Cristina Veloz

QUÉ ES EL DOLOR?QUÉ ES EL DOLOR?

IASP:“Desagradable experiencia sensitiva y emocional que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos”

Dicha experiencia es siempre “subjetiva”.

FORMA DE EXPERIMENTAR EL DOLOR

ASPECTOS

VARIABLES

•Biológicos •Neurofuncionales

•Personalidad•Experiencias dolorosas previas•Estado socio-cultural•Estado emocional en el momento del estímulo nociceptivo•Experiencias dolorosas de personas cercanas

ESQUEMA DE TWYCROSS. DOLOR TOTAL

10 millones

30 millones

60% : países del

tercer mundo

Defunciones por

cáncer sumen 10 millones

Tres primeras causas de

muerte

EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR POR CÁNCER

• -15% de pctes con enfermedad no metastásica

• 80% de pctes con cáncer avanzadoo40-50% moderado a graveo20-30% es muy grave

•En dos lugares anatómicamente diferentes, y + 40% de pctes, en cuatro o más

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Invasión tumoral directa

Relacionado con la terapéutica

antineoplásica

No relacionado con el cáncer o su tratamiento

ETIOLOGÍA DEL DOLOR EN LOS PACIENTES CON CÁNCER

ETIOLOGÍA DEL DOLOR EN LOS PACIENTES CON CÁNCER

ETIOLOGÍA DEL DOLOR

65-85%

15-25%

3-10%

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR POR CÁNCER

DURACIÓN

Dolor agudo

Dolor crónico

FISIOPATOLOGÍA

Dolor somático

Dolor visceral

Dolor neuropático

Dolor somatoforme

• Inicio reciente• Relación con signos de hiperactividad simpática• Señal de alarma ante daño tisular• Acompañado de elementos conductuales evidentes de expresión dolorosa

• Más de 6 meses•Signos de hiperactividad simpática no suelen estar presentes• Pueden apreciarse elementos de afección emocional como depresión.

• Estimulación directa de los nervios aferentes nociceptivos• Constante• Pungitivo• Bien localizado• Exacerba con los movimientos. • Disminuye con tratamiento antineoplásico, analgésico o ambos.

• Estimulación de los nervios aferentes autónomos•Difuso•Características poco precisas•Vago•Mal localizado• Tipo cólico•Constante o intermitente• Irradiación a sitios cutáneos. •Es secundario a irritación distensión, tracción u ocupación de vísceras•Disminuye con antiespasmódicos, analgésicos, inhibición simpática

•Lesión o compresión de los nervios periféricos o a estimulación de las terminaciones nerviosas

•Causas frecuentes la invasión tumoral de plexos, compresión de raíces espinales, procesos directos del nervio por infección

•Paroxístico, quemante, ardoroso, vinculado con disestesias, parestesias o anestesia dolorosa

•Psicógeno•Grupo de síntomas descritos por el paciente como dolor•No se encuentra etiología orgánica

SINDROMES DOLOROSOS FRECUENTES EN CÁNCER

Metástasis óseas

Metástasis espinales

Plexopatías

Neuropatías periféricas

METÁSTASIS ÓSEASDolor: activación de

nociceptores locales o a compresión de nervios y tejidos adyacente

Sitios habituales :VértebrasPelvisFémur Cráneo

METÁSTASIS ESPINALESDolor : síntoma

temprano Complicación común:

Cáncer de mamaPróstataCarcinoma renalMelanoma

Continuidad Múltiples metástasis espinales

PLEXOPATÍASPLEXOPATÍASDolor: por tumor o por fibrosis pos

radioterapia

Plexopatía braquial:Cáncer de mamaCáncer pulmónLinfomas

El plexo lumbosacro:Tumores de abdomen y Pelvis

NEUROPATÍAS PERIFÉRICASPueden comprometerse:

Compresión o infiltración tumoralRadioterapiaQuimioterapia

Mieloma múltipleLa neuritis herpéticaNeuralgia post- herpética

MÉTODOS DE MANEJO DEL DOLOR1. Evaluación del dolor:

• Semiología del dolor• Escalas de evaluación análoga

• Escala verbal análoga (EVERA)• Escala visual análoga o EVA• Exploración física en el paciente con

dolor

2. Métodos para el alivio del dolor• Tratamiento farmacológico del dolor• Terapéutica intervencionista• Tratamiento no farmacológico del dolor

Evaluación del dolor

Semiología del dolor:

Sitio del dolor y su distribuciónPatrón dolorosoFactores que lo incrementan y

disminuyenSíntomas acompañantesCaracterísticas somato sensoriales

Evaluación del dolor

Escalas de evaluación análoga: Para evaluar la intensidad del

dolor

Escala verbal análoga (EVERA) Escala visual Análoga o EVA

ESCALAS DE CARAS DE WONG –BAQUER PARA LOS NIÑOS

Métodos para el alivio del dolor

Escala analgésica de la organización mundial de la salud (OMS)

“Por vía oral”“A la hora exacta”“Para cada persona, el caso individual”“En forma detallada”“En forma escalonada”

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

PRIMER ESCALÓN

AINES DOSIS•Paracetamol 500 a 1000 mg c/ 4-6h•Aspirina 500 mg c/ 4-6h•Ibuprofeno 400 mg c/ 4-6h•Indometacina 25 mg c/6h•Naproxeno 250 a 500 mg c/ 8-12h•Inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (cox-2: celecoxib y forecoxib)

SEGUNDO ESCALÓN

OPIOIDES DÉBILESOPIOIDES DÉBILES DOSISDOSIS•Codeína 30 a 60 mg c/4h•Dextropropoxifeno(cáp. 65mg, ampollas de 75mg)

75-150mg c/4h.

•Tramadol Dosis máxima son 100 mg c/ 6h

•Hidrocodona 5 a 10 mg c/ 4h•Oxicodona 10, 20 y 40 mg c/ 12 h

TERCER ESCALÓN OPIOIDES POTENTESOPIOIDES POTENTES DOSISDOSIS

•Morfina Iniciar el tratamiento con dosis bajas de 5 a 10 mg de morfina de liberación inmediata cada cuatro horas y con aumentos progresivos según las necesidades de cada enfermo.

•Fentanilo Parches de fentanilo transdérmico de 25, 50, 75 y 100 mg cada 72 horas

•Hidromorfona Cinco a ocho veces más potente que la morfina (presentación: tabletas de 2.5 y 5 mg y ampollas de 2 mg)

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDESOPIOIDES

OPIOIDES AGONISTAS-ANTAGONISTAS

OPIOIDEOPIOIDE DOSISDOSIS

•BuprenorfinaParches de buprenorfina de 35 μg/h

0.8 mg/día.

•Nalbufina (clorhidrato de nalbufina, ampollas de 10mg/ml). Potencia analgésica es comparable a la de la morfina

Su vida media varía de 3-6h

FÁRMACOS ADYUVANTESFÁRMACOFÁRMACO USOUSO DOSISDOSIS

•Antidepresivos Dolor neuropático y en las alteraciones psicodinámicas

Amitriptilina.- Máximo de 100 mg/día

•Anticonvulsivos Dolor neuropático Carbamacepina 600 a 1,200 mg/díaGabapentín 900 a 3600 mg/día ácido valproico 250 a 1500 mg/díaFenitoína 100 a 300 mg/día

•Ansiolíticos Pacientes con ansiedad o alteraciones del sueño secundarios

Diacepam, alprazolam, clonacepam y loracepam

•Antiinflamatorios Procesos inflamatorios graves, en la infiltración tumoral ósea o nerviosa, compresión medular y cefalea por hipertensión intracraneal

Dolor secundario a la compresión nerviosa se usan 20 a 40 mg de prednisolona ó 4 a 6 mg de dexametasona al díaEn cefalea secundaria a aumento de la presión intracraneana se inicia con 8 a 16 mg de dexametasona.

•Estimulantes Tratamiento de la sedación causada por los opiáceos

Dextroanfetamina, metilfenidato y cafeína

TERAPÉUTICA INTERVENCIONISTATERAPÉUTICA INTERVENCIONISTA

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

2. ABLATIVOS1. NO

ABLATIVOS• QUÍMICOS

• Anestésicos locales• Opiáceos

intraespinales

• ELÉCTRICOS• Estimulación

eléctrica de cordones posteriores

• ENDOSCOPÍA ESPINAL

• QUÍMICOS • Neurolíticos

• TÉRMICOS • Radiofrecuen

cia • Crioanalgesia

Técnicas de anestesia regional

Diagnóstico

Lidocaína

Terapéutico

•Determinar la etiología y la localización del dolor •Evaluar la posible técnica terapéutica

•Después del bloqueo nervioso diagnóstico•Anestésicos locales•Esteroides de depósito•Sustancias neurolíticas•Efectivos temporalmente en el alivio de síndromes dolorosos como dolor miofascial, herpes zoster neuropatías, síndromes dolorosos regionales de mantenimiento simpático, etc.

OPIÁCEOS INTRAESPINALES

•Administración de medicamentos por un catéter externo

•Administración de dosis menores que las empleadas por vía oral

•Buenos resultados una combinación de anestésicos locales y bloqueadores agonistas alfa-2 en bombas implantables de perfusión continua por vía espinal:

•Síndrome de dolor regional complejo• Neuropatía pos herpética•Dolor de miembro fantasma

Bloqueo neurolítico Dolor crónico

•Bien caracterizado•Bien localizado•Somático, visceral o ambos, neuropático•Para suprimir o disminuir el consumo total de analgésicos

Mejores resultados cuando se aplica un bloqueo neurolítico para el tratamiento del dolor de origen somático o visceral, a diferencia del dolor neuropático

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLORDEL DOLOR

““El dolor trastorna y destruye la El dolor trastorna y destruye la naturaleza de la persona que lo naturaleza de la persona que lo

soporta”soporta”AristótelesAristóteles