Principios del tratamiento del cáncer

Principios del tratamiento del cáncerNallely A. Holguín Velázquez

Hemato-oncología Z02Septiembre, 2010

Objetivo primario: Erradicar la enfermedad.

Tx. del cáncer:

Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81

Principios del tratamiento del

cáncer

Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia

Bioterapia

Tratamientos locales.

Tratamientos sistémicos.

Los órganos normales y los canceres comparten la propiedad de: Tener una población de células en ciclo y

renovación constante.

Una población de células que no se encuentran en ciclo.

• Heterogéneas• Son capaces de reponer a las

células tumorales eliminadas físicamente o lesionadas por radiación y quimioterapia. Oncoblast

os

Principios de la cirugía oncológicaPrevenciónDiagnósticoEstadificaciónTratamientoPaliaciónRehabilitación


Prevención. En personas sometidas a resección de lesiones

premalignas.

Personas con riesgo mayor a padecer un cancer.

En presencia de lesiones genéticas Colectomía para poliposis familiar

Anomalía del desarrollo Orquidectomía

Principios de la cirugía oncológica

Diagnóstico. Obtener la mayor cantidad de tejido con

alguna técnica segura.

Realizar inspección del tumor con el microscopio óptico.

Patrón crecimien

to

Grado de atipia celular

Invasividad

Morfología

Biopsia por escisión: Se retira la totalidad de la masa tumoral

con un pequeño margen de tejido normal en torno a ella.

Biopsia por incisión: Se retira una cuña de tejido y se intenta

incluir la mayor parte del diámetro transversal del tumor.

Riesgo: propagació

n de células

tumorales

Aspiración con aguja fina

Se obtiene sólo una suspensión de células del interior de la masa



Estadificación. Definir bien el alcance de la

enfermedad.

Radiografías y técnicas de dx. Útiles para definir el estadio clínico.

Tratamiento. Cirugía: medio más eficaz para tratar el

cáncer.

Cerca del 40%: lograr curación



Control local del tumor

Conserva

función

Citorreducci

ón

Informa la estadificaci

ón

Terapia neoadyuvante.

Paliación. Tratamiento de apoyo:

Inserción de catéteres venosos centrales Evaluación dx. De infiltrados pulmonares Control de derrames pleurales y

pericardicos Interrupción de la vena cava para embolia

pulmonar Estabilizar huesos de carga debilitada por el

cáncer

Principios de radioterapia. Utiliza radiación para combatir el

cáncer. Es una forma física de tto. Que daña

todos los tejidos a su paso. Selectividad por células neoplasicas por

defectos en la capacidad de reparar el DNA con daño subletal.

Ocasiona roturas en DNA y genera radicales libres

El aumento de radicales de oxígeno es la

base de la sensibilización

de la radioterapia

Fines terapéuticos de la radiación:

Radioterapia

generalizada

Braquiterapia

Teleterapia

Teleterapia: Haces de radiación se generan a distancia y

buscan actuar sobre el tumor dentro del cuerpo del paciente.

Braquiterapia: Se implantan cápsulas que emiten radiación

directamente en el tejido tumoral.

Radioterapia generalizada: Radioisótopos que actúan de alguna forma

en el sitio de neoplasia.


Los rayos X y gamma son las formas de radiación más utilizadas contra el cáncer.

Los rayos X Aceleradores lineales.

Los rayos gamma: Generados por la desintegración de núcleos

atómicos de isótopos radiactivos (cobalto y radio)


Principios de radioterapia.

La energía de la radiación es

el elemento que rige su

capacidad de penetrar en los

tejidos.

Aplicación en seres humanos.

• Neoplasias circunscritas.• Control sitio primario en cáncer diseminado

Teleterapia

• Tumores encefálicos y cáncer cervicouterino.

Braquiterapia

• Yodo – 131: cáncer de tiroides.• Estroncio-89 y samario-153: control de

metástasis óseas.

Radioisótopos y radioinmunoterapia


Efectos tóxicos. Fatiga Anorexia Náusea Vómito

Tejido radioresistente: óseo

Niños: fusión prematura de lámina

epifisaria de crecimiento

Efectos

tóxicos

agudos

Mucositis

Eritema

cutáneo

Médula ósea

Efectos

tóxicos

tardíos

Insuficiencia

tiroidea

Pericarditis

constrictiva

crónica

Sección medular

Segundo tumor

sólido en el campo



Principios de la quimioterapia. La quimioterapia puede utilizarse tras

el fracaso de las otras modalidades, para erradicar un tumor local o clínicamente circunscrito.

«Dosis convencional» producen efectos secundarios agudos reversibles:

Mielosupresión transitoria. Náusea

Tum

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Respuesta de los tumores a la quimioterapia.Tu

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Antineoplásicos: aspectos generales y principios de uso.

Principios de la quimioterapia.

Quimioterapéuticos habituales: Contra estructura de DNA o segregación del

mismo en los cromosomas durante la mitosis.

Fármacos citoespecíficos: Productos biológicos, interactuan con una

molécula destinataria importante para conservar el estado neoplásico.

Tratamientos biológicos: Macromoléculas con punto particular de

destino Capacidad de organizar o regular la

respuesta inmune del hospedador.

Hormonoterapia:• 1ra forma de terapia específica.• Cáncer de mama, próstata, útero y

ovario.

Estrategias terapéuticas: Inducen muerte de células cancerosas

El tumor disminuye su volumen Se prolonga la supervivencia o se amplía el

lapso hasta que evoluciona la enfermedad.

Diferenciación de células cancerosas o una etapa de inactividad Se pierde la capacidad de réplica Readquirir las propiedades fenotípicas se

asemejen a las normales.

Muerte celular. Proceso perfectamente regulado.

Necrosis: muerte celular inducida por lesión física.

Apoptosis: muerte celular programada, proceso ordenado en donde las células responden a estímulos definidos.

Anoikis: muerte de células epiteliales después de separarlas del medio normal del sustrato.


Fármacos quimioterapéuticos en el tratamiento del cáncer Fármacos de interacción directa con el

DNA. Fármacos «sin especificidad de fase»

actúan en cualquier fase del ciclo Fármacos «con especificidad de fase»

Punto de restricción La célula repara el daño o comienza su

apoptosis.

Fármacos quimioterapéuticos en el tratamiento del cáncer

Formación de aductos de DNA covalente

Fármacos alquilantes. Forman un DNA «roto» o entrecruzado que

es incapaz de completar la replicación normal y la división celular.

Potente activador de los puntos de control del ciclo celular y de las vías de señalización que activan la apoptosis.

Mielosupresión

Disfunción gonadal

Alopecia

Mucositis

Efectos tóxicos:Fibrosis pulmonar

Segunda neoplasia«leucemia

»

Fármaco Efectos tóxicos Uso terapéutico

• Ciclofosfamida • Mielosupresión• Cistitis química• Corazón (dosis

altas)

• Linfoma Hodgkin y no Hodgkin

• Leucemia linfocítica aguda

• Ca mama

• Ifosfamida • SNC (somnolencia, confusión y psicosis)

• Ca. Pulmonar• Linfoma de

Hodgkin

• Mecloretamina (Mostaza nitrogenada

• Mielosupresión• Náusea

• Tópico: linfomas cutáneos

• Clorambucilo • Mielosupresión• Azoospermia• Náusea

• Busulfán • Mieloupresión profunda

• Alopecia• Toxicosis

pulmonar

• Preserva linfocitos.

• Preparación de trasplante de médula ósea.

Fármacos alquilantes


NITROSUREAS:

• Estreptozocina

• Toxicidad vs células de islotes pancreáticos

• Sd. De Fanconi

• Cáncer de páncreas

• Procarbazina • Metabolismo en células tumorales

• Mielosupresión

• Enfermedad de Hodgkin

• Dacarbazina • Mielosupresión leve• Náusea importante

• Melanoma maligno

• Enf. de Hodgkin

• Cisplatino • Mielosupresión• Disfunción renal• Anemia notable• Neurotoxicosis con

neuropatía sensorimotora

• Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin

• Ca. Testicular• Ca. ovario


Antibióticos antineoplásicos Se unen directamente al DNA

Reacciones de transferencia electrónica y generan radicales libres.

Tóxicos de la topoisomerasa Modifican enzimas que regulan la

capacidad del DNA de desarrollarse para permitir la replicación o transcripción normal.

Lesión del DNA

En cualquier fase del

ciclo celular

Interrumpe fase S

o G2



• Doxorrubicina • Mielosupresión• Alopecia• Náusea• Mucositis• Disritmias A y V• Miocardiopatía

crónica

• LLA• LMA• Linfomas Hodgkin y

no-Hodgkin

• Daunorrubicina • Menos mucositis• Menos daño en

colon

Leucemia mieloide aguda

• Idarrubicina • Preferible a la anterior

Leucemia mieloide aguda

• Bleomicina • Mielosupresión escasa

• Fiebre y escalofríos• Fenómeno de

Raynaud• Fibrosis pulmonar

• Carcinoma de las células escamosas

• Linfomas Hodgkin y no Hodgkin


• Mitomicina C • Broncoespamo• Sd. De fibrosis

pulmonar crónica• Sd. Hemolítico-

uremico• Vómito y náusea

marcados

• Carcinomas vesicales de células de transición u asoc. A radioterapia (paliativo)

• Mitoxantrona • Cardiotoxicosis• Alopecia• Leucemia

promielocítica aguda

• Cáncer de mama

• Etopósido«marcado paro en G2»

• Mielosupresión• Náusea• Hipotensión

transitoria

• Cáncer de pulmón• Cáncer gástrico• Tumores de células

germinales


Efectores indirectos de la función del DNA: antimetabolitos Daño al DNA de forma directa

Incorporación errónea al DNA. Cronología anormal. Avance incorrecto por las fases de síntesis

del DNA. Alteración de la función de enzimas de

biosíntesis de pirimidinas y purinas.


Estomatitis Diarrea

Mielosupresi

ónEfectos adversos:


• Metotrexato

«Inhibe la reductasa de dihidrofolato»

• Mielosupresión• Insuficiencia renal• Fibrosis hepática• Aracnoiditis

química• Disfunción del SNC

• Osteosarcoma • Neoplasias

hematopoyéticas en niños y adultos

• 5-fluorouracilo (5FU)

• Mielosupresión• Disfunción del SNC• Toxicidad endotelial• IAM

• Cáncer de mama• Cáncer GI• Cáncer de vejiga• Cáncer ovario

• Arabinósido de citosina (ara-C)«ET. fase S»

• Náusea, diarrea, conjuntivitis, ataxia cerebelosa

• Leucemias• Linfomas

• 6-tioguanina y 6-mercaptopurina

• Mielosupresión• náusea

• Leucemia linfoide aguda

• Hidroxiurea • Inh. Ribonucleotido reductasa (bloquea fase S)

• Estados mieloproliferativos

Efectores indirectos de la función del DNA: antimetabolitos


Inhibidores del huso mitótico Vincristina

Bloquea las células en crecimiento en fase M

Efectos tóxicos en fases G1 y S. Neurotoxicosis «guante y calcetín» Efectos neuropáticos agudos:

Dolor mandibul

ar

Íleo paralític

o

Retención

urinaria

Sd. De secreción def. de h. antidiuréti

ca


Taxanos

Paclitaxel y docetaxel

Estabilizan microtúbulos

frente a la despolimerizació

n.

Tumores

sólidos

Ca. MamaCa. OvarioCa. PulmónSarcoma de

kaposi


Fármacos hormonales Se unen a ligandos conocidos, los

receptores pueden alterar pueden alterar la transcripción génica e inducir la apoptosis.


• Glucocorticoides • Sd. de Cushing • Ciclos de altas dosis en leucemias y linfomas

• Tamoxifén • Fenómenos tromboembólicos

• Cáncer de mama

• Progestágenos• Andrógenos• Estrógenos

Como:• Acetato de

medroxiprogesterona

• Fluoximesterona

• Cáncer de mama

• Inhibidores de la aromatasa

Como:• Anastrozol• Letrozol

(osteoporosis)

• Cáncer de mama

• Andrógenos «dietilestilbestrol»

• Cáncer de próstata


Principios de la quimioterapia.

Tratamientos dirigidos a blancos moleculares. Neoplasias hematopoyéticas.

Imatinib: actúa en la zona de unión de ATP de la proteína p210bcr-apl de tirosincinasa formada como consecuencia de la traslocación del cromosoma 9, 22, de la cual surge el cromosoma filadelfia en la LMC.

Tto. Inicial de la fase crónica de la LMC.


Tratamientos dirigidos a blancos moleculares.

Neoplasias hematopoyéticas. Ácido holo-trans retinoico.

Actúa en la proteína de fusión del receptor del ácido retinoico, alfa-PML.

VO: origina diferenciación de promielocitos neoplásicos, en granulocitos maduros

VO: reduce el número de complicaciones hemorrágicas.

Bortezomib: Inhibidor de proteasoma. Posee actividad en mieloma múltiple y

linfomas. Reacciones adv: Hipotensión ortóstatica con

hiponatriemia, trombocitopenia reversible.

Inhibidores de metiltransferasa de DNA: Poseen actividad clínica en sd.

Mielodisplásicos y algunas leucemias en dosis bajas.

Tumores sólidos. Antagonistas del factor de crecimiento

epidérmico (EGF) Gefitinib: cáncer diferente del microcítico de

pulmón. Erlotinib: canceres no microcíticos del

pulmón. Laptinib: canceres de mama refractarios a

AC contra erbB2. Antagonistas de cinasas con actividad en múltiples locus.

Activos en carcinoma de células renales.

Sunitinib

Ca. Renales

Tumores GI de

estroma

EA: fatiga, diarrea


Complicaciones agudas de la quimioterapia contra el cáncer Mielosupresión

Neutropenia máximo 6 a 14 días después de la admón. de dosis convencionales Antraciclinas Antifolatos antimetabolitos

Toxicidad

medular1ra vez.

Nitrosourea

sDacarbazin

aProcarbazina

6 semana

s después

de la admón.

Neutropenia febril Presentación clínica de fiebre en un

paciente neutropénico con una neoplasia no controlada que afecta a la médula ósea.

Tratamiento: Antibióticos empíricamente. Exploración física cuidadosa, radiografía de

tx., tinción gram y cultivo de orina, sangre, esputo: lugar de infección.

Complicaciones agudas de la quimioterapia contra el cáncer

En ausencia de infección: • Beta lactámico de amplio

espectro: ceftazidima

* Duración breve y sin indicios de hipotensión ni síntomas abdominales* VO: ciprofloxacina, moxifloxacina, amoxicilina + ac. Clavúlanico.

* Menos favorable.* Prolongado.* Sepsis, neumonía

Factores estimuladores

de colonias para aumentar la

producción de PMN por la

médula ósea.

Anemia vinculada a la quimioterapia: Control: transfusión de concentrados de

eritrocitos. Hb <8 g/100 ml. Si hay afección de órgano efector o

trastorno subyacente que exige mantener Hb >9 g/ 100 ml.


Náusea y vómito Agudo: 24 h de admón de fármacos. Tardío: después de 24 h Mecloretamina, estreptozocina,

ciclofosfamida en dosis altas, cisplatino.

Complicaciones agudas de la quimioterapia contra el cáncer

Diarrea Flourouracilo en venoclisis Irinotecán

Mucositis Alopecia (antraciclinas, alquilantes, inh. De

topoisomerasa)

Disfunción gonadal y embarazo (alquilantes, inh. De topoisomerasa)


Tratamiento biológico Objetivo

Manipular la interacción entre el tumor y el hospedador

Reguladores inmunitarios de los efectos antineoplásicos

Efectos neoplásicos precedentes del trasplante

Inmunidad reg. Por células.

No son eficaces en la destrucción de las células tumorales.

Grandes cantidades de alta afinidad para tumor.

Anticuerpos.

Solo INF-gama y la IL-2 en práctica clínica.

Citocinas.

Transfieren células T

alogénicas

Se eliminan células T

autólogas del hospedador

Vacunas tumorales


GRACIAS!

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