Daniel David

TRATATT}E P$IHOTHHAPIIcognitive gi comportamentale

Edilia a lll-a revdzuti gi addugitd

POLIROM2017

Cuprins

Prefald la edilia a III-a....Prefagd la edilia a II-a..

15

l719

25Multumiri

Capitolul 1. Terapia cognitiv-comportamentall. Delimitlri conceptuale

gi evolutrie.. """"""271.1. Delimitdri conceptuale."."....... """'271.2. Istoric qi evolulie """"' 30

1.2.1. Evolulia terapiei cognitiv-comportamentale '"'""" 30

l.2.l.l.Terapiacomportamentall-primaparadigmlstiintificdinpsihoterapie.......'....' ""''""'30

1.2.1.2. Noua cale: terapia cognitiv[ (anii '60)""' """""46I .2 .l .3 . Sinteza : aparilia terapiei cognitiv-comportamentale (anii '70). . . . . 48

1 .2.2. lstoticul terapiei cognitiv-comportamentale

din perspectivl epistemologicd '""'""" ""' 53

1.3. Terapia cognitiv-comportamentali in RomAnia """"57

Capitolul 2. S5n5tate 5i boald.'.... ....."""""" """""""""632.1. Aspecte generale.'.... ""' 63

2.2. Paradigma cognitiv-comportamental[ """""" """"" 7l

2.2.1. Futdamente..'....'. """"""""""' 71

2.2.2. Modelul ABC cognitiv""" """"""""""'732.2.2.I. Evenimintul activator (A)"""""" """"""""742.2.2.2. Prelucrlrile informatrionale/cognitriile (B) "" ""'742.2.2.3. Prelucrlri informa(ionale incongtiente """"""'912.2.2.4. Func(iile prelucririlor informa1ionale " " " " " " " " " " " " " " "' 91

2.2.2.5. Consecinle (C) """""" """"""942.2.3. Modelul ,ABC comportamertal """"""' """""""""." 105

2.2'3.1. Antecedente (A) """""' """"" 106

2.2.3.2- Comportament (behavior) (B) """""" """"" 106

2.2.3.3. Consecinte (C)...'."""' """""' 106

2.2.4. lmplica(ii ale modelelor ABC cognitiv qi ABC comportamental .. '....... 108

2.2.5. Frontieie in abordarea cognitiv-comportamental[ a slnltl[ii qi bolii . '.. ' 113

2.2.5.L. Limite ale terapiei cognitiv-comportamentale " " " " " " " " " " 113

2.2.5.2. Mituri referitoare la terapia cognitiv-comportamental5.........114

Capitolul 3. Anatomia actului psihoterapeutic ............. lt9capitolul 4. Psihodiagnostic $i evaluare crinicx cognitiv-comportamenralr........

4.1 . Fundamente

153

153

155

157

159

163185

188

123

123

Capitolul 5. Conceptualizareaclinicd cognitiv_comportamentall. .... 1335.1. Aspecte generale...... .....,............. 1335.2. Modele etiopatogenetice in conceptualizarea specificI...... ..... ... 1355.3. Modele etiopatogenetice in conceptualizarea generall ..............137

5.3.1. Modelul stres-vulnerabilitate.... .............. 1375.3.2. Modelul factorilor comuni ... l3g5.3.3. Modelul mecanismelor de coping succesiv...... ............ 1405.3.4. Modelul cvadrinivelar al subiecrului uman ...................i+i5.3.5. Modelul triarhic al dinamicii terapeutice ... 144

5.4. Implicalii clinice ale conceptualizlrii specifice gi generale ........146Capitolul 6. Relalia terapeuticl cognitiv-comportamental5 .............. ...............147

6.1. Aspecte generale...... ................... 1476.2. Empatia ........,......... 1476.3. Acceptarea necondigionat[ ......... .... l4g6.4. Congruenta........... ... 1496.5. Colaborarea ...6.6. Rorur t.u,,r".urui

's, ;;;;;;;;;;,;;;i,; i;;;;;o;;;;;;,;;;;;;".**."i*i, .... i:?

capitolul 7. Proceduri gi tehnici de terapie cognitiv-comportamentalr.7.1. Fundamente ...........7.2. Proceduri de intervenfie la nivel cognitiv

7 .2.1 . Proceduri de restructurare cognitivL . ., .7.2.1.1. Etapa I : tehnici de identificare a structurilor cognitive

locale (gAnduri automate) disfunclionale gi/sau irafionale .....7.2.1 .2. Etapa2: tehnici de modificare a structurilor cognitive

locale (ginduri automate) disfunclionale gi/sau iia1ionale.....7 .2.1 .3. Etapa 3 : tehnici de control al contaminliii psihologice.......7.2.1 '4- Etapa 4: tehnici de identificare gi modificare a strucfurilor

cognitive generale disfunclionale gi/sau iratrionale ..............7.2.1.5. Etapa 5: tehnici de identificare qi modificare

a structurilor cognitive incongtiente .............. lgg7.2.2. Procedurile rezolvlrii de probleme gi antrenamentului asertiv............ 1g97.2.3. Proceduri de inoculare a stresului(Srress Innoculation Training _ S1O......... ................. 193

7.3. Proceduri de intervengie la nivel comportametrtal ............. ...... lg47.3.1. Tehnici de accelerare a comportamentului.... ............... 1967.3.1 .1. prin modificarea consecin[elor........... ......... i967 .3.1 .2. prin modificarea antecedenrelor........... ........ 2037.3.2. Tehnici de decelerare a comportamentului ..................2047 .3.2.1. prin modificarea antecedentelor............................ ........ ZO47.3.2.2. prin modificarea consecin1elor........... ............ 2Os

7.4. Proceduri de interven{ie la nivel biologic .............2097.4.1. Proceduri de relaxare ,....210

7.4.1.1. Antrenamentul autogen ....'.'..'..'....'..2107.4.L2. Relaxhrea progresiv[ Jacobson .....,....2137.4.1.3. Tehnica biofeedback.' '...........'...2157.4.1.4. Tehnica de control al respiraliei. ..........-...217

7.4.2. Proceduri de activare fiziologicd ..........2187.4.2.1. Tehnica expunerii interoceptive/hiperventila{iei '........'.... ....2L87.4.2.2. Tehnica apliclrii tensiunii (applied tension) .....219

7.4.3. Tehnici de modificare a comportamentelor respondente ...........2197 .4.3.1. Tehnica expunerii (flooding) ............2197 .4 .3 .2. Tehnica implozivl " " " " " 220

7 .4.3.3. Tehnica desensibiliztrrii progresive ... '.. " " " " ' 220

7.4.3.4. Tehnica expunerii gradate ..........221

7.5. Proceduri cognitiv-comportamentale multimodale.............' .....2227.5.1. Sugestia, hipnoza qi hipnoterapia .......'...... ...............2227 .5.2. Proceduri meditative (concentrative versus mindfulness)................... 228

7.6. Proceduri eclectice .......2317.6.1. Tehnica interpretlrii viselor (din traditia dinamic-psihanaliticd)...........2317.6.2. Tehnica jocului de rol in cond(ii ecologice

(din tradi(ia umdnist-existential-experien(iali) ........ .-.... 232

7.7. Prescriptriile cognitiv-comportamentale (,,temele pentru acasi") ....'....' '....... 232

7.8. Particularitl(i ale procedurilor cognitiv-comportamentale. ..........2347.8.1. Tehnici cognitiv-comportamentale de grup/in grup....'..... ...........'...2347.8.2. Tehnici cognitiv-comportamentale autoadminisftate (self-help).......,.,' 235

7.8.3. Prescriplii/sfaturi pentru vial[ .........'......2367.8.4. Adapt[ri la sugar, copil, adolescent gi vdrsta a treia........................237

' 7.8.5. Variatrii culturale ..'..'......... 238

7.8.6. Promovarea slnlt5tii............. ...2387.8.7. Intervertii in situagii de crizd ..'...............241

7.9. Noi dezvoltlri in procedurile cognitiv-comportamentale '.'................2417.9.1. Bombardamentul subliminal ........'.........2427.9.2. Proceduri de realitate virtuall, roboterapie 5i aplicalii online ..','.......2477.9.3. Proceduri de abordare a prelucririlor inconqtiente de informalie ........2497.9.4. Consiliere geneticl 9i psihologie evolutrionist[. ............. 249

7.9.5. $tiinte cognitive ................2507.10. Concluzii qidiscutii.. ....251

Capitolul 8. Prototipul unui demers terapeutic cognitiv-comportamental ...........2538.1. Fundamente ........... ...................2538.2. Secventele de derulare a terapiei cognitiv-comportamentale ...........2548.3. Exemplificarea unei qedinge terapeutice cu focalizare

pe modelul ABC cognitiv .. '........... 257

8.4. Studiu de caz (cani Dana) - exemplificarea unui demers

cognitiv-comportamental8.4.1. Conceptualizarea cazului. O abordare din perspectiva terapiei

cognitiv-cornportamentale ............ 266

263

8.4.2. Tratament/planul de intervenlie. O abordare din perspectiva terapieicognlttve

8.5. Blocaje gi erori in terapia cognitiv-comportamentall

Capitolul 9. Cercetare gi eficientrI in terapia cognitiv-comportamenral d ............ 2739.1. Aspecte generale...... ...... ....2739.2. Suport qtiin{it)c gi psihoterapie............... .......... 2749.3. Suportul teoretico_experimental qi clinical terapiei cognitiv_comportamentale. ........ 2g09.3.1. Eficienga/eficacitatea terapiei cognitiv_comportamentale

in tratamenrul bolilor gi promovarea sindtilii............. ....:... ............2g19.3.2. Eficientra/eficacitatea terapiei cognitiv-comiortamentarefatE de alte forme de terapie ........2g29.4. Factori comuni versus factori specifici in eficienga psihoterapiei .................. 2g39.5. Psihoterapie versus farmacoterapie.............. ...... 2g59.6. Noi dezvoltlri in cercetarea din terapia cognitiv_comportamentall ................2g6

capitolul 10. Educafie gi formare in terapia cognitiv-comporramental d.............2g310.1. Aspecte generale...... .... ...2g310.2. Aspecte specifice ........ 2g510.2.1. psihologia pozitivl ....... 2g510.2.2. provocarea paraprofesioni9tilor......... ...... 29710.2.3.Provocareaterapiilorautoidministrateqionline

10.2.4. Rolul factorilor comuni in procesul de formare ............2gg10.3. Noi dezvoltdri qi tendinge in formarea in terapia cognitiv-comportamentald ..... 300

capitolul 11. Noi direclii gi frontiere in terapia cognitiv-comporramenrarr........ 303

268

270

Remarci finale30s

Resurse clinice, de formare gi de cercetarein terapia cognitiv-comportamental5 ....................307

Glosar.309

Bibliografie

ANEXE

Anexa 1 Scale/teste clinice utilizate in terapia1.1. Profilul distresului emofional

cognitiv-comportamental d......... 32g

(PDE ; autori : David Opriq, MA, gi Bianca Macavei, MA) .......... ............. 32g1.2. Chestionarul gdndurilor automate (ATe - Automatic Thoughts euestionnaire;autori: dr. Steve Hollon 9i dr. phillip iendall),adaptat de Ramona Moldovan, MA.......... .........3321.2.A. Chestionarul young de scheme cognitive (yse _

Young Schema euestionnaie; aior: dr. Jeffrey young),qdoptat de Simona Trip, MA. ... . .::..:........'.'.'.................. 334

1.2.8. Scala de atitudini disfunclionale' forruele A qi B (DAS -Disfunctional Attitudes Scale, Versions A and B;

autori:dr.Aa,rottBecketa|.),adaptatddeBiancaMacayei,MA...,...,341ll.3.Scaladecognitriira(ionalegiiratrionale(GABS-SF_GeneralAttitude

andBetiefsScale-ShortForm;attori:dr'HelenLindneretal')'adaptatl de Bianca Macavei, MA"""""" """"" 346

1.4. Scala de evaluare a intervengiei in terapia cognitiv[ (CTRS -Cognitive Therapy Rating Scale, Academy of Cognitive Therapy ;

aufori: dr. Jefliey Young qi dr' Aaron Beck)'

,l"p"rA de Bianca Macavei, MA"""""" """""' 350

Anexa 22.1. FiSe sintetice pentru terapia cognitiv-comportamentald """"""" 355

2.1 .A. Motletele ABC cognitiv Si comportamental

(adaptate cu perm"isiune dup5 modelele de la Albert Ellis Institute) " " ' 355

2,1,8. Formular cle-Conceptualizare Clinicd Modelul Bio-Psiho-Social

,,Stres-Vulnerabilitite" """" 357

2.2. Decalogul iratrionalit[tii.."""""' "' 358

2.3. Decalogul ralionalit[1ii.....""""' "' 358

2.4. Sfaturi pentru o via[d ralionalS 9i fericiti """""" 360

2.5. Automonitorizarea demersului terapeutic""' """"'3612.6. Prescriptii psihologice - pastile psihologice """""""' 362

Anexa 3. Componente validate gtiin(ific din relalia psihoterapeuticS

(American isychological Association - APA) """" 363

Anexa 4. Modific[ri (erate/revizuiri/addugiri/corecturi) in editia a II-a """""" 365

Capitolul 1

Terapia cogn itiv-com portamentali.Delimitdri conceptuale 9i evolutie

1.1. Delimitdri concePtuale

Clarificarea conceptual[ este fundamental5 pentru in{elegerea acestui domeniu

complex. Agadar sI analizlm in continuare constructele-cheie din acest domeniu

(dupa/vezi gi David, 2OO3 David, 2006a12013). Psihoterapia este interventria psiho-

logic[ in slndtate gi boal[. Prima componentd, slnitatea, se referl la abordarea

mecanismelor psihologice de sanogenezl implicate in (a) promovarea gi optimizarea

sinltltii gi (b) prevenirea patologiei. A doua componentd, boala, se referi la abordarea

mecanismelor psihologice de patogenezd implicate in patologie (clinicI gi/sau

subclinicd). Psihoterapia poate fi individuall (obiectul interventiei este individul), ingrup (obiectul intervenliei este individul inserat intr-un grup terapeutic) 5i de grup

iobiectul intervenliei este grupul - de exemplu, cuplul, familia etc.). Pentru simplifi-carea limbajului, sintagma ,,de grup" se utilizeaz[ adesea qi cu referire la psihoterapia

,,in grup", lucru pe Care il vom face qi noi pe parcurSul acestei lucrlri, acOlo unde

nu se nasc ambiguit[tri. Psihoterapia mai este numitl qi ,,tratament psihologic" gi/sau

,,interven(ie psihologicX", sintagma ,,psihopatologie subclinicl" inlocuindu-se uneori

cu cea de ,,probleme psihologice/de viap" (psihoemolionale qi de comportament),

iar cea de ,,psihopatologie" sau de ,,tulburdri psihice/mentale", cu ,,tulburlri psiho-

logice" ; aceste sintagme sunt mai noi qi urmiresc reliefarea componentelor psiholo-

gice validate gtiin(ific in psihoterapie qi patologie.

Consilierea psihologic[ este interventia psihologicl (a) in scopul optimizdrii,

autocunoa$terii $i dezvolt5rii personale (uneori numitl sub acest aspect gi coaching

psihologic) li/sau (b) in scopul preventiei gi remiterii problemelor emolionale, cognitive

gi de comportament. Aga cum consilierea juridicX este specificl juristului, consilierea

medicalS, medicului etc., consilierea psihologicd este specificd psihologului ;

psihoterapia este mai eterogen[, putand fi practicat[ de diverqi profesioniqti (psihologi,

psihiatri), dup[ un program riguros de pregdtire (vezi capitolul 10). Consilierea

psihologic[ se deosebeqte de psihoterapie prin faptul cI, in timp ce psihoterapeutul

poate face o intervengie psihologicl in psihopatologie, consilierul psihologic nu are

aceast[ competent[, el focalizAndu-se pe optimizare gi dezvoltare personalS gi/sau

28 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE $I COMPORTAMENTALE

probleme psihologice ori de patologie somaticd in care sunt implicali iactori psihologici.Altfel spus, in timp ce psihoterapiutul psiholog (nu 9i psihiarrul) poate face tot ceea1e

fac-e consilierul psihologic, reciproca nu este valabill. Consiiierea psitrotogicl s;deosebegte gi de consilierea educagi,onal5/gcolard. in timp ce consilierea educatrtnald/gcolard este focalizatd pe probleme de educafie gi carierl, consilierea psinttogiceimplic[ interven[ia specialistului psiholog in optimizarea personall (s5ndtate) gi inameliorarea problemelor psihoemolionale gi de'comportament.

Degi diferite sub aspectul contrinutului (tipul de irobleme abordate), consiliereapsihologicl gi psihoterapia sunt similare sub aspectul procesului gi al mecanismelorimplicate, fiind tributare unui demers specific in domeniu (0"

"*"rnptu, "ognitiu-.o.nfo.-tamental, dinamic-psihanalitic, umanist-exisrential-experienlialj. in cele ce urmeazene vom referi doar la psihoterapie, menlionAnd consilieiea psilroiogicd doar acolo undeea se comportl net diferit de psihoterapie.

Orice sistem psihoterapeutic are doud componente majore. prima componente estecea teoreticE; aceasta angajeazd mecanismeleitiopatogenetice implicate in slnltate giboall' Din ea este derivattr a doua componentl, cei procedurali, care oferl pachete deintervengie psihoterapeuticl. Degi uneori este posibil ca, istoric vorbind, teoria s5 sedezvolte pentru a conceptualiza o proceduri de intervenlie descoperitE intdmplltor,funcfia ei in cadrul sistemului terapeutic rrmane aceeaqi. Agadar e; e"ide;;;;;i;;intervenlia psihologic[ este ghidatr de mecanismele piesupuse a fi implicate in stareade sdnltate qi boal5. in func1ie de mecanismele consideraL a fi implicate in starea desrnrtate 9i boalr, uu.T}u,-Tllte orientrri (paradigme) psihoterapeutice (pentru detalii,vezi David, 2006a12013; 2006b): (1) abordarea cogniiiv-.o*po.tu*"ntatr (asumpliafilosoficdprincipall, fErd a fi exclusivd, este determinismul) ; (2) atordarea dinamic-psiha-naliticd (asumplia filosoficd principalS, ftrI a fi exclusivl, este indeterminismul);(3) abordarea umanist-existengial-experienliall (asumpgia filosofic5 principall, fIrI a fiexclusiv5, este nondeterminismul). in cadrul acestor orientrri exme aiveisrfir,I*"*cu particularitxtri teoretico-procedurale specifice, iar in cadrul fiecdrei gcoli avem teorii$i modele de strategii terapeutice care implicl tehnici de intervenlie diverse. Se estimeazd(Bergin gi Garfield, 1994 ; Lambert, 2013) cI exist5 cel putrin 200 de gcoli de psihoterapiebine definite gi peste 600 de tehnici de intervenlie clar delimitate. Acesra este un arsenalimp^resionant, care permite abordarea psihologicd a s[nIt[1ii si bolii in mod riguros.

In afara domeniului clinic, in literatura di specialitati si tn practica psih-ologiclsunt utilizati adesea o serie de termeni alternativi celor de ,,psihoteiapie,, gi ,,consilierepsihologicS" pentru a reliefa interven{iile ln slnltate gi boalI. Scopul este acela de areduce conotalia incr negativr a tulburdrilor psihice cu care sunt aiociate conceptelede ,,psihoterapie" gi ,,consiliere psihologicr". Astfel, pentru u

"*p.irnu rocatizarea pe

normal gi pe promovarea s5nEtItii prin optimizare personall, se utilizeazl gi termenulcoaching (psihologic). in alte domenii decat cele clinice (de exemplu, educa(ional,industrial-organizagionar, sportiv etc.) se preferr forosirea ,.;;;r:i;; ,ffi.iin;;psihologicd'1, ,,modificare", ,,asistentrd", ,ionsultanlr" etc. Indiferent de termenulutilizat, demersul teoretico-aplicativ gi formativ este acflaqi, ronau-.ntut pe aborddrilepsihoterapeutice qi/sau pe consiliere psihologicil

ce.este terapia cognitiv-compirtameitard ? Scurt gi simplu spus, rerapiacognitiv-comportamentalS este o combinare teorerico-..ioatmgi.d fundamentatl

TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA. DELIMITARI CONCEPTUALE SI EVOLUTIE 29

gtiin(ific a terapiei comportamentale cu terapia cognitivS, cu aplicatrii in patologie gi

slnltate; a$adar .u uri pe lAng[ un caracter clinic (tratarea bolilor), 9i un profund

caracter educalional (de dezvoltare) gi preventiv (optimizare, promovare a sdnlt[tii)'. Terapia comportamentald.Ideeade bazl (Skinner, 1953,1974; Watson, 1913)

este cI ioate reactriile/rispunsurile organismului uman (subiectiv-emotionale,

cognitive, comportamentale, psihobiologice), ca intreg, pot fi conceptualizate ca fiind

.oirporru-.nte deschise lextitiorizate (overt behavior: public behavior) sau inchise/

interiorizate (covert behavior; private behavior). comportatnentele exteriorizate se

referl la acele rlspunsuri ale organismului uman ca intreg care pot fi observate qi

mdsurate, direct sau cu ajutorul unor aparate, independent de subiectivitatea celui

care le produce. Atunci cand sunt generate utilizand mai ales musculatura striatS si

pot fi, in principiu, dublate de experienla faptului cX au fost produse voluntar,

intenlionat, ele se numesc comportamente operante, in sensul c[ opereazd asupra

meAiutui (ca atunci cAnd m[ deplasez dintr-un loc in altul)' Atunci cAnd sunt produse

automat de stimuli, implicAnd mai ales rlspunsurile innlscute/neconditrionate ale

organismului, ele se mai numesc comportamente respondente (de exemplu, clipitul sau

modificlrile inconductanla electric[ apielii - rdspuns psihobiologic). comportamentele

interiorizate se referl la acele reactii/r[spunsuri ale organismului uman ca intreg care

nu pot fi m[surate gi observate independent de subiectivitatea celui care le produce'

Delxemplu, gAndul ,,mi-e fricd" este un comportament interiorizat. Ele pot fi ins[

m5surate gi observate riguros in mod indirect, dependent de organismul care le

produce. De exemplu, subiectul poate verbaliza gandul respectiv, care apoi poate

fi mesurat. A mlsura un comportament inseamnd a atribui numere unor caracte-

ristici ale acestuia (vezi David, 2006a120t3; 2006b). Principalele caracteristici ale

comportamentului luate in calcul atunci cAnd il mlsurlm, flrd a fi exclusive, sunt:

(1) fiecventra; (2) intensitatea/aplitudinea; (3) durata; (4) latenta. Nivelul de detaliere

in definirea unui comportament-trint[ qi a caracteristicilor sale m5surate este stabilit

de cel care conduc e ina\za. Uneori, el se poate referi la un comportament foarte

simplu (de exemplu, de cdte ori ating un anumit obiect, de cate ori clipesc), alteori,

la unul iourt" .o*plex (de exemplu, frecven(a clsltoriei, durata secvenlei cognitive

in rezolvarea unei probleme) ; este important de retinut: comportamentele nu se

refer[ la orice reaclii (ale celulei, ale stomacului), ci doar la cele conceptualizate de

cel care face analiza ca fiind ale organismului ca intreg' Comportamentele, fie ele

exteriorizate sau interiorizate, sunt guvernate de doui principii fundamentale ale

invdtlrii: (1) principiul condiliondrii clasice 9i (2) principiul condiliondrii operante,

ambele discutate in secgiunile urmdtoare ale lucr[rii. ModificAnd un rlspuns - adesea

comportamentul exteritrizat (de exemplu, comportamentul operant 9i respondent/

psihobiologic) - se modific[ in principiu qi celelalte comportamente interiorizate

asociate (de exemptu, tr[irea subiectiv-emo[ionali, cognitriile)'

o Terapia (rationald) cognitivd. Ideea fundamental[ (Beck, 1976; Ellis, 1958,

1962) este cd prelucr[rile informalionale (cognitriile), fie ele con$tiente sau inconStiente,

genereazd r[spunsurile subiectiv-emo(ionale/subiective, cognitive, comportamentale

gi unele reactii psihobiologice ale subiectului uman. Schimbarea acestor rdspunsuri

se face modificand prelucrlrile informa(ionale care le-au generat.

30 TRAtl{T DE psIHoTERApII COGNITM SI COMPORTAIViENTALE

tn raport cu psihologia gi medicina/psihiatria, terapia cognitiv-comportamentalleste o specializare in cadrul acestora, fiind fundamenmta d; dezv6ltdrile

""i.ri."-.-p"rilmentale care aparfin psihologiei gi medicinei/psihiatriei. T]ebuie insl mentrionat faptulcr terapia cognitiv-comportamentalr nu este un receptor pasiv, care doar aplicldescoperirile din cercetarea fundamentald din psihologie gi/sau medicini/psihiatrie.Ea are propria cercetare fundamentall qi aplicatl, impuslonano prin aceasta de zvoltareaunor metode cu caracter general, care au fost asimilate in psihologie qi medicind/psihiatrie. De exempru, constructur cognilii iralionare a prtruns ,-.d"r, rr-rr."*iide psihologie generalr (Gleitman, 1990; Gleitman et al.', 20Ll)t, ci qi in lucrrrile depsihologie educatrionalr (cum ar fi educagia rational-emotive ii comportamentald),psihologia muncii (de exemplu, eficienli ration;lr), psihologie pastoralr (consilierepastorals) etc. in psihiatrie (vezi Kapran si suao"t, rggS: s;;;[ ;;;i.",;u;;,ub.?rdtr:l cognitiv-comportamentali i generat noi modele de etiopatogenezr pentrutulburdrile psihice (de exemplu, tulburarea depresivi majorl).

Terapeutul cognitiv-comportamental .rt" d" obicei psiholog sau psihiatru. Seacceptl in programele de formare gi asistentri sociali sau medicicu alt6 specialitatedecat psihiatria, dar dupl completarea cursurilor universitare cu un pachet dediscipline psihologice (pentru detalii, vezi colegiul psihologilor din Rom6nia, lahttp : //www.copsi.ro). Terapeutul cognitiv-comportamental indeplinegte mai multefunc[ii : (l) psihodiagnostic si evatuare clinici - circumscrise interuentriei cogni-tiv-comportamentale ; (2) intervenlie de specialitate - cognitiv-comportamentald - inslnltate gi boal5; (3) cercetare - vizeazi investigarea rotutui factorilor psihologiciin sdnrtate gi boalr ; (4) educalie Ei formare - viieazd, implicari celor deja formagiin acest domeniu in preg5tirea noilor generatii de profesionigti f*tr" a deveni (psiho)terapeutri cognitiv-comportamentali.

1.2. lstoric Ai evolu[ie

1.2.1.Evolu[iaterapieicognitiV-comportamentale

Perspectiva asupra evolutriei terapiei cognitiv-comportamentale prezentatdin continuareeste una asumatl la nivelul comunititrii gtiin{ifice (vezi gi National Association ofcognitive-Behavioral rherapists, la http : iwwwnacbt.orgl, accesat i, ianua.ie iotijgi a mai fost exprimatd in lucrrrile noastre anterioare (vezi David, 2003b ; David etal.,199812000).

1.2.1.1. Terapia comportamentald - prima paradigma gtiinlificdin psihoterapie

Riddcinile terapiei comportamentale se afld in behaviorism (psihologia comporta_mentului)' Behaviorismul nu este o abordare unitar5, sub acest nume fiind reunitediversele sale variatrii. Articolul lui John Broadus watson (1g7g-195g) ,,psychology

TERAPIA CoGNITIV-COMPORTAMENTALA. DELIMITARI CONCEPTUALE $I EVOLUTIE 31

as the behaviorist views it" (1913) este considerat manifestul miqcdrii behavioriste,

in care psihologia a fost definitd clar, pentru prima datd, ca $tiintd a comportamentului,

degi, dupl cum vom vedea in continuare, comportamentul a fost descris diferit in

miiclri behavioriste diferite. Elementul fundamental din perspectiva behaviorismului

(vezi qi Baum, 1994 pentru detalii) era ,,exorcizarea" psihologiei de termeni ,,mentali9ti",

subiectivi, qi explicarea comportamentului uman prin mecanisme obiective ; a$a cum

chimia u r"nrniut la,,flogision", biologia, la,,for!a vie1ii", qi fizica' la "cauzele

aristoteliene", devenind q1iin1., gi psihologia trebuia si renun(e la ,,constructele

mentaliste,,, preluate din simSul comun (de exemplu, la conqtiinll, voin[5), pentru a

deveni o $tiint5. Mentalismul este conffadictoriu. De exemplu, el nu poate sd explice

cum o realitate nonfizicl (psihicul) afecteazd o realitate fizic[ (comportamentul)' In

plus, include o serie de constructe qi formuldri antropomorfice (cum ar fi ,,con$tiinta

selecteaza... ", ,,anxietatea ne face sd evitlm situa(ii. .. ", ,,voin!a ne determinl comporta-

mentul..." etc.) care duc in final la ipoteza,,omule(ului" (homunculzs) din mintea

noastr[, asem[nltor nou[, care coordoneaz[ t6ate procesele mentale, a$a cum noi am

conduce o maginl ; insl intrebarea-cheie devine atunci : cine coordoneaz[ ,,omule1ul" ?

$i revenim astfel de unde am pornit... Adesea ,,omule1ul" este exprimat metaforic

irin constructele ,,voin!d" gi/sau ,,1iber-arbitru" , cate nu adaugl ins[ nimic la varianla

ixplicatl din comportamentul nostru, fiind agadar important sI fim ,,exorcizati" de

ele Si de ,,omule1';. Recent, studiile de psihologie cognitiv5 au reintlrit, prin dovezi

neurocerebrale, aceast[ idee (vezi Wegner, 2OO2,2OO3), aflume cd voinla este o iluzie,

un epifenomen, fdrl rol cauzal in determinarea comportamentului.

inainte de a discuta concret aparilia 5i wolugia terapiei comportamentale, sI

analiz[m succint behaviorismul qi variatriile sale (vezi pentru detalii Baum, 1994)'

care au fundamentat aParitria ei.

1.2.1.1.1. Behaviorismul: fundamente 9i variatii

I. Behaviorismul filosofic. Acesta este influentat de pozitivismul logic (Carnap,

lg37). Asumplia fundamentali este cI ceea ce este observabil gi mlsurabil sunt doar

stimulii care ailioneazd asupra organismului uman qi rlspunsurile sale comportamentale

(overt behavior). Fenomenele mentale nu exist[ ontologic, ele fiind doar fenomene

de limbaj, reductibile la stimuli 5i comportament. De exemplu, in acest cadru,

gandirea-nu existd! Pentru o minte simpl[, acest lucru este evident eronat si flrli.rr, pout" chiar o insult[ ! La urma urmei, toti simlim qi gtim cd gfindim (unii chiar

in aceit moment ! ). SI analizlm insl mai atent aceastd idee. Gdndirea, prin prisma

behaviorismului filosofic, este un termen care descrie anumite situalii-stimul qi

anumite rlspunsuri (comportamente exteriorizate) ale subiectului uman' De pild[,

gAndurile de tipul ,,mi-e lric[" sunt, de fapt, niqte etichete lingvistice care descriu

inumite rlspunsuri ale organismului (de exemplu, tremur) intr-o situalie-tint[ (de

exemplu, uid un urs). Gilbert Ryle (1900-1976), prin analiTl bazatd' pe ,,eroarea

categoriei" (category mistake), argumenteazd genial aceastl idee (Ryle, 1949). De

exemplu, ce u$or ne vine sI expliclm un anumit pattern comportamental (cineva

.og"gi., se bdlbdie, tremurl) prin caracteristici individuale (este anxios)' Evident c5,

dacl vI intreb de unde 5ti1i cd subiectul este anxios, imi vegi spune c[ acest lucru se

32 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE $I COMPORTAMENTALE

vede din patternul comportamental (roqeqte, se bAlbdie, tremurl). Oricine a studiatlogica vi va spune insl cI acest demers este unul tautologic, circular, fErI valoareexplicativ5. ,,Anxios" este un termen care descrie pattern;l comportamental, nu ilexplicl ; agadar intre termenul ,,anxios" qi patternul co*po.tu*.ntal este un mecanismsemiotic, nu unul cauzar, similar, de exemplu, relatriei dintre termenul ,,jaguar', gifiintrele vii care sunt denumite astfel. Nu este absurd sd spunem cr termenul-,1-aguar,;,care definegte in fapt o categorie, cauzeazd. fiinfele vii denumite astfel gi incluse incategoria jaguar? Ei bine, atunci de ce nu ne pare la fel de absurd s[ spunem cIanxietatea, ca fenomen psihic, genereazd patternurile comportamentale descrise maisus ? Rdspunsul este simplu : nu ni se pare absurd deoarece aceasti tautologie, lacare se ajunge adesea prin eroarea categoriei, ne dI iluzia cunoagterii. Iar noiavemnevoie de aceste iluzii ale cunoaqterii pentru cI ne dau sens, semnificafie gi predictibi-litate, de$i adesea ne indeprrteazd de adevrr;'or, noi gtim cr, din punct de vederepsihologic, ceva nu trebuie sI fie adevlrat pentru a fi util ! Zeii olimpieni au dat sensgi semnificalie vechilor greci; unde sunt ei astlzi? DacI in anumite cantri (cel aljaguarului, de exemplu) eroarea categoriei nu genereazl nici mlcar cunoastere iluzo-rie, noi ddndu-ne seama de absurdui explical[i, in alte cazuri (cel al anxietllii) eaproduce u$or cunoa$tere iluzorie. Aceasta se intnmpl[ mai ales in situaliile in careeroarea categoriei implicl comportamentul uman gi in cazul aga-numitelor fenomenepsihice, unde, avand pufine cunoqtin[e riguroase, existd loc de astfel de gregeli,perpetuate gi intirite de-a lungul a sute de ani de psihologia de simf comun.

II. Behaviorismul metodologic. Behaviorismul metodologic iqi are rldlcinile inrealism (Greenwood, 1989). Realismul face o distinctrie clare-intre ,,ceea ce exist5,,(copaci, munu etc.) gi ,,ceea ce experienliem" noi lperceperea copacilor, a muntiloretc.). AcestI distinclie genereazl o alta, cea dintre descrieie (la nivilul experiengierii)gi explicalie (la nivelul a ceea ce este). De exemplu, noi am experienliat *.r., iuptuicr loaptea vine dup[. zi sau r[srritul dupr apus, dar abia prin studiu gtiinlific amgtrsit explica(ia acestei experientre (miqclrile relative ale plmintului qi Soareiui). Cureferire la psihologie, behaviorismul metodologic recunoa$te existentra fenomenelormentale, dar nu le atribuie un rol cauzal in generarea comportamentului. Ele suntepifenomene experien(iate, care nu pot fi inveitigate obiectiv; chiar dac[ ar putea fiinvestigate obiectiv, efortul ar fi doar unul epiitemic, flrr valoare pragmaticr, inmIsura in care avem de-a face cu epifenomene, ftrX valoare catzaldgi/sau explicativl.Aga cum"osul are culoare albl din cauza calciului (selectat in evolulia ,p.riri pentrucI asigurl rezisten(5 osului), gi creierul nostru (dezvoltat in evolutria speciei p*t., urezolvaprobleme complexe) are ca epifenomene procesele mentale. Aga cum iuloareaalbr existr, dar nu determini trria osului, gi fenomenele mentale existr, dar nu aurol.cauzal in privinla comportamentului rezolutiv qi/sau proceselor fiziologice alecreierului. Agadar, metodologic, ele sunt ignorate, focalizirea ftcandu-se pe stimulisi relatiile acestora cu comportamentul exteriorizat, observabil qi mlsurabil iniependentde organismul care il produce (overt behavior). Asocierile clmplexe intre stimuli qirrspuns (comportament), guvernate de legile contiguititii (de exemplu, stimulii qirdspunsurile care apar impreunr tind sr se asocieze;: frelvenlei (de exemplu, .o .dtstimulii gi rdspunsurile apar mai frecvent impreun[, cu atat asocierea lor este mai

TERAPIA COGNITIV-CoMPORTAMENTALA. DELIMITARI CONCEPTUALE $I EVOLUTIE 33

puternicd) gi recenlei (de exemplu, intr-o situatrie-stimul tinde sd se manifeste ultimulrlspuns generat in situatria respectivl), explicl complexitatea comportamentului uman.

Reprezentantul acestui demers este Watson, o personalitate extraordinarl, fost pregedinte

al American Psychological Association (Asociatia Americanl de Psihologie, APA),

al clrui articol ,,Psychology as the behaviorist views it" (1913) este considerat' a$a

cum am spus mai sus, manifestul migclrii behavioriste, in care psihologia a fost

definiti clar gi pentru prima datd ca $tiintl a comportamentului.

III. Behaviorismul radical. Behaviorismul radical iqi are originile in pragmatism.

Ideile fundamentale ale pragmatismului sunt (vezi Marga, 1988; Pierce, 1935) :

- viatralpractica este temeiul cunoaqterii ;

- cunoa$terea este activitate;- adevlrul unei judecSli este conferit de reugita ac(iunii pe care o cauzeazlldeterminl ;

- realitatea este, in ultimd instant5, rezultatul unor inferenle ipotetice operate de o

comunitate nelimitatl de oameni (de Stiint[) ; comunitatea nelimitatd este intruchi-

parea raliunii in pragmatism. Aqadar diferenla dintre ,,ceea ce este" qi ,,ceea ce

experiengiem" nu mai are relevan(I.

Pragmatismul eliminl, se pare, distinctia dintre discursul teoretic qi cel practic,

ambele reducAndu-se la reugita actiunii pe care o orienteaz5. Din aceastl perspectivd,

nu existd diferenld intre descriere gi explicatrie ; explicatria nu inseamn[ decAt descrierea

unui fenomen in termeni familiari. Cu referire 14 psihologie, behaviorismul radical

considerd fenomenele mentale (cum ar fi gdndirea) comportamente interiorizate(covert behaviors), care se supun aceloragi principii de condilionare clasic[ gi/sau

operantl ca qi cele exteriorizate (overt behaviors). Mai mult, spre deosebire de

behaviorismul filosofic gi metodologic, aici comportamentele nu sunt condilionate de

actiunea prealabil[ a stimulilor, ci pot fi produse spontan de organismul uman,

pu6ndu-se apoi asocia cu diverse situatrii-stimul, flrd ca acest lucru sd insemne cIsunt cauzate de acestea. Reprezentatul acestui demers este Frederick Burhus Skinner(1904-1990) , care, intr-o anchetl a APA (Haggbloom , 2002), a fost desemnat drept

cel mai influent psiholog al secolului XX'Dupd aceste precizdri de nuan15, putem spune cI behaviorismul, in diversele sale

forme, are o constant[ : focalizarea trebuie frcut[ doar asupra rispunsurilor organismului

uman care sunt observabile gi mlsurabile in mod riguros, indirect gi dependent de

organismul care le produce sau direct gi independent de organismul care le produce,

cu influente directe din evolulionism - Charles Darwin (1802-1889).

1.2.1.1.2. Behaviorismul in acliune

. (sfargitul secolului al XIX-lea - inceputul secolului XX)

Aceast[ secliune se bazeazd. pe analiza f5cutl de Hawton, Salkovskis, Kirk qi Clark

{1989, 199i), la care se adaugl contribuliile noastre (David, 2003,2003a,2003bDavid, et al., 2002; David et al., 1998/2000) asupra modului in care behaviorismul

rpsihologia comportamentald) s-a transformat in terapie comportamentald (vezi qi

Hergenhahn, 1986).