RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

PAGE

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANTRAUMA KEPALA

Nama Pasien: No. Rekam Medik : Umur

: Diagnosa

: .TglNo DXDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANRENCANA TINDAKANKET

1.2.

3.

Resiko tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan : Kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata

Obstruksi trakeobronkial

Yang ditandai dengan :

Subyektif :

Klien mengeluh sesak

Klien disorientasi orang dan tempat

Objektif :

Kesadaran menurun GCS menurun 15 Dispnea/takepnea

Akumulasi sputum di saluran nafas

Adanya liquor dari hidung/telinga Perubahan tanda tanda vital

Adanya ronchi

Whezing atau stridorResiko/aktual pening-katan intrakranial berhubungan dengan : Adanya proses desakan ruang dalam otak akibat penumpukan cairan

Kelainan sirkulasi serebrospinal

Vasodilatasi pembuluh darah otak akibat asidosis metabolik

Yang ditandai dengan :

Subyektif:

Klien disorientasi orang dan tempat

Klien mengeluh pusing / nyeri kepala

Objektif :

Tekanan darah meningkat

Nadi lambat

Pernafasan dalam dan lambat

Hipertermia

Pupil melebar

Anisokor

Reflek cahaya negatif

Nilai GDS < 15

Babinski (+)

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan

Penurunan produksi anti diuretik hormon(ADH

Yang ditandai dengan

Mukosa mulut kering

Nilai eletroktrolit tubuh < dari normal

Natrium