Slide 1

OLEHMuh Elyas H, S.KedK1A1 09 029

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEORSU BAHTERAMAS PROV. SULAWESI TENGGARAKENDARI2014IDENTITAS PASIENNama: Nn. N Umur: 20 TahunDPJP: dr. Tedjo Arianto, Sp.BTgl Masuk: 19 Juni 2014ANAMNESISKU : Nyeri pada kepalaAT : Pasien rujukan PKM Tinanggea masuk dengan keluhan nyeri pada kepala dialami 4 jam SMRS. Awalnya pasien mengalami KLL saat mengendarai motor. Pasien kecelakaan tunggal, saat itu kepala pasien terbentur dipagar besi. Pingsan (+) 1 jam. Mual (+), muntah (+) berwarna merah kehitaman 3x. Pasien mengeluh kepalanya pusing. Pasien merasa nyeri bila menggerakkan lengan kanannya. BAB dan BAK belum selama pasien MRS. PRIMARY SURVEYAirway: tidak ada gargling, stridor, dan snoringBreathing: bernafas spontan, tidak ada ketinggalan gerak nafas, Frekuensi 24x/menit reguler, tipe Torachoabdominal. BP : Vesikuler. Circulation: TD : 120/70 mmHg, N : 100 x/menit reguler kuat angkatDisability: GCS E4M6V5. Pupil isokor, ukuran 3mm kiri/3mm kanan, RCL+/+, RCTL+/+Exposure: Suhu : 36,8 CSECONDARY SURVEYKepala: Mesosefal, tampak vulnus laceratum pada r.frontotemporal dekstra (sudah dijahit ukuran 4cm), tampak vulnus laceratum pada r.orbitalis superior dekstra (sudah dijahit 3cm), tampak vulnus laceratum pada r.nasalis 1/3 proksimal. Mata: Conjungtiva anemis (-), tampak hematom pada palpebra dekstra dan sinistra.Telinga : Tidak ada darah yang keluar Hidung: Tampak darah keluar dari hidung (+)Mulut : Tidak ada kelainan Leher: Tidak ada kelainan

Thoraks : I: dada simetris, tampak jejas, tampak vulnus ekskoriatum pada regio sternalis. Ketinggalan gerak nafas (-). Pa : Nyeri tekan regio sternalis (+), massa tumor (-)Pe: sonor kedua lapang paru, A: BP : Vesikuler, BT : (-)Abdomen : I: Tampak vulnus contusum pada regio inguinalis sinistra. A: Peristaltik (+) kesan menurun. Pa: Nyeri tekan regio umbilikus sinistra, teraba massa (-)Pe: Tymphani (+), nyeri ketuk (+) regio inguinalis sinistra. Ekstremitas : Superior Sinistra : Tidak ada kelainan Superior Dekstra : Nyeri saat digerakkan (+)I : Tampak deformitas r. antebrachii dekstra 1/3 proksimal Pa : Nyeri tekan (+)Inferior : Tidak ada kelainan

DIAGNOSISTRAUMA MAKSILOFACIAL + TRAUMA TUMPUL ABDOMEN + SUSP. FRAKTUR ANTEBRACHII DEKSTRA RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto Kepala AP/LatFoto antebrachii dekstra AP/LatUSG AbdomenDarah Rutin RENCANA TERAPI O2 2-5 LpmRawat Luka Pasang kateterTerapi cairan Pasang bidaiInj. ATSInj. Antibiotik/12 jamInj. Analgetik Inj. H2 Reseptor Antagonis