Trauma Nurse Training Program (TNTP® )

外傷護理訓練課程

胸部創傷

簡立建 醫師

陽大附醫 創傷醫學科

資料: 吳哲侃 醫師

臺北榮民總醫院 急診部

TACCN & FAST TNTP ®

課程目的

在初次評估( Primary survey )中，辨識並處理對生命有立即危害 ( life-threatening injury )

胸部創傷。

在再次評估( Secondary survey )中，辨識並處理對生命有潛伏性危害者( potential life-

threatening injury )。

胸部創傷之急診護理事項。

胸部創傷

創傷致死原因第二位，僅次於頭部外傷。

鈍挫傷：< 10%需手術治療 (一年二萬多人)

穿刺傷：15% - 30 % 需手術治療

大部份：僅須簡單的處置，

(主要為胸管插管，偶或其它簡單的處置。)

大部分的胸部創傷，須在初次評估時，辨識並處理對生命有立即危害問題。使其症狀得到立即緩解，生命現象回復穩定。

關鍵問題？ 甚麼樣的胸部創傷，會導致有立即危害生命的變化？這致命病理生理變化為何？

A – B – C – D – E

低氧症 ( hypoxia )

高二氧化碳症 ( hypercarbia )

酸血症 ( acidosis )

呼吸性 或代謝性酸血症

組織灌流不足( shock)

初次評估

對生命立即有危害之胸部創傷

A ( Airway ) 氣道

B ( Breathing ) 呼吸

C ( Circulation ) 循環

急救復甦 (Resuscitation )

外傷護理輔助評估

生命症狀( vital sign )

心電圖( ECG )

氧飽和度 ( pulse oximetry )

氣體分析( ABGs )

二氧化碳量 ( End-tidal CO2 )

體溫

尿量

對生命立即有危害之胸部創傷

呼吸道阻塞 ( air way obstruction )

張力性氣胸 ( tension pneumothorax )

開放性氣胸 ( open chest wound )

大量血胸 ( massive hemothorax )

連枷胸 ( flail chest )

心包膜填塞症 ( cardiac tamponade )

呼吸道阻塞

真正的呼吸道外傷 並不常見，但很陰險 !

如：laryngeal or tracheal injury.

嘶啞聲 ( hoarseness) - 病人說不出話!

皮下氣腫 ( emphysema)

治療：小心插管

治療：外科氣道 (環狀甲狀軟骨切開術)

啟動麻醉科，ENT 或 胸外!

張力性氣胸

呼吸窘迫

肺塌陷、對側肺換氣不好。

單側肺音變小

氣管位移

靜脈回流不好、頸靜脈鼓漲。

發紺Cyanosis - 晚期

張力性氣胸

張力性氣胸

治療：

立即減壓，針頭減壓後才準備胸管插管包。

臨床診斷，非X-光診斷。

開放性氣胸

治療：

直接覆蓋開放傷口。

準備胸管插管。

點滴注射控制出血及輸液治療

可能需要手術治療。

這張slide 哪裡有錯?

大量血胸

> 1500 c.c 出血

肺血管或大血管撕裂傷。

單側肺呼吸音變小，或敲診變頓音。

鼓起或平平之頸靜脈。

休克且迅速惡化。

大量血胸

治療：

大號點滴注射，快速輸液治療。

胸管插管及X-光。

自體輸血裝置，

手術治療。緊急開胸手術條件:

>1500 cc 出血; 或

每小時胸管 200 cc 出血，連續4小時。

連枷胸

多根肋骨或胸骨皆有骨折，同時每根肋骨有兩處或多段成段之折斷。

無效呼吸 --呼吸時，兩側胸廓不對稱 (逆理paradoxical )胸壁起伏- 低血氧。

需給氧氣和止痛。

必須時使用氣管插管和呼吸器。

小心控制輸液量，因常合併肺挫傷。

治療：

想法使肺膨脹

氧氣

輸液治療

(及早) 插管

止痛

心包膜填塞症

動脈壓↓、脈搏壓↓。

頸靜脈鼓漲。

心音變模糊。

CVP↑

FAST。

Beck’s Triad三徵候

1. 微弱不清晰心音

2. 低血壓以及

3. 頸靜脈鼓漲。

心包膜填塞症

會導致PEA

治療：

建立呼吸道

輸液

心包膜穿刺

心包膜切開術

再次評估

( Secondary survey )

詳細理學檢查。

胸部X光檢查，如仍無法排除脊椎傷害， X光片仍需置於長背板( back

broad)下。

ABGs.

12 leads EKG.

特殊診斷工具。

對生命有潛伏性危害之胸部創傷

單純氣胸或血胸 ( hemo-pneumothorax )

肺挫傷 ( pulmonary contusion )

心臟挫傷 ( blunt cardiac injury )

主動脈破裂 ( traumatic aortic disruption)

橫膈破裂 ( diaphragmatic rupture )

氣管破裂 ( tracheobronchial tree injury )

單純氣胸或血胸 可給予胸管插管引流，呼吸氧氣治療。氣胸或血胸< 20%，大部份不需手術治療。

胸部X光 ：診斷氣胸或血胸，小心可能延遲出現。

已存在疾病(肺)或可再儘早使用氣管插管和呼吸器。

注意：單純氣、血胸可能惡化為張力性氣胸或大量血胸。

氣液面隨呼吸起伏

氣泡

適時擠壓 維持胸管通暢

適時擠壓

維持胸管通暢

肋骨骨折

最常見胸部創傷，記得repeat CXR!

胸部X光 ：排除氣胸或血胸或其他胸腔創傷，X光常少算!

有時需以胸部CT 檢查!

肋骨骨折處不再貼膠布。

但有人貼護片，有人開刀!

適當止痛，偶而需給氧氣。

肺挫傷

常見胸部創傷。

充足通氣，合併氧氣治療。

可選擇給予氣管插管或呼吸氣。

小心控制輸液量。

注意胸部X光 變化。

心臟挫傷

心臟鈍挫傷。

常常輕忽而難以診斷

心電圖改變和心肌(CK enzyme)升高，與 2D cardiac echo.

有突發心律不整危險性而猝死。

密切觀察。

創傷性主動脈斷裂

最常見的原因

車禍後

高處墜落後

常斷裂於動脈韌帶附近

死亡率高!

早期診斷可救治

創傷性主動脈斷裂之CXR

1.縱膈腔變寬

2.第一或第二肋骨骨折

3.主動脈弓消失

4.氣管向右偏移

5.肋膜腔頂部呈現帽子狀

6.右側主支氣管向上及向右移

7.左側主支氣管向下移

8.肺動脈及主動脈間的空隙消失

9.食道(或鼻胃管)向右偏移

診斷高度懷疑: 廣泛使用電腦斷層血管攝影(CTA)

其他胸部創傷

1.橫膈破裂

2.氣管破裂

3.食道破裂

4.創傷性窒息

5.皮下氣腫

6.肩胛骨骨折

肩胛骨及肋骨 骨折

肩胛骨

大外力

合併其他外傷 --- 高死亡率

胸腹合併性創傷

橫膈位置

TNTP

TACCN & FAST TNTP ®

結論

胸腹創傷常見於多發性外傷病人。

對生命立即有危害之創傷。

診斷之基本知識。

治療之原則。

持續監測。