Trauma Raquimedular

EVALUACIN, MANEJO Y REHABILITACION DEL PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR

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GUA DE EVALUACIN, MANEJO Y REHABILITACIN DEL PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR

Autores

David lvarez Estudiante, VIII semestre Medicina UTP

Mara Isabel Anaya G Estudiante, VIII semestre Medicina UTP

Jaime Andrs Arango Estudiante, VIII semestre Medicina UTP

Julio Csar Arce Fajardo Estudiante, VIII semestre Medicina UTP

Daniel Ricardo Arias Jaramillo Estudiante, VIII semestre Medicina UTP

Otto Hegger Arias Estudiante, VIII semestre Medicina UTP

Ana Mara Baena Gaviria Estudiante, VIII semestre Medicina UTP

Anglica Arroyo Estudiante, VIII semestre Medicina UTP

Christian Becerra Estudiante, VIII semestre Medicina UTP

William Fernando Bedoya Estudiante, VIII semestre Medicina UTP

Asesores

Nstor Javier Velsquez Bonilla, Medico Gloria Ins Tabares, Ingeniera Industrial

UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE PEREIRA

PEREIRA, RISARALDA

2013


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INDICE

1. CARACTERIZACIN DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR 5

1.1 INTRODUCCIN 5

1.2 DEFINICIN DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR 6

1.3 EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR 6

1.4 FISIOPATOLOGIA 7

2. EVALUACIN CLINICA DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR 8

2.1 ANAMNESIS 8

2.2 EXAMEN FISICO 9

2.2.1 EXPLORACIN VERTEBRAL 9

2.2.2 EXPLORACIN NEUROLGICA 10

2.3 CLASIFICACIN DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR 12

3. AYUDAS DIAGNOSTICAS RADIOLOGICAS EN EL TRAUMA RAQUIMEDULAR

14

3.1 RADIOGRAFA SIMPLE: PROYECCIN LATERAL 14

3.2 RADIOGRAFA OBLICUA LATERAL 15

3.3 RADIOGRAFAS LATERALES EN FLEXIN Y EN EXTENSIN

15

3.4 PROYECCIN AP 15

3.5 RADIOGRAFA TO (TRANSORAL) 15

3.6 COLUMNA DORSAL Y LUMBAR 15

3.7 AP Y LATERAL 16

4. OTRAS EXPLORACIONES RADIOLGICAS 16

4.1 TC 16

4.2 RESONANCIA MAGNTICA 16

5. MANEJO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR 19

5.1 MANEJO PREHOSPITALARIO 19

5.2 MANEJO HOSPITALARIO 19

5.2.1 PROBLEMAS RESPIRATORIOS EN LA LMT 19

5.2.2 PROBLEMAS HEMODINMICOS EN LA LMT 20

5.3 TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA LMT 21

5.4 PROFILAXIS DE COMPLICACIONES 21

5.5 CIRUGA 21

6. GRAVEDAD Y PRONSTICO 23

7. REHABILITACIN DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR. 24

7.1 OBJETIVOS GENERALES DE LA REHABILITACIN 24

7.2 ESCALAS DE FUNCIONALIDAD 24

7.3 PARTICIPACIN SOCIAL Y LESIN MEDULAR 26

8. MANEJO PROFILCTICO Y DE COMPLICACIONES 26

8.1 SISTEMA TEGUMENTARIO 26

8.2 FRACTURAS 28


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8.3 ALTERACIONES DE LA DEFECACIN 28

8.4 ESPASTICIDAD 29

8.5 ALTERACIONES DE LA SEXUALIDAD Y FERTILIDAD 29

9. EJERCICIOS DE REHABILITACIN 30

9.1 RETRACCIONES Y DEFORMIDADES 30

9.2 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA 30

9.3 MOVILIZACIONES PASIVAS 31

9.4 ESTIRAMIENTOS SUAVES 33

9.5 MOVILIZACIONES ACTIVAS 33

9.6 TECNICAS DE FACILITACIN 34

9.7 ADIESTRAMIENTO EN SILLA DE RUEDAS 36

9.8 BIPEDESTACIN Y MARCHA 38

9.8.1 BIPEDESTACIN 38

9.8.2 REEDUCACIN DE LA MARCHA 38

10. RECOMENDACIONES PARA REHABILITACIN EN CASA 39

11. RECOMENDACIONES GENERALES 41

BIBLIOGRAFIA 42


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1. CARACTERIZACIN DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR

1.1 INTRODUCCIN

La problemtica de la poblacin discapacitada, por trauma raquimedular se basa en las dificultades econmicas y sociales, lo que impide su desarrollo tanto personal como social, adems de una dificultad en la incorporacin como social y familiar del paciente. La lesin medular es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en los centros de atencin, afectando ms comnmente a los adultos jvenes, como consecuencia del estado de violencia que vive el pas y adems la relacin de lesin con el consumo de alcohol. Este tipo de lesin genera un gran impacto persona y social, ya que tanto el paciente como su familia debe alterar su estilo de vida y relacin laboral, generando un decremento de la actividad productiva. Esta GUA DE EVALUACIN, MANEJO Y REHABILITACIN DEL PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR, se ha desarrollado bajo una revisin de diferentes tipos de publicaciones, adems de contar con la experiencia personal y profesional de distintos profesores de la Universidad Tecnolgica de Pereira


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TRAUMA RAQUIMEDULAR

1.2 DEFINICION

Dentro de su definicin contemplamos todos los traumatismos de las

estructuras como hueso, cartlago, ligamentos, musculo, vasos, nervios, tejidos

y la medula. Usualmente tras este tipo de lesiones suele haber compromiso de

la medula, por tal los efectos secundarios, respecto al compromiso motor y

sensitivo, suelen estar presentes siempre respecto al nivel en donde se haya

dado la lesin. (1)

A pesar de sus graves consecuencias, puede ser no evaluada en el momento

en que un paciente entra a un servicio de urgencias ya que comnmente se

asocia a politraumatismos donde lesiones ms evidenciables son primeramente

tratadas sin si quiera sospechar el dao medular, por tal manera es de principal

importancia realizar un diagnstico precoz para evitar agravar el dao cometido

y proveer un tratamiento adecuado. (1)

Aproximadamente el 50% de la lesiones medulares terminan con pacientes

parapljicos en una silla de rueda de los cuales menos del 30% llegaran a ser

independientes, por tal razn podemos afirmar que el costo no solo econmico,

pero personal, familiar y social esta clase de lesiones en inmensamente

grande, por lo que ellos requiere y justifica un manejo multidisciplinar para la

rehabilitacin y la reintegracin social de estas vctimas junto a las

complicaciones psquicas como somticas que puedan aparecer. (1)

1.3 EPIDEMIOLOGIA

La incidencia mundial de lesin del cordn espinal es de 25.5 millones al ao,

de los cuales los hombres (82.8%) son ms proclives a sufrir este tipo de

lesiones, con una media de edad de 32 aos. La seccin completa de la

mdula es ms frecuente con un 56.5%, adems la principal complicacin

asociada son las ulceras de presin. (2) (3.) (4)

La incidencia anual en cada pas tiene un rango entre 2.1 hasta 130.7 por un

milln de personas, aclarando que el nmero varia de pas en pas respecto al

desarrollo y la organizacin de los registros nacionales, igualmente las

principales causas de este traumatismo son las cadas de altura y los

accidentes automovilsticos. (2) (3.) (4)

La mayora de pacientes son adultos jvenes que se encuentran entre la

tercera y quinta dcada de la vida y la poblacin masculina se ve ms afectada

por esta lesin pero en las ltimas dcadas ms y ms mujeres se han visto

afectadas debido a los cambios culturales y a su rol en la sociedad. (2) (3.) (4)


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En nuestro pas de cada 40 pacientes que ingresan a un hospital por un

traumatismo 1 de ellos presentar trauma raquimedular, adems de las causas

ya mencionadas, la violencia ocupa un lugar muy importante como gnesis de

la lesin; de la totalidad de lesiones casi la mitad comprometern la regin

cervical y un cuarto sern asociadas al consumo de alcohol. (5)

1.4 FISIOPATOLOGIA

En el periodo postrauma inmediato se presentan diferentes trastornos

circulatorios (hemorragias, vasoespasmo, hipotensin, congestin y

extravasacin), los cuales llevan a isquemia que posteriormente termina en

necrosis, comnmente afectando la sustancia gris, se cree que esta mayor

predisposicin a la lesin es debido a una consistencia ms blanda y una

mayor vascularizacin (6)

Las neuronas que se encuentran en el nivel de la lesin estn fsicamente

destruidas. La transmisin nerviosa puede daarse adicionalmente por

microhemorragias o edema cerca al sitio de la lesin. La sustancia gris se daa

en forma irreversible dentro de la primera hora posterior al trauma, mientras

que la sustancia blanca lo hace dentro de las primeras 72 horas. (6)

La lesin mecnica primaria funciona como un terreno abonado a partir del cual

se extienden los mecanismos adicionales de lesin secundaria las cuales son

(6):

Perfusin tisular inadecuada por desbalance de influencias

vasodilatadoras y vasoconstrictoras

El vasoespasmo secundario al trauma directo y el desarrollo de

trombosis intravascular empeoran la isquemia secundaria a la

hipoperfusin sistmica y conducir a una especie de isquemia

postraumtica progresiva

La liberacin y acumulacin de neurotransmisores excitatorios producen

un dao directo de la mdula espinal, adicional al dao indirecto

producido por los radicales libres de oxgeno y nitrgeno.

Incremento del calcio intracelular estimula un complejo de proteasas y

lipasas causando dao a los tejidos

Acumulacin y proliferacin de polimorfonucleares con liberacin

subsecuente de enzimas lticas

La isquemia y la hipoxia cambian el metabolismo aerbico a anaerbico,

incrementando la acumulacin de lactato, lo cual contribuye a la mayor

destruccin tisular.


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2. EVALUACIN CLINICA DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR

Como todos los pacientes traumatizados, lo primero que se debe realizar es

preguntar: Qu le paso? Para as poder deducir las posibles lesiones que

presenta el paciente de acuerdo a la cinemtica del trauma. Son lesiones

sospechosas de trauma raquimedular:

- Paciente con trauma crneo-enceflico que se encuentre inconsciente.

- Cada de grandes alturas (3 veces su propia altura)

- Accidente de trnsito.

- Trauma por aplastamiento.

- Politraumatismo.

Una vez se tenga la sospecha diagnostica de trauma raquimedular, se continua

con una detallada historia clnica (Anamnesis y Examen fsico), el cual debe ser

enfocado a la parte neurolgica sin olvidar los otros sistemas

2.1 ANAMNESIS:

nicamente se podr realizar una adecuada entrevista a los paciente que se

encuentran conscientes, orientados, colaboradores y sin ningn efecto de

sustancias psicoactivas. Se debe tener en cuenta que el paciente puede

presentar amnesia retrograda o antergrada y con esto dificultar algunas

respuestas de la entrevista, as mismo puede confundir el sitio exacto de

sensaciones dolorosas que hagan equivocar al entrevistador.

Si el paciente no se encuentra consciente, se debe buscar informacin con el

personal paramdico, policas o bomberos que hayan estado ms cerca del

suceso del accidente, tambin se deben tener en cuenta los familiares del

paciente para preguntar sobre los antecedentes personales del mismo.(5)


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2.2 EXAMEN FISICO

Como todo paciente traumatizado la exploracin debe realizarse con la

nemotecnia ABCDE (Va area e inmovilizacin, ventilacin, circulacin, dficit

neurolgico y evitar la hipotermia). Una vez estabilizado y manejado las

lesiones que comprometen de forma inmediata la vida del paciente, pasamos al

trauma raquimedular.

En el examen fsico del trauma raquimedular debemos basarnos principalmente

en 3 componentes:

Signos vitales (Presin arterial, pulsos, frecuencia respiratoria).

Exploracin vertebral.

Examen neurolgico.

2.2.1 Exploracin vertebral: La exploracin de la columna vertebral en

principio est limitada por la necesidad de inmovilizacin adecuada del

paciente con el fin de evitar lesiones secundarias de la mdula espinal, por este

motivo esta exploracin no debe realizarse hasta que el paciente este

adecuadamente inmovilizado.

Para evaluar clnicamente la presencia de trauma raquimedular cervical es

obligatorio que el paciente se encuentre totalmente consciente, orientado, sin

historia de consumo de alcohol o sustancias psicoactivas, paciente sin

patologa psiquitrica o retardo mental, paciente que no tenga una lesin que

pueda distraerlo (fracturas expuestas, hemorragias, avulsiones grandes de

tejidos, neumotrax, etc.), de lo contrario, si el paciente presenta alguno de

estos criterios, el diagnostico debe ser imaginolgico.

Tabla 1: Datos del suceso del accidente y antecedentes del paciente


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Si el herido cumple todos los criterios anteriores, se prosigue al retiro del

collarn cervical, previa explicacin al paciente de no realizar ningn

movimiento al menos que el explorador as lo ordene. Se deben evaluar

principalmente los siguientes puntos: (5)

Una vez evaluada la columna cervical, se prosigue a la evaluacin del resto de

vertebras, siguiendo los mismo principios. Una diferencia importante es que el

movimiento del paciente debe realizarse en bloque con ayuda de 3 personas

para mantener el eje corporal cabeza- tronco extremidades.

Ojo: Si el paciente cumple todos los criterios de evaluacin clnica y no

presenta signos positivos en la exploracin vertebral y neurolgica, no es

necesario realizar estudios imaginolgicos para buscar la presencia de trauma

raquimedular.

2.2.2 Exploracin neurolgica: Un detallado examen neurolgico aumentara

las posibilidades de llegar a un diagnstico temprano y por ende a un

tratamiento oportuno. Es importante mediante este examen, aproximarnos al

nivel de lesin y an ms importante saber si la lesin es parcial o completa

(vase ms adelante) (7). En pacientes que necesitan intubacin endotraqueal

y por ende sedacin mediante inductores, es importante realizar el examen

neurolgico antes de esto (en la medida de lo posible) ya que el examen

neurolgico se ver altamente afectado.

El examen neurolgico debe enfocarse en los miembros superiores, el tronco,

miembros inferiores y el peron (en este ltimo debe evaluarse principalmente

EXP

LOR

AC

IN

SI

N C

OLL

AR

Dolor a la palpacin de las vrtebras.

Dolor a la movilizacin.

Desviaciones o inclinaciones anormales.

Deformidades.

Edema, erosiones, equimosis, y hematomas.

Depresiones y escalones seos.

Prominencia de apfisis espinosas.

Contracturas musculares.

Enfisema subcutneo.

Alteraciones de la sensibilidad y movilidad activa.


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sensibilidad, tono del esfnter anal, contraccin voluntaria del mismo y de la

musculatura perineal). En estas zonas debemos buscar:

Fuerza.

Reflejos.

Sensibilidad.

Funciones autonmicas.

La exploracin de la fuerza debe realizarse sistemticamente en todas las

porciones (proximales y distales) de los miembros superiores e inferiores,

utilizando la escala de clasificacin de fuerza muscular, enumerada a

continuacin (5):

0- Sin movimiento.

1- Contraccin muscular sin movimiento.

2- Movimiento solo en plano horizontal.

3- Realiza movimiento contra gravedad pero no contraresistencia.

4- Realiza movimiento contraresistencia de forma parcial.

5- Normal.

La exploracin de los reflejos osteotendinosos debe realizarse de forma

sistemtica y comparativa, para evaluar si el paciente se encuentra arreflexico

(0), hiporeflexico (+), normoreflexico (++), hiperreflexico (+++) o con presencia

de clonus (++++). Siendo la arreflexia e hiporeflexia signos de lesin de

motoneurona inferior (Lesin por debajo de L2) y la hiperreflexia y clonus

signos de lesin de motoneurona superior (Lesin por encima de L2). Otros

reflejos a evaluar son (8):

Cutneo-Abdominal: Ausente en estadio agudo si hay lesin

medular.

Cremasterico: Ausente en lesin completa.

Bulbo-cavernoso: Ausente en lesin completa.

Priapismo: Signo de mal pronstico.

Babinski: Positivo en lesin de motoneurona superior.

Debe realizarse exploracin de sensibilidad superficial (tacto, dolor,

temperatura) y profunda (propiocepcin y vibracin), en todos los lugares con el

fin de definir el nivel de lesin medular.

La disfuncin autonmica se manifiesta por incapacidad para controlar esfnteres, priapismo y alteraciones cardiovasculares, cuya mxima expresin es el shock neurognico con hipotensin y bradicardia. (8)

Ojo: Se debe diferenciar shock neurognico con shock medular, el primero es la inestabilidad hemodinmica producida por la cada del tono venoso con la subsiguiente hipovolemia relativa manifestndose en el paciente con hipotensin arterial y bradicardia. El shock medular hace referencia a la


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condicin neurolgica que se establece despus de una lesin completa de la medula espinal y que se manifiesta en el paciente con parlisis flcida, abolicin de reflejos, anestesia y disfuncin autonmica.

En conclusin, son signos que hacen sospechar de trauma raquimedular los siguientes:

2.3 CLASIFICACIN DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR Es importante clasificar el paciente con diagnstico de trauma raquimedular, ya que podremos dar una conducta teraputica y fisioteraputica as como tambin un pronstico. La clasificacin de la Asociacin Americana de Injuria Espinal (ASIA) es la ms difundida en la actualidad (7):

GRADO DE LA LESIN

LESION

DESCRIPCIN

Grado A Lesin completa

Compromiso motor y sensitivo que incluye S4 S5.

Grado B Lesin incompleta

La sensibilidad est conservada incluyendo S4- S5. No hay funcin motora.

Grado C Lesin incompleta

Funcin motora conservada por debajo de la lesin hasta un grado de fuerza menor de 3.

Hipotensin y bradicardia.

Respiracin abdominal.

Alta temperatura en piel y baja corporal (disfuncin autonmica)

Priapismo.

Parlisis bilateral de brazos y/o piernas.

Falta de respuesta a estmulos dolorosos.

Esfnter anal sin tono.

Arreflexia.

SIGNOS SOSPECHOSOS DE TRAUMA

RAQUIMEDULAR


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Grado D Lesin incompleta

Funcin motora conservada por debajo de la lesin con un grado de fuerza mayor de 3.

Grado E Normal Funcin motora y sensitiva conservada.

Otra clasificacin que se utiliza es de acuerdo a la localizacin exacta de la

lesin a nivel de la mdula espinal, pudiendo ser lesin completa o parcial:

Lesin completa de mdula espinal: Lesin acompaada de shock medular

(paralasis flcida, arreflexia, anestesia, disfuncin autonmica), debido a la

transeccin completa de la mdula. Presenta pronstico sombro, con alta

mortalidad y escasas posibilidades de recuperacin.

Lesin incompleta de mdula espinal:

Sndrome medular anterior: Desplazamiento del disco intervertebral

hacia posterior con compresin de haces corticoespinales y

espinotalamicos, se produce paraplejia, anestesia, termoanalgesia con

preservacin de la sensibilidad profunda. Mal pronstico.

Sndrome medular central: Parlisis de miembros superiores,

alteracin de sensibilidad variable. Mejor pronstico que el anterior.

Sndrome de Brown-Sequard: Se debe a la hemiseccin lateral de la

medula espinal. Se encuentra parlisis homolateral, con termoanalgesia

contralateral hasta el nivel de lesin. Sensibilidad profunda conservada.

Sndrome medular posterior: Perdida de la sensibilidad profunda

(propiocepcin, vibracin y tacto fino) del lado homolateral a la lesin.

Tabla 2: Clasificacin de la Asociacin Americana de Injuria Espinal (ASIA)


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3 AYUDAS DIAGNOSTICAS RADIOLOGICAS EN EL

TRAUMA RAQUIMEDULAR

El estudio radiolgico es un paso determinante en el proceso diagnstico y

teraputico del politraumatizado en general y del TRM en particular.

Los objetivos generales de la exploracin radiolgica permiten en el TRM

determinar el nivel de la lesin y el tipo de lesin y evitar nuevas lesiones

secundarias al TRM y as poder canalizar nuevos estudios que permitan llevar

el manejo teraputico conociendo las secuelas neurolgicas y la parte

comprometida.

Las limitaciones que pueden surgir durante el estudio radiolgico pueden ser

inherentes al paciente, a la tcnica radiolgica, situacin clnica del

traumatizado, anomalas congnitas entre otras. (9)

3.1 Radiografa Simple: Proyeccin Lateral (9)

Es la primera radiografa de eleccin en TRM en urgencias.

Dos terceras partes de patologa cervical, se detectan con radiografa simple lateral.

Su normalidad no descarta LMT, ya que del 5 al 15% de lesiones cervicales, no son detectables.

Nos da informacin para un correcto manejo de la va rea en la intubacin.

Recomendaciones de uso

Todo traumatizado con alteracin del nivel de conciencia con sntomas y signos de TRM.

Cuando haya evidencia de mecanismos lesinales de alto riesgo.

En lesiones esquelticas mltiples.

Cuando existen lesiones de distraccin.

Todo traumatismo por encima de las clavculas.

Las luxaciones de facetas articulares se manifiestan por asimetras, falta de paralelismo y ensanchamientos.

El aumento de la distancia interpedicular es signo indirecto de fractura sagital de cuerpo vertebral

Tabla 3: Recomendaciones de uso: Radiografa Simple en Proyeccin

Lateral


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3.2 Radiografa Oblicua Lateral (9)

En urgencias no son de rutina.

Son utilizadas en lesiones cervicales para complementar con TAC.

Se toman sin movilizar el cuello, lo que lleva a superposicin de imgenes y distorsin de las mismas.

Tambin se realiza cuando las anteriores radiografas son normales y se sospecha de patologa.

No da informacin sobre estructuras como agujeros de conjuncin y discos articulares.

3.3 Radiografas Laterales en flexin y en extensin

Existen riesgos por la movilizacin del cuello en lesiones cervicales. (9)

3.4 Proyeccin AP

Pueden mostrarnos aumento de la distancia interpedicular signo indirecto de fractura sagital del cuerpo vertebral.

3.5 Radiografa TO (Transoral)

Limitante: Con nivel de conciencia reducido est disminuido su uso (9)

Para la valoracin de la Charnela occipitoatloaxoidea. Valoramos masas laterales, apfisis transversas, arcos del Atlas, las articulaciones laterales y la Odontides y espinas bfidas de C2.

Se puede observar el desplazamiento hacia fuera de las masas laterales del Atlas y aumento de las distancias entre stas y la Odontides.

Se observa tambin fractura de las masas laterales C 1 y C2, cuerpo del Axis y Odontides.

En fracturas por compresin la altura anterior del cuerpo vertebral es menor que la posterior en ms de 3 mm.

3.6 Columna Dorsal y Lumbar

Se descartan hematomas que desplazan el mediastino, secundario a fracturas

de vrtebras.

Pueden ser evidentes las siguientes fracturas:

Fractura en cua

Fractura en estallido

Fractura en dibolo

Fractura de chance

Fractura de apfisis transversas lumbares

Fractura en gota de lgrima


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Dislocaciones de facetas

Luxaciones de cuerpos vertebrales

Luxaciones costo-vertebrales

Estn asociadas con traumatismos a otros niveles (25 a 60%) (9)

Lesiones raqudeas a distintos niveles como las caudales pueden no

manifestarse neurolgicamente y quedar inadvertida.

Se debe hacer el estudio radiolgico con la columna inmovilizada.

Son necesarias radiografas de trax: Se puede evidenciar fracturas,

desviaciones y ensanchamientos mediastnicos.

Las radiografas dorsales y lumbares no se realizan en forma rutinaria, cuando

existen anormalidades en la RX de trax es una indicacin.

Cuando hay lesin cervical, signos neurolgicos, mecanismos de lesin de alto

riesgo y cuando lesiones por distraccin. (9)

Existen dos proyecciones bsicas:

AP y LATERAL

Recordar que el canal mdular torcico es estrecho, por lo que las LMT a este

nivel son completas con frecuencia.

4. OTRAS EXPLORACIONES RADIOLGICAS

4.1 TC: Indicacin

Cuando son detectadas o sospecha de lesin medular con RX simple y pueden

causar dao posterior o lesin inestable. Cuando hay dao neurolgico

susceptible de mejorar o estabilizarse tras la ciruga.

En conclusin: Fracturas inestables, luxaciones inestables y pacientes con

dficit neurolgico. Tambin para valorar agujeros de conjuncin, articulaciones

interapofisiarias y hematomas prevertebrales y retroperitoneales. (9)

Tambin para partes blandas de cuello, cavidad torcica y abdominal.

4.2 Resonancia Magntica: Indicacin

Buenas imgenes del eje espinal, con cortes sagitales y coronales de la

mdula. Permite visualizar compresiones externas, rea de edema, contusin,

laceracin y hemorragia del espacio subaracnoideo, hematomas extradurales y

subdurales, hernias discales, lesiones radiculares, lesiones ligamentosas y

lesiones vasculares. (9)


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Las partes de tejidos blandos:

El ensanchamiento del espacio intervertebral se produce cuando existe una

considerable alteracin de las fijaciones intervertebrales que sugiere una lesin

inestable.

Estrechamiento de los espacios discales se da por lesiones de hiperflexin y

hay estrechamiento de origen degenerativo.

Es estudio de partes blandas prevertebrales y sus lneas grasas pueden revelar

una fractura, ya que el aumento del grosor y el borramiento de las lneas son

debido a un hematoma prevertebral. (9)

Desde el borde anteroinferior de C3 y la faringe no debe ser mayor a 5 mm.

Las disrupciones de las lneas anterior y posterior de los cuerpos vertebrales

sugieren luxacin o subluxacin con inestabilidad de la columna.

Una anulacin mayor de 11 grados entre dos vrtebras contiguas puede indicar

existencia de una fractura inestable.

Una prdida de la lordosis fisiolgica puede ser por contractura muscular o

signo indirecto de lesin vertebral. (9)

Figura 1: Flujograma de manejo optimo del paciente con sospecha de trauma

raquimedular por cinemtica del trauma. Para ms informacin remitirse al texto


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Figura 2: Flujograma de manejo optimo del paciente con trauma

raquimedular sin dficit neurolgico. Para ms informacin remitirse al texto


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5. MANEJO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR

5.1 MANEJO PREHOSPITALARIO: En esta fase es fundamental el diagnstico de sospecha y es preciso un manejo cauteloso cuando no se pueda descartar con certeza la lesin vertebral. Los puntos clave seran una correcta y precoz inmovilizacin cervical y una eficaz correccin de la hipotensin y la hipoxia. (10) (11) En cuanto a la tcnica de inmovilizacin adecuada consiste bsicamente en aproximarnos por detrs, instndole a que no gire la cabeza, as como si vomita nunca lateralizar el cuello, sino volteo en bloque, presin cricoidea y aspiracin con sonda. El collarn ser rgido, del tamao apropiado, y con ventana anterior para valorar posible ingurgitacin yugular en caso de neumotrax a tensin o taponamiento cardaco o para acceder a una va area quirrgica si fuera necesario. Adems, son necesarias unas cuidadosas maniobras en la extraccin de los pacientes atrapados (extraccin), retirada del casco y en su desplazamiento. (10) (11) 5.2 MANEJO HOSPITALARIO: Tras una evaluacin general del paciente, que sigue el ABCD (A: Va Area, B: Respiracin, C: Circulacin, D: Exploracin Neurolgica) segn el protocolo ATLS del Colegio Americano de Cirujanos, y en el que debemos identificar y tratar con rapidez problemas que pueden acabar con la vida del paciente. Cabe destacar el manejo de la va area, en el que traccionaremos de la mandbula sin hiperextender el cuello, y para la intubacin orotraqueal retiraremos cuidadosamente el collarn cervical mientras un ayudante mantiene el cuello traccionado e inmovilizado. (10) (11) (12) Posteriormente se continuar con las medidas de inmovilizacin y de apoyo vital y, adems, se realizarn el estudio radiolgico y los tratamientos especficos. De manera obvia, de cara al traslado para la realizacin de estos estudios la estabilidad hemodinmica del enfermo ha de estar asegurada. Solamente se retirar la inmovilizacin cuando se descarte lesin mediante estudio radiolgico documentado, el paciente est consciente y colaborador y no existan sntomas ni otras lesiones que puedan enmascarar esta patologa. Si se confirma la LMT se avisar al neurocirujano y/o traumatlogo, que establecern el tratamiento de la misma. (10) (11) (12) 5.2.1 Problemas respiratorios en la LMT: La principal causa de muerte precoz en los pacientes con LMT es la parlisis de los msculos respiratorios, cuyo grado de afectacin depender directamente del nivel medular afecto y de la rapidez de instauracin de la lesin.


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En las lesiones de C1-C2 no hay musculatura respiratoria eficaz de ningn tipo. Las lesiones de C3 y C4 producen parlisis frnica bilateral, con un mantenimiento de la ventilacin exclusivamente gracias a la musculatura accesoria. Las lesiones medulares por encima de C5 suelen precisar de ventilacin mecnica precoz, y en caso de no ser as, el agotamiento de la musculatura accesoria con todas las consecuencias que de ello derivan (broncoaspiracin, secrecin gstrica, atelectasias, etc.) suele llevarles a este fin. Al tratarse de un problema ventilatorio la pulsioximetra no sustituye a la gasometra y debemos vigilar la frecuencia y el trabajo respiratorio. Las lesiones por debajo de C5 producen parlisis intercostal completa y de los msculos abdominales, producindose respiracin diafragmtica; la mayora necesitar soporte ventilatorio posteriormente. Por debajo de D5 no suele producirse insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular. (11) (12) De forma secundaria a la lesin medular traumtica, y aunque raro de forma precoz, se puede producir edema pulmonar, que puede ser cardiognico o no cardiognico, pudiendo coexistir ambos tipos en el mismo paciente. La clasificacin en uno u otro tipo se llevar a cabo mediante catter de Swan-Ganz o estudio ecocardiogrfico. (10) (11) (12) A todo paciente con la va area permeable y respiracin espontanea, se le suministrar oxgeno con mascarilla al 40% y flujos de 10-12 litros/minuto. 5.2.2 Problemas hemodinmicos en la LMT: El paciente politraumatizado con LMT por encima de D5, puede presentar el llamado shock medular, que es un shock caliente, y que puede coexistir con un shock hemorrgico, lo cual dificulta su diagnstico. El shock medular es un shock de tipo distributivo, en el cual se lleva a cabo un secuestro vascular por dilatacin de los vasos cursando con hipotensin arterial. La prdida del tono simptico empeora los efectos de la hipovolemia, y viceversa. No es raro que dicha fase se inicie con otra de corta duracin en la que la hipertensin sea la norma. Adems, al existir un claro predominio vagal, se produce bradicardia, lo cual contribuye a la hipotensin. De forma aadida, factores habituales en el politraumatizado como la hipoxia, la hipovolemia, la ventilacin mecnica y la pseudoanalgesia pueden agravar la clnica. (10) (11) (12) El manejo inicial se llevar a cabo mediante la administracin de cristaloides, monitorizando cuidadosamente la presin venosa central. Si los lmites de esta ltima sobrepasan lo permisible y persista la hipotensin, ser necesario recurrir a la ayuda de drogas vasoactivas, como la dopamina. En caso de bradicardia con repercusin hemodinmica pasaremos a la administracin de sucesivas dosis de 0,5-0,7 mg de Atropina hasta una dosis mxima de 3 mg. (10) (11) (12)


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Si no logramos controlar estas frecuencias, puede ser necesario implantar un marcapasos transitorio. 5.3 TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA LMT: Es imprescindible una adecuada ventilacin aportando sangre bien oxigenada al tejido medular daado y una hemodinmica estable, manteniendo una presin de perfusin medular en lmites normales. La recomendacin actual en pacientes con sospecha de LMT es administrar metilprednisolona segn el protocolo del estudio NASCIS III: 30 mg/kg en 15 minutos y, tras una pausa de 45 minutos, se inicia una perfusin de 5,4 mg/ kg/hora durante las 23 horas siguientes, si se administra en las primeras 3 horas del traumatismo (se ampla a 48 horas si se administra entre la 4 y la 8). (10) (11) (12) No obstante, no es un estudio exento de controversia, ya que se han descrito graves complicaciones (hemorragias digestivas altas fatales y mayor incidencia de infecciones) y estudios posteriores no han encontrado mejora significativa de las funciones neurolgicas. (10) (11) (12) En todos los casos, incluso cuando el diagnstico es de sospecha, debemos cursar interconsulta con el traumatlogo o el neurocirujano para la valorar de forma conjunta la indicacin de otros estudios, ya sea TAC o RNM, para as definir con exactitud el tipo de lesin, su estabilidad y el grado de compromiso medular, si lo hubiere. 5.4 PROFILAXIS DE COMPLICACIONES: La hemorragia digestiva aguda (HDA) es frecuente, incluso en las primeras horas, por lo que se recomienda el tratamiento antisecretor de rutina. La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar son generalmente ms tardos, si bien este ltimo es la causa ms frecuente de mortalidad. La hemorragia es un riesgo aadido de este tipo de pacientes, ya que al ser con frecuencia grandes politraumatizados, coexisten lesiones sangrantes, as como coagulopatas dilucionales por transfusiones masivas. (10) (11) (12) Tambin cabe prever la aparicin de atelectasias y lceras por presin, para lo cual es indispensable la rehabilitacin y la fisioterapia respiratoria. 5.5 CIRUGA: Cada paciente requerir un tratamiento individualizado en funcin de su tipo de lesin, pero la reduccin de la columna y la alineacin de los fragmentos seos debe ser lo ms precoz posible, especialmente en los pacientes con dficits neurolgicos. Siempre que exista compresin medular, est indicada la descompresin, por lo general va anterior (10) (11) (12). Si no existe lesin neurolgica debe realizarse estabilizacin quirrgica de forma urgente (< 48 horas), no como una emergencia.


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Si existe dficit neurolgico progresivo e incompleto y/o asociado con una luxacin irreductible o lesiones con grave inestabilidad disco-ligamentosa, es precisa una ciruga de emergencia (< 8 horas). Es importante recordar que las lesiones asociadas que ponen en peligro la vida tienen prioridad sobre la lesin raqudea (Primero la vida, luego la funcin y luego el rgano). (10) (11) (12)


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6. GRAVEDAD Y PRONSTICO El pronstico vara y depende principalmente de las variables edad, el nivel del trauma, el dficit neurolgico y la severidad de la lesin primaria. Est demostrado que pacientes con lesiones entre C1-C3, C4-C5 y C6-C8 tienen una mortalidad de 6.6, 2.5 y 1.5 veces mayor que el resto de los niveles. (13) (14) Los pacientes con lesin medular completa tienen menos del 10% de probabilidad de mejorar su escala funcional. En pacientes que preservan la funcin sensorial pero no la motora por debajo del nivel de la lesin, la probabilidad de mejorar su estado funcional es aproximadamente del 25%. Si se conserva parcialmente la funcin motora y sensitiva la posibilidad de recuperacin es del 50%.(13) (14) Para evaluar el nivel neurolgico se utiliza la tabla ASIA (American Spinal Injury Association) la cual identifique el grado del dficit neurolgico presente. La escala de Glasgow tambin tiene una asociacin significativa con el grado de severidad del ASIA, as entre ms bajo el Glasgow, ms grave el dao neurolgico al ingreso. (13) (14) Los pacientes con ASIA B, C, y D son los que presentan mayor recuperacin neurolgica, se debe tener en cuenta que a mayores tasas de complicaciones los pacientes presentaran una clasificacin ASIA peor en el tiempo.


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7. REHABILITACIN DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR.

La rehabilitacin requiere un equipo multidisciplinario, en donde la responsabilidad del personal de salud es facilitar la atencin apropiada, educar, adems de eliminar barreras que impidan la integracin del paciente en la comunidad 7.1 OBJETIVOS GENERALES DE LA REHABILITACIN

Evitar complicaciones en diferentes sistemas por el decbito prolongado, mediante actividades teraputicas, para favorecer el proceso de rehabilitacin funcional en pacientes con trauma raquimedular completo (15)

Potenciar la capacidad funcional del paciente con trauma raquimedular incompleto mediante actividades teraputicas que faciliten lograr independencia y funcionalidad (fsica, emocional y social). (15)

Lograr incorporacin social y familiar (activa, independiente y satisfactoria). del paciente con trauma raquimedular

Restablecer la autoestima y favorecer un estado de nimo constructivo, capaz de potenciar las capacidades preservadas.

Informar y asesorar al entorno familiar en la comprensin y manejo de la nueva situacin. 7.2 ESCALAS DE FUNCIONALIDAD La evaluacin funcional nos permite entender el perfil integral de la persona afectada, tanto a nivel fsico, psicolgico y social, haciendo posible la comprensin de la persona con una discapacidad. Al comprender lo anterior es posible identificar con mayor exactitud las reas en que se manifiesta una necesidad, as como desarrollar las intervenciones que resulten ms apropiadas para aumentar la independencia y la autonoma personal. (16) Para evaluar el estado funcional de las personas con lesin medular pero muchas de estas aunque son especficas para lesin medular pero son, segn los expertos, muy laboriosas. Se recomienda la Medida de Independencia Funcional (FIM), que, a pesar de no ser especfica para personas con lesin medular, ha demostrado ser especfica y fiable. (16)

MEDIDA DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL. Posee validez para monitorizar los avances del estado funcional de los pacientes sometidos a tratamiento de rehabilitacin. Mide la discapacidad en trminos de funciones motoras y tareas de autocuidado involucradas de la vida diaria, a su vez permite reconocer y comparar la eficiencia y eficacia, de un tratamiento. (17)


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Valora 18 actividades que se agrupan en 2 dimensiones, motor con 13 tems y cognitivo con 5 tems. Estos 18 tems se agrupan en 6 bloques que evalan: cuidados personales, control de esfnteres, transferencias, locomocin, comunicacin y conciencia del mundo exterior. Incluye 7 niveles que van desde la dependencia completa hasta la independencia. La puntuacin final puede oscilar entre 18 puntos (dependencia total) a 126 puntos (independencia completa) (17)

Tabla 4: ESCALA MIF: MEDIDA DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL


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7.3 Participacin social y lesin medular

La medicin de la participacin se ha convertido en uno de los pilares ms significativos de la rehabilitacin, pero este aspecto es difcil de medir. Entendiendo que el concepto de participacin en situaciones y actividades de la vida diaria, es muy amplio, tal vez no habr un consenso sobre que dimensiones evaluar. No obstante, el inters por valorarlo, ha dado lugar a la aparicin de ciertas herramientas de evaluacin dirigidas a medir, este aspecto en personas con lesin medular. (17)

Se han encontrado diferentes escalas, pero muchas son muy laboriosas y extensas, o en ingles no validadas en nuestro medio, las cuales no son prcticas para el mdico ni para la comunidad

Se encuentra actualmente en nuestro pas la aplicacin de la evaluacin del paciente mediante el concept de Deficiencia, Discapacidad y Minusvala.

8. MANEJO PROFILCTICO Y DE COMPLICACIONES

8.1 SISTEMA TEGUMENTARIO

I- VIGILANCIA Revisar diariamente y en cada cambio de postura las zonas que han estado en contacto con los planos de apoyo. Es necesario reconocer signos ALARMA como (18) (19): (1) Enrojecimiento de la piel (2) Endurecimiento de la piel (3) Ulceracin

II- TRATAMIENTO POSTURAL.

En cama alternar posiciones en decbito supino, decbito prono, lateral derecho, lateral izquierdo cada tres horas. Mantener sabanas y cobijas sin arrugas (18) (19)


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No angular la cama, ya que esto produce riesgo de ulcera sacra. Si es necesario elevar el trax, colocar ladrillos, bloques de madera, entre otros en las patas de la cabecera de la cama para elevarla(18) (19) Paciente sentado, pulsar con las manos elevando los apoyos isquiticos del plano de la silla cada diez o quince minutos. Las caderas deben estar en ngulo de 90 (18) (19) Limpieza de la piel, minimizando fuerzas y fricciones, minimizando irritaciones y resequedad de la piel, utilizando jabones suaves y evitando el agua caliente. (18) (19)

Evitar masajes en prominencias seas, por la posibilidad de producir trauma profundo. (18) (19) Utilizacin de cremas, lubricantes y humectantes cutneos. (18) (19) Ingesta adecuada de protenas y caloras. (18) (19) Mantenimiento de una actividad y movilidad fsica regular y apropiada. (18) (19)

Estimular el uso de aparato para elevacin y transferencias (marcos y trapecios), para facilitar descargas de peso. (18) (19) Para individuos en silla, cada 15 minutos distribuir su propio peso y alineacin en silla (18) (19)

Imagen 1: Cambio de posicin del paciente con trauma raquimedular para

evitar la aparicin de ulceras, adems de vigilancia del estado de la piel


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Los pacientes incapaces de movilizarse, deben ser levantados y removidos para reducir cargas sobre zonas de presin. (18) (19) Educacin a la familia y auxiliares sobre los principios de etiologa, riesgo y prevencin de la piel. (18) (19)

8.2 FRACTURAS El lesionado medular tiene un mayor riesgo de fracturas y una carencia de sensibilidad, por lo que un trauma mnimo puede ocasionarle una fractura indolora. (18) (19) Tener cuidado con la aparicin de hematomas o deformidad nueva (18) (19) Estimular actividades de riesgo traumtico mnimo, pero promueva la participacin en actividades. Indicar cuidado con la transferencias del paciente(18) (19)

Si la lesin es reciente y mantiene la capacidad de bipedestacin (estar de pie) o de marcha el paciente, estimule su practica con regularidad. (18) (19) 8.3 ALTERACIONES DE LA DEFECACIN Recomiende una dieta rica en residuos (fibra) como son las frutas, verduras y legumbres; adems consumo de abundante agua, por encima de los dos litros diarios. (18) (19) Indique al paciente que sea ordenado en los horarios de comidas. (18) (19)

Aconseje al paciente que tome su tiempo para defecar, la mayor parte de los pacientes invierten de 30 a 60 minutos / da para conseguirlo. Y que aproveche la primera hora tras las comidas, pues entonces el reflejo gastroclico (aumento del movimiento intestinal con el llenado gstrico) est aumentado, lo que le ayudar en la defecacin. (18) (19)

En ocasiones se precisa adems de lo indicado, frmacos que incrementen el movimiento intestinal. (18) (19)

Sugiera el uso de supositorios a pacientes que no han respondido a otro tratamiento(18) (19)

Las dilataciones del esfnter mediante movimientos circulares con un dedo enguantado untado de lubricante (aceite), son un excelente estmulo para que se produzca la defecacin en los pacientes que tienen conservados los reflejos anorrectales (lesiones cervicales y dorsales). Este mtodo puede


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utilizarse conjuntamente o como alternativa al estmulo con supositorios(18) (19)

Como el esfnter del paciente no ejerce correctamente la funcin de sellado de la cavidad anorrectal, es frecuente que si en la ampolla rectal quedan restos fecales, estos pueden expulsarse, de un modo inconveniente socialmente, ante un esfuerzo. Por este motivo, es aconsejable que tras la defecacin, comprueben digitalmente que la ampolla rectal est vaca o que se laven con una irrigacin de suero fisiolgico (18) (19)

8.4 ESPASTICIDAD

Mantener en el paciente un buen ritmo intestinal, evitando el estreimiento (18) (19) Prevenir la aparicin de lceras por presin (18) (19) Asegurar un correcto vaciamiento de la vejiga, a fin de evitar distensiones de la misma, tratar precozmente las infecciones urinarias. (18) (19) Es invite al paciente intentar ponerse de pie todos los das, bien con ayuda de ortesis o bien con dispositivos de bipedestacin. Recuerde que estar de pie estimula los reflejos antigravitatorios que se oponen a los espasmos en flexin producidos por el encamamiento o sedestacin prolongados. (18) (19) 8.5 ALTERACIONES DE LA SEXUALIDAD Y FERTILIDAD (19)

SEXUALIDAD Y FERTILIDAD

Asesore al lesionado medular para que acepte su situacin a nivel sexual y aprender a valorar las posibilidades que tiene sacndoles el mximo partido.

Advierta que el paciente deber ensayar nuevas formas de relacin sexual, pero prescindir de ellas, ya que es una actividad que enriquece la comunicacin interpersonal.

Indique que debe guardar una rigurosa higiene corporal, pues es un elemento imprescindible de la atraccin sexual. Aconseje que vace sus esfnteres antes de la relacin para evitar sorpresas desagradables.

Asesore al paciente que la masturbacin le permitir experimentar cul es su potencial sexual, pero insista que no debe ser su nica prctica sexual, sino una prueba de sus posibilidades.

Recomiende al paciente que intente estimular zonas ergenas (productoras de placer) situadas en reas sensibles que habitualmente tuviera entrenadas: mamas, orejas, cuello, etc.

Recomiende que pruebe diversas posturas, ensayando cual es ms satisfactoria para el paciente.

Tabla 4: Recomendaciones en el manejo de las alteraciones sexuales


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9 EJERCICIOS DE REHABILITACIN

El tratamiento postural en el parapljico ir enfocado a los miembros inferiores y en el paciente tetrapljico a los miembros inferiores y a los superiores, para evitar retracciones de hombro y depresin de escpula, con posteriores complicaciones (hombro doloroso). (20)

Beneficios de la Actividad Fsica

El ejercicio produce aumento del trabajo cardaco lo que conduce a una mejor vascularizacin y el intercambio tisular

Movimientos generalizados aumenta la circulacin.

Activa la termognesis (eleva la temperatura).

Preservar, mantener y recuperar la funcin muscular.

Prevenir la atrofia muscular, mejorar y aumentar el trofismo.

Mejorar la potencia muscular.

Prevenir la retraccin de estructuras blandas, articulares y periarticulares.

Distender las estructuras retradas.

Prevenir estasis el venoso y linftico.

Prevenir, Mantener y recuperar la movilidad articular.

Corregir actitudes viciosas y deformidades

Sensacin de bienestar, y un aumento del deseo de recuperacin.

9.1 RETRACCIONES Y DEFORMIDADES. Nos podemos encontrar (20):

En un paciente con nivel de lesin C-5-C-6 un flexin de codo por desequilibrio muscular. Por tener musculatura en bceps y no en trceps.

En un paciente con nivel de lesin L-1 un flexin de cadera, por tener espasticidad, o en algunos casos musculatura en psoas y no en glteo y sera una dificultad para la bipedestacin.

Una flexin de rodilla, debido a espasticidad o desequilibrio muscular.

Un pie equino (pie cado), formado por no haber tenido un correcto tratamiento postural (cuando no tiene ningn apoyo en la cama y el pie hace flexin plantar). Se deber prevenir manteniendo el pie en 90 con almohada o frula antiequino, de cama. 9.2 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Las complicaciones respiratorias pueden aparecer en cualquier punto del curso de la enfermedad, encontrndose disminucin de la capacidad tusgena, del flujo espiratorio mximo, fatiga de la musculatura respiratoria y dificultad para expulsar las secreciones. Presentando cuadros como insuficiencia respiratoria, atelectasia, neumona (21)


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La eliminacin de las secreciones de las vas respiratorias. Mediante percusin torcica y vibraciones Ensear a toser y expectorar, estimulacin tusgena o exhalacin forzada. Ayudar a expectorar poniendo la mano y el antebrazo en el hemitorax haciendo presin en el diafragma cuando el paciente hace la espiracin indicndole que tosa. Se puede hacer con una o dos personas. Potenciacin de la musculatura residual, se llevar a cabo indicando al paciente que haga inspiraciones profundas, mientras el fisioterapeuta opone resistencia con su mano en el abdomen. 9.3 MOVILIZACIONES PASIVAS Movilizaremos las articulaciones en todos sus ejes y planos de movimientos y recorridos (flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotaciones, etc.) Las movilizaciones se harn suavemente llegando a la mxima amplitud de la articulacin. Estas se harn al menos 3 veces al da (20)

Imagen 2: Movilizacin pasiva de la articulacin del hombro en abduccin.

Recuerde que estos mismos ejercicios pueden ser realizados en el hogar


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En el parapljico con lesin por debajo de D-10 la flexin de cadera se har con rodilla flexionada sin pasar de 90. Con rodilla en extensin cuidaremos de no sobrepasar de 45 de flexin de cadera, para no mover el foco de fractura si existiera. (20)

Imagen 4: Movilizacin pasiva de la cadera en flexin, se debe

sostener la extramidad inferior con ambas manos.

Imagen 3: Movilizacin pasiva de la articulacin del codo, realizando

flexin. Recuerde hacer estos ejercicios todos los das, al menos 3 veces

al dia


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9.4 ESTIRAMIENTOS SUAVES Estos se harn en cada una de las extremidades mantenidos por 15 segundos, haciendo 10 repeticiones por cada grupo muscular

9.5 MOVILIZACIONES ACTIVAS Se pueden realizar diferentes actividades, en diferentes posturas del paciente, para as, potenciar los msculos y evitar las atrofias por desuso (20) (21): En estos ejercicios se debe identificar cuales el paciente puede hacerlos de forma asistida, libre o con resistencia realizada por el mdico o la familia Ejercicios en decbito supino (20) (22):

- Potenciacin de MMSS con pesas, tensores de goma - Ensear a sentarse desde la posicin de decbito supino. - Ensear volteos hacia ambos laterales

Ejercicios en decbito prono. (20) (22):

- Potenciacin de MMSS y dorsales (Trapecios, romboides, dorsal ancho, etc.)

- Estiramiento de Psoas y recto anterior. - Hiperextensin de tronco. - Volteo a supino.

Sentado (20) (22):

Imagen5: Estiramiento de ambos miembros superiores. Se debe

hacer por lo menos 10 repeticiones al da,


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- Elevacin sobre s mismo (pulsores) potenciando trceps y dorsal ancho. - Flexibilizacin del tronco. - Rotaciones de tronco. - Equilibrio de tronco (ante un espejo y sin espejo.) - Estabilizaciones de tronco. - Ejercicios con baln: lanzar un baln a otra persona y recibir el baln de

nuevo

Si el paciente no posee una fuerza por debajo de 2, se realizarn diferentes tcnicas de FACILITACIN: 9.6 TECNICAS DE FACILITACIN

Tcnica de facilitacin de Margaret Rood:

La cual no solo mejora el tono muscular sino que nos puede ayudar para normalizar la sensibilidad del paciente. (23) El cepillado rpido se comprende como el cepillar la piel o dermatomas correspondientes a los msculos en los cuales se desea sensibilizar el huso muscular, "este cepillado puede aplicarse de 3 a 5 veces durante 30 segundos en un rea como la mano" para dar un efecto facilitador en la misma. Igualmente es importante mencionar que el cepillado deja de ser efectivo una vez que la persona ha logrado un control voluntario del movimiento. (23) Golpeteo rpido: se comprende como la presin con toques moderadamente fuertes dependiendo del paciente sobre la superficie del msculo ya sea en su

Imagen 6: Movilizacin activa con resistencia en la flexin del tronco con

el paciente sedente


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origen, insercin o parte media segn se observe la reaccin del rea que se desea estimular. (23)

La estimulacin con fro: comprende como el uso de un agente fsico como lo es el hielo para lograr el mismo efecto del cepillado y el frote ligero, para producir respuestas tnicas y posturales. En la aplicacin del fro como medio teraputico encontramos mencin de dos tipos de hipotermia la "hipotermia A" la cual se obtiene mediante la aplicacin de roces rpidos con el agente fsico sobre el grupo muscular que se desea estimular y la "hipotermia C" la cual se obtiene mediante la aplicacin sostenida del agente fsico sobre el rea del grupo muscular que se desea estimular por un periodo de 3 a 5 segundos. (23) El estiramiento muscular: La utilizacin de la resistencia en la actividad teraputica es totalmente vlida, al comprenderse que es un tipo de estiramiento en el cual una gran cantidad de husos musculares son estimulados, se prolonga la facilitacin.

Mtodo Kabat

El propsito es evitar retracciones, prevenir la espasticidad, luchar contra la inmovilidad y evitar la atrofia de los msculos que no han sido daados tras la lesin.

Pueden ser de dos tipos: de refuerzo y potenciacin, o de relajacin o estiramiento:

Refuerzo y potenciacin (24):

Contracciones repetidas: Se trata de repetir los mismos movimientos o patrn. La resistencia ser la mxima que el paciente pueda soportar; se puede aadir el estiramiento.

Inversin lenta: El paciente realiza un patrn contra resistencia mxima seguido inmediatamente del patrn contrario.

Imagen 7: Golpeteo rpido: realizar presin moderadamente fuerte para

mejorar el tono y la sensibilidad del paciente


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Inversin lenta y sostn: Lo mismo que el anterior, pero se el paciente debe sostener al final de cada movimiento.

Relajacin o estiramiento (24)

Sostener-relajar: Se coloca el segmento en la mxima amplitud articular y se pide una contraccin isomtrica, sin permitir el movimiento. Despus se relaja y se intenta ampliar el rango articular.

Inversin lenta, sostn y relajacin: El paciente realiza el patrn hasta el lmite de la movilidad articular. Seguidamente se provoca una contraccin isomtrica de los antagonistas, y se mantiene si es posible 30 segundos.

9.7 ADIESTRAMIENTO EN SILLA DE RUEDAS Desde el momento que el paciente est en la silla de ruedas se le entrenar para la elevacin de s mismo (pulsarse), la postura adecuada: Caderas a 90, rodillas a 90 y tobillos en posicin neutra. (22) (24): Se le aconsejar que se pulse, ms o menos, cada 15 minutos. Lo har, dependiendo de la lesin:

- Apoyado en los dos laterales. - Apoyado en las ruedas. - Apoyado en una rueda y en un lateral.

Imagen 8: Pierna en mxima amplitud articular, y se le pide al paciente que

realice una contraccin. Se debe hacer resistencia al movimiento


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El paciente podr trasladarse de la silla de ruedas a cualquier lugar como bao, cama, colchoneta etc. Y de estos sitios de nuevo a la silla de ruedas. Adems se recomendar la prctica de un deporte como baloncesto, tenis de mesa, dardos, entre otros. (22) (24):

Imagen 9: Paciente realizando traslado desde la silla de ruedas a una

cama. Esta actividad debe ser estimulada al paciente, para que se logre

independencia


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9.8 BIPEDESTACIN Y MARCHA: 9.8.1 Bipedestacin: Para realizar la bipedestacin dentro de paralelas y poder iniciar la marcha pondremos frulas, con cinchas que deben de mantener la rodilla en extensin. (22) (24): Segn el sitio de lesin se recomendar:

- -Nivel C-6 a C-8 En bipedestador, o en silla de elevacin. - -Nivel D-1 a L-3 Dentro de paralelas con ortesis (aparatos bitutores para

la marcha). - -Nivel L-4 a L-5 Aparato corto (antiequinos). - -Nivel S-1 a S-2 Sin necesidad de aparatos ortsicos

9.8.2 Reeducacin de la marcha Ejercicios a realizar dentro de paralelas (22) (24): Equilibrio con espejo o sin espejo Hiperextensin de cadera y tronco. Apoyo en una sola mano. Soltando las dos manos. Realizar pulsiones. Flexibilizacin de cintura. Aprender a girarse. Aprender el manejo de los bastones y andador Sedestacin y bipedestacin (pasar de silla a posicin bpeda y viceversa)


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10 RECOMENDACIONES PARA REHABILITACIN EN CASA

1. Adecuacin del espacio.

Se refiere a las comodidades que se le deben ofrecer al enfermo, con el fin de facilitar sus desplazamientos. Se recomienda el uso de tapetes antideslizantes, agarraderas cerca de la ducha, sin muros que dificulten el traslado de la ducha del resto del bao, un cuarto amplio que no se encuentre lejos de los dems miembros de la familia. (25)

En cuanto a las escaleras se recomiendo una barra o una rampa para facilitar la movilizacin; la habitacin del paciente debe estar en un primer piso

2. Dotacin del espacio.

Una cama adecuada, y con la altura adecuada para facilitar los ejercicios, la higiene, cambios de decbito, los cuales deben ser asistidos por la familia. Adems de la construccin de rollos para la prevencin de escaras.

En los otros espacios como la sala comedor, saln biblioteca, balcn, terraza, debe existir una silla cmoda, de modo que cuente con horarios de estada en ambientes diferentes y en muebles diferentes, para facilitar su interaccin con el resto de la familia. (25)

3. Participacin de la Familia.

Se recomienda los diferentes ejercicios comentados en esta gua adems de las recomendaciones dadas por el mdico que atiende al paciente para que la familia los ejecute, en cuanto a tipo de ejercicio, hora al cual se realizan, nmero de sesiones al da, intensidad del mismo, posturas recomendadas, instruccin en cambios de decbito, y asistencia en los desplazamientos. (25)

Todas stas tareas no pueden ser encomendadas a una sola persona; por lo cual se hace un llamado a todas las personas de la familia, amigos o vecinos que deseen participar en la rehabilitacin del enfermo; adjudicando as las labores a diferentes personas, en diferentes horarios cada da. (25)

4. Control en la Intensidad del ejercicio.

Se prestar especial tiempo y cuidado hacia la instruccin de los lmites en el ejercicio, adems se deber tener cuidado con la ejecucin de varios ejercicios para no lastimar al paciente.

Los ejercicios respiratorios no deben faltar como complemento a toda sesin de ejercicios (25)


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Se debe procurar por que se realicen dos sesiones diarias de corta duracin (15-20 minutos), hasta progresar a sesiones ms avanzadas con intervalos de descanso en el momento de fatiga o disnea (25)

Siempre se debe incentivar al paciente a seguir las diferentes rutinas de ejercicio.


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11. RECOMENDACIONES GENERALES

Se plantea realizar una investigacin para la validacin de escalas que

puedan medir la participacin social de las personas con trauma

raquimedular en nuestro medio, para poder evaluar y realizar acciones

de rehabilitacin ms efectivas. Las escalas propuestas son:

-Community Integration Questionnaire (CIQ)

-Keele Assessment of Participation (KAP)

-Impact of Participation and Autonomy Questionnaire (IPAQ)

Por ser escalas de fcil aplicacin y de corto periodo de tiempo para su

aplicacin; La limitacin es que estas escalas solo se encuentran en ingls

y no han sido validadas en nuestro pas.

Se propone incluir en la gua, la explicacin de una ruta, la cual puedan

seguir los pacientes para la: ATENCION SOCIAL E INSTITUCIONAL

PARA EL PACIENTE DISCAPACITADO CON TRAUMA

RAQUIMEDULAR.


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BIBLIOGRAFIA

1. E. Garca Vicente, A. Martn Rubio, E.L. Garca y Garca.Trauma Raquimedular. MEDICRIT 2007; 4(3):66-75.

2. Rahimi-Movaghar V.Sayyah M.K. Akbari H. Khorramirouz R. Rasouli M.R. Moradi Lakeh M. Shokraneh F.Vaccaro A.R.Epidemiology of Traumatic Spinal Cord Injury in Developing Countries: A Systematic Review. Neuroepidemiology 2013;41:6585

3. Ellen Merete Hagen. Still a Need for Data from Developing Countries on

Traumatic Spinal Cord Injury. Neuroepidemiology 2013;41:8687

4. Yuying Chen,Ying Tang,Lawrence C. Vogel,Michael J. DeVivo. Causes of Spinal Cord Injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil 2013; 19(1):18

5. Montoya A: Trauma vertebro-medular agudo. En compendio de

Neurociruga. Primera edicin (corregida). Impreso en Litocencoa, Cali-Colombia, 2003; 271-287.

6. Acevedo Juan Carlos, Varn Luis Fernando, Berbeo Miguel E, Feo Oscar L, Daz Roberto. Avances fisiopatolgicos para el entendimiento de la lesin medular traumtica. Revisin bibliogrfica. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Volumen 22 - No. 4. 2008. Disponible en: http://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&ved=0CCoQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.sccot.org.co%2FBancoMedios%2FDocumentos%2520PDF%2Favancesfisiopatolgicosparaeentendimiento.pdf&ei=nYzMUdbMGITI9QSpyYGACw&usg=AFQjCNG2cW8EqlwJEBwkdiaJpWfZtImfig&sig2=i0h8VmZf7c730poG9tEdKQ&bvm=bv.48572450,d.eWU

7. Kirshblum S, Burns S, Waring W. International standards for neurologica

classification of spinal cord injury (Revised 2011). J Spinal Cord Med.

Noviembre de 2011; 34 (6): 535 546.

8. Henao-Lema C, Prez-Parra J. Lesiones medulares y discapacidad: revisin bibliogrfica. Alquichan, Agosto de 2010; 10(2): 157 172

9. Uninet. Traumatismo Raquimedulares. 8. Evaluacion Radiologica.

Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados crticos. Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c110608.html

10. E. Garca Vicente, M.D., 1 A. Martn Rubio, M.D., 2 E.L. Garca y

Garca.M.D. 3. Trauma Raquimedular. REVISTA de MEDICINA INTERNA y CRTICA REVISIN 2007

11. Moras Hernndez, M. A., lvarez Arregoita, F., Naranjo Arias, R., Orilles

Prez, R., & Gonzlez Lpez, J. C. (2008). Tratamiento de las fracturas


43

43 | P g i n a

espinales toracolumbares con lesin neurolgica. Revista Archivo Mdico de Camagey, 12(4), 0-0

12. Mena Prez, R., Garcs Yero, R., Bentez Herrera, A., & Garmenda

Garca, F. (2010). Fracturas inestables de la columna vertebral: presentacin de una serie de casos. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatologa, 24(1), 0-0.

13. Gonzlez, J. C. A., Varn, L. F., Caldern, M. E. B., Lee, O. F., & Orduz,

R. D. Avances fisiopatolgicos para el entendimiento de la lesin medular traumtica. Revisin bibliogrfica.

14. Magda Elizabeth Garzon Tarazona, MD, 520. Trauma Raquimedular,

Factores predictivos de recuperacion a largo plazo. Fundacion Universitaria de Ciencias de la Salud, Volumen 14, No 2, 2005

15. Gaviria Mara Isabel, Daz Michela. Manejo de fisioterapia para trauma raquimedular. Disponible en: http://telesalud.ucaldas.edu.co/telesalud/Sitio_Web_Postgrado/pautas/trauma/raqui_fisio.htm

16. Proyecto PARTICIPA: Entorno virtual para facilitar el acceso al

ordenador y la participacin social de las personas con lesin medular alta. 2011. Disponible en: http://www.imedir.udc.es/participa/?page_id=155

17. Paolinelli G Carlo, Gonzlez H Pilar, Doniez S Mara Eugenia, Donoso D

Tatiana, Salinas R Viviana. Instrumento de evaluacin funcional de la discapacidad en rehabilitacin.: Estudio de confiabilidad y experiencia clnic a con el uso del Functional Independence Measure. Rev. md. Chile [revista en la Internet]. 2001 Ene [citado 2013 Jun 19] ; 129(1): 23-31. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872001000100004

18. Meza MR, Perez E, Jimenez Al. Rehabilitacin en trauma raquimedular

19. Giner M, Delgado M, Leon IM, Forner JV, Mir R. Lesion medular. 2001.

P 71-128

20. Alvarez M de las V, Salinero M. Tratamiento de fisioterapia en el lesionado medular

21. Daisy. Fisioterapia respiratoria en el lesionado medular. Rev Cubana

Ortop Traumatol [revista en la Internet]. 2001 Dic [citado 2013 Jun 19] ; 15(1-2): 43-45. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-215X2001000100008&script=sci_arttext


44

44 | P g i n a

22. Parra J. Evaluacion E Intervencion Fisioterapeutica del Paciente Con Trauma Raquimedular. 2001. Disponible en: http://www.slideshare.net/sandrajazmin/trauma-raquimedular

23. Ludwing Vincenzo Romero Funiciello. Mtodo Rood una alternativa

teraputica. E fisioterapia. 2007. Disponible en: http://www.efisioterapia.net/articulos/metodo-rood-una-alternativa-terapeutica

24. Torres A.I., Basco J.A, Morales A. Ferri, Lpez M.I. El mtodo de

Kabat y la lesin medular espinal. Fisioterapia, Monogr:2(-11) 2003; disponible en: http://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=13&cad=rja&ved=0CHgQFjAM&url=http%3A%2F%2Fwww.elsevier.es%2Fsites%2Fdefault%2Ffiles%2Felsevier%2Fpdf%2F146%2F146v25nMongr.1a13048349pdf001.pdf&ei=MN3MUciyF-no0wGtkIDIBw&usg=AFQjCNHfDcK8zPHJu0ooLWoy1WnOh3AKmg&sig2=ZoNpl0cmozgeAL8z-ZDZxg

25. Lina M Rios Sanchez. Gua bsica de fisioterapia para la recuperacin fsica en pacientes con enfermedad multisistemica. Captulo 9. Fisioterapia en el paciente domiciliario. 2010. Disponible en: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2168/3/

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