Dr Herry Setya Yudhautama SpB. FInaCS. MHKes. ICS

Pro Bono Publico

"A Man can't make a mistake can't make anything"

Thursday, 2 August 2012

TRAUMA THORAKS DAN KEGAWATDARURATAN THORAKS

*\**TRAUMA THORAKS ** **DAN**** KEGAWATDARURATAN THORAKS***

*Trauma Thoraks**Pendahuluan* Dalam thorax terdapat organ penting yaitu jantung dan paru .Fungsijantung dan pernapasan penting bagi kelangsungan hidup segera danpemeliharaan dari semua sistem lainnya dalam tubuh. fungsi tubuhdigantikan oleh alat-alat buatan dalam menanggulangi trauma.. Kira-kira60% dari semua kasus trauma thoraks mayor akan meninggal dengan segeraatau sebelum mencapai rumah sakit dan trauma thoraks meliputi sekitar25% dari semua kematian yang terkait dengan trauma. Cedera yang terjadibiasanya bersamaan dengan system dan bagian tubuh yang lain dan dapatmeningkatkan angka kematian. Sebagai contoh, bagi pasien yang dapatmencapai rumah sakit dalam keadaan hidup, angka kematian bagi traumathoraks yang biasanya hanya 4-8 % meningkat menjadi 10-15 v% bilaterdapat cedera system organ lain dan menjadi 35 % bila melibatkancedera system organ yang multiple

*Insidens*

Trauma thoraks terjadi sekitar 10% dari kasus trauma utama yang ada diunit keadaan darurat UK. Kecelakaan kendaraan bermotor menjadisatu-satunya penyebab terbesaa trauma thoraks dan merupakan 80% darikasus trauma tumpul. Cedera penetrasi, terutama luka tusuk, meningkatfrekwensinya tetapi sisa relatif jarang terjadi di UK yaitu sekitar5-10% dari semua trauma thoraks walaupun terjadi perbedaan angkakejadian antar daerah . Di AS, bagaimanapun, timbulnya trauma thorakspenetrasi hampir sepadan dengan cedera akibat lalu lintas. Inidiakibatkan luka akibat tembakan dengan kecepatan rendah (< 600 m/s),cedera akibat tusukan juga umum terjadi. Di dalam populasi warga sipil,cedera akibat ledakan atau tembakan peluru dengan kecepatan jarangterjadi kecuali jika daerah tersebut dekat dengan teroris dan dalamkondisi perang saudara.

Pengalaman militer menunjukkan suatu insidens yang menetap berkenaandengan trauma thoraks, yaitu sekitar 8% dari semua cedera yang dialami

oleh tentara yang mendapat fasilitas perawatan utama. Informasi sejarahmiliter mengenai cedera yang menyebabkan kematian mungkin menganggaptrauma thoraks bukan penyebab yang utama tetapi dalam banyak kasus halini menjadi penyebab cedera yang paling berat.Bagaimanapun, satu tinjauan ulang terhadap 1000 tentara pada PerangDunia II menunjukkan 57 % terjadi trauma thoraks dan 40% diantaranyameninggal akibat trauma thoraks tersebut. Ini berarti terjadi kematianyang segera sekitar 70% trauma thoraks karena peperangan dan telahdikonfirmasikan dengan pengalaman warganegara yang pernah menderitatrauma thoraks. Keseluruhannya tejadi antara 20 dan 40% kematian padamedan perang yang disebabkan oleh trauma thorak, mungkin mencerminkanbahwa luas area permukaan badan terutama adalah thoraks.Terjadinya kemunduran tingkat angka kematian pada medan perangmenunjukkan adanya peningkatan penatalaksanaan lini pertama dan kedua,peningkatan terapi operatif dala penanggulangan trauma thoraks danpenggunaan antibiotic

*Sejarah Penatalaksanaan Trauma*Telah dijelaskan bahwa di AS kematian yang berhubungan dengan traumathoraks mengikuti tiga tingkatan distribusi. 50 % kematian terjadisegera setelah cedera hebat dan kerusakan non-survivable, 30 % matidalam 4 jam pertama dan 20 % yang sisanya terjadi sesudah itu. Daripengamatan ini, menunjukkan pentingnya meningkatkan tim spesialis medicdan pusat trauma untuk mengurangi angka kematian dengan mempercepatpemindahan korban segera ke pusat dan mengoptimalkan perawatan di rumahsakit. Hal ini mulai dipertimbangkan dan mendukung hipotesis ini di AStetapi di UK tidak mungkin serupa. Sebagai contoh, di Uk satu surveykematian dalam 24 jam menemukan bahwa 83% kematian terjadi langsung dan3% yang terjadi segera setelah itu. Cedera thoraks menyebabkan kerusakanyang penderitanya tidak mungkin dapat bertahan hidup. Hanya 7% yangmeninggal dalam 4 jam dan 17% yang meninggal setelah 4 jam. Padasebagian perbedaan ini berhubungan dengan proporsi trauma penetrasi yangjauh lebih tinggi terjadi di AS.Kesempatan yang terbesar untuk meningkatkan kematian yang berhubungandengan trauma thoraks di UK paling tidak dengan menerapkan ukuran yangbaru sehingga akan memicu untuk mengurangi timbulnya bentuk cedera inidengan meningkatkan pencegahan primer dan pembatasan cedera akibatkecelakaan. Dengan pertimbangan ini, tidak ada yang membantah, bahwa perhatiankepada prinsip dasar penatalaksanaan trauma akan memperkecil jumlahkematian akibat cedera tersebut. Dalam rangka menyediakan konsistensidengan mengenai hal tersebut, pendekatan klinis berdasar pada strategimanual ATLS. Keadaan adakalanya berbeda satu dengan yang lain namunpenyimpangan dari strategi ini jarang terjadi.

*Advanced Trauma Life Support (ATLS) Pada Trauma Thoraks*Pendekatan ATLS menghadirkan suatu metoda sempurna yang sistematik untukmenganalisa dan menangani semua trauma termasuk trauma thoraks. Sepertidiketahui sebelumnya yaitu cedera thoraks sering ditemui di dalam suatucedera multiple, dan pentingnya suatu pendekatan sistematis denganterapi prioritas yang harus ditekankan. Pengalaman menunjukkan bahwakurang dari 10% merupakan trauma thoraks tumpul dan hanya 15-30 % traumathoraks penetrasi yang akan memerlukan thoracotomy. Oleh karena itu,pertama kali harus diyakinkan bahwa trauma thoraks ditangani oleh tenagamedis non-spesialis dan yang kedua bahwa hal yang paling penting yaitutherapy yang diberikan harus benar. Pendekatan ATLS pendekatanmengorganisir manajemen pasien melalui suatu urutan yang terdiri darisuatu survei cedera prirner, resusitasi fungsi vital, survei sekunderdan perawatan lanjutan. Cedera caardiovascular, paru-paru dan oesophagusmembutuhkan penanganan dari spesialis setelah dilakukan stabilisasi awal

di pusat spesialis regional.

*Mekanisme Cedera Thoraks*Pembagian StrukturalTrauma thoraks dibagi menjadi trauma tumpul atau penetrasi di dalametiologinya. Kedua mekanisme dapat terjadi bersama-sama dalam kontekstrauma mayor. Suatu fragmen tulang rusuk, sebagai contoh. menyebabkansuatu cedera penetrasi berat akibat cedera sebelumnya.Cedera non-penetrasi sering merupakan suatu kombinasi dari pukulanlangsung, kecelakaan, benturan dan deselerasi. Hasil yang spesifik dariproses ini dibahas lebih lanjut dalam hubungan dengan cedera organvisceral mayor. Kelainan bentuk dinding dada terjadi secara umum dandihubungkan dengan trauma rongga dada yang mnenyebabkan penyakit yanglain. Pasien yang lebih muda mempunyai dinding dada yang lebih fleksibelsehingga terjadinya fraktur tulang rusuk multiple menyiratkan suatucedera yang berat dibandingkan pasien lebih tua dan cedera organvisceral dapat terjadi pada pasien muda tanpa adanya fraktur yang dapatterlihat. Lebh dari 15% pasien dengan trauma thoraks mungkin tidak dapatdiidentififikasi adanya fraktur skeletal, dan kunci dalam mengetahuiberatnya cedera yang terjadi berdasarkan tingkatan dan distribusijaringan lunak.Cedera penetrasi disebabkan oleh dinding dada yang ditembus oleh suatufragmen tulang rusuk, bekas-bekas benda tajam atau pisau atau disebabkanoleh suatu proyektil peluru. dikatakan luka penetrasi bila terjadicedera thoraks transversal dan adanya suatu jalan keluar luka. Mekanismedari trauma penetrasi sederhana adalah dalam kaitan dengan laserasistruktrur dasar. Adalah luar biasa ketikan serin kali struktur pentingluput atau aman terhadap cedera meskipun tampilan awal cedera sangatberat. Luka proyektil dengan kecepatan rendah menghasilkan kerusakanyang serupa dengan luka tusukan tetapi lebih rumit karena adanyapembelokan proyektil, ketidakstabilan peluru di dalam tubuh, fragmentdari tulang yang patah akibat peluru dan sangat adakalanya, terjadiembolisasi fragmen yang jauh yang memasuki vaskuler. Hal yang samaberlaku bagi luka proyektil percepatan tinggi tetapi hal ini diperumitlebih lanjut oleh efek gelombang udara yang bergerak cepat yangmenghasilkan rongga sedemikian sehingga zone yang cedera membuatkontaminasi dari jalur masuk peluruTingkatan beratnya cedera akibat luka proyektil adalah bergantung padastruktur yang dikenai, stabilitas proyektil dan kuantitas energy kineticyang diserap. Faktor penentu energi proyektil yang utama yaitu kecepatandan perbedaan antara luka percepatan tinggi dan rendah. Energy kinetiksuatu proyektil dihitung dengan: Berat peluru xEnergi kinetik = _luas luka yang dihasilkan_ gravitasi x 2Sebagai contoh, suatu 5.5 mm peluru ( 3.2 g) dengan percepatan rendah (245 m/s) dari suatu senapan tangan hanya mempunyai 6 % energy kineticdari peluru dengan ukuran serupa 5.56 mm ( 3.5 g) percepatan tinggi (972 m/s) dari suatu sergapan panjang. Energi yang dilepaskan,bagaimanapun, akan sangat tergantung apakah peluru langsung menembusdada atau ditahandalam rongga dada ketika semua energi dikeluarkan.

*Gejala Sisa Fisiologis*Fungsi jantung dan pernapasan berhubungan dengan trauma thoraks.Berbagai hal negatif dan sering juga proses sekunder patofisiologisterjadi bersamaan sehingga menyebabkan suatu situasi kritis dan fatal.Memar jantung umum terjadi dan selalu diacuhkan pada trauma thoraksmayor. Penurunan fungsi ventrikular kiri menyebabkan bruisingmyocardial dan disfungsi berat menjadi penyebab kerusakan jantungkerusakan, insufisiensi katup jantung atau tamponade perikardial. Output

jantung yang mengakibatkan hipoksia jaringan dengan asidosis metabolismesekunder yang lebih lanjut menyebabkan penurunan dalam kontraktilitasotot jantung. Siklus ini mungkin dicetuskan oleh pengurangan volumesirkulasi akibat perdarahan yang memperburuk terjadinya asidosismetabolisme dan menyebabkan vasokonstriksi perifer dan mengurangi aliranbalik atrium. Pemberian kristaloid yang berlebihan menghasilkanhemodilusi dengan demikian mengurangi penyebaranan oksigen ke jaringandan penggunaan cairan pengganti yang dingin menghasilkan pendinginanotot jantung dan berhubungan dengan penurunan fungsi jantung. Transfusidarah masif menyebabkan acidosis dan hiperkalemia.Fungsi paru-paru berhubungan dengan area alveolar/capillary. Secarasederhana, contoh kejadian adalah kolapsnya paru-paru akibat daripneumothorax tetapi lebih sering disebabkan oleh kontusio paru yangbiasanya diacuhkan. Hasil ventilasi-perfusi ( V-Q) yang tidak seimbangmenyebabkan penurunan PO_2 , Usahan pernapasan yang lemah mengakibatkanretensi CO_2 dan hypercarbia. Trauma yang berkaitan dengan adultrespiratory distress syndrome (ARDS) akan berkembang dalam sejumlahkecil persentase kasus menjadi gagal nafas.Beberapa contoh interaksi negative antara berhubungan fungsi jantungdan pernapasan umum terjadi. Kegagalan ventrikel kiri akan menyebabkanoedema paru dengan pertukaran udara yang inadekuat sehingga menyebabkan hipoksemia yang dihubungkan dengan disfungsi paru dan juga penurunanfungsi jantung. Tension pneumothoraks yang menyebabkan pergeseranmediastinum dan peningkatan tekanan thorako-abdominal tekanan yangberhubungan dengan pemburukan aliran balik jantung dan fungsi pernapasan.

*Penatalaksanaan Segera Trauma Thoraks**Primary survey*Tujuan survei ini untuk mengidentifikasi dan penatalaksanaan thoraksyang mengancam kelangsungan hidup dan memerlukan terapi segera. Suatupendekatan ABC menyederhanakan proses ini.

*A: Airway management*Semua trauma penting untuk memastikan keadaan jalan nafas yang paten.Ini dilakukan dengan : Mengeluarkan benda asing dalam mulut yang mencakup fragmentulang atau gigi. Intubasi endotrakeal. Krikothiroidotomi atau trakeostomi.Oksigen tambahan dengan sungkup diberikan dan dimonitor keadaanpernapasan pasien. Sianosis bukanlah suatu indikator hipoksia yang dapatdipercaya karena seperti juga perdarahan yang dapat menyebabkanpenurunan haemoglobin di bawah 60 g/L, hal ini lebih diperlukan untukmenunjukkan tanda hipoksia. Lebih secara khas, vasokonstriksi perifer,pencahayaan yang lemah membuat penilaian ini tak dapat dipercaya.Oksimetri pada cuping telinga dapat membantu penilaian tetapi jugatergantung dari indikator klinis berupa ketercukupan pernapasan yangnyata, tingkatan kesadaran, suara, volume tidal dan pergerakan dada.Intubasi endotrakeal diperlukan ketika pasien tidak cukup mendapatkanoksigen atau ada yang menghalangi. Ini mungkin penuh resiko dalamtrauma multipel. Kemungkinan adanya cedera tulang cervical harusdipertimbangkan dan leher ditangani sewajarnya secara hati-hati. Pasiendengan penyakit paru-paru yang berhubungan dengan pembedahan cervicaldan kesulitan jalan nafas bagian atas, sering terjadi stridor, mungkinmempunyai gangguan trakheal. Intubasi harus dikerjakan dengan perhatianekstrim dengan bimbingan bronkoskopi. Trakeostomi pada keadaan daruratadalah suatu prosedur sulit. Penyisipan suatu ukuran kecil selangtrakeostomi ( 6 atau 7 mm) dapat dicapai melalui suatu kricotiroidotomimeskipun terdapat cedera pada laring.

*B: Breathing*Pernapasan yang adekuat dihambat dengan adanya defek dinding dada danflail chest saat inspeksi, perkusi berupa hiper resonansi atauketumpulan, palpasi untuk melihat adanya defek dan auskultasi untukmendengan suara nafas.Kondisi-kondisi yang harus diperhatikan adalah: Tension pneumothorax Open pneumothorax Haemothorax Flail chest.

*/Tension pneumothorax/*Tension pneumothorax terjadi ketika udara masuk ke rongga pleural melalui suatu mekanisme katup satu arah. Suatu defek parenkimal terjadiketika inspirasi udara masuk ke dalam lubang oleh tekanan negatif akibattekanan yang meningkat saat ekspirasi terutama saat terjadi nafas paksa.Efek ini akan menciptakan suatu pneumothorax dengan kolapsnya paru-paruipsilateral, penyimpangan mediastinum ke sisi yang berlawanan dan,sebagai konsekwensi, penekananan terhadap paru-paru kontralateral.Karakteristik temuan klinis meliputi: Deviasi trakea Hiper-resonansi saat perkusi pada pneumothoraks Tidak adanya suara nafas pada sisi yang sakit.Situasi ini merusak fungsi pernapasan dan mengurangi aliran balik venake jantung akibat perubahan pada vena besar. Hal itu memerlukanmanajemen segera atas hasil diagnosa klinis tanpa menantikan hasilrontgen thoraks. Ini bukanlah mudah untuk memasukkan suatu drainthoraks atas dasar kecurigaan. Penyisipan jarum yang besar ke dalamthoraks pada sisi yang terkena akan membuat dekompresi rongga pleura,mengkonfirmasikan diagnosa dan mengkonversi pneumothorax ke dalam suatupneumothorax sederhana yang kemudian bias dilakukan drainase.

*/Open pneumothorax/*Defek pada dinding dada membuat adanya hubungan dengan dunia luar yangakan mengakibatkan pneumothoraks dimana normalnya tekanan negatif yangintrapleural sama dengan tekanan udara luar. Jika diameter defek lebihdari 2cm, udara akan secaralangsung menerobos dinding thoraks yangmembuka dan bukannya melalui trakea dengan demikian pernapasan menjadiinadekuat. Manajemen segera diperlukan dengan menutup lubang tersebutuntuk menghindari efek penghisapan dari luka. Jika penutupan sempurnamaka udara tidak akan keluar dan mencegah berkembangnya tensionpneumothorax. Drain interkostal perlu dimasukkan dan perbaikan dengantindakan harus dilakukan untuk memperbaiki defek pada dinding thoraks.

*/Massive haemothorax/*Ini pada umumnya terjadi unilateral dengan berhubungan dengan cederapenetrasi. Hasil diagnosa adalah kombinasi dari : Syok Redup pada perkusi Tidak ada suara nafas.Pembuluh darah vena leher biasanya tidak diperhatikan dibandingkandengan penyimpangan mediastinum padahal kekosongan vena leher secaranormal harus diantisipasi. Pasien menderita akibat dari hipovolemiayang berhubungan dengan penurunan keluaran jantung dan ventilasi yangtidak cukup dari sirkulasi intrapleural.Aspirasi jarum perlu mengkonfirmasikan adanya darah intrapleural.Manajemen awal adalah dengan penyisipan drain interkostal kaliber besarsaluran (> 32 FG), penggantian volume, dan dilakukan observasi.

*/Flail chest/*Kondisi ini terjadi ketika sebagian dari dinding thoraks terisolasi daridinding thoraks lainnya oleh fraktur. Secara khas, beberapa iga ( 4-9)terjadi fraktur pada bagian proksimal dan distal tetapi segmen sternumyang menganbang diakibatkan oleh fraktur dari kartilago anterior.Fraktur iga proksimal dan distal mungkin dapat dengan mudahdiidentifikasi tetapi beberapa atau semua fraktur terjadi pada kartilagosehinggan sulit terlihat pada foto X-ray. Flail chest harus dikenalisecara klinis dengan pengamatan dan adanya pergerakan thoraks yangberlawanan saat respirasi.Hal ini mengakibatkan tidak efisiennya ventilasi. Sebagaipenetalaksanaan awal, suatu kantong pasir atau kantong berisi cairanyang berat ditempatkan berlawanan terhadap fraktur flail chest sehinggadapat meningkatkan ventilasi. Pada banyak kasus terjadi penurunan fungsirespirasi dengan retensi CO_2 dan hipoksia progresif oleh karenakolapsnya paru-paru dan terjadi kontusio paru sehingga intubasi danventilasi tekanan positif perlu dilakukan. Kontusio Miokardial memardapat terjadi ketika flail sternum.

*C: Circulation*Kegagalan sirkulasi dapat diakibatkan oleh kegagalan jantung primer,tamponade jantung atau kembalian aliran balik vena yang tidak cukupakibat hipovolemia atau pergeseran mediastinum..

*/Penggantian volume/*Penggantian volume darah oleh suatu penukar plasma atau darah jelasdiperlukan dalam semua situasi trauma mayor. Cairan harus hangat danpemberian infus dimonitor oleh hasil klinis dan efeknya pada tekananvena. Pada tahap awal resusitasi kanul vena berukuran besar diperlukan. Kateterisasi vena sentral bukanlah suatu prioritas segeratetapi biasanya bermanfaat pada penanganan sekunder kasus traumathoraks sehingga tekanan vena sentral dapat dimonitor dan pemberianobat-obatan yang mungkin diperlukan untuk mengoptimalkan fungsi jantung( agen inotropik, agen antidisritmia, kalium, kalsium, natrium danmagnesium bikarbonat) lebih baik diberikan secara sentral. Gagaljantung mungkin disebabkan kontusio miokardial tetapi yang pentingadalah menyingkirkan adanya tamponade jantung karena hal inimemerlukan perawatan segera.

*/Tamponade jantung/*Kantong pericardial tidak mudah mengembang. Perdarahan intrapericardialakibat cedera jantung mayor biasanya fatal. Kebocoran yang sedikit bisamenyebabkan perdarahan yang membuat penimbunan cairan dalam pericardialdan lubang ini dapat menutup dengan sendirinya. Tamponade jantungterjadi ketika akumulasi darah dalam intrapericardial yang menyebabkanpenekanan terhadap jantung dan vena besar. Hasilnya adalah kurangnyaisian jantung saat diastol dengan consekuensi berkurangnya strokevolume dan cardiac output. Ada beberapa mekanisme kompensasi yang terjadi : Peningkatan tekanan vena sentral. Ini meningkatkan pengisiandiastole sebagai kompensasi terhadappeningkatan tekanan intrapericardial. Takikardi. Peningkatan denyut nadi terjadi untuk meningkatkancardiac output ketika berkurangnya stroke volume, sesuaidengan hubungan cardiac output = stroke volume x//rate. Vasokonstriksi. Tahanan vaskuler perifer naik dalam rangkamenaikkan tekanan darah, sesuai dengan blood pressure =cardiac output x pripheral vascular resistance.Tamponade paling mungkin untuk di ditemui dalam trauma penetrasi tetapidapat terjadi bersama-sama trauma tumpul sebagai cederasekunder akibatpenetrasi fragmen costa atau dalam kaitan dengan avulsi suatu venabesar. Adakalanya, tamponade adalah suatu peristiwa iatrogenik sebagai

akibat kontraksi jantung, aspirasi cairan pericardial atau insersidrainase thoraks yang salah.Secara klinis, diagnosa sudah dapat ditegakkan dengan jelas, sebagaicontoh, adanya luka tusukan pisau pada dada kiri depan atau akibattrauma tumpul yang langsung menyebabkan penurunan tekanan darah.Diagnosa ditentukan oleh: Peningkatan tekanan vena Suara jantung melemah Rendahnya tekanan darah Takikardi.Tensiorn pneumothorax adalah suatu diferensial utama tetapi secararelatif mudah untuk dibedakan berdasarkan gambaran klinis.Tanda klinis mungkin tak dapat dipercaya atau sukar ditentukan. Tekananvena dapat rendah jika perdarahan jelas ada dan suara jantung mungkinsulit untuk dengar di dalam suatu ruangan resusitasi yang ramai. Dalamkeraguan terhadap pemberian bolus cairan intravena, boleh dilakukanpemberian langsung ke vena sentral untuk mempertahankan tekanan darah.Dalam keadaan pasien yang kritis di mana resusitasi tidak berhasil danterdapat kecurigaan yang tinggi terjadinya tamponade, aspirasipericardial harus dilakukan segera. Jika kebocoran berhenti denganaspirasi maka akan terjadi peningkatan sirkulasi hemodinamik yangberarti isi pericardial adalah benar cairan. Biasanya, terdapat suatubekuan. Jika hanya bekuan yang ditemukan pada saat aspirasi maka tibdaantersebut tidak akan mempunyai efek apapun. Dalam keadaan yangsedemikian, thorakotomi emergensi mungkin diperlukan. Hasil yangnegatif saat aspirasi tidak menyingkirkan diagnosa dan aspirasi yangberhasil masih memerlukan tindakan thorakotomi untuk memperbaikiterjadinya kerusakan jantung dan untuk mengeluarkan bekuan.

*/Perdarahan thoraks/*Thorakotomi tidaklah diperlukan pada lebih dari 85 % kasus traumathoraks. Pengamatan dengan penggantian volume darah yang sesuaidiindikasikan segera setelah dilakukan insersi drain thoraks. Drainase >1500 ml dihubungkan dengan suatu kemungkinan tinggi bahwa thorakotomidiperlukan sehinggat terjadi drainase > 200 ml/jam. Cedera penetrasiyang terdapat di tengah garis puting susu atau skapula lebih mungkinmemerlukan thorakotomi mengingat resiko terjadi kerusakan pada jantung,pembuluh darah besar, struktur hilus dan arteri mammaria. Perdarahanpada parenkim paru umumnya terjadi. Pendarahan akibat tikaman padalateral dada disebabkan karena terkenanyapembuluh darah pada dindingdada. Dalam kasus luka karena peluru, adalah penting untukdiingat bahwaindikasi untuk operasi adalahberdasarkan kebutuhan klinis bukankebutuhan forensik.

*Secondary survey*Selama proses ini pemeriksaan fisik lebih lanjut dan beberapapenyelidikan dilakukan untuk menyingkirkan cedera serius lainnya dancedera yang berpotensi mengancam jiwa.

*/Tinjauan awal dengan foto X-Ray /*Hasil foto X-Ray dapat menunjukkan beberapa kelainan. Perhatian khususharus diberikan ketika terjadi fraktur kosta 9-11 mengingat kemungkinanterjadinya cedera ginjal atau spleen. Adalah penting ntuk memeriksaadanya darah dalam urin dan memeriksa spleen dengan USG dalam keadaanini. Fraktur pada kosta pertama kemungkinan dapat terjadi cederaneurovaskular. Fraktur yang terjadi pada kosta di kedua sisi , terutamasekali ketika rendah pada sisi thoraks yang satu dan tinggi pada sisiyang lain menandai adanya cedera yang lebih serius yang menyiratkansuatu tekanan trans mediastinum. Pada pasien ini cedera aorta dan jalan

nafas utama dapat meningkat. Gambaran lain yang harus disingkirkanadalah: hemo- atau pneumothoraks, emfisema subkutaneus atau mediastinal,spelebaran mediastinum dan cedera intrathoraks.Cedera yang berpotensial mematikan selama tahap penilaian ini adalah: Kontusio paru Kontusio miokardial Gangguan aorta Ruptur diafragma Gangguan trakeobronkial Cedera esophagus

*/Kontusio paru/**//*Area kontusio paru berisi yang terdapat alveolus diisi oleh darah dancairan. Perubahan ini menyebabkan gangguan pertukaran udara danmengakibatkan darah mengalir melalui area yang cedera Jika terdapatkontusio yang luas, ventilasi sulit terjadi karena lemahnya pengembanganparu dan tidak efisiennya pertukaran gas akibat kegagalan respirasi.Beberapa derajatkontusio paru berhubungan dengan semua cedera kosta. Computerized tomography (CT) lebih sensitif dibanding foto polos dadatetapi dalam beberapa kasus cedera pada paru-paru nampak pada fotopolos dada dalam beberapa jam setelah cedera dan perubahan progresifakan berkembang dalam 24 sampai 48 jam.Laju pernapasan, oksimetri jaringan dan kimia darah harus dimonitor.Kemerosotan fungsi pernapasan memerlukan ventilasi.

*/Kontusio miokardial/*Bruising prekordial yang buruk, fraktur sternum atau adanya bukti darikompresi thoraks menaikkan kemungkinan terjadinya kontusio miokardial.Gambaran klinis serupa dengan infark ventrikel kanan. *//*Indikator klinis meliputi: Hipotensi Takikardi Ketidakteraturan irama Tingginya tekanan vena akibat disfungsi ventrikel kanan.Elektrokardiografi ( ECG) menunjukkan: Fibrilasi atrium Elevasi ST segmen Bundle branch block (biasanya kanan).Echocardiography menunjukkan gerakan dinding depan yang lemah.Kecurigaan terhadap kondisi ini adalah suatu indikasi untuk malakukanmonitoring ECG mengingat adanya resiko disritmia. Disritmia dan gagaljantung diterapi dengan pengobatan standard seperti keadaan infarkmiokardial. Kateter melalui arteri paru dapat menilai cardiac output,tekanan pengisian atrium kanan dan kiri, dan pengisian ventrikel kanan.Enzim creatine kinase serial ( MB) meningkat.

*/Ruptur aorta/*Ini terjadi pada ismus aorta yaitu distal dari ligamentum arteriosum,sekitar 85% kasus. Mungkin jarang terjadi di root aorta atau ascendingaorta. Cedera pada umumnya diakibatkan oleh peninggian letak sternumdan batas kosta. Jantung dan arkus aorta didorong naik ke atas dengandemikian terjadi hiper-extending aorta pada ismus yang menyebabkan robekan. Lebih sedikit biasanya, dampak akibat cedera pada thoraksatas bagian kiri samping dan dislokasiatau fraktur bahu atau frakturpada kedua kosta pertama menyebabkan robekan pada arkus aorta atauaorta descenden./Gambaran klinis/. Bagi yang bertahan hidup dan mendapat intervensimedis ditemukan bahwa ruptur terjadi oleh suatu kombinasi dariadventitia, hematom dan lemak paraaorta dan pleura mediastinum.Kehilangan darah awal sekitar 0.5 sampai 1 L dan hipotensi yang

berhubungan dengan cedera ini berespon terhadap terapi penggantiancairan. Pada sebagian kecil pasien akan terjadi kelumpuhan ekstremitasbawah akibat iskemik korda spinalis. Diagnosa ditentukan oleh: Keadaancedera deselerasinyeri interskapularpenuruan tekana darah pada lengan kiri Bukti adanya trauma thoraks mayorfraktur kosta bagian atascedera transthoraks, missal fraktur kosta kiri atas atau kanan bawah Bukti adanya perdarahan mediastinumPelebaran mediastinumpleural cap (darah terjebak di luar pleura apikal dari dari mediastinum)depresi bronkus kirideviasi selang nasogastrik ke kananelevasi dan pergeseran ke kanan atas dari bronchus kananhilangnya batas antara aorta dan arteri pulmonalisdeviasi trakea ke kiri Bukti adanya perdarahan intrapleural: hemothoraks.Cedera ini adalah satu yang harus dicurigai di dalam tiap-tiap kasustrauma thoraks. Gambaran radiografis berbagai macam dan tidak mungkindapat dibedakan sama sekali terutama sekali dalam keadaan traumamultiple dengan inspirasi lemah saat pengambilan foto dadaanteroposterior ( AP)./Penyelidikan/. Pada kecurigaan diagnosa baik jika ditetapkan ataudisangkal oleh pemeriksaan aortogram arkus aorta. 10% tentang ini akanmenunjukkan angka yang positif. Diskriminasi Angiografik dapatditingkatkan oleh teknik digital substraksi. CT dengan kontras merupakansuatu alternatif tetapi sedikit kurang akurat. Mungkin berguna jikatidak terjadi hematom mediastinum tetapi jika demikian, angiografi tetapmenjadi pilihan yang lebih baik. Transoesophageal echocardiographyberpotensi sangat menolong tetapi tidak cukup mengeliminasi hasil diagnosa./Manajemen/. Perawatan segera oleh suatu tim operatif kardiothoraksdiperlukan untuk memperbaiki area yang rusak dengan menggantikan segmenyang ruptur dengan suatu potongan graf sintetik pendek. Ini pada umumnyadilakukan dengan bantuan shunt aorto-aortic atau bypass jantung kiri parsial untuk memperkecil iskemik korda spinalis selama aorta masihruptur. Angka kematian akibat operasi sekitar 5% dan kejadianparaplegia juga sama. Adanya rupture mungkin dapat tidak terlihat selamafase awal di rumah sakit tetapi biasanya menyembuh dan tampak sebagaianeurisma palsu dan memerlukan perbaikan beberapa tahun kemudian.

*/Cedera pembuluh darah besar/*Cedera pembuluh darah subklavia dan pleksus brakialis dapat terjadiakibat fraktur kosta pertama. Penurunan tekanan nadi dan perfusiditemukan jelas pada ekstremitas yang terkena dengan pembengkakanjaringan lunak pada daerah supraklavikular. Mungkin ada kelainansensorimotor. Opafikasi pada apeks ekstra pleural mungkin nyata padafoto dada.

*/Ruptur diafragma/*Cedera ini akibat dari peningkatan intra-abdominal yang tiba-tiba yangmenyebabkan robekan diafragma. Mungkin berhubungan dengan fraktur kostabawah dengan cedera hati dan limpa. Hati pada umumnya mencegahterjadinya herniasi diafragma ke rongga viscera abdominal denganmenutup robekan pada diafragma sebelah kanan sehingga gambaran klinisawal terlihat pada bagian kiri./Gambaran klinis/. penemuan klinis mengusulkanbahwa diagnosa iniberdasarkan:

Dispnoe Bising usus terdengar di dada Pengaliran cairan peritonel melalui drainase interkostalTemuan radiologi meliputi: Elevasi diafragma kiri Selang nasogastrik di dalam dada kiri Gambaran usus intrathoraks

/Penyelidikan lebih lanjut/. Sebagai berikut: Pemeriksaan ultrasound dari elevasi diafragma dapat membantumembedakan antara eventrasi diafragma atau ruptur. Dalam keadaan ragu thoracoscopy lebih baik daripada opersiuntuk membantu mengidentifikasi adanya defek diafragma./Manajemen/. Perbaikan dikerjakan dengan thorakotomi yang menggunakanberbagai jahitan untuk memperbaiki diafragma. Ruptur diafragma kanantidak mungkin jelas sampai laparotomi dikerjakan untukpemeriksaanpatologi. Perbaikan diafragma melalui abdomen adalah mungkin untuk defekyang terlokalisir tetapi bukan untuk defek besar.Mungkin ada hubungan dengan cedera limpa danorgan intra-abdominallainnya. Pada beberapa individu, diagnosa dapat luput dan bertahun-tahunkemudian baru menunjukkan keadaan darurat dengan gejala abdominal,sering nyeri pada abdomen bawah, merupakan herniasi kolon ke dalam dada.

*/Cedera trakeobronkial/*Cedera trakeobronkial adalah jarang dan terjadi pada sekitar 4% darisemua cedera thoraks. Cedera ini lebih mungkin pada pasien yang lebihmuda. Gangguan jalan nafas dihubungkan dengan terjadinya kecelakaandengan energi tinggi dan kira-kira 75% kasus ini meninggal di tempat. Cedera trakeal mungkin disertai dengan cedera pada struktur sekitar,seperti pembuluh darah besar dan/atau esofagus dan dengan cedera energitinggi lain termasuk ruptur aorta dan ruptur diafragma. Cedera trakealmestinya bukan hanya dipirkan sebagai peristiwa tunggal tetapi lebihsebagai bagian dari suatu kelompok cedera lain kecuali sampai terbuktisebaliknya. Hasil diagnosa mungkin sulit. Ketika terjadi kebocoran langsung ataugangguan pada jalan nafas mungkin dapat sulit dilihat dengan jelasakibat buih yang ada di sekitar luka atau adanya pembengkakan yangmenyebabkan obstruksi jalan nafas, derajat stridor dan emfisemaservikal mungkin adalah satu-satunya kunci adanya cedera trakealintrathoraks mayor.

/Laring dan trakea di servikal/. Cedera ini sering diakibatkan olehsuatu pukulan langsung: seperti dari jatuh terkena gagang kemudi sepeda.Ruptur trakeal servikal dapat juga diakibatkan oleh suatu mekanismewhiplash dan harus dipertimbangkan dalam konteks suatu pasien dengancedera berat. Kesinambungan jalan nafas dipertahankan hanya oleh trakeamembranosa sehingga intubasi endotrakeal yang dipaksakan membawa resikoyang serius atau menyebabkan selang intubasi menyimpang ke dalammediastinum.Suara ronki, emfisema subkutan dan teraba krepitasi saat palpasi pada kartilago laring memperkuat hasil diagnosa. Obstruksi jalan nafasakibat cedera laring memerlukan trakeostomi jika intubasi endotrakealtidak mungkin dilakukan. Trakeostomi menjadi metoda yang benar sebagaiakses operatif seperti halnya krikotiroidostomi yang dapat dilakukanketika terjadi kolaps arsitektur dan membantu penyembuhan laring.//

/Trakea di thoraks. / Cedera ini terjadi pada cedera penetrasi atautabrakan. Terjadinya laserasi pada dinding trakea membranosa akibatselang endotrakeal akan mempersulit resusitasi. Kemungkinan cedera

trakeal ditunjukkan dengan adanya riwayat trauma, luka masuk dandalamnya penetrasi atau dampak dari cedera energi tinggi.Gambaran klinis bervariasi secara luas dengan beberapa pasien hampirtidak ada tanda atau gejala. Pada umumnya memperlihatkan gambaran seperti: Sulit bernafas Stridor Hemoptisis Emfisema pada dasar leherGambaran radiologi meliputi: Cedera transthoraks Emfisema mediastinal Pneumothoraks Discontinuas di dalam udara tracheogram CT scan menunjukkan hilangnya batas jalan nafasHasil diagnosa ditetapkan oleh endoskopi yang perlu dilakukan sebelumintubasi pada pasien yang dicurigai terjadi cedera trakeobronkial.

*/Trauma esofagus/*Banyak cedera esofageal adalah hasil dari kejadian iatrogenic atauperistiwa non-kecelakaan dibanding dari trauma eksternal. Cederaesofageal eksternal langsung disebabkan oleh trauma penetrasi, yangbiasanya akibat luka tusukan pisau luka di leher tetapi ada juga yangdilaporkan akibat luka tembakan ke dada. Sama seperti cedera trakeal,kemungkinan cedera pada struktur sekitar harus dipertimbangkan dancedera esofageal dapat ditemukan selama explorasi kerusakan vaskuleratau trakeal.Pada keadaan Cedera tumpul jarang mengakibatkan trauma esofageal secaralangsung kecuali pada cedera yang berat dimana terjadi pula cederaaorta, trakeobronkial dan cedera spinal. Angka kematian pada kelompokpasien ini sulit ditentukan dan trauma esofageal ditemukan secarakebetulan. Tekanan abdomen bagian atas, bagaimanapun, menyebabkanpendorongan isi lambung ke dalam oesophagus dan jika glotis tertutup,oesofagus bagian bawah dapat terjadi ruptur yang mirip seperti rupurpost emesis.Bila terjadi Kebocoran esofagus menyebabkan kontaminasi pada mediastinumdan terjadi mediastinitis akibat bahan kimia dan bakteri. Kontaminasiini terjadi lambat dengan luka pada bagian atas esofagus tetapi karenatelah terjadi ruptur esofageal bagian bawah ketika isi lambung keluarmaka akan terjadi kontaminasi yang besar..Trauma esopfgeal trauma digambarkan oleh: Trauma penetrasi di servikal Emfisema mediastinum Pneumothoraks atau hidropneumothoraks tanpafraktur sternumatau kosta Isi lambung pada drainase interkostal Berhubungan dengan cedera lainnya ( trakea/aorta).Pemeriksaan dengan barium meal atau yang dialirkan ke dalam oesophagusvia tabung nasogastrik adalah cara diagnostik dan juga bermanfaatsebagai penyelidikan./Manajemen/. Perbaikan langsung harus pada saat perforasi oleh pisauatau obyek tajam lainnya melalui sayatan servikal ipsilateral atauinsisi thorakotomi yang sesuai. Pada kasus Ruptur esofagus mungkin dapat diperbaiki tetapi jikaesofagus terjadi ruptur total maka lebih baik jika dilakukan reseksipada daerah yang ruptur. Jika kondisi pasien tidak memungkinkandilakukan operasi, drainase mediastinal dengan esofagostomi servikal dangastrostomi adalah alternative lain meskipun hasilnya kurang memuaskan.

Pada kasus lain, debridement mediastinal dan drainase adalah suatu halyang penting di dalam terapi.

*Kegawatdaruratan Thoraks Lainnya**Pendahuluan*Berbagai kondisi yang berbeda dapat memperlihatkan keadaan kedaruratanthoraks akut yang memerlukan intervensi pembedahan dengan prosedurmayor atau minor dalam rangka mengatasi kondisi tersebut. Inidipertimbangkanberdasarkan system yang terlibat. Perbedaan cederatraumatik yaitu pada umumnya ditandai dengan adanya luka tunggal.

*Jantung dan Pembuluh Darah Besar*Keadaan darurat yang berkenaan dengan pembuluh darah besar di dadamemerlukan transfer yang ke suatu unit kardiothoraks regional. Tidak adakasus yang dapat di intervensi oleh suatu tim non-spesialis.

*/Aneurisma aorta/*Aneurisma tipe sakular benar atau fusiformis dapat terjadi di aortaascenden, arkus dan aorta descenden. Kasus ini sering ditemukan asimptomatik pada foto X-ray tetapi memperlihatkan keadaan akut dankegawatdaruratan dengan angka kematian tinggi. /Gambaran klinis/ Sakit: mungkin berupa rasa tidak nyaman pada dada dengan tandatang terlokalisasi : nyeri presternal pada aneurisma ascenden, nyeristernal bagian atas dan leher pada aneurisma arkus aorta dan nyeripunggung pada aneurisma descenden. Syok Efusi pleura ( hemothoraks).**/Penyelidikan/ X-ray dada aneurisma terlihat +/- pelebaran mediastinaldengan efusi pleura kiri. CT scan thoraks mengkonfirmasi adanya aneurisma dan luasnyaaneurisma. Aortography - berperan untuk manajemen operatif dengangambaran umum seperti adanya pohon arteri yang berhubungan dengananeurisma. ///Manajemen/Mengingat adanya resiko ruptur dan kematian maka operasi disarankanpada semua pasien dengan aneurisma aorta karena pada usia yang tua ataupertimbangan medis umum lainnya angka bertahan hidup kurang memuaskan. Aneurisma diterapi dengan reseksi local dan rekonstruksi dengan suatuselang graft Dacron. Aneurisma aorta descenden diterapi dengan transeksitraumatik menggunakan bypass jantung kiri atau shunt local. Aneurismapada aorta ascenden dan arkus diperbaiki dengan bantuan membypasskardiopulmonar. Aneurisma arkus aorta menitikberatkan pada masalahutama perlunya perbaikan sirkulasi ke otak. Ini diperbaiki menggunakanbypass kardiopulmonar untuk mencapai pendinginan total tubuh peredaranhsehingga terjadi suasana hipotermi sepanjang proses perbaikan.Aneurisma aorta descenden diperbaiki menggunakan bypass jantung kiridan shunt diversi lokal. Operasi pada aorta descenden dihubungkandengan adanya resiko paraplegia ( 2-5%) oleh karena perfusi yang tidakcukup pada korda spinalis. Angka kematian operasi pada aneurisma aortadescenden yang mengalami kebocoran meningkat hingga 20%. Angka

kematian kebocoran aneurisma aorta di tempat lain jauh lebih tinggi.

*/Diseksi aorta/*Kondisi ini terjadi akibat dari suatu robekan di tunika intima aortayang biasanya terdapat sedikit di atas katup aorta atau bersebelahandengan arteri subklavia kiri. Defek ini membuat darah memasuki mediatersebut dan menciptakan rute palsu sepanjang lapisan media yangmerupakan proses dari diseksi aorta. Lumen palsu berpilin di sekitaraorta dan membuat cabang pada aorta termasuk arteri koronarius dankarotis. Hal ini menyebabkan stroke atau infark miokardial dan ginjalatau usus. Lumen palsu dapat berkembang hingga ke rongga perikardialsehingga menyebabkan tamponade atau masuk ke dalam rongga pleura.Diseksi aorta digolongkan menjadi tipe B jika proses tersebutmelibatkan aorta descenden dan tipe A jika melibatkan aortaascenden atauarkus aorta./Gambaran klinis/ Nyeri, berupa nyeri akut hebat pada dada yang menjalar hinggake punggung Hipotensi Denyut nadi irregular Inkompeten aorta Stroke Pericardial rub Iskemik intra-abdominal

/Penyelidikan/ ECG membantu dalam menyingkirkan infark miokardial danmenegakkan adanya diseksi aorta. X-ray dada - menunjukkan pelebaran mediastinum +/- efusipleura kiri. CT scan dada dengan kontras - mengkonfirmasikan adanya dua lumen. Aortography membantu menunjukkan hubungan antar lumen.**/Manajemen//Tipe A/. Prosedur operatif serupa dengan operasi yang dikerjakan pada aneurisma. Diseksi yang terjadi diperbaiki secara bersamaan pada segmenascenden dan/atau segmen arkus aorta. Mungkin juga diperlukan untukmengganti klep yang aorta dan re-implant arteri koronaria./Tipe B/. Hasil dari terapi operatif dan konservatif ( kontrolhipertensi) dilakukan pada kasus-kasus tanpa komplikasi. Manajemenkonservatif pada umumnya dilakukan kecuali jika ada perdarahan kedalam dada kiri atau cabang vaskuler ke organ abdominal. Teknikoperasi adalah serupa seperti yang digunakan pada aneurisma aorta descenden.Angka bertahan hidup yang tercatat di rumah sakit adalah sekitar 80%untuk masing-masing kelompok.

*/Tamponade pericardial/*Patofisiologi tamponade jantung telah dibahas dalam Trauma Thoraks. Tamponade non- traumatis yang hebat dapat terjadi bersama efusi pericardial. (Ini adalah suatu proses yang berbeda dari tamponade yangkronis dimana biasanya berhubungan dengan tuberkulosis sebelumnya,operatif atau semua infeksi piogenik yang menghasilkan restriksijantung akibat sindrom tertentu).Efusi pada umumnya terjadi perlahan-lahan sehingga ada waktu untukkantung perikardial untuk mengembang sehingga mungkin terdapat banyakcairan pada saat drainase. Penyebab efusi perikardial non-traumatik meliputi : Penyakit keganasan yang mengenai pericardium Uremia Gangguan jaringan penunjang Infark miokardial (Dressler's syndrome)

Infeksi/Gambaran klinis/ Riwayat adanya kondisi yang berhubungan dengan penyakit tersebut Takikardi Penurunan tekanan darah dengan tekanan nadi sempit Akral dingin Peningkatan tekanan vena Suara jantung melemah Gagal jantung kanan/Penyelidikan/ X-ray dada memperlihatkan pembesaran kontur pericardialpada kasus kronik. Echocardiography menunjukkan jantung yang kecil, tertekandengan dikelilingi cairan. ///Operatif/Aspirasi dengan di bawah kendali echocardiographic adalah suatu langkahawal yang bermanfaat setelah dilakukan anestesi. Drainase pericardialkontinyu dilakukan dengan membuat jendela pericardial melalui suatuthorakotomi thoraks kiri dengan drainase ke dalam rongga pleural ronggaatau dilakukan di subxyphoid dengan drainase ke dalam peritoneum (diutamakan pada kasus malignan). Drainase subxyphoid lebih cocokdilakukan bagi non-spesialis. Di dalam kasus yang manapun, bakteriologi,biokimia, sitologi, dan patologi.

*Komplikasi Vaskuler Mayor*Kadang-kadang, pendarahan intrathoraks mayor diakibatkan iatrogenicdibandingkan trauma lainnya.

/Trakeostomi yang menyebabkan kerusakan arteri innominata/Arteri innominata berjalan berdekatan dengan trakea sebelah kanan bagiananterior. Cedera dapat terjadi melalui dua cara :1. Cedera langsung ketika dilakukan trakeostomi, yang menyebabkanadanya defek yang tertutup bekuan dengan ruptur yang terjadi kemudian.2. Perforasi lambat akibat erosi langsung dari ujung trakeostomi.Kedua cedera ini menyebabkan perdarahan hebat. Ini terjadi di sekitartrakeostome dan ke dalam jalan nafas.*Emboli paru akut*Emboli paru normalnya diterapi secara medis yang mencakup pemberianantikoagulan dan mungkin agen trombolitik pada arteri pulmonal. Sering, pasien yang kolaps dengan cardiac outputminimal, dilakukan thrombectomy pulmonal darurat. Indikasi untuk ini diringkas seperti : Pasien muda(< 50 tahun) Sebelumnya dalam keadaan sehat Penyakit benigna Sirkulasi baik Jarak yang dekat dengan fasilitas bypass kardiopulmonal.Bukanlah indikasi diberikan terapi bagi pasien yang pernah mengalamihenti jantung dan telah dilakukan masase jantung karena menyebabkanadanya bekuan dan menyebar hingga ke cabang arteri pulmonal./Manajemen/Pasien harus secara penuh diheparinisasi ( 300 units/kg) ketika diagnosadicurigai. Sternotomy di garis median dilakukan dan juga bypasskardiopulmonal. Trunkus arteri pulmonalis dibuka dan gumpalandikeluarkan menggunakan suction dan forceps. Hiperinflasi yangdipaksakan pada paru-paru dapat membantu mendorong gumpalan keluar daricabang kecil arteri pulmonalis.

*Chylothoraks*Sedikitnya 3 L cairan lemak keluar melalui duktus thorasikus setiaphari. Adanya kebocoran mayor menyebabkan efusi pleural dengan derajat

serius. Walaupun akumulasi cairan dapat dikendalikan dengan drainaseinterkostal, fistel tersebut mengeluarkan protein berkelanjutan ( 4g/L), lemak, dan hilangnya cairan ekstraseluler.Penyebab Post operatif - biasanya oesophagectomy Post traumatic - biasanya luka pada dada atas kiri Lymphoma Secara spontan, jika etiologi tidak diketahui.Gambaran klinis Relevan sejarah Pleural pancaran besar dengan pengeringan berkelanjutan isi Gemuk jelas nyata jika pasien adalah makanan santapan Proteinaceous gumpal di (dalam) cairan pengeringan asam aki kerugian dan Cairan protein Kerugian.

*Pleuropulmonary**/Efusi Pleura masif/***Efusi pleura massif dapat menyebabkan dyspnoea akibat hipoksia.Patofisiologi yang ada sama seperti tension pneumothoraks dengankolapsnya paru-paru dan deviasi mediastinum yang berhubungan dengankembalian vena ke jantung.

Penyebab meliputi: Penyakit keganasan intrapleural ( terutama karsinoma bronkus,karsinoma mamma, Penyakit Hodgkin's) Mesotelioma pleura primer Tuberculosis Empyema Hematorna Fistel Chylous Kateter vena sentral yang salah Gangguan jaringan penghubung Pankreatitis Tumor ovarium./Gambaran klinis/ Perkusi redup Suara nafas berkurang atau menghilang Gambaran adanya gangguan jaringan penghubung yang terkait ataupenyakit keganasan.

*Pneumothorax*Pneumothoraks spontan dapat mengancam jiwa jika terdapat tensionpneumothorax atau jika pneumothoraks terjadi pada pasien tua dengangangguan paru sebelumnya./Gambaran klinis/ Dyspneoa dan tachypnoea Nyeri pleuritik Penurunan inspirasi Hiper-Resonansi Deviasi mediastinum jika tekanan meningkat Hipoksia.

*Retensi sputum*Retensi sputum adalah umum terjadi dalam situasi di mana kemampuanpasien untuk batuk sangat lemah akibat kelemahan mental atau nyeri. Jikatidak diterapi maka pasien akan terjadi oklusi jalan nafas yangberkembang dengan cepat, kolapsnya lobus paru dan hipoksia yang semakinberat.

/Gambaran klinis/ Pada pasien yang beresiko (lebih tua, operasi abdomen bagianatas atau dada, fraktur kosta) Berisiknya suara nafas Kelelahan bernafas Kolapsnya lobus paru yang dilihat pada X-ray dada./Manajemen/Penilaian awal yaitu dengan menentukan apakah pasien memerlukanintubasi endotrakeal dengan pengeluaran sputum dan ventilasi. Inidilakukan jika PCO_2 arteri > 6.5 kPa. Ada tiga pilihan terapi : Bronchoscopy dengan suction Cricothyroidostomy ( minitracheostomy) Tracheostomy

*Inhalasi benda asing//*Paling sering terjadi pada anak-anak diusia sangat muda dimana kondisiini tidak akan terlihat nyata sampai komplikasi pneumonia berkembangbeberapa hari kemudian. Inhalasi objek besar seperti kacang tanah ataumainan menunjukkan distress pernapasan akut dan/atau stridor. Padaorang dewasa, inhalasi lebih sering akibat trauma tetapi kacang tanah,sekrup, tutup pena atau gigi palsu mungkin juga dapat terinhalasi.Distress pernapasan lebih sedikit mungkin karena jalan nafas yang lebihbesar./Gambaran klinis/ Riwayat ( biasanya anak-anak) Stridor dan/atau distress pernapasan X-ray dada menunjukkan: objek radio-opaque;kolapsnyalobar/segmental./Manajemen/Bronchoscopy rigid atau fleksibel di bawah anestesi umum dapat digunakanuntuk mengeluarkan objek. Mungkin saja sangat menolong jika memutarobyek di tempat asalnya untuk memberikan ruang saat pengambilan. Kacangtanah mudah hancur sehingga lebih baik digunakan perangkap sepertikeranjang. Adakalanya kateter Fogarty dimasukkan untuk mengeluarkansayuran dan digunakan untuk menarik material ke dalam daerah yang lebihluas di bronkus. Sayur-sayuran menyebabkan respon inflamasi yang hebatsehingga sulit untuk mengidentifikasi inhalan alami akibat mukosa yangudem yang membuat obstruksi bronkus. Thorakotomi dan bronkotomi mungkinperlu untuk mengambil benda asing tersebut.

*Oesophagogastric**/Perforasi esofagus/*/Ruptur spontan esofagus ( Sindrom Boerhaave's)/Ruptur esofageal postemetik terjadi akibat muntah yang melawanpenututpan glottis. Ini mengakibatkan ruptur pada bagian esophagus yanglebih rendah. Mediastinum dan rongga thoraks biasanta tercemar oleh isilambung./Gambaran klinis/ Serangan nyeri mendadak pada dada tengah sebelah bawah (dansering di punggung) Lemah Rasa tidak nyaman pada abdominen bagian atas dan terasa tegang Mediastinal penyakit paru-paru+/- pneumothorax atauhydropneumothorax Pemeriksaan kontras menunjukkan extravasasi kontras tersebut dan bermanfaat untuk merencanakan pendekatan operatif.

*/Perforasi esofagus iatrogenik/*Ini pada umumnya terjadi akibat dilatasi dengan businasi tetapi dapatjuga akibat komplikasi dilatasi balon hidrostatis atau diakibatkan oleh

penggunaan esofagoskopi rigid yang tidak benar. Perforasi dapat ditemuidari hulu pharing sampai ke ujung jantung.Gambaran klinis adalah serupa seperti ruptur spontan. Derajat nyeridada bervariasi, tergantung pada ukuran dari kebocoran awal dan mungkintidak hebat pada awalnya. Secara radiografis, emfisema dapat ditemukantetapi adanya perubahan sulit ditentukan. Hidropneumothoraks terjadijika pleura parietal terkena. Kontras mengidentifikasi lokasi kebocorandan luasnya defek diukur dari derajat tingkat extravasasi./Manajemen/. Jika terjadi kebocoran besar, mediastinitis akan berkembangdengan cepat dan operatif darurat diperlukan. Pasien yang tidak siapuntuk dilakukan operasi atau jika perforasi terlokalisir dengan reaksimediastinal reaksi minimal dapat diterapi secara konservatif denganpemberian nutrisi parenteral, antibiotik sistemik spektrum luas danantagonis H_2 secara intravena. Operasi menggunakan jahitan sederhanapada esofagus tetapi tidak mungkin berhasil kecuali jika sudah adapemeriksaan patologi distal esofagus. Oleh karena itu, reseksi pada karsinoma atau striktur mungkin diperlukan.

*Prosedur operatif yang digunakan dalam kegawatdaruratan thoraks**Blok syaraf interkostal *Indikasi Fraktur kosta unilateral Nyeri pada luka thorakotomiProsedurGunakan marcaine 0.25% dengan adrenaline 1:100000 sampai 40 ml.pemberian ini dapat diulangi 12 jam kemudian jika diperlukan. Baringkanpasien dengan kepala disangga oleh bantal di atas tempat tidur.Palpasi bagian bawah kosta pada sudut posterior. Masukkan jarum sampaimenyentuh batas bawah kosta kemudian sisipkan ujung jarum di bawahkosta. Aspirasi untuk menyingkirkan masuk ke pembuluh darah. Janganmendorong terlalu jauh karena akan masuk ke rongga pleura danmenyebabkan pneumothoraks.Masukkan 2.5 ml ke tiap kosta. Jika tidak terdapat drainase thoraks,foto dada dikerjakan setelah dilakukan blok syaraf untuk menyingkirkanpneumothoraks.

*Insersi drain interkostal*Indikasi Terapi: pneumo-, hidro-, heemo-, atau chylothoraks, efusipleura masif, empyema. Profilaksis: pasien dengan trauma dada sebelum ke rumah sakit(terutama dengan pesawat) atau yang membutuhkan waktu lama untukdilakukan scan, anestesia operasi pada bagian tubuh lain, terapi ventilasi.

*Tracheostomy*Ini adalah suatu prosedur berbahaya dan biasanya sering dilakukan denganburuk oleh ahli bedah yang hanya melakukan beberapa trakeostomi dalamsatu tahun. Jangan melakukan prosedur ini kecuali jika yakin dapatmengatasi permasalahan yang mungkin akan ditemukan nantinya. Janganmelaksanakan prosedur ini tanpa bantuan yang cukup, kondisi siap operasidan ketersediaan elektrokauter. Suatu lapangan operasi yang bersihsangat penting. Dengan menyingkirkan adanya obstruksi laring akut, semuaindikasi bagi prosedur ini bersifat relatif dan dapat menunggu keadaanlebih baik atau ahli bedah yang lebih berpengalaman. Memutuskan kapandibutuhkan operasi dan kapan butuh bantuan adalah tindakan yangsebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang baik sehingga menghasilkanprosedur yang sukses.Indikasi

Trauma/obstruksi laring Ventilasi yang memanjang atau lemah Retensi sputumKontraindikasi tidak cukup berpengalaman kemungkinan cedera trakealLebih aman untuk tidak melumpuhkan pasien selama prosedur ini sehinggaventilasi tetap ada seandainya selang trakeostomi salah masuk.

Posted by Dr. Herry Setya Yudha Utama SpB MHKes FInaCS ICS at 06:02

Email ThisBlogThis!Shareto TwitterShareto FacebookShareto Pinterest

Labels: DAN ,KEGAWATDARURATAN,THORAKS ,trauma

No comments:

Post a Comment

Newer Post

Older Post

Home Subscribe to: Post Comments (Atom)

Herry

HerryBenchmark RS Australia

Followers

Free Clock

Time

Free Calendar

Facebook Badge

Herry Setya Yudha Utama

Create your badge

Fish

My Video

powered by

Blog Archive

* 2015 (9) o February (4) o January (5)

* 2014 (65) o December (5) o November (4) o October (13) o September (10) o August (2) o July (3) o June (4) o May (12) o April (3) o March (6) o February (1) o January (2)

* 2013 (40) o December (5) o November (3) o October (3) o September (9) o August (2) o July (1) o June (5) o May (1) o April

(5) o March (2) o February (4)

* 2012 (193) o December (11) o November (3) o October (28) o September (2) o August (25) + kelainan saluran empedu + Dr Herry Setya Yudha Utama SpB. MHKes. FInaCS. ICS... + LITERATUR REVIEW : Penatalaksanaan Trauma Spinal... + KELAINAN KONGENITAL MUSKULOSKELETAL + DIAGNOSA DAN PENATALAKSANAAN FISTULA ANI + PRINSIP PRINSIP PENGETAHUAN DASAR BEDAH SARAF + DEFINITIONS, SYMPTOMS, SIGNS, DIAGNOSIS AND MANAGE... + antibiotika + SYMPTOMS, SIGNS, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT oral can... + SEKILAS TENTANG PRINSIP PRINSIP BEDAH PLASTIK DAN ... + DEFINISI,GEJALA, DIAGNOSA DAN PENATALAKSANAAN HERN... + Tehnology Urology CURRENT AFFAIRS / TEHNOLOGI DIBI... + PERANAN BIOMOLEKULER (BIOLOGI MOLEKULER) DALAM ILM... + THE ROLE OF SURGERY IN DISASTER MANAGEMENT AND DIS...

+ SEMINAR NASIONAL PENANGANAN LUKA TGL 14 JULI 2012 + Dr Herry Setya Yudha Utama SpB. MHKes. FInaCS. ICS... + DIFFUSE PERITONITIS DUE TO TYPHOID PERFORATION + Iskemik Akut Pada Ekstremitas + Pembengkakan Akut Pada Ekstremitas + Pembengkakan Akut Pada Ekstremitas + TRAUMA THORAKS DAN KEGAWATDARURATAN THORAKS + DIAGNOSA DAN PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS EKSTRA P... + DIAGNOSA DAN PENATALAKSANAAN FRAKTUR TULANG WAJAH ... + Dr Herry Setya Yudha Utama SpB. MHKes. FInaCS. ICS... + Dr Herry Setya Yudha Utama SpB. MHKes. FInaCS. ICS... o July (28) o June (4) o May (12) o April (27) o March (27) o February (19) o January (7)

* 2011 (29) o December (5) o November (8) o October (10)

o September (6)

About Me

My Photo

Dr. Herry Setya Yudha Utama SpB MHKes FInaCS ICS

Cirebon, Jawa Barat, Indonesia BORN IN SUMEDANG, 6 NOVEMBER 1962-- MEDICAL FACULTY PADJADJARAN UNIVERSITY 1987--HEAD OF PUSKESMAS ACEH TENGAH 1987-1990--SURGEON ASSISTANT OF HASAN SADIKIN HOSPITAL 1990-1995--GRADUATED FROM SURGEON DEPARTEMENT HASAN SADIKIN HOSPITAL 1995--HEAD OF SURGICAL DEPARTMENT ARJAWINANGUN HOSPITAL UNTIL NOW--MEDICAL DIRECTOR AL ISLAM BANDUNG HOSPITAL PERIOD OF 2000-2003 AND 2003-2006--SECRETARY I HOSPITAL GROUP OF WEST JAVA PERIODE 2001-2004--VICE CHAIRMAN THE MUKISI PERIOD 2002-2005 WEST JAVA--PUBLIC RELATIONS ASSOCIATION SURGEON WEST JAVA--TEAM BUILDER/SURVEYOR HOSPITAL ACCREDITATION DINKES WEST JAVA--ETHICS COMMISSION IDI CIREBON--GRADUATE D FROM MASTERS IN HEALTH LAW SOEGIJA PRANATA UNIVERSITY ,2007--MEDIATION TEAM DISTRICT COURT CIVIL CASES BANDUNG/CO-FOUNDER OF BANDUNG MEDIATION CENTRE--LECTURER OF HEALTH LAW MASTER,GUEST LECTURER AT THE FACULTY OF MEDICINE UNSWAGATI AND STIKES CIREBON --CHAIRMAN OF P3D MEDICAL EDUCATION YARSI UNV / ARJAWINANGUN HOSPITAL--PRESIDENT OF WEST JAVA MEDICAL STAFF FORUM-- CHIEF SURGEON ASSOCIATION CIREBON MEMBER OF INTERNATIONAL COLLEGE SURGEON

View my complete profile

free counters

Get Free Music at www.divine-music.info Get Free Music at www.divine-music.info

*Free Music at divine-music.info*

Feedjit

Awesome Inc. template. Powered by Blogger .

i'm done watching this