BAB I

PENDAHULUAN

a. Latar Belakang

Angka trauma thoraks di Amerika Serikat adalah 12 per juta populasi perhari, dan

20-25% kematian yang berhubungan dengan trauma disebabkan oleh trauma thoraks.

Hal ini diperkirakan bahwa trauma thoraks bertanggung jawab pada hampir 16.000

angka kematian pertahun di Amerika Serikat. Insiden ini meningkat cepat dalam abad ini

berhubungan dengan penggunaan kendaraan dalam kecepatan tinggi. Kematian cepat

biasanya berhubungan dengan kerusakan utama dari jantung dan pembuluh darah besar.

Kematian singkat berhubungan dengan trauma thoraks terjadi dalam 30 menit sampai 3

jam setelah trauma disebabkan oleh obstruksi jalan nafas pada tamponade jantung dan

karena terjadi aspirasi. Dua pertiga dari pasien yang sampai ke Rumah sakit cenderung

meninggal. Hanya 10-15 % dari trauma tumpul memerlukan pembedahan thoraks, dan

15-30 % dari trauma tembus dada memerlukan torakotomi terbuka. Delapan puluh lima

persen dari pasien dengan trauma thoraks , dapat ditangani dengan manuver ‘life saving’

yang sederhana yang tidak memerlukan perawatan bedah.

Perlukaan thoraks terjadi di dinding dada, paru-paru dan pleura, pembuluh-

pembuluh darah besar thoraks, diagfragma, jantung, trakea, bronkus dan esofagus.

Banyak pasien dapat diatasi dengan atau tanpa tabung thorakostomi, alat-alat

pendukung pernafasan dan beberapa kasus dengan thorakotomi emergensi,alat intubasi

endotrakeal dan perawatan insufisiensi pernafasan post trauma. Meskipun beberapa kasus

trauma thoraks yang kompleks dan fatal memerlukan tindakan pembedahan, namun

hampir kesemuanya dapat diatasi dengan tindakan nonoperatif dengan peralatan yang

pantas digunakan dalam prinsip penanganan pertama dalam trauma.

Prinsip-prinsip penanganan pertama ini dapat mengurangi angka kesakitan dan

kematian. Manajemen awal yg tepat dari perlukaan thoraks yang parah dapat menurunkan

angka komplikasi ikutan yang cukup signifikan. Penatalaksanaan yang optimal

membutuhkan pengetahuan tentang etiologi dan patofisiologi dari thoraks dan keahlian

1

tentang terapi pencegahan. Peningkatan perawatan prahospital dan transportasi yang

cepat telah meningkatkan angka kelangsungan hidup. Tetapi angka kematian tetap tinggi.(13)

b. Tujuan Penulisan

Tujuan Penulisan dari referat ini adalah :

Pembaca mampu mengidentifikasi dan melakukan terapi awal trauma

thoraks yang sering ditemukan dan bersifat mengancam nyawa.

Secara khusus :

Dapat melakukan identifikasi dan terapi awal jenis trauma

yang ditemukan pada Primary survey :

1. Sumbatan airway

2. Tension Pneumothoraks

3. Pneumothoraks terbuka

4. Flail chest

5. Hemothoraks massif

6. Tamponade jantung

Identifikasi dan terapi awal trauma thoraks di bawah ini selama Secondary

survey :

1. Pneumothoraks sederhana

2. Hemothoraks

3. Kontusio paru

4. Trauma Trakeobronkial

5. Trauma tumpul jantung

6. Traumatik Aortic Disruption

7. Traumatic Diaphragmatic Injury

8. Mediastinal Traversing Wounds

2

Mengenal indikasi, komplikasi dan mampu mendemokrasikam hal-hal di

bawah ini:

1. Dekompresi thoraks dengan jarum

2. Pemasangan selang dada

3. Perikardiosintesis.(1)

3

BAB II

PEMBAHASANa. Anatomi dan fisiologis

Anatomi dinding thoraks

Dindng dada terdiri dari os costae, os sternum dan os vertebrae thorakalis

dan semuanya dibungkus oleh meskulus interkostalis dalam struktur

semirigid. Batas terendah dari cavum thorakalis ini dinamakan diagframa.

Walaupun ruang thoraks terdiri dari 2 jalan yang berhubungan dengan

lingkungan luar (esophagus dan trakea) akan tetapi ruang itu sendiri

sebenarnya merupakan suatu struktur yang tertutup. Pada bagian interior,

ronga thoraks terdiri dari 3 bagian (mediastnum dan 2 paru-paru). Pada

mediastinum superior terdiri atas jaringan lunak yang terdiri atas esofagus,

trakea, jantung, aorta, dan pembuluh darah besar lainnya.

Dinding thorax dapat dibedakan atas tiga lapisan, yaitu (dari luar ke

dalam) :

Stratum externus:

a. Kulit

b. lemak subkutan

Terutama terbentuk dengan baik pada perempuan guna memberi bentuk

serta mengisi lobang-lobang dan alur.

c. Fascia otot

Stratum intermedius, terdiri atas otot-otot, yaitu:

a. Otot punggung

b. Otot perut

c. Otot anggota gerak atas yang origo atau insertionya pada thorax

Stratum internus:

a. Thorax bagian tulang

b. Mm. Intercostales

c. Nn. Intercostales

d. Aa. Intercostals

4

STRATUM INTERMEDIUS

Otot-otot stratum intermedius (lapis tengah), yaitu:

a. Otot dinding ventral dan lateral :

o .mm. Pectorales major et minor

o m. Serratus anterior

o m. Rectus abdominis

o m.Obliquus externus abdominis

b. Otot dinding dorsal :

o M..Latissimus dorsi

o m Trapezius

o mm. Rhomboidei major et minor

o mm. Serrati posteriores

superior et inferior

o otot punggung sejati

Syaraf:

o Rr dorsales nn. Intercostales

o Nn. Thoracales anteriores (Nn. Thoracici ventrales)

o N. Accessorius

o N. Subscapularis

Pembuluh darah:

o A. Thoraco-acromialis

o A. Thoracodorsalis

o A. Thoracalis lateralis

o Rr. Dorsales aa. Intercostales

STRATUM INTERNUS

Thorax bagian tulang

Costae dapat mengalami fractura, baik karena trauma secara langsung

terhadap iga maupun tak langsung. Costae I (terutama) et II dilindungi oleh

clavicula, sehingga jarang mengalami fractura. Costae di tengah paling mudah

mengalami fractura karena tidak cukup terlindung. Costae XI et XII adalah

costae fluctuantes sehingga sukar mengalami fractura.

5

Otot antar iga (mm. Intercostales)

Mm. Intercostales

Terdapat 11 pasang mm. Intercostales pada tiap sela iga dan dibedakan atas :

1. Mm. Intercostales externi, lebih tebal dari mm. Intercostales interni.

- Origo : tepi kaudal costae (kecuali costa XII di luar sulcus costae);

dengan arah serabut ototnya :

bagian dorsal : miring ke kaudolateral.

bagian ventral : miring ke kaudoanteromedial

- Insertio : tepi kranial costae di kaudalnya

- Aksio : mengangkat costae (inspiratio)

2. Mm. Intercostales interni; di bagian ventral lebih tebal dari bagian dorsal,

arah serabutnya tegak lurus mm. Intercostales externi (kaudolateral ke

kranioventral)

- Origo : tepi kranial costae, kecuali costa I

- Insertio : tepi kaudal costae costae di kranialnya

- Aksio : menarik costae ke kaudal (expiratio)

M. Subcostalis

Biasanya hanya terbentuk dengan baik di bagian kaudal, arah serabutnya

sesuai dengan mm. Intercostales interni. Terletak di permukaan dalam costae

paling kaudal, melewati 1-2 sela iga.

Pembuluh antar iga

Arteriae berasal dari :

a. Aorta thoracalis (thoracica) yang mempercabangkan sembilan pasang aa.

Intercostales posteriores III-XI

b. A. Subclavia: yang mempercabangkan :

- A. Mammaria interna

- Truncus costocervicalis

Pembuluh darah beranastomosis di sela iga membentuk suatu lingkaran

arteri terutama pada enam sela iga paling kranial. Rr. Intercostales anteriores

6

ICS X dan XI tidak ada karena sela iganya terlalu pendek dan terbuka di

depan.

Di dalam sulcus costae, aa.intercostales disertai oleh vv.intercostales

yang terletak kranial terhadap arteri.

Aliran darah venous berasal dari :

a. 9-10 vv.intercostales craniales membentuk lingkaran pembuluh balik.

Sebagian mengalir ke dalam vv.mammaria interna et musculophrenica,

sebagian lagi ke dalam v.thoracica longitudinalis dextra (v.azygos) dan

v.thoracica longitudinalis sinistra (v.hemiazygos).

b. 2-3 vv.intercostales caudales tidak berjalan ke depan, tetapi menampung

aliran darah balik dari diaphragma dan otot-otot perut.

Syaraf antar iga

Pada tiap sisi dada terdapat 12 rr.anteriores nn thoracales, 11 di antara

iga (nn.intercostales) dan 1 kaudal terhadap iga sehingga dinamakan

n.subcostalis. Berdasarkan daerah yang dipersyarafinya, nn.intercostales

dibedakan atas dua kelompok, yaitu:

a. Upper thoracic nerves (Nn.intercostales I-VI)

- R.anterior n.thoracalis 1 bercabang dua; cabang yang lebih besar ikut

membentuk plexus brachialis. Cabang yang lebih kecil dinamakan

Nn.intercostales I, yang berjalan di sepanjang sela iga 1 dan berakhir di

bagian ventral dada sebagai R.cutaneus anterior n.intercostalis I.

N.intercostalis I tidak mempercabangkan R.cutaneus lateralis.

- Nn.intercostales II-VI berjalan ke depan di dalam sela iga, kaudal

terhadap pembuluh. Di bagian dorsal Nn.intercostales II-VI terdapat di

antara mm. Intercostales interni et minimi.

b. Lower thoracic nerves (Nn.intercostales VI-XI)

Mengurus daerah thorax dan abdomen, sehingga dikatakan

mempunyai thoraco-abdominal courses.

Mempersyarafi mm.Intercostales, m.Subcostalis, otot-otot abdomen dan

m.Serratus posterior inferior (Nn.intercostales IX-XI).

7

Sebelum mencapai angulus costae, lower thoracic nerves juga

mempercabangkan Rr collaterales dan Rr cutanei laterales.

N. subcostalis muncul kaudal terhadap costa XII lalu berjalan ke

kaudolateral, dorsal terhadap bagian kranial m.Psoas major.

Gambar. 1

8

Gambar 2

Anatomi pleura

BATASAN

Pleurae adalah membrana serosa yang menyelubungi kedua pulmones, terdiri

atas :

1. Pleura parietalis

2. Pleura visceralis

3. Pleura penghubung (connecting portion of pleura)

Pleurae parietalis et visceralis membentuk suatu rongga serosa yang

dinamakan cavum pleurae untuk kedua paru.

Pleura parietalis

Merupakan lembaran di bagian luar cavum pleurae, berbatasan langsung

dengan fascia endothoracica dan tidak berhubungan langsung dengan

parenchyma pulmonalis sehingga dapat dilepaskan dengan mudah dari

parenchyma pulmonalis. Dapat dibedakan atas:

1. Pars costovertebralis pleurae

2. Pars diaphragmaticae pleurae

3. Pars mediastinalis pleurae

4. Pars cervicalis pleurae

9

Pleura visceralis (pleura pulmonalis)

Merupakan bagian dari pleura yang membungkus permukaan paru,

membatasi fissurae lobares dan melekat erat dengan parenchyma pulmonalis

sehingga hampir tidak dapat dilepaskan dari jaringan parunya.

Pada laki-laki, pleura visceralis agak tebal. Bagian-bagian pleura

visceralis memasuki parenchyma pulmonalis dan membentuk sekat di sekitar

lobuli pulmones

Cavum pleura

Merupakan ruangan yang terbentuk diantara pleura paritalis dan

visceralis yang terisi cairan pleura yang berfungsi untuk melicinkan dan

mengurangi gesekan pada kedua pleura. Tekana yang ada dalam ruangan ini

adalah negatif yang berguna untuk mempertahakan elastisitas paru pada saat

mengembang.

PERSYARAFAN PLEURAE

a. Pleura parietalis : 1.1 N.phrenicus 1.2 Nn.intercostales

b. Pleura visceralis oleh serabut-serabut sympathis yang mengurus paru dan

mengikuti pembuluh darah cabang tenggorok.

Ganbar 3

10

Anatomi Paru

Paru-paru normal bersifat ringan, lunak, dan menyerupai spons. Paru-paru

juga kenyal dan dapat mengisut sampai sekitar sepertiga besarnya, jika kavitas

thoraksis dibuka.paru-paru kanan dan kiri terpisah oleh jantung dan pembuluh darah

besar dalam mediastinum medius. Paru-paru berhubuhan dengan jantung dan trakea

melalui struktur dalam radix pulmonis. Hilus pulmonis berisi bronkus principalis,

pembuluh pulmonal, pembuluh bronkial, pembuluh limfe dan saraf yang menuju ke

paru-paru atau sebaliknya.

Fissura horizontalis dan fisura obliqua pada pleura viceralis membagi paru-

paru menjadi lobus lobus masing-masing paru memiliki puncak (apex), tiga

permukaan (facies costalis, facies mediastinalis,facies diaphragmatica), dan tiga tepi

(margo anterior, margo inferior, dan margo posterior).

Permukaan paru terdiri dari: facies costalis, facies mediatinalis, facies

diaphragmatica. Tepi paru terdiri dari margo anterior, margo inferior, margo

posterior.

Bronkus. Dari bifurcatio trakheae, bronchus principalis dexter dan bronkus

principalis sinister, melintas latero kaudal ke paru-paru. Bronkus diperkuat oleh

cicncin tulang rawan yang berbentuk C.(3),(4),(7),(9),(15),(16)

Gambar 4

11

Gambar 5

Fisiologis rongga thoraks

Mekanisme Pengembangan dan Pengempisan Paru

Paru-paru dapat dikembangkempiskan melalui dua cara:

a. diafragma bergerak turun naik untuk memperbesar atau memperkecil

rongga dada

b. depresi dan elevasi tulang iga untuk memperbesar atau memperkecil

diameter anteroposterior rongga dada.

Gambar 6

12

keterangan :

Nervus prenichus terangsang sehingga terjadi kontraksi diafragma menarik permukaan

bawah paru ke arah bawah. Muskulus interkostalis membantu dinding dada bergerak keatas

dan keluar, tekanan alveolar menjadi negatif. Udara masuk kedalam

Gambar 7

Keterangan :

Diafragma mengadakan relaksasi, dinding dada tertari kebawah dan kedalam, tekanan

alveolar menjadi positif, udara keluar dari paru.

Pernapasan normal dan tenang dapat dicapai dengan hampir sempurna

melalui metode pertama dari kedua metode tersebut, yaitu melalui gerakan

diafragma. Selama inspirasi, kontraksi diafragma menarik permukaan bawah

paru ke arah bawah. Kemudian, selama ekspirasi, diafragma mengadakan

relaksasi, dan sifat elastis daya lenting paru (elastic recoil), dinding dada, dan

struktur abdominal akan menekan paru-paru. Namun, selama bernapas kuat,

daya elastis tidak cukup kuat untuk menghasilkan ekspirasi cepat yang

diperlukan, sehingga diperlukan tenaga ekstra yang terutama diperoleh dari

13

kontraksi otot-otot abdominal, yang mendorong isi abdomen ke atas melawan

dasar diafragma.

Metode kedua untuk mengembangkan paru adalah dengan mengangkat

rangka iga. Pengembangan paru, ini dapat terjadi karena pada posisi istirahat,

iga miring ke bawah, dengan demikian sternum turun ke belakang ke arah

kolumna vertebralis. Tetapi, bila rangka iga dielevasikan, tulang iga langsung

maju sehingga sternum sekarang bergerak ke depan menjauhi spinal,

membentuk jarak anteroposterior dada kira-kira 20% lebih besar selama

ekspirasi. Oleh karena itu, otot-otot yang mengelevasikan rangka dada dapat

diklasifikasikan sebagai otot-otot ekspirasi. Otot paling penting yang

mengangkat rangka iga adalah otot interkostalis eksterna, tetapi otot-otot lain

yang membantunya adalah

(1) sternokleidomastoideus, mengangkat sternum ke atas,

(2) serratus anterior, mengangkat sebagian besar iga; dan,

(3) skalenus, mengangkat dua iga pertama.

Otot-otot yang menarik rangka iga ke bawah selama ekspirasi adalah

(1) Rektus abdominis, mempunyai efek tarikan ke arah bawah yang sangat

kuat terhadap iga-iga bagian bawah pada saat yang bersamaan ketika otot-

otot ini dan otot-otot lainnya menekan isi abdomen ke atas ke arah

diafragma,

(2) Interkostalis internus.

Selama ekspirasi tulang-tulang iga membentuk sudut ke bawah dan

otot interkostalis eksternus memanjang ke depan dan ke bawah. Bila otot-

otot ini berkontraksi, mereka menarik tulang iga bagian atas ke depan

dalam hubungannya dengan tulang iga yang lebih bawah, keadaan ini akan

menghasilkan daya ungkit pada tulang iga untuk mengangkatnya ke atas,

dengan demikian menimbulkan inspirasi.

Fungsi otot interkostalis internus betul-betul sebaliknya, berfungsi

sebagai otot-otot ekspirasi, karena otot-otot ini membentuk sudut di antara

tulang iga dalam arah yang berlawanan dan menghasilkan daya ungkit

yang berlawanan pula.

14

Pergerakan udara ke dalam dan ke luar paru-paru

Paru-paru merupakan struktur elastis yang akan mengempis seperti

balon dan mengeluarkan semua udaranya melalui trakea bila tidak ada

kekuatan untuk mempertahankan pengembangannya. Juga, tidak terdapat

pelekatan antara paru-paru dan dinding rangka dada kecuali pada bagian

dimana paru-paru tergantung pada hilus dari mediastinumnya..

Paru-paru sebetulnya mengapung dalam rongga toraks, dikelilingi oleh

suatu lapisan tipis cairan pleura yang menjadi pelumas bagi gerakan paru-paru

di dalam rongga. Selanjutnya, cairan yang berlebihan akan dihisap terus

menerus ke dalam saluran limfatik agar hisapan antara permukaan viseral dari

pleura paru dan permukaan parietal pleura dari rongga toraks tetap sedikit

saja. Oleh karena itu, kedua paru menetap pada dinding toraks seolah-olah

terlekat padanya, kecuali ketika dada melakukan pengembangan dan

berkontraksi, maka paru-paru dapat bergeser secara bebas karena terlumas

dengan baik.

Tekanan Pleura dan Perubahannya Selama Pernapasan

Tekanan pleura adalah tekanan cairan dalam ruang sempit antara pleura

paru dan pleura dinding dada. Seperti yang telah ditekankan di atas, secara

normal terdapat sedikit isapan, yang berarti suatu tekanan negatif yang ringan.

Tekanan pleura normal pada saat dimulainya inspirasi adalah sekitar – 5

sentimeter air, yang merupakan nilai isap yang dibutuhkan untuk

mempertahankan paru agar tetap terbuka sampai nilai istirahatnya. Kemudian,

selama inspirasi, pengembangan rangka dada akan mendorong permukaan

paru dengan kekuatan yang sedikit lebih besar dan menciptakan tekanan yang

sedikit lebih negatif turun sampai rata-rata sekitar – 7,5 sentimeter air.

Tekanan Alveolus

Tekanan alveolus adalah tekanan di bagian dalam alveoli paru. Ketika

glotis terbuka, dan tidak ada udara yang mengalir ke dalam atau ke luar paru,

maka tekanan pada semua bagian jalan napas, sampai alveoli, semuanya sama

dengan tekanan atmosfer, yaitu 0 sentimeter tekanan air. Untuk menyebabkan

aliran udara ke dalam selama inspirasi, maka tekanan dalam alveoli harus

15

turun sampai nilainya sedikit di bawah tekanan atmosfer. Garis gelap kedua

pada gambar 37-2 memperlihatkan suatu penurunan tekanan alveolus sampai

sekitar – 1 sentimeter air pada inspirasi normal. Tekanan yang sedikit negatif

ini cukup untuk mengalirkan sekitar 0,5 liter udara ke dalam paru dalam

waktu 2 detik sebagaimana yang diperlukan untuk inspirasi.

Selama ekspirasi, terjadi perubahan yang berlawanan. Tekanan alveolus

meningkat sampai sekitar + 1 sentimeter air, dan tekanan ini mendorong 0,5

liter udara inspirasi ke luar paru selama 2 sampai 3 detik waktu ekspirasi

Tekanan transpulmoner.

Perbedaan antara tekanan alveolus dan tekanan pleura disebut tekanan

transpulmoner. Ini merupakan perbedaan tekanan alveoli dan tekanan pada

permukaan luar paru, dan ini adalah nilai daya elastis dalam paru yang

cenderung mengempiskan

Cairan dalam rongga pleura

Bila paru-paru mengembang dan berkontraksi selama bernapas normal,

maka paru-paru bergerak ke arah depan dan ke arah belakang dalam rongga

pleura. Untuk memudahkan pergerakan ini, terdapat lapisan tipis cairan

mukoid yang terletak di antara pleura parietalis dan pleura viseralis.

Masing-masing dari kedua pleura merupakan membran serosa mesenkim

yang berpori-pori, dimana sejumlah kecil transudat cairan interstisial dapat

terus menerus melaluinya untuk masuk ke dalam ruang pleura. Cairan ini

membawa protein jaringan, yang memberi sifat mukoid pada cairan pleura,

yang memungkinkan pergerakan paru agar berlangsung dengan sangat mudah.

Jumlah total cairan dalam setiap rongga pleura sangat sedikit, hanya

beberapa mililiter. Kapanpun jumlah ini menjadi lebih dari cukup untuk

memisahkan kedua pleura, maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar oleh

pembuluh limfatik (yang membuka secara langsung) dari rongga pleura ke

dalam (1) mediastinum, (2) permukaan superior dari diafragma, dan (3)

permukaan lateral dari pleura parietalis. Oleh karena itu, ruang pleura—ruang

16

antara pleura parietalis dan pleura viseralis—disebut ruang potensial, karena

ruang ini normalnya begitu sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik

yang jelas.

Tekanan negatif dalam cairan pleura. Karena kecenderungan daya

lenting menyebabkan paru mencoba untuk mengempis, maka selalu

diperlukan kekuatan negatif pada sisi luar paru untuk mempertahankan

pengembangan paru. Kekuatan ini disediakan oleh tekanan negatif dalam

ruang pleura normal. Dasar penyebab dari tekanan negatif ini adalah

pemompaan cairan dari ruang pleura oleh cairan limfatik (yang juga

merupakan dasar dari tekanan negatif yang dijumpai pada sebagian besar

ruang jaringan tubuh).

Karena kecenderungan pengempisan paru normal sekitar – 4 mmHg (–

5 atau –6 sentimeter air), maka tekanan cairan pleura sedikitnya harus selalu

senegatif – 4 mmHg untuk mempertahankan pengembangan paru. Pengukuran

sebenarnya telah memperlihatkan bahwa tekanan ini selalu sekitar – 7 mmHg,

yaitu beberapa milimeter air raksa lebih negatif daripada tekanan

pengempisan paru. Jadi negativitas cairan pleura mempertahankan paru

normal agar terdorong secara ketat melawan pleura parietalis rongga dada,

kecuali pada lapisan cairan mukoid yang sangat tipis yang bertindak sebagai

pelumas.

Efusi pleura. Efusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar

cairan bebas dalam ruang pleura. Keadaan ini analog dengan cairan edema

dalam jaringan, dan disebut edema rongga pleura. Kemungkinan penyebab

dari efusi adalah sama dengan yang menyebabkan edema pada jaringan lain,

antara lain (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura; (2) gagal

jantung, yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi

sangat tinggi, sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke

dalam rongga pleura; (3) sangat menurunkan tekanan osmotik koloid plasma,

jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan; dan (4) infeksi

atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga

17

pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran

protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat. (3),(4),(9),(10),(15)

b.Definisi

Trauma Thoraks atau cedera thoraks didefinisikan sebagai kerusakan terhadap

tubuh yang disebabkan oleh pertukaran dengan energi lingkungan yang melebihi gaya

yang dimilki oleh tubuh yang mengenai thoraks. (2)

c.Patofisisologi

Trauma thoraks dapat menyebabkan dua keadaan serius dibawah ini:

1. Insufiensi pernapasan karena:

Tension pneumothoraks, pneumothoraks terbuka, fail chest

2. Shock hemorragik, karena :

Hemothoraks, hemomediastinum

Rongga thoraks terdiri atas dua bagian, yaitu:

Pertama, bagian yang kaku, terdiri dari tulang iga, clavikula, scapula.

Kedua, terdiri dari otot-otot pernapasan.

Ventilasi dan oksigenisasi yang adekuat tergantung dari keutuhan dinding

dada. Jejas dengan fraktur dan kerusakan otot akan membuat perlukaan

langsung ke organ dibawahnaya seperti paru, jantung, pembuluh darah besar

dan organ dalam abdomen bagian atas. Selain itu, respirasi mungkin akan

mengalami gangguan serius oleh gerakan rongga dada yang tidak efektif dan

semestinya (seperti pada fail chest) dan hasilnya adadlh insufiensi pernapasan.

Luka tembus dada (luka tembak atau bacok) akan menyebabkan fraktur

kominuted tulang iga, dengan fragmen tulang yang mengenai bagian paru.

Manifestasi klinis yang sering dari trauma tembus pleura viseralis dan

parietalis adalah gangguan dari tekanan negatif normal intra pleura misalnya

pada pneumothorak. Luka tembus bisa menyebabkan perlukaan langsung ke

organ yang terkena ataupun tidak langsung. Luasnya perlukaan di dalam tidak

18

bisa diukur dari luasnya luka yang tampak. Trauma tumpul ke di dinding dada

dapat terjadi dengan beberapa cara yaitu: deselerasi cepat, tumbukan

langsung, dan kompresi.

Hipoksia, hiperkarbia dan asidosis sering disebabkan oleh trauma toraks.

Hipoksia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutanya

oksigen jaraingan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkuatan

oksigen ke jaringan oleh karena hipovolemia (kehingan darah), pulmonary

ventilation / perfusion mismatch (contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus

) dan perubahan dalam tekanan intratoraks (contoh :tension

pneumothorak,pneumothoraks terbuka). Hiperkarbia lebih sering disebabkan

oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathoraks atau

penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi

dari jaringan (syok). (1),(13)

d.Initial Assessment dan Pengelolaan Trauma Thoraks

1.Pengelolaan penderita terdiri dari :

a.Primary survey

b.Resusitasi fungsi vital

c.Scoundary survey yang rinci

d.Perawatan definitif

2.Karena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada trauma thoraks,

intervensi dini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya.

3.Trauma yang bersifat mengancam nyawa secara langsung dilakukan terapi

secepat dan sesederhana mungkin.

4.Kebanyakan kasus trauma thoraks yang mengancam nyawa diterapi dengan

mengontrol airway (airway) atau melakukan pemasangan selang thoraks atau

dekompresi thoraks dengan jarum.

5.Secoundary survey membutuhkan riwayat trauma dan kewaspadaan yang tinggi

terhadap adanya trauma-trauma yang bersifat khusus.(1)

Primary Survey (ABCS)

19

A. AIRWAY dengan control servikal

Trauma utama pada airway harus dikenal dan diketahui selama primary survey.

Patensi airway harus dinilai dengan mendengarkan gerakan udara pada hidung

penderita, mulut dan dada serta dengan inspeksi pada daerah orofaring untuk

sumbatan airway oleh benda asing, dan dengan mengobservasi retraksi otot-otot

interkosta dan supraklavikular. Trauma laring dapat bersaan dengan trauma thoraks.

Walaupun gejala klinis yang ada kadang tidak jelas, sumbatan airway karena

trauma laring merupakan cidera yang mengancam nyawa. Trauma pada dada bagian

atas, menyebabkan dislokasi kea rah posterior atau fraktur dislokasi dari sendi

sternoklavikular, dan dapat menimbulkan sumbatan airway atas, juga terjadi bila

displacement fragmen proksimal fraktur atau komponen sendi distal menekan

trakea. Hal ini juga dapat menyebabkan trauma pembuluh darah pada ekstremitas

yang homolateral karena kompresi fragmen fraktur atau laserasi cabang utama

arkus aorta.

Trauma ini diketahui bila ada: sumbatan airway atas (stridor), adanya tanda berupa

perubahan dari kualitas suara (jika penderita masih dapat bicara), dan trauma yang

luas pada dasar leher akan menyebabkan terabanya defek pada regio sendi

sternoklavikular. Penanganan pada trauma ini adalah menstabilkan patensi dari

airway yang terbaik dengan intubasi endotrakeal, walaupun hal ini kemungkinan

sulit dilakukan jika ada tekanan yang cukup besar pada trakea. Yang paling penting,

reposisi tertutup dari trauma yang terjadi dengan cara mengekstensikan bahu,

mengangkat klavikula dengan pointed clamp seperti towel clip dan melakukan

reposisi fraktur secara manual. Tindakan di atas dilakukan pada posisi berbaring

jika kondisi penderita stabil.

B. BREATHING

Dada dan leher penderita harus terbuka selama penilaian breathing dan vena-vena

leher. Pergerakan pernafasan dan kualitas pernafasan dinilai dengan observasi,

palpasi, dan didengarkan. Gejala yang terpenting dari trauma thoraks adalah

hipoksia termasuk peningkatan frekuensi dan perubahan pola pernafasan, terutama

pernafasan yang dengan lambat memburuk. Sianosis adalah gejala hipoksia yang

20

lanjut pada penderita trauma. Tetapi bila sianosis tidak ditemukan bukan merupakan

indikasi bahwa oksigen jaringan adekuat atau airway adekuat. Jenis trauma thoraks

yang penting dan empengaruhi breathing ( yang harus dikenal dan diketahui selama

Primary Survey ) adalah keadaan dibawah ini :

1. Tension pneumothoraks

2. pneumothoraks terbuka (sucking chest wound)

3. Flail chest

4. Hemothoraks masif

C. CIRCULATION

Denyut nadi penderita harus dinilai kualitas, frekuensi, dan keteraturan. Pada

penderita hipovolemia, denyut nadi a.radialis dan a.dorsalis pedis mungkin tidak

teraba oleh karena volume yang kecil. Tekanan darah dan tekanan nadi harus diukur

dan sirkulasi perifer dinilai melalui inspeksi dan palpasi kulit untuk warna dan

temperatur. Vena leher harus dinilai apakah distensi atau tidak. Monitor jantung dan

pulse oximeter harus dipasang pada penderita yang dicurigai trauma thoraks

terutama pada daerah sternum atau trauma deselerasi yang hebat harus dicurigai

adanya trauma miokard apabila ada disritmia. Hipoksia ataupun asidosis mungkin

terjadi. Kontraksi ventrikel prematur, disritmia, mungkin membutuhkan terapi

dengan Bolus lidokain segera ( 1 mg/kg ) dilanjutkan dengan Drip Lidokain (2-4

mg/menit).

Pulseless Electric Activity ( PEA, secara formal dikenal sebagai Electromechanical

dissociation ), merupakan suatu manifestasi dari EKG yang memperlihatkan irama,

sedangkan pada perabaan nadi tidak ditemukan pneumothoraks, hipovolemia, atau

bahkan lebih buruk lagi ruptur jantung. Trauma thoraks yang akan mempengaruhi

sirkulasi dan harus ditemukan pada primary survey adalah:

1. Hemothoraks masif

2. Tamponade jantung

TORAKOTOMI RESUSITASI

21

Pijatan Jantung tertutup untuk henti jantung atau PEA kurang efektif pada

keadaan penderita hipovolemia. Penderita dengan luka tembus thoraks tidak teraba

denyut nadi tetapi masih ada aktifitas elektrik dari miokard merupakan calon untuk

torakotomi resusitasi secepatnya. Torakotomi antero-lateral kiri dilakukan untuk

mendapatkan akses langsung ke jantung, sambil meneruskan resusitasi cairan. Intubasi

endotrakea dan ventilasi mekanik mutlak harus dikerjakan. Penderita dengan trauma

tumpul sampai di Rumah Sakit dan tidak teraba denyut nadi akan tetapi masih ada

aktifitas miokard tidak ada indikasi torakotomi resusitasi.

Tindakan terapi efektif yang dapat dikerjakan selama torakotomi adalah :

1. Evakuasi darah di perikard yang menyebabkan tamponade jantung

2. Kontrol langsung sumber perdarahan pada perdarahan intra thoraks

3. Pijatan jantung terbuka

4. Klem silang aorta desendens untuk mengurangi kehilangan darah di bawah

diagfragma dan meningkatkan perfusi ke otak dan jantung.

Berbeda hasilnya jika ini dilakukan pada taruma tumpul. Banyak laporan

mengkonfirmasikan tidak efektifnya hasil torakotomi di ruang gawat darurat

untuk penderita yang mengalami henti jantung setelah trauma tumpul. Setelah

memberikan terapi perlukaan yang tergolong Immediate Life_Threatening,

perhatian dapat diteruskan ke secondary survey.

Secondary Survey

Secondary Survey merupakan pemeriksaan Head to toe.2 Merupakan pemeriksaan

yang lebih dalam dan teliti.

Foto thoraks tegak dibuat jika kondisi memungkinkan, serta pemeriksaan analisis gas

darah, monitoring pulses oximeter dan EKG. Foto thoraks harus dinilai pemngembangan

paru, adanya cairan, ada tidaknya pelebaran mediastinum, pergeseran dari garis tengah,

atau hilangnya gambaran detail anatomis mediastinum. Pada fraktur iga multiple atau

fraktur iga pertama dan/atau iga kedua harus dicurigai bahwa trauma yang terjjadi pada

thoraks dan jaringan lunak dibawahnya sangat berat.

Delapan trauma thoraks yang mungkin mematikan terdapat di daerah ini :

1. Pneumothoraks sederhana

2. Hematothoraks

22

3. Kontusio paru

4. Perlukaan percabangan trakeo-bronkial

5. Trauma tumpul jantung

6. Trauma aorta

7. Trauma diagfragma

8. Mediastino traversing wound

Tidak seperti kondisi Immediately Life-Threatning yang dikenla selama primary

survey, trauma di atas biasanya dari pemeriksaan fisik tidak jelas. Diagnosis

membutuhkan kecurigaan yang tinggi. Trauma-trauma ini seringkali tidak

terdiagnosis selama setelah trauma dan berakibat fatal.(1),(2)

e. Jenis perlukaan thoraks

Ada dua jenis perlukaan thoraks:

1. Luka tembus

Luka tembus dada adalah luka yang disebabkan sebuah benda menembus dinding

dada dan membuat lubang kedalam rongga thoraks. Bisanya disebabkan oleh luka

tembak dan luka tusuk.

2. Luka tumpul

Luka tumpul pada dada adalah luka akibatkan oleh karena adanya

dorongan/benturan kuat ke dinding dada yang tidak membuat luka terbuka. Misalnya

karena kecelakaan kendaraan bermotor,jatuh dari ketinggian, luka saat berolah raga

dan luka akibat kekerasan.(14)

f. Jenis-jenis trauma thoraks

Jenis-jenis trauma thorak:

Cedera paru :

1. Pneumothorak :

1.a. Tension Pneumothoraks

1.b. Pneumothoraks terbuka

1.c. Pneumothoraks sederhana

2. Hemothoraks masif

23

3. Hematothoraks

4. Flail chest

5. Kontusio Paru

6. Laserasi paru

7. Trauma trakeobronkial

Cedera jantung:

1. Luka tembus jantung

2. Tamponade jantung

3. Ruptur aorta ( Traumatic Aortic Disruption )

4. Trauma tumpul jantung

Trauma thoraks lainnya:

1. Emfisema subkutis

2. Crushing Injury to the Chest ( Traumatic Asphyxia)

3. Fraktur Iga, Sternum, dan Skapula

4. Trauma tumpul Esofagus1

5. Trauma Diafragma

Cedera Paru

1. Pneumothoraks

Pneuma = udara, pneumothoraks = terdapatnya udara di rongga pleura

1.a. Tension Pneumothoraks

Tension pneumothoraks berkembang ketika terjadi one-way-valve

(fenomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui

dinding dada masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one-

way-valve). Akibat udara yang masuk kedalam rongga pleura tidak dapat

keluar lagi, maka tekanan di intra pleural akan meninggi, paru-paru menjadi

kolaps, mediastinum terdorong kesisi berlawanan dan menghambat

pengembalian darah vena ke jantung (venous returun), serta akan menekan

paru kontra lateral.

24

Penyebab tersering tension pneumothorax adalah:

Komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan

ventilasi tekanan positif pada penderita dengan kerusakan pada pleura

viseral.

Komplikasi pneumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus

atau tajam dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah

salah arah pada pemasangan kateter subclavia atau vena jugularis

interna.

Defek atau perlukaan pada dinding dada, jika salah cara menutup

defek atau luka tersebut dengan pembalut (occlusive dressings) yang

akan menimbulkan mekanisme flap-valve.

Fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran

(displaced thoracic spine fractures).

Tanda dan Gejala :

Nyeri dada, sesak, distres pernafasan, takikardi, hipotensi, deviasi

trakea, hilangnya suara pada satu sisi, distensi vena leher

Sianosis merupakan manifestasi lanjut

Perkusi hipersonor

Diagnosis:

Berdasarkan gejala klinis

Penatalaksanaan:

Dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa

insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midklavikular

pada hemithoraks yang mengalami kelainan.

Terapi definitif dengan pemasangan WSD(lihat WSD) pada sela

iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis anterior dan midaxillaris.

1.b. Pneumothoraks Terbuka

25

Adalah pergerakan masuk dan keluarnya udara ke dalam rongga pleura

secara bebas selama pernafasan berlangsung. Kondisi ini dapat berlangsung

sebagai akibat dari luka tembus atau luka tumpul pada trauma dada.

Defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka

menyebabkan pneumothoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan

segera menjadi sama dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada

mendekati 2/3 dari diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir

melalui defek karena mempunyai tahanan yangn kurang atau lebih kecil

dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi terganggu sehingga

menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.

Tanda dan gejala:

Nyeri dada

Sesak nafas

Hipersonor dan hilangnya suara nafas pada hemithoraks yang terkena.

Penatalaksanaan:

Langkah awal adalah menutup luka dengan kasa steril yang diplaster

hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan

terjadi efek Flutter Type Valve dimana saat inspirasi kasa penutup akan

menutup luka, mencegah kebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kasa

penutup terbuka untuk menyingkirkan udara keluar.

Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang WSD yang harus berjauhan

dari luka primer. Kasa penutup sementara yang dapat dipergunakan adalah

Plastic Werap atau Petrolatum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan

evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka.

1.c Pneumothoraks Sederhana

26

Pneumothoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara

pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat

ditemukan bersama dengan pneumothoraks. Laserasi merupakan penyebab

tersering dari pneumothoraks akibat trauma tumpul.

Tanda dan Gejala :

Suara nafas menurun pada sisi yang terkena, perkusi hipersonor

Diagnosis :

Dari Pemeriksaan fisik

Rontgen foto

Penatalaksanaan :

- WSD

2. Hemothoraks masif

Yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1500 cc di dalam rongga

pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh

darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Bisa juga disebakan oleh

trauma tumpul. Kehilangan darah menyebakan hipoksia. Vene leher dapat

kolaps (Flat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat di temukan

distensi vena leher, jika disertai tension pneumothoraxs.Jarang terjadi efek

mekanik dari darah yang terkumpul di intra thoraks lalu medorong

mediastinum sehingga menyebabkan distensi pembuluh dari vena leher.

Diagnosis:

Adanya shok yang disertai suara nafas yang menghilang dan suara

perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma.

Penatalaksanaan :

27

- Terapi awal hemothoraks masif dengan penggantian volume darah yang

dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura.

Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum

besar dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik

secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam

penampungan yang cocok untuk auto transfusi.

Bersaaman dengan pemberian infus sebuah selang dada (chest

tube) nomer 38 French dipasang setinggi putting susu, anterior dari garis

mid aksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya.

- Indikasi thorakotomi :

Darah yang keluar dari selang dada yang terpasang 1500 cc

Kehilangan darah terus menerus sebanyak 200 cc/jam dalam

waktu 2-4 jam.

3. Hematothoraks

Hematothoraks merupakan suatu keadaan terkumpulnya darah dalam

cavum pleura. Hal ini disebabkan oleh trauma atau suatu tindakan pembedahan.

Dan apabila darah disertai udara dalam kavum pleura keadaan ini dinamakan

hematopnemotoraks. Pada kasus ini tanda dan gejala anemia dan syok

hipovolemia merupakan gejala dan keluhan yang biasanya muncul.

Pada hematothoraks kecil yaitu tampak sebagai bayangan kurang dari 15

% pada foto thoraks cukup diobservasi tanpa adanya suatu tindakan.

Pada hematothoraks sedang yaitu tampak bayangan 15-35% pada foto

thoraks maka dilakukan pungsi dan diberikan transfusi darah dan jika

perdarahan tetap berlanjut dapat dilakukan pemsangan WSD.

Pada hematothoraks berat bayangan lebih dari 35 % maka dilakukan

pemasangan WSD dan diberikan transfusi.

28

Dari banyaknya darah yang dikelurkan setelah pemasangan WSD maka dapat

kita lakukan langkah-langkah sebagai berikut :

WSD

5cc/kgbb/jam 3-5cc/kgbb/jam 3cc/kgbb/kan

Torakotomi Observasi

Paru tidak mengembang paru mengembang

4. Flail chest

Terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas

dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur

iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis

fraktur. Adanya segmen flail chest (segmen menganbang menyebabkan

gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan paremkim paru

dibawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang mka akan

29

menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama yaitu trauma pada

parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Penyebab timbulnya

hipoksia terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding

dada dan trauma jaringan parunya.

Diagnosis:

a. Gerakan pernapasan asimetri dan tidak terkoordinasi.

b. Palpasi pernapasan abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang

rawan

c. Pada foto thoraks terlihat fraktur iga yang multipel

d. Pemerikasaan anaisis gas darah tampak hipoksia

Penatalaksanaan:

e. Pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi

cairan

f. Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan

berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia

untuk memperbaiki ventilasi

5. Kontusio Paru

Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan

potentially lethal chest injury.1 Kondisi ini biasanya berhubungan dengan flail

chest. Kondisi ini merupakan akibat dari tumbukan yang kuat melalui paru

yang mengenai paru. Kerusakan alveolus, jaringan paru dan jalan nafas

mungkin terjadi. Kematian karena kontusio paru hampir 10 % dari seluruh

kejadian. Kontusio paru dapat ditemui pada keadaan di bawah ini :

a. cedera kepala berat

30

b. syok

c. gagal nafas

d. Ketidakmampuan menjaga jalan nafas

e. Usia lebih dari 65tahun

f. Pemberian narkotik parenteral

g. Blok syaraf intercostal

h. Pemakaian fentanil dalam anestesi epidural

i. Edema paru

j. Pendarahan interstitial

k. Atelektasis

l. Sumbatan airway

m. Peningkatan resistensi pembuluh darah paru

n. Pendarahan intraalveolar

o. Ukuran salah satu paru yang kecil

Tanda dan gejala :

p. Hemoptisis

q. Foto rontgen menunjukkan radiopak nonsegmental pada paru yang

terkenan tumbukkan, atau berlawanan dari paru yang terkena

(contracoup injury) 9

Penatalaksanaan :

31

r. Penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani dengan selektif.

Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan gas darah, monitoring

EKG dan perlengkapan alat bantu pernafasan

s. Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6 kPa

dalam ruangan, SaO2 < 90% ) harus dilakukan intubasi dan diberikan

bantuan ventilasi pada jam-jam pertama setelah trauma1

6. Laserasi Paru

Laserasi paru terjadi jika ada tumbukan yang kuat atau luka tembus ke area

thoraks. Seringnya terjadinya laserasi karena kontusio paru tidak jelas dan

tidak teridentifikasi sampai kontusio menjadi jelas. Pada saat itu, hematoma

dari laserasi mungkin menjadi jelas (radio opak) pada foto thoraks. Stadium

ini tampakkan oleh adanya kumpulan udara yang dinamakan pneumotocele

post-traumatik, dan sering dikaburkan dengan abses paru.

7. Trauma trakeobronkial

Trauma terhadap trakea dan bronkus utama merupakan perlukaan yang luar

biasa dan mempunyai potensial fatal yang seringkali sudah terlihat pada saat

penilaian awal. Sering disebabkan oleh trauma tumpul dan terjadi pada 1 inci

dari karina.

Pada trauma trakeobronkial sering ditemukan hemoptisis, emfisema subkutan,

dan tension pneumothorax dengan pergeseran mediastinum. Adanya

pneumothoraks dengan gelembung udara yang banyak pada WSD setelah

dipasang selang dada harus dicurigai adanya trauma trakeobronkial. Sering

dibutuhkan lebih dari satu selang dada pada kebocoran yang besar.

Diagnosis : Bronkoskopi

Penatalaksanaan :

32

- Intubasi pada cabang bronkus utama kontralateral dibutuhkan sementara

waktu untuk mencukupi kebutuhan akan oksigenasi

- Jika intubasi sulit lakukan operasi.

Cedera Jantung

1. Luka Tembus Jantung

Jenis trauma ini biasanya merupakan akibat dari luka tikaman dan luka

tembak, dengan luka tembak yang paling mematikan akibat penetrasi luka ke

jantung.

Tanda dan gejala :

syok hemorragik

dan/atau Tamponade jantung

2. Tamponade Jantung

Sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian, trauma tumpul juga

dapat menyebabkan perikardium terisi darahbaik dari jantung, pembuluh

darah besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia terdiri

dari struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang

terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktivitas jantung dan

mengganggu pengisian jantung.

Diagnosis tamponade ditegakkan dengan TRIAS BECK :

Peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri, dan suara jantung

menjauh

Pulsus Paradoxus adalah keadaan fisiologis dimana terjadi penurunan dari

tekanaan darah sistolik lebih dari 10mmHg, ini merupakan tanda lain

tamponade jantung. Tanda kusmaul (peningkatan tekanan vena pada saat

33

insperasi biasa) adalah kelainan paradoksal tekanan vena yang sesungguhnya

dan menunjukkan adanya tamponade jantung PEA pada keadaan tidak ada

hipovolemia dan tension pneumothorax harus dicurigai adanya tamponade

jantung. CVP dapat membantu diagnosis, dan USG (Echocardiografi) dapat

membantu menilai perikardium.

Penatalaksanaan:

- Evakuasi cepat darah dari perikard penderita dengan syok hemorragik yang

tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi cairan dan mungkin ada

tamponade jantung

- Perikardiosintesis melalui metode subksifoid untuk penderita yang tidak

memberikan respon terhadap resusitasi

- Operasi Jendela perikard atau torakotomi dengan perikarditomi oleh ahli

bedah

3. Ruptur Aorta ( Traumatic Aortic Disruption)

Ruptur Aorta traumatik sering menyebabkan kematian segera setelah

kecelakaan mobil tabrakan frontal atau jatuh dari ketinggian. Untuk penderita

yang selamat, sesampainya di rumah sakit kemungkinan sering dapat

diselamatkan bila ruptur aorta dapat diidentifikasi dan secepatnya dioperasi.

Bila ruptur aorta berupa transeksi aorta, maka perdarahan yang terjadi masuk

kedalam rongga pleura dan menyebabkan hipotensi, biasanya berakibat fatal

dan penderita harus dioperasi dalam hitungan menit.

Diagnosis :

- Adanya riwayat trauma dengan gaya deselerasi dan temuan radiologis yang

khas diikuti arteriografi.

- Angiografi (Gold Standard)

34

- Gambaran radiologi yang ada dibawah ini dapat dipergunakan sebagai

indikasi adanya trauma terhadap pembuluh darah besar di dalam rongga

thoraks.

1. Pelebaran mediastinum

2. Obliterasi lengkung aorta

3. Deviasi trakea ke arah kanan

4. Hilangnya ruang antara arteri pulmonal dan aorta ( jendela

aorta-pulmonal tidak jelas)

5. Bronkus utama kiri tertekan ke bawah

6. Deviasi dari esofagus ke arah kanan

7. Pelebaran paratrakeal tidak merata

8. Pelebaran paraspinal

9. Ditemukan adanya pleura atau apical cap

10. Hemothoraks kiri

11. Fraktur Iga 1 atau 2 atau skapula

Penatalaksanaan :

- Penjahitan Luka primer aorta

- Reseksi dan dipasang Graft

4. Trauma Tumpul Jantung

35

Trauma tumpul jantung dapat menyebabkan kontusio otot jantung, ruptur

atrium atau ventrikel, ataupun kebocoran katup.

Tanda dan Gejala :

- tamponade jantung

- Penderita dengan kontusio miokard mengeluh tidak nyaman pada dada

- Hipotensi, gangguan hantaran yang jelas pada EKG atau gerakkan

dinding jantung yang tidak harmonis pada pemeriksaan ekokardiografi dua

dimensi

Penderita kontusio miokard yang terdiagnosis karena adanya konduksi yang

abnormal mempunyai resiko terjadinya disritmia akut, dan harus dimonitoring

24 jam pertama, karena setelah interval tersebut resiko disritmia akan

menurun secara bermakna.

Cedera Thoraks Lainnya

1. Emfisema Subkutan

Udara di lemak subkutan dinamakan emfisema subkutan. Udara daapt dari luar,

dari paru menembus pleura visceralis dan parietalis masuk ke subkutis atau udara

dari paru ke mediastinum dan ke subkutis tanpa ada kerusakan pleura.

Pneumothoraks sering disertai emfisema subkutan, dan emfisema sering sekali

disertai pneumothoraks. Bila ada emfisema subkutan adanya pneumothoraks

sukar dicari baik secara fisik maupun radiologik. Oleh karena itu bila ada

emfisema subkutan harus dengan sengaja dicari adanya pneumothoraks. Biasanya

36

tempat yang baik untuk melihat adanya pneumothoraks yang paling baik adalah di

penggir dada yang dibatasi oleh segi empat yang dibentuk oleh iga-iga.

Emfisema memerlukan tibdakan jika emfisema sifatnya progresif atau adanya

tanda-tanda pemendekan pembuluh darah balik dada ke atas. Progresif biasanya

karena adanya kerusakan bronkus atau trakea, suatu keadaan yang memerlukan

tindakan pembedahan segerauntuk “ repair” kerusakan yang terjadi, oleh karena

itu dicari sebab-sebabnya bila progresifitas. Penekanan pembuluh darah balik

karena udara masuk ke rongga perikardium atau di sarung pembuluh darah di

leher sehingga menghambat darah yang kembali ke jantung suatu keadaan yang

sama seperti tamponade jantung. Keadaan ini dapat dibebaskan dengan

mediastinostomi dan membuka sarung pembuluh darah.

2. Crushing Injury to the Chest (Traumatic Asphiyxia)

Keadaan dimana tergencetnaya toraks akibat suatu trauma yang akan

menimbulkan kompresi yang tiba-tiba dan sementara terhadapvena cava superior.

Tanda dan Gejala:

- timbul pletora dan pethechie yang meliputi badan bagian atas, wajah dan

lengan.

- dapat timbul edema yang berat bahkan edema otak.

Diagnosis:

- Terlihat trauma pada dinding dada yang menggencet toraks sehingga terjadi

peningkatan tekanan di vena cava superior.

Penatalaksanaan:

- Yang harus diterapi adalah trauma penyerta.

3. Faraktur Iga, Strenum dan Skapula

Iga merupakan komponen dari dinding toraks yang paling sering mengalami

trauma. Perlukaan yang terjadi pada iga sering bermakna. Nyeri pada pergerakan

akibat terbidainya iga terhadap dinding torak secara keseluruhan menyebabkan

37

gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif untuk mengeluarakan sekret dapat

mengakibatkan insiden atelektasis dan pnemonia meningkat secara bermakna

dengan disertai timbulnya penyakit paru-paru.

Fraktur sternum dan skapula secara umum disebabkan oleh benturan langsung.

Kontusio paru dapat menyertai fraktur stenum.

Tanda dan Gejala:

- Nyeri tekan pada palpasi dan krepitasi pada penderita dengan trauma iga.

- Teraba atau terlihat adanya deformitas pada toraks.

Diagnosis:

- Terlihat atau teraba adanya fraktur pada tulang iga, sternum atau skapula.

Penatalaksanaan;

- Yang penting adalah menghilangkan rasa sakit agar penderita dapat bernafas

engan lega. Blok interkostal, anastesi epidural dan analgesia sistemik dapat di

pertimbangakan untuk mengatasi rasa nyeri.

- Reposisi pada tulang yang fraktur dengan operasi.

4. Trauma Tumpul Esofagus

Trauma esofagus lebih sering disebabkan oleh karena trauma tembus. Trauma

tumpul esofagus walaupun jarang tetapi mematikan bila tidak teridentifikasi.

Tanda dan Gejala:

- Ruptur esofagus setelah muntah-muntah

- Didapatkan sisa makanan setelah darah keluar

- Terjadinya empyema, akibat dari keluarnya cairan gaster karena robekan

esofagus bagian bawah ke dalam mediastinum selanjutnya akan menjadi

mediastisis, lambat laun akan pecah menuju ke rongga pleura dan terjadi

empyema.

Diagnosis:

38

- Menggunakan kontras atau esofagoskopi untuk mengetahui adanya udara di

dalam mediastinum

penatalaksanaan:

- Drainase yang lebar dari rongga pleura dan mediastinum dengan penjahotan

langsung terhadap luka yang terjadi melalui torakotomi.(1),(5),(6),(8),14),15),16)

g. WSD ( Water Seal Drainage)

Prosedur pemasangan

Alat yang diperlukan

1. Sarung tangan steriil

2. Duk steriil

3. Spuit 5 cc

4. Pisau bedah steriil

5. Klem arteri lurus 15-17 cm steriil

6. Naald voeder

7. Benang sutera striil untuk jahitan kulit

8. Slang drainage

9. Botol water seal

Prosedur pemasangan WSD meliputi :

1. Posisikan paisen dalam keadaan semi fowler atau fowler dan anjurkan pasien

sebisa mungkin bernafas seperti pada umumnya selama pemasangan pipa

drainase.

39

Keterangan :

1. Slang penghubung ke rongga thoraks

1. Regulator penghisap

2. Slang penghubung k regulator penghisap

3. Water seal sistem

2. Tentukan daerah yang akan dipasang WSD (intercostalis 4- 8 pada garis mid

clavikula atau axilla anterior pada pasien hematothoraks /effusi pleura dan

intercosta 2-3 pada garis mid clavikula atau axilla anterior pada pasien dengan

pnemothoraks.

40

3. Tentukan kira-kira ketebalan dinding thoraks

4. Secara steriil berikan tanda pada slang WSD dari lobang slang terakhir WSD

(dengan ikatan benang)

5. Lakukan asepsis dan antisepsis pada daerah yang akan ditusuk dengan

menggunakan cairan antiseptik.

6. Perkecil lapang operasi dengan menggunakan duk steriil

7. Daerah yang akan dipasang pipa thoraks disuntikkan dengan anastesi lokal

secara infiltrat atau blok

8. Kemudian lakukan insisi lapis demi lapis sampai terlihat pleura parietalis,

perdalam sayatan dengan klem parteri lurus.

9. Masukkan selang thoraks kedalam cavum pleura dengan bantuan ujung klem

arteri. Dengan catatan selang thoraks harus dalam keadaan tertutup (diklem)

41

10. Pipa thorak dimasukkan dan didorong sampai kira-kira lubang yang ada pada

pipa thoraks masuk sampai 2 inci.

11. Kemudian sambungkan pipa thoraks dengan selang penghubung kedalam

botol water seal.

12. Lakukan penjahit pada kulit dan jaringan lunak sekitar insersi kemudian ikat

pipa thorakal. Hal ini berguna sebagai fiksasi.

13. Buka klem dan nilai cairan atau udara yang keluar

42

14. Daerah yang dijahit harus ditutup dengan plester dengan tujuan untuk

mencegah peregangan dan menghindari kemungkinan terlepas.

1. Lakukan foto rontgen 24 jam kemudian untuk menilai baik tidaknya

pemasangan WSD.

Catatan Pemakaian vaselin pada daerah sekitar pemasangan pipa thorak tidak

dianjurkan karena dapat menyebabakan meserasi pada kulit dan meningkatkan

insidensi terjadinya infeksi. (4),(6),(9),(10),(15),(16)

43

BAB III

KESIMPULAN

Angka trauma thoraks di Amerika Serikat adalah 12 per juta populasi perhari, dan

20-25% kematian yang berhubungan dengan trauma disebabkan oleh trauma thoraks.

Dua pertiga dari pasien yang sampai ke Rumah sakit cenderung meninggal. Hanya 10-15

% dari trauma tumpul memerlukan pembedahan thoraks, dan 15-30 % dari trauma

tembus dada memerlukan torakotomi terbuka. Delapan puluh lima persen dari pasien

dengan trauma thoraks , dapat ditangani dengan manuver ‘life saving’ yang sederhana

yang tidak memerlukan perawatan bedah.

Initial Assessment dan Pengelolaan Trauma Thoraks

1.Pengelolaan penderita terdiri dari :

a.Primary survey

b.Resusitasi fungsi vital

c.Scoundary survey yang rinci

d.Perawatan definitif

2.Karena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada trauma thoraks,

intervensi dini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya.

3.Trauma yang bersifat mengancam nyawa secara langsung dilakukan terapi

secepat dan sesederhana mungkin.

4.Kebanyakan kasus trauma thoraks yang mengancam nyawa diterapi dengan

mengontrol airway (airway) atau melakukan pemasangan selang thoraks atau

dekompresi thoraks dengan jarum.

5.Secoundary survey membutuhkan riwayat trauma dan kewaspadaan yang tinggi

terhadap adanya trauma-trauma yang bersifat khusus.

44

Prinsip-prinsip penanganan pertama ini dapat mengurangi angka kesakitan dan

kematian. Manajemen awal yg tepat dari perlukaan thoraks yang parah dapat menurunkan

angka komplikasi ikutan yang cukup signifikan. Penatalaksanaan yang optimal

membutuhkan pengetahuan tentang etiologi dan patofisiologi dari thoraks dan keahlian

tentang terapi pencegahan. Peningkatan perawatan prahospital dan transportasi yang

cepat telah meningkatkan angka kelangsungan hidup.

45

DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Surgeon Committee On Trauma, Advanced Trauma Life

support untuk Dokter,Ed.6,1997;4

2. Charles Brunicardi, Schwartz’s Principles of Surgery,Ed.8,vol:I ,6

3. Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi kedokteran. Edisi 9. EGC. Jakarta. 1997

4. Hutabarat Bernard S M,Systemae Respiratoria Et Cardiovascularia,Bagian

kedokteran – UKI Jakarta.

5. Jong W, Syamsuhidayat R. Buku Ajar Bedah edisi revisi. EGC. Jakarta. 2000

6. Kumpulan kuliah bedah fakultas kedokteran Universitas Indonesia. Tim bedah FK

UI. Jakarta 1995

7. Moore Keith, Anne M.R, Agur, Anatomi klinis dasar, Ed.1, Jakarta:

Hipokrates,2002;2

8. Stead Latna G,S Mattmew Stead,dkk.First Aid for the Surgery

clerkship,McGrawnHill:Medical Publishing Division

9. Chest drainage therapy

http://homepage.mac.com/betty.mcmanus/Thoracic/Protocol_chest_drains/

Chest_drain_systems.htm

10. Chest drainage system

http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/common/standard/transform.jsp?

requestURI=/healthatoz/Atoz/ency/chest_drainage_therapy.jsp

11. Chest drainage system. http://www.google.co.id

12. Water seal drainage.

http://www.med.utah.edu/icuweb/files/chesttub http://www.nursewise.com/courses/ chestubes_hour.htm13. Http:WWW.Yahoo.Com

http://www.-cdu.dc.med.unipi.it/ectc/indexectc.htm

-European Course Trauma Care, THORACIC TRAUMA

14. Http://www.continuingeducation.com/nursing/thoracicinjury/thoracicinjury.pdf

46

Traumatic Thoracic Injuries, by: Jann Washington, CRTT,LRCP

15. Water seal drainage http:// www.yahoo.com

16. Water seal drainage. http: // www. atriummed.com

47