Trauma Toraks

Trauma toraks adalah penyebab kematian terbanyak di seluruh kota besar di dunia

dan diperkirakan 16.000 kasus kematian akibat trauma per tahun yang disebabkan oleh

trauma toraks. Insiden penderita trauma toraks di Amerika Serikat diperkirakan 12

penderita per seribu populasi per hari dan menyebabkan kematian sebesar 20-25% .

Canadian Study dalam laporan penelitiannya selama 5 tahun pada "Urban Trauma Unit"

menyatakan bahwa insiden trauma tumpul toraks sebanyak 96.3% dari seluruh trauma

toraks, sedangkan sisanya sebanyak 3,7% adalah trauma tajam. Penyebab terbanyak dari

trauma tumpul toraks masih didominasi oleh korban kecelakaan lalu lintas (70%).5

Trauma toraks harus ditangani secepatnya karena dapat menyebabkan hipoksia otak

dan jantung yang berakibat fatal. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah

sakit, dan banyak diantara kematian ini dapat dicegah. Hanya 10-15% penderita trauma

tumpul toraks yang memerlukan tindakan operasi, jadi sebagian besar hanya memerlukan

tindakan sederhana untuk menolong korban dari ancaman kematian. Kematian sering

disebabkan oleh obstruksi jalan nafas, flail chest, pneumotoraks terbuka, hemotoraks

massif, tension pnemothorax dan tamponade jantung.6

1) Anatomi Rongga Toraks

Rongga thorax dibatasi oleh iga-iga, yang bersatu di bagian belakang pada

vertebra thoracalis dan di depan pada sternum. Kerangka rongga thorax, meruncing

pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10

pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang

melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulatio dari sternum, kartilago ketujuh

sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi

bawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas clavicula dan di atas organ dalam

abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk.

Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding

anterior thorax. Musculus latissimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan musculus

gelang bahu lainnya membentuk lapisan musculus posterior dinding posterior thorax.

Tepi bawah musculus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika axillaris posterior.

Dada berisi organ vital yaitu paru dan jantung. Pernafasan berlangsung dengan

bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu

musculus interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar

sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus.

Pleura adalah membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik.

Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan

kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura ini berlanjut

sampai ke hilus dan mediastinum bersama – sama dengan pleura parietalis, yang

melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru pada

setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru – paru normal, hanya ruang

potensial yang ada.

Diafragma bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam

kartilago kosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal, bagian

muskuler melengkung membentuk tendo sentral. Nervus frenikus mempersarafi

motorik dari interkostal bawah mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi

putting susu, turut berperan dalam ventilasi paru – paru selama respirasi biasa /

tenang sekitar 75%.1

Thoracal cage

2) Fisiologi

Rongga thorax dapat dibandingkan dengan suatu pompa tiup hisap yang memakai

pegas, artinya bahwa gerakan inspirasi atau tarik napas yang bekerja aktif karena

kontraksi otot intercostals menyebabkan rongga thorax mengembang, sedangkan

tekanan negatif yang meningkat dalam rongga thorax menyebabkan mengalirnya

udara melalui saluran napas atas ke dalam paru. Sebaliknya, mekanisme ekspirasi

atau keluar napas, bekerja pasif karena elastisitas/daya lentur jaringan paru ditambah

relaksasi otot intercostals, menekan rongga thorax hingga mengecilkan volumenya,

mengakibatkan udara keluar melalui jalan napas.

Adapun fungsi dari pernapasan adalah:

1. Ventilasi: memasukkan/mengeluarkan udara melalui jalan napas ke dalam/dari

paru dengan cara inspirasi dan ekspirasi tadi.

2. Distribusi: menyebarkan/mengalirkan udara tersebut merata ke seluruh sistem jalan

napas sampai alveoli

3. Difusi: oksigen dan CO2 bertukar melaluimembran semipermeabel pada dinding

alveoli (pertukaran gas)

4. Perfusi: Darah arterial di kapiler-kapiler meratakan pembagian muatan oksigennya

dan darah venous cukup tersedia untuk digantikan isinya dengan muatan oksigen

yang cukup untuk menghidupi jaringan tubuh.

kegagalan atau hambatan dari rantai mekanisme tersebut akan menimbulkan

gangguan pada fungsi pernapasan, berarti berakibat kurangnya oksigenasi jaringan

tubuh. Hal ini misalnya terdapat pada suatu trauma pada thorax. Selain itu maka

kelainan-kelainan dari dinding thorax menyebabkan terganggunya mekanisme

inspirasi/ekspirasi, kelainan-kelainan dalam rongga thorax, terutama kelainan

jaringan paru, selain menyebabkan berkurangnya elastisitas paru, juga dapat

menimbulkan gangguan pada salah satu/semua fungsi-fungsi pernapasan tersebut.

3) Patofisiologi Trauma Toraks

Akibat dari trauma toraks atau dada yang terjadi, menyebabkan gagal ventilasi

(keluar masuknya udara), kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar (organ kecil

pada paru yang mirip kantong), kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik

(sirkulasi darah). Ketiga faktor ini dapat menyebabkan hipoksia (kekurangan suplai

O2) seluler yang berkelanjutan pada hipoksia jaringan. Hipoksia pada tingkat jaringan

dapat menyebabkan ransangan terhadap cytokines yang dapat memacu terjadinya

Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Systemic Inflamation Response

Syndrome (SIRS), dan sepsis. Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan

oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya

pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipovolemia (kehilangan darah),

pulmonary ventilation/perfusion mismatch (contoh kontusio, hematoma, kolaps

alveolus) dan perubahan dalam tekanan intrathorax (contoh : tension pneumothorax,

pneumothorax terbuka). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya

ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran.

Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ).13

4) Jenis Trauma Toraks

Trauma thoraks terdiri atas trauma tajam dan trauma tumpul. Pada trauma tajam,

terdapat luka pada jaringan kutis dan subkutis, mungkin lebih mencapai jaringan otot

ataupun lebih dalam lagi hingga melukai pleura parietalis atau perikardium parietalis.

Dapat juga menembus lebih dalam lagi, sehingga merusak jaringan paru, menembus

dinding jantung atau pembuluh darah besar di mediastinum.7

Trauma tajam yang menembus pleura parietalis akan menyebabkan kolaps paru,

akibat masuknya udara atmosfer luar kedalam rongga paru. Bila pleura viseralis pun

tertembus, kemungkinan trauma tajam terhadap jaringan paru sangat besar, sehingga

selain terjadi penurunan ventilasi akibat hubungan pendek bronkho – udara luar

melalui luka tajam, mungkin terjadi pula Hemoptoe massif dengan akibat –

akibatnya.7

Trauma tajam yang melukai perikardium parietalis dapat menimbulkan

tamponade jantung dengan tertimbunya darah dalam rongga pericardium, yang akan

mampu meredam aktivitas Diastolik jantung. Eksanguinasi akibat tembusnya dinding

jantung atau pembuluh darah besar di mediasternum, mampu menimbulkan henti

jantung dalam waktu 2 – 5 menit, tergantung derajat perdarahannya.7

Satu jenis lain dari trauma tajam, yaitu trauma tertembus peluru. Fatalitas akibat

trauma peluru ini lebih besar dari jenis trauma dari pleura, berakibat luka tembus

keluar yang relatif lebih besar dari luka tembus masuk. 7

Trauma tumpul toraks, bila kekuatan trauma tajam lainnya, karena faktor

kerusakan jaringan yang lebih besar akibat rotasi berkecepatan tinggi tidak cukup

besar, hanya akan menimbulkan desakan terhadap kerangka dada, yang karena

kelenturannya akan mengambil bentuk semula bila desakan hilang. Trauma tumpul

demikian, secara tampak dari luar mungkin tidak memberi gambaran kelainan fisik,

namun mampu menimbulkan kontusi terhadap otot kerangka dada, yang dapat

menyebabkan perdarahan in situ dan pembentukan hematoma inter atau intra otot,

yang kadang kala cukup luas, sehingga berakibat nyeri pada respirasi dan pasien

tampak seperti mengalami dispnea. 7

Trauma tumpul dengan kekuatan cukup besar, mampu menimbulkan patah tulang

iga, mungkin hanya satu iga, dapat pula beberapa iga sekaligus, dapat hanya satu

lokasi fraktur pada setiap iga, dapat pula terjadi patahan multiple, mungkin hanya

melibatkan iga sisi unilateral, mungkin pula berakibat bilateral. 7

Trauma tumpul jarang menimbulkan kerusakan jaringan jantung, kecuali bila

terjadi trauma dengan kekuatan cukup besar dari arah depan, misalnya : akibat

dorongan kemudi atau setir mobil yang mendesak dada akibat penghentian mendadak

mobil berkecepatan sangat tinggi yang menabrak kendaraan atau bangunan

didepannya. Desakan setir mobil tersebut mampu menimbulkan tamponade jantung,

akibat perdarahan rongga pericardium ataupun hematoma dinding jantung yang akan

meredam gerakan sistolik dan diastolik.7

Meskipun secara morfologis hanya di dapat fraktur sederhana dan tertutup dari

iga dalam kedudukan baik, namun mampu menimbulkan hematotoraks atau

pneumotoraks, bahkan tidak tertutup kemungkinan terjadi “Tension Pneumotorax”,

karena terjadi keadaan dimana alveoli terbuka, pleura viseralis dengan luka yang

berfungsi “Pentil” dan luka pleura parietalis yang menutup akibat desakan udara yang

makin meningkat di rongga pleura. Tension pneumotoraks selanjutnya akan

mendesak paru unilateral, sehingga terjadi penurunan ventilasi antara 15 – 20 %. Bila

desakan berlanjut, terjadi penggeseran mediastinum ke arah kontralateral dan

selanjutnya bahkan akan mendesak paru kontralateral yang berakibat sangat

menurunnya kapasitas ventilasi.7

Hemotoraks maupun hemopneumotoraks adalah merupakan keadaan yang paling

sering dijumpai pada penderita trauma toraks, pada lebih dari 80% penderita dengan

trauma toraks didapati adanya darah pada rongga pleura.8 Penyebab utama dari

hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau

arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul.8

Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya

hemotoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi

operasi.7

Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya

diterapi dengan selang dada kaliber besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan

darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam

rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya.

Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak

1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2 sampai 4

jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, torakotomi harus

dipertimbangkan.7,8