Upload
indra-wijaya
View
141
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Trauma thorak kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya
berupa tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Cedera
thorak sering disertai dengan cedera perut, kepala, dan ekstremitas sehingga merupakan
cedera majemuk.1
Cedera thorak yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan nafas,
hematothoraks besar, tamponade jantung, pneumotoraks desak, dada gail (flail chest),
pneumothoraks terbuka, dan kebocoran udara trakea-bronkus. Semua kelainan ini
menyebabkan gawat toraks akut yang analog dengan gawat perut, dalam arti diagnosis harus
ditegakkan secepat mungkin dan penanganan dilakukan segera untuk mempertahankan
pernapasan, ventilasi paru, dan perdarahan.1
Pada dasarnya, dari angka mortalitas yang tinggi, hanya 10 – 15 % cedera thorak yang
memerlukan torakotomi. Manuver kontrol pernapasan yang sederhana atau pipa torakostomi
dapat menyelamatkan mayoritas korban trauma thorak.2
Trauma paru merupakan komponen yang penting dalam trauma thoraks. Cidera thoraks
memberikan impak medis dan social yang besar, dengan kontribusi terhadap trauma yang
menyebabkan kematian kira-kira 25% dan menyumbang secara signifikan sebanyak 25% dari
seluruh penyebab kematian.3
Dalam penatalaksanaan trauma harus selalu diingat ABC yaitu airway, breath dan
circulation, agar kemungkinan adanya trauma torak tidak terlupakan. Juga penting sekali
dilakukan pengamatan yang tepat terhadap fungsi kardiovaskuler.4
Penanganan Trauma Thorak 1
BAB II
ISI
DEFINISI
Trauma thorak adalah trauma tajam atau tembus thorak yang dapat menyebabkan
tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematom pneumothoraks
(FKUI, 1995)5
Trauma thorak adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat
menyebabkan kerusakan pada dinding thorak ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan
oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut.4
KLASIFIKASI
Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul.
1. Trauma tembus (tajam)
Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma
Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru
Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi
2. Trauma tumpul
Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.
Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries.
Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru
Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi.3
ETIOLOGI
Trauma tembus/tajam :
Luka tembak
Luka tikam/tusuk.5
Trauma Tumpul :
Kecelakaan kendaraan bermotor
Jatuh
Penanganan Trauma Thorak 2
Pukulan pada dada.5
PATOFISIOLOGI
TRAUMA TUMPUL
Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus, kira-kira lebih dari 90%
trauma thoraks. Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul:
1. Transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks dan
2. Deselerasi deferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak.
Benturan yang secara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka
robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera thoraks
dengan tekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal
sehingga menyebabkan ruptur dari organ –organ yang berisi cairan atau gas.3
TRAUMA TEMBUS
Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan secara direk
yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile, misalnya, akan
menyebabkan kerusakan jaringan dengan “stretching dan crushing” dan cedera biasanya
menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus pada jaringan. Berat
ringannya cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yang telah terkena dan
seberapa vital organ tersebut.3
Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan temasuk, diantara faktor
lain, adalah efisiensi dari energy yang dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuh yang
terpenetrasi. Faktor –faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti
kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringan tubuh yang terpenetrasi.
Pisau biasanya menyebabkan cidera yang lebih kecil karena ia termasuk proyektil dengan
kecepatan rendah. Luka tusuk yang disebabkan oleh pisau sebatas dengan daerah yang terjadi
penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanya dapat ditoleransi, walaupun tusukan
tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat diselamatkan dengan penanganan medis yang
maksimal.3
Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisa mencapai
kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan kecepatan yang tinggi dapat
menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang sama denganseperti penetrasi pisau,
Penanganan Trauma Thorak 3
namun tidak seperti pisau, cidera yang disebabkan oleh penetrasi peluru dapat merusakkan
struktur yang berdekatan dengan laluan peluru. Ini karena disebabkan oleh terbentuknya
kavitas jaringan dan dengan menghasilkan gelombang syok jaringan yang bisa bertambah
luas. Tempat keluar peluru mempunya diameter 20-30 kali dari diameter peluru.3
BEBERAPA KEADAAN PADA TRAUMA DADA
1. Open pneumothoraks
Pada pneumothoraks terbuka terjadi hubungan antara rongga dada dengan dunia luar.
Terjadi karena adanya luka pada dinding dada. Gejala dan tanda yang nampak biasanya
sama dengan pneumothoraks spontan yaitu terjadi sesak napas, gerakan dada pada sisi
yang sakit akan berkurang, dada yang sakit akan tampak lebih mengembang, suara napas
akan melemah, stem fremitus pada sisi sakit akan melemah sampai hilang, pada perkusi
didapatkan suara perkusi hipersonor, dan kebocoran udara yang ada akan terdengar dan
tampak, penderita akan sesak napas. Untuk penanganan pada kejadian ini dapat
dilakukan dengan pemasangan kasa pada tempat luka dan menutup ketiga sisinya dengan
plester sehingga kasa menjadi seperti klep, pada saat inspirasi udara dari luar tidak
terhisap masuk dan pada saat ekspirasi udara yang telah ada dalam rongga dada akan
dapat terdorong keluar.5
Penanganan Trauma Thorak 4
Pneumothorax terbuka. Mediastinum bergerak dari kiri kekanan dan sebaliknya (gerak
bandul).
A. Inspirasi : udara masuk melalui luka dan menggeser mediastinum kesisi yang sehat
krn tekanan inspirasi tidak seimbang dikiri dan kanan
B. Ekspirasi : udara keluar dari luka, mediastinum pindah ke sisi yang luka. Pernapasan
disisi yang tidak luka tentu terganggu dan ventilasi jauh dari optimal.
2. Pneumothoraks desak / ventil pneumothoraks
Pneumothoraks desak terjadi karena terjadinya mekanisme katup pada luka di dinding
thoraks atau luka di pleura viseralis. Tekanan pada rongga pleura akan semakin tinggi
secara progesif karena penderita berusaha mendapatkan oksigen dengan melakukan
inspirasi kuat sehingga udara masuk dari paru ke dalam rongga pleura tetapi ketika
penderita melakukan ekspirasi udara yang telah ada dalam rongga pleura tidak dapat
keluar karena adanya mekanisme katup. Mediastinum akan terdesak ke sisi yang sehat
dan memperburuk keadaan umum penderita karena paru sisi yang sehat tertekan.
Penderita pneumothoraks ventil biasanya akan meninggal dengan cepat bila tidak segera
ditolong karena pembuluh vena besar terutama v.cava superior dan v.cava inferior
terdorong atau terlipat oleh desakan paru yang sakit, sehingga darah tidak dapat kembali
ke jantung. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada pasien dengan ventil
penumothoraks adalah pengembangan thoraks satu sisi (pernapasan pada sisi yang sakit
tertinggal), suara nafas berkurang, sesak napas progesif, emfisema sub-kutis (bila
disertai trauma pada dinding thoraks), trakea terdorong ke sisi yang sehat. Pertolongan
pertama yang dapat dilakukan dalam keadaan ini adalah dengan melakukan tusukan
Penanganan Trauma Thorak 5
dengan jarum yang berongga (jarum dari spuit) di ICS II, setelah itu dapat dipasang
WSD di dekat apex paru.
Pada pneumothoraks ventil yang traumatik dapat terjadi emfisema karena adanya
tekanan yang tinggi dalam rongga pleura sehingga udara ditekan masuk ke jaringan
lunak (kulit/subkutis) melalui luka dan dapat naik ke daerah wajah. Leher dan wajah
dapat terlihat membengkak seperti terjadi edema hebat. Pada perabaan dapat terjadi
krepitasi yang mungkin meluas ke jaringan sub-kutis thoraks.5
Penanganan Trauma Thorak 6
3. Hemothorak pasif
Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada. Ada perkusi terdengar
redup, sedang vesikuler menurun pada auskultasi.5
4. Flail Chest
Patah tulang iga mungkin tunggal atau multipel. Jika multipel, bentuk dan gerak toraks
mungkin masih memadai atau mungkin tidak.1
Diagnosis patah tulang ditentukan berdasarkan gejala dan tanda nyeri lokal. Nyerinya
berupa nyeri lokal dan nyeri kompresi kiri-kanan atau depan-belakang, dan nyeri pada
gerak nafas.1
Pada flail chest terjadi pernapasan paradoksal artinya pada saat inspirasi dada yang sakit
tidak akan mengalami pengembangan dan pada saat ekpirasi justru mengalami
pengembangan, hal ini disebabkan oleh karena pada saat inspirasi iga yang patah akan
tertarik ke dalam menusuk paru karena tekanan negatif dalam rongga pleura, dan saat
ekspirasi iga yang patah akan terdorong keluar karena tekanan positif dalam rongga
pleura. Penderita akan menjadi sesak napas karena gerakan pernapasan paradoksal
tersebut menimbulkan rasa nyeri saat inspirasi sehingga penderita tidak dapat bernapas
dalam padahal pada saat tersebut penderita sangat membutuhkan zat asam/oksigen, lama
kelamaan penderita akan menjadi sianosis, paru dapat mengalami atelektasis karena
tidak mengembang/kolaps, hipoksia, dan hiperkapnia, laju pernapasan dapat mencapai
40x/menit atau lebih (bila pasien tidak pingsan/sadar, sedangkan bila dalam keadaan
tidak sadar, pasien tampak berupaya bernapas dengan keras tetapi hanya sedikit udara
yang dikeluarkan/mengalir; juga dapat dilihat gerakan napas paradoksal) Penanganan
pada kejadian flail chest yang pertama kali dilakukan adalah dengan memfiksasi iga
yang patah agar tidak bergerak, dapat dipakai kasa yang ditutup plester yang kuat atau
dapat juga dengan menggunakan traksi pada tulang iga yang patah. Prinsip dari
pertolongan pada flail chest adalah mencegah gerakan iga yang tidak beraturan pada saat
gerakan pernapasan berlangsung, sehingga iga tidak menusuk ke paru dan tidak timbul
rasa sakit dan akhirnya penderita dapat bernapas dengan normal kembali, mengurangi
Penanganan Trauma Thorak 7
ruang rugi (dead space) pada pernapasan serta menangani contusio paru yang terjadi
akibat trauma. Rasa sakit dapat dihilangkan dengan pemberian analgetik.5
Flail Chest
PEMERIKSAAN FISIK :
INSPEKSI
Penanganan Trauma Thorak 8
o Menentukan laju pernapasan (RR)
o Melihat dinding dada asimetri, Gerakan paradoks dinding dada
o Luka memar, jejak seatbelt, jejak stir
PALPASI
o Deviasi trakea
o Gerakan dinding dada adequat dan simetris
o Kelenturan dinding dada atau iga indikasi fraktur
o Subcutaneus emphysema
PERKUSI
o Pekak ( dullness)
AUSKULTASI
o Bunyi suara napas normal, keras kiri dan kanan sama. Terutama di apex, axilla
dan dipunggung belakang.5
Seat belt injury Subcutaneus emphysema
Pemeriksaan Penunjang
CT scan
Angiography
Oesophagoscopy / oesophagram
Bronchoscopy .5
Penanganan Trauma Thorak 9
PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN TRAUMA THORAX
Prinsip
Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum
(primary survey - secondary survey)
Tidak dibenarkan melakukan langkah – langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif
(berturutan)
Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah
: portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak
dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang
emergency.
Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk
menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan
nyawa.
Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau
setelah melakukan prosedur penanganan trauma.
Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah memiliki
sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support).
Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing,
circulation) merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks
Kardiovaskular, sebaiknya setiap RS yang memiliki trauma unit/center memiliki
konsultan bedah toraks kardiovaskular.3
Water Sealed Drainage
Pada trauma thorak water sealed drainage (WSD) dapat berarti:
Diagnostik, untuk menentukan perdarahan dari pembuluh besar atau kecil,
sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak sebelum
penderita jatuh dalam renjatan.
Terapi, untuk mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga
pleura.
Preventif, untuk mengeluarkan udara atau darah yang masuk ke rongga
pleura sehingga mekanisme pernapasan tetap baik.
Penanganan Trauma Thorak 10
Penyulit pemasangan WSD adalah perdarahan dan infeksi atau super infeksi. 2
Teknik Pemasangan
Bila mungkin penderita dalam posisi duduk. Bila tidak mungkin setengah
duduk. Bila tidak mungkin juga, penderita tiduran dengan sedikit miring
ke sisi yang sehat.
Ditentukan tempat untuk pemasangan WSD. Bila dikanan pada sela iga ke
7 atau ke 8. Di kiri pada sela iga 8 atau ke 9 di garis aksilaris posterior
atau kira – kira sama tinggi dengan sela iga dari angulus inferior scapula.
Bila di dada bagian depan dipilih sela iga ke 2 garis midklavikuler kanan
atau kiri
Ditentukan kira – kira tebal dinding thorak
Secara steril diberi tanda pada selang WSD dari lubang terakhir selang
WSD setebal dinding thorak, misalnya dengan ikatan benang
Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan cairan
antiseptic
Tutup dengan duk steril
Daerah tempat masuk selang WSD dan sekitarnya dianastesi setempat
secara infiltrasi dan blok
Insisi kulit subkutis dan otot dada di tengah sela iga
Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura
Dengan klem arteri lurus lubang diperlebar secara tumpul
Selang WSD diklem dengan arteri klem dan didorong masuk ke rongga
pleura dengan sedikit tekanan
Fiksasi selang WSD sesuai dengan tanda nadi.
Daerah luka dibersihkan dan diberi salep steril agar kedap udara
Selang WSD disambung dengan botol WSD steril
Bila mungkin pasang penghisap kontinu dengan tekanan -24 sampai -32
cm H2O.2
Penanganan Trauma Thorak 11
PRIMARY SURVEY
Airway
Assessment :
perhatikan patensi airway
dengar suara napas
perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada
Management :
inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust,
hilangkan benda yang menghalangi jalan napas
re-posisi kepala, pasang collar-neck
lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal).3
Breathing
Assesment
Periksa frekwensi napas
Perhatikan gerakan respirasi
Palpasi toraks
Auskultasi dan dengarkan bunyi napas
Management:
Lakukan bantuan ventilasi bila perlu
Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open
pneumotoraks, hemotoraks, flail chest.3
Penanganan Trauma Thorak 12
Circulation
Assesment
Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi
Periksa tekanan darah
Pemeriksaan pulse oxymetri
Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)
Management
Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines
Torakotomi emergency bila diperlukan
Operasi Eksplorasi vaskular emergency.3
KOMPLIKASI
1. Yang terkait dengan tidak stabilnya dinding dada :
Nyeri berkepanjangan, meskipun luka sudah sembuh. Mungkin karena callus atau
jaringan parut yang menekan saraf interkostal. Terapi konservatif dengan analgesik
atau pelunak jaringan parut.
Osteomylitis, dilakukan squesterisasi dan fiksasi.
Retensi sputum, karena batuk tidak adequat dan dapat menimbulkan pneumoni.
Diperlukan pemberian mukolitik.4
2. Yang terkait dengan perlukaan dan memar paru:
Infiltrat paru dan efusi pleura, yang memerlukan pemasangan WSD untuk waktu yang
lama.
Empiema, yang terjadi lambat dan memerlukan WSD dan antibiotik.
Pneumoni, merupakan komplikasi yang berbahaya dan perlu diberi pengobatan yang
optimal. Bila distress pernafassan berkelanjutan maka diperlukan pemasangan
respirator.
Fistel bronkopleural, ditandai dengan gejala kolaps paru yang tidak membaik.
Memerlukan tindak bedah lanjut berupa torakotomi eksploratif dan penutupan
fistelnya.
Penanganan Trauma Thorak 13
Chylotoraks lambat.4
3. Komplikasi lain di luar paru dan pleura :
Mediastinitis, merupakan komplikasi yang sering fatal. Bila terjadi pernanahan maka
harus dilakukan drainase mediastinum.
Fistel esofagus, dapat ke mediastinum dan menyebabkan mediastinitis atau ke pleura
dan menimbulkana empiema atau efusi pleua. Diperlukan tindakan bedah untuk
menutup fistel.
Hernia diafragmatika lambat, memerlukan koreksi bedah.
Kelainan jantung, terutama pada luka tembus dan trauma tajam pada jantung.
Memerlukan tindakan bedah dan pembedahan jantung terbuka.4
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat. R, De Jong Wim. Trauma Thorak. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah
Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004. Hal: 406-414
Penanganan Trauma Thorak 14
2. Mansjoer, A.dkk. Bedah Thorak dalam: Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta:
Medis Aesculapius. 2005. Hal 293-301.
3. Trauma Thorak Available from :
ml.scribd.com/doc/36672360/Trauma-Thorax
4. Trauma Thorak Available from :
http://bedah-mataram.org/
5. Trauma Thorak Availble from :
http://www.scribd.com/doc/46473130/Trauma-Thoraks
Penanganan Trauma Thorak 15