Traumatismos de la columna

cervical

Raquis cervical

Causas más frecuentes:

1. Accidentes de tráfico

2. Zambullidas

3. Heridas por arma de fuego

Mecanismo de producción

1. Aceleración-desaceleración (efecto latigazo): En accidentes de tráfico con

golpe trasero (primero hiperextensión con lesión en musculatura anterior del

cuello, rotura del ligamento vertebral anterior y protusión anterior del disco

intervertebral y posteriormente una hiperflexión con afectación de los

ligamentos interespinosos)

2. Extensión: Similares a las anteriores

3. Flexión: Por hiperflexión brusca (al tirarse a aguas poco profundas) pudiendo

provocar arrancamiento de apófisis espinosas, aumento del espacio

interespinoso, Fx en cuña anterior del soma (Fx en lágrima o “tear-drop”).

4. Latero-flexión: Propia de los niños y poco frecuentes; se produce

acuñamiento lateral del soma.

5. Lesiones combinadas: Extensión-rotación(impacto en un lateral de la cabeza

provocando compresión en lado contrario) y flexión-rotación(similar a la

flexión asociándose el componente rotatorio provocando Fx o luxaciones de la

carilla articular)

A. Fractura del atlas(Jefferson) B. Fx de odontoides . C. Fractura del ahorcado D. Luxación unifacetaria(columna cervical baja) E. Luxación bilateral ( desplazamiento>50%). F. Fractura en lágrima con lesión de partes blandas

Clínica

1. Sospechar en todo paciente con dolor cervical tras un traumatismo

y poner espacial cuidado en TCE, intoxicación etílica y en

politraumatizados

2. El síntoma más frecuente es el dolor, pudiendo ser mínimo en las

primeras 24 horas para ser máximo en el 2º o 3º día y aumenta con

los movimientos.

3. Irradiación más frecuente es hacia occipucio aunque también hacia

hombros y brazos.

4. Otros :

*Sensación vertiginosa, zumbido de oídos y visión borrosa por

espasmo de arteria vertebral

*Disfagia por hematomas retrofaríngeos

*Contractura en esternocleidomastoideo, escalenos y trapecio

*Puntos dolorosos a nivel apófisis espinosas

Diagnóstico

1. Rx AP y laterales completas (debe verse al menos hasta carilla suprior

de D1)

2. Rx transorales y oblicuas: para ver pedículos de C2

3. TAC y/o RMN

4. Criterios radiológicos de inestabilidad:

*Traslación de una vértebra sobre otra >3.5 mm en Rx lateral

*Para las dos primeras vértebras cervicales

a. distancia de occipucio-odontoides debe ser < 4.5 mm

b. distancia entre anillo de C1 y apófisis odontoides debe ser <3

mm

c. en proyección transoral la distancia entre apof. odontoides y

masas laterales del atlas debe ser < 7 mm

Tratamiento

1. El objetivo es evitar o minimizar la lesión neurológica por lo que es

fundamental la inmovilización precoz mediante collarín rígido o

semirrígido.

2. Tratamiento definitivo mediante sistemas de tracción craneal y

chalecos de halo-tracción o bien reducción abierta y artrodesis

1.Atlas 7. C7

2.Axis 8. Apófisis espinosa prominente

3.C3 9. Arco posterior del atlas

4.C4 10. Fosa cerebelosa

5.C5 11. Maxilar inferior

6.C6 12. Peñasco

Anillo de Harris: es un anillo radiopaco

proyectado sobre la base de la odontoides y

cuerpo de C2. Solo su parte inferior puede

aparecer interrumpida, cualquier otra

disrupción descartar fractura de la base de

la odontoides.

Esguince cervical (síndrome del

latigazo cervical(SLC))

Es la lesión de uno o más elementos de la columna cervical 2º a

movimiento brusco de aceleración-desaceleración.

La causa más frecuente son los accidentes de tráfico por impacto posterior

o lateral.

Clínica

1. Dolor cervical generalmente no irradiado que aumenta con la movilización

2. Contractura paravertebral refleja y rigidez

3. Se pueden originar lesiones óseas o de tejidos blandos provocando:

*Radiculitis cervical: dolor cervical irradiado a mandíbula, hombros y tórax

con o sin parestesias

*Contusiones cerebrales: confusión, cefalea, desontientación temporo-

espacial,…

*Síntomas psiconeuróticos: fatiga, ansiedad, irritabilidad,…

*Lesiones lumbares que se manifiestan por dolor en la zona y MMII

*Hernia discal: clínica similar a la radiculitis pero con más espasmo y

limitación funcional

Esguinces moderados Esguinces graves

Flexión

• Riesgo neurológico importante

• Las lesiones discales y ligamentosas son irreversibles

• Estabilización por medio de una artrodesis intervertebral

Extensión

Clasificación : Dada la relevancia de esta patología se formó una

Comisión para el Estudio del SLC que en febrero del 2002 publicó el

denominado Protocolo Barcelona (protocolo de actuación y

valoración)

Confirmación del diagnóstico debe realizarse en base a :

1. Evolución clínica: Mediante cuestionarios como por ej. el SF-36

2. Exploración clínica incluyendo exploración neurológica

3. Rx. dinámica (hiperflexión e hiperextensión)

4. Otras pruebas complementarias, si es preciso, como RMN y EMG

Grado I Síntomas directamente relacionados con el

traumatismo sin datos patológicos en examen

físico

Grado II Grado I + limitación de la movilidad cervical y

sin afectación neurológica

Grado III Grado II + afectación neurológica

Inestabilidad

Fx asociada del arco posterior Subluxación

Ante inestabilidad: Artrodesis intersomática

Tratamiento

Grado I Grado II Grado III

Tto. inicial

No collarín +

AINEs y

miorrelajantes

Collarín no >

de 72 h +

AINEs y

miorrelajantes

Collarín no más

de 72 horas

Reposo No No > de 4 días No >de 4 días

RHB No o hasta 10

sesiones

15-20 sesiones 30-45 sesiones

Pruebas

complementa-

rias

No

RMN (60-90

días)

RMN y EMG

(60-90 días)

Días de baja Hasta 21 días 45-60 días

Pruebas (-) 90

días; pruebas

(+) hasta 180

días

Luxaciones y subluxaciones

Preferentemente entre C6 y C7

Radiológicamente se observa:

1. Desplazamiento del cuerpo vertebral sobre vértebra inferior > 25%

del diámetro antero-posterior en las subluxaciones y > 50% en las

luxaciones.

2. Aumento del espacio interespinoso

3. Pérdida de lordosis fisiológica

4. Pérdida del paralelismo entre carillas articulares

Fx. apófisis odontoides de C2

Por traumatismo intenso en rotación

Radiográficamente :

1. En proyección transoral se aprecia línea de Fx transversal a través

de la apófisis

2. En proyección lateral se aprecia aumento del distancia entre arco

posterior del atlas y odontoides > 3mm

*Dolores sub-occipitales (disfagia)

*Trastornos neurológicos:

Descargas eléctricas a la flexión

de la cabeza

Síndrome de Brown Sequard

Tetraplejía + trastornos

respiratorios

*Riesgo medular *Tracción o halo de tracción* Posible desplazamiento*Minerva durante 8 semanas

Tratamiento de las Fx de odontoides

Osteosíntesis atornillado directo

Evolución de las Fx de odontoides

Pseudoartrosis

Complicaciones

neurológicas

tardías

*Parestesias en

las manos

*Fatiga de los

miembros

inferiores

*Tetraparesias

asimétricas

Fractura de C1 (Fx. De Jefferson)

Frecuente en golpes de frente con el parabrisas y en golpes de la

cabeza contra el fondo de una piscina al caer desde altura

Provoca dolor y limitación de la movilidad (sobre todo extensión)

Lesiones medulares a este nivel son poco frecuentes (de producirse

causarían la muerte inmediata)

Rx. transoral: desplazamiento > 7 mm de las masas laterales del

atlas respecto al axis.

Tratamiento: Inmovilización mediante ortesis cervicotorácica.

Fractura de C2 (Fx. De Hangman o del ahorcado)

Se producen en ahorcados y en traumatismo directo de la barbilla

(golpe contra el volante) por un mecanismo de compresión +

hiperextensión

Fx bilateral de partes posteriores afectando a los agujeros de

conjunción con luxación del cuerpo de C2 sobre C3.

Debe realizarse Rx y TAC

Tratamiento: Reducción cervical a posición neutra + inmovilización; a

veces precisa osteosíntesis quirúrgica.

Fractura de Jefferson

En ausencia de desplazamiento : yeso minerva

En caso de desplazamiento : tracción por estribo y luego minerva

Radiografía transoral mostraría la separación de las masas laterales del atlas

(>7 mm).

Dislocación Atlas - Axis

Membrana atlanto-occipital anterior

Ligamento transverso

Lig. occipito-axoideo

Fijación C1-C2

Cerclaje metálico + injerto

posterior

Fijación C1-C2

Artrodesis C1-C2 por

atornillado

Fracturas de los pedículos de C2

Tratamiento quirúrgico

Artrodesis anterior C2-C3

+ osteosíntesis por placa

Mecanismo de hiperflexión

Mecanismo en hiperextensión, con Fx del arco posterior de C2

Tratamiento quirúrgico

Atornillado de los pedículos desde atrás

Fracturas de los pedículos de C2

Fracturas del raquis inferior (c3-c7)

Frecuentes las luxaciones pudiendo provocar compromiso de la

médula espinal

Mecanismo lesional:

1. Compresión vertical: sobre todo en C5

2. Extensión: lesión del ligamento longitudinal anterior con o sin Fx de

la cara anterior de los cuerpos vertebrales

3. Flexión: sobre todo C5-C7

Exploración física debemos buscar:

1. Contusiones o abrasiones en cabeza, cara y cuello (su presencia

nos orienta sobre el mecanismo lesional)

2. Puntos dolorosos en apófisis espinosas, limitaciones a la

movilidad y contractura muscular

3. Exploración neurológica es esencial y debe ser repetida en las

primeras 24 horas (sobre todo si existen lesiones neurológicas

incompletas)

Fracturas-luxaciones biarticulares

Lesiones en flexión-extensión-distracción

Esguinces Esguinces graves

Traumatismos por compresión

Fx. hundimiento anterior Fx. conminuta Fx. “tear drop

*Lesión estable (la pared

posterior se encuentra

intacta)

*Minerva en lordosis

C5

Fx. hundimiento anterior

*No siempre son inestables

*Los fragmentos óseos pueden

producir lesiones nerviosas (50

%)

Fx. conminuta

Fijación por placas

En caso de trastornos neurológicos :

descompresión + estabilización quirúrgica

mediante osteosíntesis posterior o anterior

Fx. conminuta

Fractura del ángulo inferior

por compresión de la

columna en flexión

Protrusión del muro posterior

Lesión del disco

Lesiones posteriores:

ligamentos articulares e

interespinosos

Estabilización quirúrgica:

artrodesis

Fx. en “tear drop

Lesiones en rotación

Fx. uni-articular Fx. separación del macizo artic. Luxación uni-

articular

Fractura uni-articular

Faceta superior o inferior

Inestabilidad

Estabilización quirúrgica

Fractura-separación del macizo articular

Doble trazo que aísla

un macizo articular

Trastornos radiculares

(40%)

Artrodesis

Luxación uni-articular

Facetas articulares,

comparación entre el

lado de la articulación

luxada y el lado no

luxado

Exploración radiológica debemos buscar:

1. Alteraciones en la alineación de los cuerpos vertebrales

2. Escalones en facetas articulares posteriores

3. Líneas de Fx en los cuerpos vertebrales o elementos posteriores

4. Aumento de la distancia entre dos apófisis espinosas o

desplazamiento de las mismas

5. Desplazamiento de una vértebra sobre otra

Tratamiento

1. Reducción mediante halo craneal y tracción

2. Si la reducción no es posible deberá realizarse reducción de forma

quirúrgica

3. Lesiones estables (Fx acuñamiento, Fx apófisis espinosas y Fx aisladas

de las láminas): collarín durante 8 semanas

4. Lesiones inestables (luxaciones, subluxaciones con Fx del cuerpo

vertebral inferior y Fx “tear drops”) se pueden tratar mediante:

*Tracción durante 7 semanas + ortesis 8 semanas

*Halo 11 semanas + ortesis 4 semanas

*Fusión quirúrgica + ortesis 15 semanas