Traumatologie de l’adulte

Dr C Le BretonService de Radiologie,

Hôpital Tenon, ParisHôpital Raymond Poincaré,

Garches

I / Définitions et généralités sur les fractures

– A/ Définitions, Mécanismes, traits de fracture

– B/ Signes cliniques– C/ Lésions associées– D/ Imagerie– E/ Consolidation, complications– F/ Traitement-Principes de

l’orthopédie et de la chirurgie

A / Définition

Une fracture est une interruption de la continuité d’un os complète ou incomplète

•Fractures traumatiques•Fractures de stress•Fractures pathologiques

Fractures traumatiques

•Complètes•Incomplètes (enfant)

Fractures de stress

Causée par l’ application répétitive d’une force sur l’os, dont l’amplitude est insuffisante à provoquer une fracture aiguë

Fractures de stress : principaux sites

• Pied-membre inférieur– Métatarsiens : marche prolongée, danse– Sésamoïdes du pied : course– Astragale : course– Tibia : marche– Fémur : athlétisme, parachutisme, patinage

• Membre supérieur– Coracoïde :Tir– Crochet de os hamatum : golf tennis

• Tronc– Épineuses rachis cervical bas ou thoracique haut :

maçons

– Côtes : port de charges lourdes, golf, natation

*Chaouat, Rev Rhum, 1998,65

Fractures pathologiquesSurviennent sur un os anormal (néoplasie ou infection) pour un stress modéré

Fibrome non ossifiant Métastase

Etiologies des traumatismes• Accidents de la voie publique, accidents du

travail (chantiers), accidents de sport, accidents domestiques

Mécanismes

• Facteur traumatique• Dans le temps

– Contrainte unique violente, traumatisme instantané

– Contraintes itératives, plus faibles : fractures de fatigue

• Dans l’espace– Choc direct : rupture au point d’impact– Choc indirect : à distance de l’impact, fracture

au point de faiblesse (skieur)

MécanismesMécanismes élémentaires

• a Compression• b Traction• c Cisaillement• d Torsion• e Flexion

En fait, mécanismes souvent associés

Conséquences de la défaillance osseuse : la fracture

• Elle est liée – Au traumatisme– À la morphologie de l’os

• Long, plat, court

– À l’âge du sujet : une même contrainte peut entrainer

• Décollement épiphysaire chez l’enfant

• Rupture ligamentaire chez l’adulte

• Fracture osseuse chez sujet agé ostéoporotique

Facteur impliqué

• Mécanisme non traumatique• Brulure• Irradiation• Contractions musculaires liées à certaines

affections– Tétanos– Epilepsie– Electrochoc– Toux (côtes)

Traits de fractures

1. Type incomplètes (enfant – fractures de

fatigue)complètes

2. Siège3. Déplacement

stabilité

1. Type : fractures incomplètes

– Plastiques– En motte de

beurre décrochage de la corticale

– En bois vert : une seule corticale

– Fractures de fatigue

fractures complètes1.Bi-fragmentaires simples

a / Trait transversal

b / Trait oblique

Court

Long

c / Trait hélicoïdal spiroïde

fractures complètes

2. Comminutives : a plus de 2 fragments

3. Bifocales : isolant un fragment intermédiaire

4. Par arrachement, fracture avulsion

5. Par tassement, fracture enfoncement

6. Fractures-séparation

2. Siège

• Sur un os long1. Apophysaire2. Diaphysaire : 1/3 sup, 1/3

moyen, 1/3 inférieur3. Métaphysaire4. Épiphysaire : articulaire

ou non

• Un os court (ex:phalange)

• Un os plat (ex : crane)

3. Déplacement : rappel anatomique sur l’orientation

Plans orthogonaux principaux de l’espace

• Plan sagittal*– Sur la ligne médiane : sagittal

médian definit un coté droit et gauche,

– Sur le coté sagittal paramédian définit un espace médial (interne) en dedans et latéral (externe) , en dehors

• Plan transversal*– Plan supérieur ou cranial, au

dessus et plan inférieur ou caudal, au dessous

• Plan frontal –coronal * – Antérieur en avant (ventral)

et postérieur en arrière (dorsal)- aux membres : palmaire et plantaire

*

*

*

– Proximal (racine)- Distal (extremité)

– Profond –superficiel

• A l’avant-bras : ulnaire (médial), radial (latéral)

• A la main : palmaire (antérieur)- dorsal (postérieur)

• A la jambe : tibial (médial)-fibulaire ou péronier (latéral)

• Au pied : plantaire (inférieur) – dorsal(supérieur)

3. Orientation au niveau des membres

3. Déplacement

– Types de déplacement •Angulation•Translation (av-ar-dh-dd)•Rotation ou décalage•Chevauchement

– Absence de déplacement •Possibilité de déplacement

secondaire

Angulation

Angle que forme l’axe longitudinal des 2 segments osseux dans le plan sagittal ou frontal

DH DD DHDD

Translation

Glissement dans un plan perpendiculaire au grand axe du segment considéré : Av, Ar, Dh, Dd

Rotation ou décalage

Déplacement en rotation d’un fragment autour de son grand axe, en rotation externe ou interne

Chevauchement, raccourcissement, allongement

B/ Signes cliniques

1. Interrogatoire du blessé et des témoins – Circonstances de l’accident– Type et force du choc– Signes immédiats présentés :

• Douleur,• Hémorragie• Perte de connaissance (degré de

conscience)

– Antécédents médicaux, prise médicamenteuse

2. Examen clinique complet

– Inspection :– Plaies– Contusions– Ecchymoses– Déformation– Désaxation– Raccourcissement (membre)

– Palpation– Douce, sans mobilisation– Points douloureux– Examen complet (abdomen, thorax)

– Recherche du retentissement des lésions

– Circulatoire– Neurologique

3. Signes en faveur d’une fracture

– Douleur vive, augmentée par la mobilisation douce de la zone fracturaire (crépitement)

– Point douloureux exquis– Impotence fonctionnelle :

• Marche impossible (mb inférieurs)• Membre atteint soutenu par l’autre aux membres

supérieurs

– Plaie (fracture ouverte)– Déformation– Lésions associées

C/ Lésions associées

• Cutanées• Vasculaires• Nerveuses• Musculo-

tendineuses• Articulaires

Lésions associées (1) : cutanées

– Contusion : ensemble des lésions produites par un choc brutal sur les téguments entrainant la meurtrissure des tissus sans qu’il y ait plaie

• Ecchymose : purpura, taches violacées dues à une extravasation sanguine hypodermique

• Décollement sous-cutané : fluctuation sous-cutanée liée à un cisaillement entre la peau et le tissu sous-cutané contenant un hématome (récent) ou du liquide citrin (t. ancien)

– Plaie : solution de continuité des téguments produite par un agent mécanique en rapport (fracture ouverte) ou non avec la fracture , risque infectieux

– Classification de Cauchoix et Duparc (Type I à III)

Le type de la lésion cutanée commande largement le traitement de la fracture +++

Lésions associées (1) : cutanées

Fracture + plaie = fracture ouverte– Grave

• Par embrochage de la peau par l’extrémité d’un des fragments osseux après traumatisme indirect

• Secondaire à un choc direct, à un projectile

• plus ou moins associé à contusion, décollement

– Traitement urgent• Pansement antiseptique

sur la plaie• Immobilisation dans une

attelle• Voie veineuse pour tt

antibiotique • Prevention tétanos

Lésions associées (2) : vasculaires

Conséquences

Syndrome hémorragique

Syndrome ischémique

Lésions associées (2) : vasculaires

Diagnostic à l’examen •Hémorragie : plaie d’une grosse

artère avec choc hypovolémique (compression)

•Coloration des téguments : paleur, •Palpation : hématome, froideur des

téguments, pouls non perçus

Types •plaies ou contusion

Lésions associées (3) : nerveuses

Diagnostic : examen • Site du traumatisme

CrâneRachisMembres ( main)

• Existence d’un déficit sensitivo-moteur

Inspection attitude, motricité spontanée, paralysie

Sensibilité cutanée, anesthésieExamen prudent de la motricité

spontanée, contre résistance

Types : Plaies , sectionContusionCompressionÉlongationRupture

Lésions associées (4) : musculo-tendineuses

Crush syndromeliées à un écrasement musculairesignes inflammatoires locaux :

œdème, rougeur, douleuraugmentation des enzymes

musculaires (CPK) avec risque d’insuffisance rénale aiguë

Lésions musculo-tendineuses fermées (sport)

rupturesluxations

Lésions musculo-tendineuses ouvertes

plaies (main)

Lésions associées (5) : articulaires

Hémarthrose*Entorses

élongation : bénignerupture, arrachement osseux : grave

Luxationsépaule et coudediagnostic clinique (déformation) et radiologique

Plaies

sèchesou ouvertes avec saillie osseuse et issue de liquide synovial

*

D/ Imagerie

•Radiographie standard•Echographie•TDM avec

reconstructions 2D ou 3D

•IRM

Radiographie standard

1. Diagnostic positif2. 2 incidences orthogonales au minimum3. Un segment de membre en entier

(articulations)4. Incidences complémentaires adaptées

au site anatomique (multiplier les incidences)

5. Nouveaux clichés après qq jours6. Imagerie complémentaire

TDM, échographie, IRM

Problèmes techniques• Impotence fonctionnelle, mobilisation

difficile du patient• Impossibilité d’aborder tangentiellement le

foyer• Superpositions (face, rachis, bassin)

Sémiologie radiologique du trait de fracture (1)

Fractures complètes Trait clair, séparant l’os en 2 ou

plusieurs parties, plus ou moins déplacées

Finement dentelé ou irrégulierD’épaisseur non uniformeAngle net avec le liseré cortical :

décrochage des contoursŒdème péri-osseux

Sémiologie radiologique du trait de fracture (2)

Fractures engrenées-fractures tassement

• Trait ou zone dense avec désorganisation trabéculaire

• Déformation de l’os• Ressaut du contour

Arrachements osseuxDéfect osseux et solution de

continuité de la corticale du fragment arraché (puzzle)

Sémiologie radiologique des fractures

Lésions des parties molles

• Modification du tissu celluleux sous-cutané

– œdème, – épaississement

• Modification des liserés graisseux intermusculaires :

– effacement – refoulement

• Présence de corps étrangers

Causes d’erreur (1)

A/ Traits clairs non fracturaires1. Lignes claires normales

1. Liseré de contraste au niveau du recoupement de 2 opacités (psoas-transverse)

2. Canal nourricier3. Cartilage de conjugaison4. Empreintes vasculaires

(crane)

2. Lignes claires congénitales1. Rachischisis, 2. os bipartites (patella)

Patella bipartita• Défaut de fusion du

noyau d’ossification• Siège externe• Bilaterale le plus

souvent

Causes d’erreur (2)B/ Pseudo-

arrachements1. Os surnuméraires

Forme arrondie, contour lisse, pas de solution de continuité (os trigone)

2. CalcificationsPas de structure,

opacité homogène

3. OstéochondrosesAspect fragmenté

caractéristique (TTA)

P tr : processus trochlearis

O tr : os trigone

Os surnuméraires forme arrondie, contour lisse, presence d’une

corticale non interrompue

Calcification

pas de structure,opacité homogène

Ostéochondrose

Aspect fragmenté caractéristique (TTA)

Ex : Maladie d’Osgood-Schlatter

Imagerie en coupe

TDM avec reconstructions 2D ou 3D

Diagnostic douteux en standard, fractures méconnues : pied, mains

TDM avec reconstructions 2D ou 3D

Étude des traits et des déplacements

IRMfractures méconnues en standard avec douleur

et impotence fonctionnelle (sujet âgé)

STIR

T1

IRMFractures de fatigue

*

T1

STIR

Echographie

Radiographie standard douteuse

Sémiologie Surface osseuse : ligne

hyperéchogène interrompue par la fracture

Épaississement des parties molles en regard , hématome

Côtes +++

E/ Evolution

1. Consolidation Formation d’un cal osseux soudant les extrémités de la

fracture dans un délai variable (1 à 4 mois)

Cliniquement disparition de la douleur, foyer froid

Rx ++Trait mieux visible, plus large, dans les jours qui

suivent la fracture du fait de la décalcification des extrémités fragmentaires (résorption de l’os nécrosé)

Diminution de l’ oedeme péri-osseuxCal (ostéogénèse réparatrice) : ombre floconneuse

peu dense (20e-30e jour)Densification du cal qui prend une structure osseuse

Cal osseux

Temps moyen de consolidation des fractures

2. Complications locales1. Non-consolidation

1. Retard simple2. Pseudarthrose aseptique

2. Cal vicieux : consolidation en position défavorable

3. Nécrose aseptique (épiphyses)4. Infections (fractures ouvertes)

1. Pseudarthroses septiques : ostéite 2. Gangrène gazeuse (ABthérapie

systématique)

PseudarthroseElargissement des extrémités (1) et du trait (2)Condensation des extrémités (3)Oblitération du canal médullaire (4)

Pseudarthrose du col femoral

Complications locales (2)5. Syndrome ischémique des loges : fractures

diaphysaires (2 os longs) – Aux membres supérieurs (Sd de Volkmann) ou aux

membres inférieurs – Loge musculaire inextensible– Oedème local diminution de la

vascularisation– Diagnostic clinique et prise des pressions intra-

musculaire– Traitement : aponévrotomie

6. Autres– Amyotrophie– Ostéome– Raideur articulaire

3. Complications générales

• Embolie graisseuse• Thrombose veineuse (A/C)• Embolie pulmonaire• Infections pulmonaires,

urinaires (terrain) • Escarres de décubitus

F/ Traitement

Principes de l’orthopédie et de la chirurgie

• Spontanément un os sain fracturé forme une union osseuse

• Objectifs du traitement : – Obtenir une consolidation sans

complications– Rétablir la fonction du segment

osseux fracturé– Réduire au minimum l’incapacité de

travail et les séquelles fonctionnelles

TraitementPrincipes

– Réduction, – Contention/immobilisation, – Consolidation

Méthodes– Orthopédiques (non sanglantes)– Chirurgicales

Méthodes orthopédiques Fonction du site et du

type de fracture

– Réduction– Contention

– Plâtre, écharpe, résines,– Méthode de Sarmiento

– Extension continue– Traction suspension– Nécessite une broche

trans-osseuse

Méthodes chirurgicales

Ostéosynthèse : 2 groupes

Ostéosynthèses internes– Plaque vissée (2)– Clou centromédullaire (3)– Vis-plaque ou clou-plaque (4)– Prothèse (5)

Ostéosynthèses externes– Fixateur externe

Méthodes chirurgicales

Ostéosynthèse interne2 méthodes

• nécessitant l’abord du foyer de fracture (à foyer ouvert)

• et celles ne l’abordant pas (à foyer fermé)

Méthodes chirurgicales

Ostéosynthèses internes à foyer ouvert

Selon le site fracturaireVissagePlaque visséeClou-plaque Prothèse

Méthodes chirurgicales

Ostéosynthèses internes à foyer

ferméOs longsAbord épiphysaireAmpli de brillance

– Embrochage centro-médullaire

– Enclouage centro-médullaire

– Verrouillé ou non

Méthodes chirurgicales

Ostéosynthèses externesOs longs : fixateur externeMoyen de contention utilisant des fiches filetées de diamètre variable, mises par voie percutanée et disposées de part et d’autre du foyer de fracture en zone osseuse saine. Ces fiches sont solidarisées au moyen d’un système d’union permettant de réduire la fracture (1e temps) et de maintenir cette réduction

Traitement

Indications (fractures diaphysaires)– Fractures simples, fermées et

stables : tt orthopédique– Fractures fermées instables :

ostéosynthèse interne– Fractures ouvertes : fixateur externe

Traitement kinésithérapique et physiothérapique