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TRAUMATOLOGIE LIGAMENTAIRE DU GENOU
Docteur Ludovic LABATTUT
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique
du Pr BAULOT
C.H.U DIJON
INTRODUCTION
►Diagnostic précis
►Examen clinique rigoureux
►Associations lésionnelles fréquentes
►Examen para clinique confirmatif
ANATOMIE CHIRURGICALE
►Système capsulo-ligamentaire passif
►Système musculaire actif
►Jeu articulaire physiologique du genou dépendant du degré de flexion
STRUCTURES PERIPHERIQUES
► FORMATIONS INTERNES
-1/3 antérieur
- vaste interne
- aileron rotulien interne
- tendons patte d’oie
-1/3 moyen
- LLI (fibres ménisco-fémorales et
tibiales partie profonde)
- POL ligament poplité oblique
- ½ membraneux, grand adducteur et vaste interne
STRUCTURES PERIPHERIQUES
► FORMATION INTERNE
1/3 Postérieur
PAPI contrôle valgus en extension
- Tendon récurrent ½ membraneux
- Capsule postéro-interne (terminaison du ½ membraneux sur POL et fabella)
- Corne postérieure MI
- Jumeau interne stabilise compartiment interne
STRUCTURES PERIPHERIQUES
►FORMATION EXTERNE 1/3 Antérieur
►Aileron rotulien externe
►Vaste externe
►Fascialata (LLE dynamique)
►Fibres de Kaplan (expansions du fascialata vers condyle externe)
1/3 moyen
►Biceps fémoral
►LLE
►Tendon du poplité
STRUCTURES PERIPHERIQUES
► 1/3 postérieur PAPE
► Ligament poplité arqué
► Ligament fabello-péronier
► Capsule postéro-externe et fabella
► Corne postérieure du ME
Jumeau externe élément stabilisateur
Muscle poplité donne expansions (ligaments ménisco poplité et fibulo poplités)
Compartiment externe est stabilisé par des éléments passifs (LLE, PAPE) et actifs (fascialata, biceps, poplité)
STRUCTURES PERIPHERIQUES
► LLI (LCM)
► LLE (LCL)
► Point d’angle postéro-interne (PAPI)
► Point d’angle postéro-externe (PAPE)
PIVOT CENTRAL
► LCA Oppose la translation
tibiale antérieure
Contrôle rotation tibiale interne
Recrutement des fibres lors du passage flexion-extension
► LCP Deux composants
distincts
Ligament de Humphrey et Wrisberg contrôlent la rotation interne
BILAN CLINIQUE
►MECANISME
Traumatisme direct (AVP, accident haute énergie)
Traumatisme indirect (sport)
►VALFE (LCA, LLI, MI)
►VARFI (LCA, lésions antéro-externe)
BILAN CLINIQUE
► Signes fonctionnels Douleur Craquement
► Sensation déboîtement (lésion pivot central et/ou latéral)
► Impotence fonctionnelle ►Gonflement (hémarthrose)
(rupture ligamentaire, lésion méniscale, fracture ostéo-chondrales)
►Blocage (hémarthrose importante=flessum antalgique, anse de seau méniscale)
EXAMEN PHYSIQUE ► Inspection
► Palpation et Testing ligamentaire bilatéral LCA
► Trillat Lachmann
► Ressaut rotatoire
► Tiroir ant à 90° (positif si lésion coque post et ménisque)
LCP ► Tiroir post à 70°
► Avalement TTA
Ménisques ► Point douloureux
méniscal
► Mac Murray
► Grinding test
EXAMEN PHYSIQUE
LLI ► Laxité interne genou
déverrouillé à 20° de flexion
► Test en VALFE
PAPI ► Laxité interne en
extension
LLE ► Laxité externe genou
déverrouillé à 20° de flexion
► Test en VARFI
PAPE ► Laxité externe en
extension
EXAMEN PHYSIQUE
► PAPE
HME à 30 et 90° = rupture PAPE et LCP
HME à 30° = rupture isolée PAPE
Recurvatum test = lésion poplité
Reversed pivot shift = laxité postéro-externe
BILAN CLINIQUE
► Lésions ostéochondrales
► Pentades et luxations Complications vasculo-
nerveuses (pouls, coloration, motricité, sensibilité…)
Artériographie systématique dans les luxations
EXAMENS RADIOGRAPHIQUES
►Radios standards Avulsion surface osseuse pré
spinale (LCA)
Avulsion épine tibiale postérieure (LCP)
Fracture de Segond (arrachement capsulaire externe) = rupture LCA
Bâillement interligne
Lésions osseuses plateaux ou condyles
EXAMENS RADIOGRAPHIQUES
►Clichés dynamiques bilatéraux comparatifs TA 20° flexion
TP 70° flexion
Varus et valgus forcé
►IRM
►Arthroscanner
LESIONS DU LCA
►Mécanisme
VALFE
(triade antéro-interne)
VARFI
(triade antéro-externe)
Hyperextension (shoot dans vide)
LESIONS DU LCP
►Mécanisme Choc direct face
antérieure tibia (syndrome du tableau de bord)
Hyperextension isolée (rupture LCP après LCA)
LESIONS DU LLI
►Mécanisme
Valgus pur et VALFE (triade et pentade interne)
LESIONS DU LLE
►Mécanisme Varus forcé,
genou en hyperextension
VARFI si mouvement se poursuit, après rupture du LCA
►Arrachement osseux classique sur la tête du péroné, avec insertion du biceps
LESIONS ASSOCIEES
► Fractures plateaux tibiaux
Majore laxité
Diminue gravité lésions ligamentaires
► Lésions ostéochondrales
► Lésions chondrales
► Œdème sous chondral (Bone Bruise)
► Lésions méniscales
► Lésions appareil extenseur
► Luxation rotule
ASSOCIATIONS LESIONNELLES
Les principales:
►Triade interne: LLI, LCA, Ménisque int. ou PAPI
►Triade externe: LLE, LCA, Ménisque ext. ou PAPE
► Pentades (Lésions bicroisées = luxations de genou)
LLI, LCA, LCP, PAPI, Ménisque int
LLE, LCA, LCP, PAPE, Ménisque ext
Prise en charge thérapeutique en urgence d’une entorse du
genou
► Immobilisation (attelle) pendant 15 jours
►Glace
►Antalgiques
►AINS
►Appui autorisé
►Avis spécialisé une fois l’hémarthrose résorbée
TRAITEMENT DES RUPTURES ISOLEES DU LCA
►Ruptures partielles (10 à 28%) Trt fonctionnel
►Ruptures complètes intra ligamentaires Ligamentoplastie d’emblée pour les
sportifs de haut niveau
L’indication de ligamentoplastie dépend
►Âge
►Activités sportives et professionnelles
►Symptômes cliniques
►Fractures des épines tibiales Laçage chirurgical sans délai
TRAITEMENT DES LESIONS ISOLEES DU LCP
► INDICATIONS
Ruptures partielles du LCP: Trt fonctionnel (appui
partiel, renforcement quadriceps, reprise sport à 45jours)
Rupture complète:
►Après 40 ans non sportif: Trt orthopédique
►Sujet jeune et/ou sportif: En aigu: Renfort par ligament synthétique
En chronique: Ligamentoplastie si symptomatique
Avulsion de la surface rétrospinale: Ostéosynthèse
TRAITEMENT DES LESIONS ASSOCIEES
►Lésions méniscales
►Lésions ostéochondrales
►Lésions de structures latérales
►Lésions des points d’angles
►Lésions de l’appareil extenseur
►Etc…
Lésion Chondrale Condylienne
Lésion Ostéochondrale Condylienne
Anse de seau méniscale interne
Suture méniscale
CONCLUSION
► Lésions fréquentes
► Prise en charge assez bien codifiée
► Souvent bénignes
► Lésions graves sources de laxité chronique et donc arthrogènes
► Prise en charge optimale chez les sujets jeunes
► Si indication de ligamentoplastie: quelle technique?
Techniques Chirurgicales des Plasties du LCA
Dr Ludovic LABATTUT
Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
CHU DIJON
Techniques chirurgicales des plasties du LCA
• Sous arthroscopie
• Autogreffe KJ / DIDT
• Reconstruction
anatomique: 1 ou 2 faisceaux
2 temps
► Ciel ouvert:
Prélèvement
Préparation du transplant
► Sous arthroscopie:
Bilan
Préparation de l’échancrure
Tunnels
Passage transplant
Fixation transplant
Installation
Incision cutanée KJ DIDT
Dissection
KJ DIDT
KJ
DIDT
Fermeture KJ
► Fermeture ou pas du tendon
►Greffe osseuse +/-
Préparation KJ DIDT
Préparation
Calibrage
Fils
Arthroscopie
►Bilan articulaire:
Lésions associées
►Lésions méniscales
►Lésions chondrales
►Traitement
Fixation du greffon
► LE point faible
►Vis d’interférence au fémur
►Vis d’interférence au tibia
►Double fixation tibiale +/-
Suites post opératoires
►Appui
►Cannes
►Rééducation
►Pansement
►Glace
►Antalgiques
Double faisceau
►Mode
► Pubmed 38 dont 23 depuis 2006
►Contrôle de la laxité en flexion, de la rotation
► évaluation
Navigation
► Evaluation
► Précision
►Mesure rotation
KJ vs DIDT
►>10 études prospectives randomisées
►KJ=DIDT
Laxité résiduelle, scores fonctionnels, force flexion-extension
►KJ>DIDT retour sport
►KJ<DIDT Douleurs antérieures, kneeling, sensibilité
► Long terme: 1 étude, pas de différence
Simple vs Double Fx
►étude prospective randomisée
►Jarvela KSSTA 2007
►N=30/35, recul 14 mois
►Résultats identiques sauf pour Jerk: double >single
Conclusion
►Arthroscopie
►KJ=DIDT
►Double faisceau?
►Navigation
MERCI