TRAUMI IATROGENI NELLA CHIRURGIA DEL CRISTALLINO Simposio SIETO Giovedi 24 Novembre 2011 Milano Giorgio Tassinari

TRAUMI IATROGENI NELLA CHIRURGIA DEL

CRISTALLINO

Simposio SIETOGiovedi 24 Novembre 2011 Milano

Giorgio Tassinari

Trauma iatrogeno da anestesia locoregionale

La perforazione del globo oculare rappresenta la piu’ frequente complicanza conseguente all’anestesia locoregionale. L’incidenza di questa complicanza e’ molto variabile nella letteratura: da 1 su 21000 (Teichmann and Uthoff J

Cataract Refract Surg.1994) ad 1 su 100 secondo una media della letteratura.La perforazione del globo oculare rappresenta una delle maggiori cause di richiesta di danno a livello medico legale (Wong. Lecture at the inaugural meeting of the British Ophthalmic Anesthesia Society. 1999) Il rischio di perforazione puo’ avvenire anche in seguito ad isolamento del muscolo retto superiore per la stabilizzazione del movimento oculare durante la chirurgia della cataratta

Trauma iatrogeno corneale

- del tunnel

- endoteliale

Trauma iatrogeno corneale:Tunnel

Lunghezza troppo corta / Incisione interna troppo posteriore :- prolasso irideo - mobilitazione di pigmento- danno alla barriera emato- acqueo- rischio di incarceramento irideo con la tip del faco durante l’inserzione e conseguente irido dialisi- emorragia in C.A- cattura dell’iride con la punta del faco e sua asportazione


Tunnel troppo profondo:- Determina una prematura entrata in CA- Il pavimento del tunnel risulta fragile e di facile rottura con possibile distacco della Descemet- Danno al corpo ciliare ( in caso di tunnel sclero corneale)

Trauma iatrogeno corneale:

Tunnel

Tunnel troppo superficiale:

-Rottura del tetto con conseguente perdita di fluido dalla C.A

-Ustione del tunnel


Tunnel troppo largo:- Eccessiva perdita di liquido dalla C.A con maggiori fluttuazioni della C. A ed aumentato rischio di rottura capsulare- Prolasso irideoTunnel troppo stretto:- Difficolta’ nell’insersione della tip del faco con streching dell’incisione corneale - Movimento del bulbo conseguente al movimento del faco- Riduzione del raffreddamento della tip con > rischio di ustione del tunnel - Riduzione della visibilita’ per distorsione corneale- Impegno della Descemet con la tip con rischio di distacco Descemetico

Trauma iatrogeno corneale:Ustione del tunnel

- conseguente a tunnel troppo stretto o troppo lungo- conseguente a prolungato surriscaldamento piezoelettrico- conseguente a deficit di irrigazione della tip ( puo’ verificarsi se si attivano gli U.S in C.A prima della irrigazione per reflusso indotto dalla presenza di viscoelastico in C.A)

Trauma iatrogeno corneale:Endotelio

Cheratopatia striata indotta:- dalla turbolenza di frammenti lenticolari in C.A- dai flussi di irrigazione diretti verso l’endotelio corneale- dall’utilizzo di ultrasuoni a stretto contatto con l’endotelio corneale-dal contatto con l’endotelio di apte della IOL durante la sua inserzione


Endotelio

Cheratopatia striata cosa fare per evitarla?

-utilizzare viscoelastici ad alto peso molecolare per prevenire ripetuti svuotamenti della C.A

- lavorare lontano dal piano endoteliale

- ridurre la velocita’ di flusso per minimizzare la turbolenza dei frammenti lenticolari

- ridurre il potere degli U/S

Rottura della Descemet indotta: - dall’ingresso in C.A con tagliente poco affilato o deviazione anteriore o posteriore del tagliente al termine della creazione del tunnel- dall’impegno con la tip del faco - durante l’inserzione della IOL- da tunnel corneale troppo stretto

Trauma iatrogeno corneale:Endotelio


Endotelio

In caso di larga rottura della Descemet con suo distacco parziale e’ necessario riposizionare la membrana mediante una bolla d’aria o di miscela aria-SF6 ( 1.5:1) e sutura della rottura della Descemet con punto orrizzontale.

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco

Fuga della ressi

- puo’ compromettere la possibilita’ di impianto della IOL ed il normale proseguo della chirurgia (piu’ della rottura della capsula posteriore)- si verifica per una riduzione della pressione sul cristallino che induce una forza centrifuga sul lembo della ressi- si puo’ verificare anche durante la fase di infusione aspirazione durante la rimozione dei residui corticali al di sotto del sito incisionale

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / saccoFuga della ressi

- in caso di fuga e’ bene aumentare la pressione in C.A con sostanza viscoelastica ad alto p.m in modo da posteriorizzare il diaframma irido lenticolare- ridurre l’apertura del blefarostato- esercitare un azione sul lembo contraria e centripeta rispetta al senso della ressi-tagliare il lembo in fuga con microforbici di Vannas- ripartire con la ressi dal senso opposto- se non recuperabile allargare la capsuloressi con tecnica can- opener prima della successiva fase di idrodissezione


Idrodissezione

La corticale non viene completamente separata dal sacco. Pertanto durante la fase di I/A si esecitera’ eccessiva trazione sull’apparato zonulare

Se la cannula viene posta sotto l’iride anteriormente alla capsula il fluido passa a livello dello spazio retrolentale determinando un abbassamento della C.A ed un aumento dellla pressione


Idrodissezione

In caso di ressi incompleta la fase di idrodissezione deve avvenire in maniera delicata per evitare l’allargamento posteriore della rottura


Idrodissezione

Idrodissezione incompleta. Parte del nucleo rimane aderente alla capsula ed il nucleo potra’ non ruotare in maniera completa

In caso di piccola ressi e cataratta intumescente il reflusso del liquido iniettato viene bloccato dalla capsula anteriore. L’aumento della pressione causa rottura della capsula posteriore


Rottura capsula posteriore

Si verifica in una percentuale variabile dal 0.7%-16%(pre faco)

(Browning DJ, Ophthalmology 1989

Mulhern M, Br J Ophthalmol 1995)

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / saccoRottura capsula posteriore: fattori predisponenti

- Cataratta ipermatura - Cataratta polare posteriore (36%) (no idrodissezione)- Cataratta intumescente- Pseudoesfoliazione (PSX)- Diabete- Trauma- Cataratta congenita (no idrodissezione)- Cataratta in esito di vvpp- Chirurgo inesperto (5.8%)

• Fuga posteriore ressi

• Azione diretta della tip U/S

durante faco (49%)

• Surge

• Azione diretta del chopper o altri strumenti

• Eccessiva aspirazione durante I/A

• Pulizia capsula posteriore

• Impianto IOL

2.8-4.0µm

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / saccoRottura capsula posteriore: Cause

Il rapido riconoscimento e un comportamento adeguato prevengono un ampliamento della discontinuità della CP e

riducono le possibili complicanze successive

•Aumento profondità CA

•Dilatazione pupilla (> profondità CA)

•Riduzione followability (capacita del faco di portare verso la punta i frammenti)

•Ridotta mobilità frammenti

Vajpaayee R., Survey of Ophthalmology 2001

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / saccoRottura capsula posteriore

Durante Faco

Ialoide integra

Durante I/A

Vitreo in CA

Ialoide integra

Vitreo in CA


Frammenti di nucleo

Prevenire la lussazione del nucleo in CV

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / saccoRottura capsula posteriore durante Faco

• Arrestare immediatamente la facoemulsificazione

• Iniezione di viscoelastico dispersivo a protezione della ialoide ed endotelio

• Portare il nucleo o frammenti di esso in CA

• Proseguire la Faco o asportare i frammenti duri dalla breccia corneale

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / saccoRottura capsula posteriore durante Faco

Ialoide integra

1. Conversione ad extracapsulare + vit ant

2. Vitrectomia + Facoemulsificazione

•Ripetute iniezioni di viscoelastico nella rottura

•Rimozione frammenti nucleari

•Vitrectomia anteriore (a secco)

•Completamento I/A

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / saccoRottura capsula posteriore con vitreo in CA

(senza lussazione del nucleo)

•Dispersivo a basso peso molecolare (500.000 D)

•Prevenire lussazione nucleo in CV

•Separare materiale cortico-nucleare dal vitreo

•Protezione endotelio

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / saccoRottura capsula posterioreIniezione di viscoelastico

• A secco (stabilizzazione CA con viscoelastico)

Tagli: 500-600 cpm

Vuoto: 50-100 mmHg

• Controllo spatola attraverso le porte di servizio di filamenti vitreali in ca ed eventuale rimozione degli stessi dalle side ports e dal tunnel

• Aria o triamcinolone a scopo diagnostico


Vitrectomia anteriore

•Tentativo di portare il nucleo in CA

Fragmaton

Faco

Extra

… se per la grande apertura della Cp la manovra risulta controproducente

Valutare Faco via pars plana (Fragmaton)


Rischio di caduta del nucleo in C.V

• Rimuovere il vitreo erniato in CA

• Tamponare la rottura della CP con viscoelastico

• Regolarizzare i bordi della rottura mediante ressi curvilinea post (pinza o vitrectomo)

• Rimozione della corticale:

- sistema bimanuale I/A

- aspirazione manuale con cannula (secco)

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / saccoRottura capsula posterioreAspirazione della corticale

Ialoide integra

• Iniezione di viscoelastico

• Continuare le manovre I/A con irrigazione bassa + aspirazione bassa Prolasso di vitreo in CA

• Vitrectomia a secco

500-600 cmp

50-100 mmHg

• Tamponamento con viscoelastico

• Aspirazione corticale residua (manuale/attiva)

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / saccoRottura capsula posteriore durante I/A

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / saccoRottura capsula posteriore durante I/A

La presenza di materiale lenticolare ritenuto determina:- calo visivo ( se viene interessato l’asse ottico)-restringimento campimetrico ( specie se nel settore temporale)- uveiti- edema corneale- glaucoma secondario- EMC

Per la rimozione di residui sotto iridei e’ preferibile utilizzare l’aspirazione manuale, o la tecnica “water jetting”

E’ bene rimuovere I residui corticali entro 3-4 settimane

• La presenza di frammenti lenticolari in camera vitrea in seguito ad estrazione del cristallino con tecnica di facoemulsificazione varia dallo 0,3 al 1,1%.

Pande M, Dabbs TR. Incidence of lens matter dislocation during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1996

• La lussazione del nucleo in c.v e’ l’unica complicanza chirurgica aumentata in seguito al passaggio ECCE FACO Vilar NF, Smiddy WE. Removal of retained lens fragments after phacoemulsification reverses secondary glaucoma and restores vision acuity. Ophthalmology 1997

• Solo il 44- 69% dei pazienti sottoposti a vitrectomia via pars plana per il recupero del materiale lenticolare raggiungono un acuita’ visiva maggiore di 5/10

Scott I, Flynn H. Clinicals features and outcomes of pars plana vitrectomy in patients with retained lens fragments. Ophthalmology 2003.

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / saccoLussazione del cristallino

Cause di lussazione del cristallino in c.v:

• Trauma• Pseudoesfoliatio• Cataratta ipermatura• Pregressi interventi di chirurgia vitreoretinica (anche ab-

externo)• Cataratta polare posteriore• Miopia elevata• Sindrome di Marfan/ Weill Marchesiani• Omocisteinuria


GESTIONE

Se il materiale lussato e’ costituito da soli residui corticali non indicazione alla vitrectomia ( imbibizione acquosa con spontaneo riassorbimento monitorizzare per valutare l’insorgenza di vitreite facoanafilattica)

Se il materiale lussato e’ costituito da frammenti del nucleo vitrectomia (immediata o differita)


Nuclei morbidi/ Residui Corticali

• 23g/25g

Nuclei di media durezza

• Faco/ vpp 20g/ Fragmaton

Nuclei ad elevata durezza

• Estrazione in toto via limbare


In presenza di meno di ¼ di nucleo lussato in c.v si adotta una tecnica chop and cut mediante vitrectomo e fibra ottica.

Se il residuo e’ maggiore di ¼ si utilizza il facoframmentatore per emulsificare il nucleo. In questo caso e’ utile una bolla di PFCL per proteggere la macula dal contatto del nucleo e dal calore degli US.


Una volta ingaggiato con la sola aspirazione attiva, il nucleo deve essere portato nel mezzo della camera vitrea. Quindi si attivano gli ultrasuoni e con l’ausilio della fibra ottica emulsionare il nucleo in maniera rotazionale senza disinserire la fibra.


Il facoframmentatore non emulsifica le fibre di collagene del gel vitreale e pertanto in fase di aspirazione puo’ determinare trazioni vitreo retiniche. In caso di lussazione del cristallino il fragmatome deve essere utilizzato solo dopo completa vitrectomia


In caso di lussazione del cristallino evitare qualsiasi manovra in c.v prima di aver rimosso completamente il vitreo in quanto anse, getti di flusso ed ultrasuoni determinano la comparsa di rotture

Steve Charles. Vitreous microsurgery. 2007

In caso di cataratta nigra sara’ necessario l’utilizzo di PFCL per portare il cristallino fino al piano pupillare, peritomia corneale di almeno 10mm e rimozione del cristallino con ansa.

Se il PFCL non e’ disponibile e’ necessario uno scambio BSS/ aria e rimuovere il cristallino tramite crio.

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