BOSNA I HERCEGOVINABRČKO DISTRIKT BOSNE I HERCEGOVINEJU POLJOPRIVREDNA I MEDICINSKA ŠKOLA BRČKOŠKOLSKA 2011/12. GODINA

STRUKA – ZDRAVSTVOOBRAZOVNI PROFIL – LABARATORIJSKO-SANITARNI TEHNIČARRAZRED – IV7

MATURSKI RAD

NAZIV TEME: TRBUŠNI TIFUS

NASTAVNI PREDMET: MIKROBIOLOGIJA

MENTOR KANDIDAT

Dr. MIRJANA UZUNOVIĆ – MACO ELDIN LEVIĆ

Brčko, maja 2012. godine

1

APSTRAKT

Trbušni tifus

Trbušni tifus je akutna, za život opasna febrilna bolest izazvana bakterijom Salmonella typhi. Početak bolesti je postupan, praćen glavoboljama. Trbušni tifus je zarazna bolest karakteristična za prostore s lošim higijenskim i sanitarnim uvjetima (poput koncentracijskih logora). Najčešći izvor zaraze je nečista voda pomiješana s urinom i bakterije se u tijelo unose kroz probavni sistem. Zaražene osobe mogu biti nositelji bakterija i ne moraju oboljeti (razviti simptome). Dijagnoza se uspostavlja na osnovu anamneze, kliničke slike, epidemioloških podataka. Antibiotici značajno smanjuju težinu i trajanje bolesti, te reduciraju komplikacije i mortalitet. Lijekovi izbora su ceftriakson i cefoperazon.

2

Uvod

Trbušni tifus je zarazna bolest karakteristična za prostore s lošim higijenskim i

sanitarnim uvjetima (poput koncentracijskih logora). Vrijeme inkubacije (od

zaraze do pojave simptoma) varira, a u prosijeku traje 7-14 dana. Tifus uzrokuje

bakterija Salmonella enterica typhi, a sama bolest uzrokuje široki spektar

simptoma tako da ju je teško prepoznati u početnom stadiju. Najčešći izvor

zaraze je nečista voda pomiješana s urinom i bakterije se u tijelo unose kroz

probavni sistem. Zaražene osobe mogu biti nositelji bakterija i ne moraju

oboljeti (razviti simptome). Zabilježen je slučaj prodavačice koja je zarazila 78

ljudi (smrtno 5), a sama nije oboljela. Muhe mogu prenijeti organizam s fekalija

na hranu. Povremena transmisija direktnim kontaktom (analno-oralnim putem),

moguća je kod djece za vrijeme igre ili kod odraslih za vrijeme spolnog odnosa.

Prva zabilježena epidemija tifusa odnijela je oko 6.000 života početkom 17.

stoljeća u engleskim američkim kolonijama na području Virginije. Bakteriju

Salmonella enterica typhi prvi je izolirao Karl J. Erberth 1880. godine. Tijekom

Prvog svjetskog rata tifus je ubio oko tri milijuna ljudi u Rusiji, Poljskoj i

Rumunjskoj. Vojske diljem svijeta su na bojištima improvizirale stanice za

suzbijanje epidemije. Tijekom Drugog svjetskog rata tifus je uzeo mnoge žrtve u

koncentracijskim logorima diljem Europe. Cjepivo se aktivno razvijalo od

početka XX. stoljeća, a 1928. Charles Nicolle je dobio Nobelovu nagradu za

izolaciju bakterije uzročnika tifusa. Pretpostavlja se da su od tifusa umrli i

Aleksandar Veliki i Wilbur Wright (izumitelj zrakoplova). Danas je bolest

registrirana u Južnoj Americi, Africi i Aziji. Godišnje se zarazi oko 22 milijona

ljudi, od kojih čak oko 200.000 umire.

3

Razrada

1.Etiologija trbušnog tifusa

Trbušni tifus sistemska je bolest koju uzrokuje bakterija Salmonella typhi. Rod Salmonella se ubraja u porodicu Enterobactericeae, to su gram-negativni štapići koji su nesporogeni i pokretni zbog posjedovanja flagela. Aerobi su, odnosno fakultativni anaerobi i posjeduju veliki plazmid koji je bitan za virulenciju. Rod Salmonella sadrži dvije vrste, S.enterica koja se dijeli na 6 podvrsta i S. bongori. Serotipovi podvrste I u vrsti S. enterica su patogeni za čovjeka. Iako postoji više tipova salmonela mogu se podijeliti u tri skupine prema prilagodbi na svog domaćina:

1.) Serotipovi adaptirani samo na čovjeka: S. Typhi i S. Paratyphi A, B, C

2.) Serotipovi adaptirani samo na neke životinje: S. Abortus-equi (konj), S. Dublin (stoka) i S. Gallinarum-pullorum (perad i ptice)

3.) Serotipovi koji imaju širok raspon domaćina

Adhezini, površinske molekule na bakteriji, sekrecijski sistem, endotoksin, enterotoksini i citotoksini koje bakterija posjeduje su čimbenici njene patogenosti.

4

Organizam ulazi u tijelo preko gastrointestinalnog trakta, a u krvotok ulazi preko

limfnih puteva. U ileumu i kolonu, dolazi do monocitne inflamacije unutar

lamine proprije i u Peyerovim pločama, gdje je česta lokalna nekroza tkiva. U

težim slučajevima moguće su ulceracije, krvarenje i perforacija crijeva.

Oko 3% neliječenih bolesnika postaju hronični crijevni kliconoše, što znači da

izlučuju mikroorganizme stolicom duže od godinu dana. Kod nekih kliconoša,

koji su očito asimptomatski inficirani, nema podataka o kliničkoj bolesti.

Opstruktivna uropatija povezana sa shistosomijazom može predisponirati

određene bolesnike s trbušnim tifusom da postanu urinarni kliconoše.

Većinu od procijenjenih 2000 kliconoša u SAD, čine starije žene s hroničnom

bolesti bilijarnog trakta. Epidemiološki podaci ukazuju da je u kliconoša veća

vjerojatnost oboljevanja od hepatobilijarnog karcinoma nego u općoj populaciji.

5

2.Klinička slika

Nakon inkubacije od 5-15 dana bolest prolazi kroz 4 stadijuma:

Stadium incrementi-traje 7-10 dana i odlikuje se nespecifičnim simptomima

infekcije  sa postepenim svakodnevnim porastom temperature za pola stepena

sve do 40 stepeni na kraju prve nedelje. Dominantan simptom je glavobolja,

gubitak apetita, malaksalost, nesanica, ponekad epistaksa (krvavljenje iz nosa),

proliv ili opstipacija (zatvor).

Stadium acmis-traje 10-15 dana, temperatura je stalna-febris kontinua, bez

drhtavice i znojenja. Bolesnik se žali na glavobolju, bolove u mišićima i

zglobovima, jaku malaksalost, nesanicu. Slabo spava, nema apetit. Stolice su

učestale, 5-6 dnevno, žuto-zelene kao čorba od graška. U objektivnom nalazu

dominira bledilo, tifozno stanje (poremećeno stanje svesti, pri čemu je bolesnik

u zanosu i bunca, između toga je pospan), tifozni jezik (suv, ispucao hrapav, kao

hrastova kora, obložen, podrhtava), bradikardija (usporen rad srca),

splenomegalija (uvećane jetra i slezina), rozeola (ospa na koži trupa i trbuha).

Stadijum decrementi-stadijum regresije simptoma i traje 7 dana za koje

vrijeme pada temperatura, vraća se san, apetit. Slezina se smanjuje, oporavak je

spor.

Stadijum rekonvalescencije-može da traje do 2 mjeseca, bolesnici osjećaju

umor i brzo zamaranje.

Ako se ne započne terapija, temperatura postupno raste kroz 2 do 3 dana, ostaje

povišena (obično do 39,4-40˚ C) daljnjih 10-14 dana, počinje postupno padati

krajem 3. tjedna i dolazi na normalnu razinu tijekom 4. tjedna. Prolongirana

vrućica često je praćena relativnom bradikardijom i prostracijom, a u teškim

slučajevima pojavljuju se simptomi od strane CNS-a, kao što su delirij, sopor ili

koma. U oko 10% bolesnika, diskretne ružičaste eflorescence, koje na pritisak

izblijeđuju (rozeola), pojavljuju se na prsima i trbuhu tijekom 2. tjedna i nestaju

6

za 2 do 5 dana. Perforacija crijeva, obično u području distalnog ileuma,

pojavljuje se u 1 do 2% bolesnika. Akutni abdomen i leukocitoza u 3. tjednu

bolesti ukazuju na perforaciju. Česti su splenomegalija, leukopenija, anemija,

lezija jetre, proteinurija i blaga potrošna koagulopatija. Može doći i do akutnog

kolecistitisa i hepatitisa.

U kasnijem stadiju bolesti, kad je oštećenje crijeva najizraženije, može doći do

teškog proljeva, a stolica može sadržavati krv (20% okultnu, 10% vidljivu). U

oko 2% bolesnika tijekom 3. tjedna dolazi do teškog krvarenja sa smrtnošću od

oko 25%. Pneumonija se može razviti u 2. ili 3. tjednu i obično je posljedica

pneumokokne infekcije, iako S. typhi također može uzrokovati infiltrate pluća.

Atipične prezentacije, kao što su pneumonitis, izolirana vrućica ili simptomi koji

ukazuju na infekciju mokraćnih puteva, mogu otežati dijagnozu.

Rekonvalescencija može trajati nekoliko mjeseci. Osim toga, bakterijemija

ponekad može izazvati žarišne infekcije, kao što su osteomijelitis, endokarditis,

meningitis, apscesi mekih tkiva, glomerulonefritis ili zahvaćanje

genitourinarnog trakta. U 8 do 10% neliječenih bolesnika, simptomi i znaci

slični inicijalnom kliničkom sindromu mogu se ponovno pojaviti oko 2 tjedna

nakon pada temperature.

Iz nejasnih razloga, antibiotska terapija na početku bolesti povećava incidenciju

febrilnog relapsa na 15 do 20%. Ako se antibiotska terapija ponovno primijeni

kad dođe do relapsa, temperatura pada brzo, za razliku od sporog pada koji se

vidi za vrijeme primarne bolesti. Ponekad može doći i do drugog relapsa.

Komplikacije

Mogu da se razviju toksične komplikacije (perforacija creva, krvarenja u

crevima, miokarditis, kolaps) kao posledica dejstva toksina i septične

komplikacije (tromboflebitis, nefrotifus) kao posledica razmnožavanja samih

bacila.

7

3.Dijagnoza

Postavlja se na osnovu anamneze, kliničke slike, epidemioloških podataka.

Potvrđuje se laboratorijskim (mirna sedimentacija, smanjen broj belih krvnih

zrnaca i smanjen broj trombocita), mikrobiološkim (uzročnik u hemokulturi,

stolici, mokraći) i serološkim (Widalova reakcija aglutinacije) ispitivanjima.

Bacili tifusa se obično izoliraju iz hemokultura ili kulture koštane srži samo za

vrijeme prva 2 tjedna bolesti, dok su koprokulture obično pozitivne za vrijeme 3.

do 5. tjedna. Često su pozitivne i urinokulture. Organizam je moguće izolirati i

iz kulture bioptičkog uzorka jetre ili rozeole.Bacili tifusa sadrže antigene (O i H)

koji potiču stvaranje odgovarajućih protutijela. Četverostruki porast titra O i H

protutijela u parnim uzorcima seruma, uzetim u razmaku od 2 tjedna, ukazuje na

S. typhi infekciju. Ipak, ovaj je test (Widalova reakcija aglutinacije) tek

umjereno osjetljiv (kod 30% kulturom dokazanih slučajeva je negativan) i

nedostaje mu specifičnost (mnogi netifusni sojevi salmonela imaju O i H

antigene koji unakrsno reagiraju; kod ciroze postoji nespecifična proizvodnja

protutijela, koja uzrokuje lažno pozitivnu Widalovu reakciju). Za sada se još

ispituju metode kao što je enzimski imunotest za detekciju antigena S. typhi u

serumu i urinu u ranom stadiju bolesti.

Diferencijalna dijagnoza uključuje ostale Salmonella infekcije koje uzrokuju

salmonela – vrućicu ili paratifusni sindrom, rikecioze, leptospirozu,

diseminiranu tuberkulozu, malariju, brucelozu, tularemiju, infektivni hepatitis,

infekcije koje uzrokuje Yersinia enterocolitica i limfom. Rano u tijeku bolesti,

trbušni tifus može ličiti i na virusnu infekciju gornjih dišnih puteva ili infekciju

mokraćnih puteva.

8

5.Prognoza

Bez antibiotika, smrtnost je oko 12%; uz promptnu terapiju, smrtnost je <1%.

Većinom umiru pothranjene osobe, dojenčad i stariji. Sopor, koma i šok, znak su

teške bolesti i loše prognoze. Komplikacije se uglavnom pojavljuju kod

neliječenih bolesnika ili kad je terapija započeta kasno.

6.Profilaksa

Mjere prevencije su pročišćavanje pitke vode, učinkovito uklanjanje otpadnih

voda (kanalizacija), pasterizacija mlijeka; kronični kliconoše ne smiju rukovati

živežnim namirnicama i treba provesti adekvatnu izolaciju bolesnika. Osobito su

važne mjere crijevne izolacije. Osobe koje putuju u endemska područja, trebaju

izbjegavati hranu koja se čuva ili servira na sobnoj temperaturi, sirovo lisnato

povrće i neflaširanu vodu. Prije pića, vodu treba prokuhati ili klorirati.

Učinkovitost živog atenuiranog peroralnog cjepiva protiv trbušnog tifusa (soj

Ty21a) iznosi oko 70%. Daju se ukupno 4 doze, po jedna svaki drugi dan.

Budući da cjepivo sadrži žive S. typhi organizme, kontraindicirano je kod

imunosuprimiranih bolesnika. Upotreba Ty21a cjepiva u SAD nije odobrena kod

djece mlađe od 6 godina. Alternativno, može se dati jedna doza parenteralnog Vi

polisaharidnog cjepiva, čija je učinkovitost 64-72%, a podnošljivost je dobra.

Ovo cjepivo se primjenjuje jednom IM injekcijom.

9

7.Liječenje

Antibiotici značajno smanjuju težinu i trajanje bolesti, te reduciraju

komplikacije i mortalitet. Lijekovi izbora su ceftriakson i cefoperazon.

Primjenjuju se u slijedećim dozama: ceftriakson 30 mg/kg/dan IM ili IV,

podijeljeno u 2 doze, kroz 2 tjedna (npr. 1 gr IV svakih 12 h za odrasle);

cefoperazon 60 mg/kg/dan IV, podijeljeno u 2 doze, kroz 2 tjedna.

Kloramfenikol se i dalje upotrebljava širom svijeta, no rezistencija je u porastu.

Kinoloni mogu biti korisni i mogu se upotrijebiti kao “stabilizirajuća” peroralna

terapija (npr. ciprofloksacin 500 mg PO svakih 12 h) nakon inicijalne

parenteralne terapije cefalosporinom 3. generacije. Primjena kinolona se ne

preporuča kod djece prije puberteta.

Kao alternativna terapija, ovisno o in vitro osjetljivosti, može se primijeniti

ampicilin 100 mg/kg/dan IV ili IM podijeljeno u 4 doze, kroz 14 dana.

Kortikosteroidi se mogu upotrijebiti uz antibiotike, za liječenje teških toksičnih

simptoma. Njihova primjena obično dovodi do pada temperature i kliničkog

poboljšanja. Prednison 20 do 40 mg/dan PO (ili ekvivalent) u prva tri dana

liječenja je obično dovoljno. Više doze kortikosteroida (deksametazon 3 mg/kg

IV inicijalno, zatim 1 mg/kg svakih 6 h kroz ukupno 48 h) upotrebljavaju se kod

bolesnika koji su u deliriju, komi ili šoku.

Od suportivnih mjera, važna je prehrana, koju treba održavati čestim obrocima.

Mirovanje u krevetu potrebno je dok je bolesnik febrilan. Valja izbjegavati

salicilate (koji mogu uzrokovati hipotermiju i hipotenziju), kao i laksative i

klizme. Proljev se može smanjiti tekućom dijetom i ako je potrebno,

parenteralnom prehranom. Mogu biti potrebni nadoknada tekućine i elektrolita,

te transfuzija krvi.

Perforacija crijeva i s njom povezan peritonitis, zahtijevaju širu antibiotsku

terapiju koja će pokriti gram-negativne i anaerobne bakterije. U liječenju

10

perforacije, uz antibiotike, preferira se kirurška intervencija, iako i sama

konzervativna terapija može imati stanovitog uspjeha. Relapsi se liječe kao

inicijalna bolest, s tim što trajanje antibiotske terapije rijetko treba biti duže od 5

dana. Kliconoše se moraju prijaviti lokalnom odjelu javnog zdravstva i treba im

zabraniti manipuliranje hranom.

Nakon akutne bolesti bacili tifusa se mogu izolirati i nakon 3 do 6 mjeseci u

osoba koje neće postati kliconoše; nakon toga, tri negativne koprokulture u

tjednim intervalima, isključuju stanje kliconoštva. Kliconoštvo se može

eradicirati kod osoba s normalnim bilijarnim traktom u oko 60% slučajeva i to

primjenom antibiotika kao što su ampicilin 4x1,5 gr PO ili IV kroz 6 tjedana ili

amoksicilin 3x2 gr kroz 4 tjedna. Uz ampicilin se može dati probenecid 4x0,5 gr

PO.U nekih kliconoša s bolešću žučnog mjehura, eradikacija je bila postignuta

primjenom kotrimoksazola i rifampicina. U drugim slučajevima, kliconoštvo se

obično može eradicirati kolecistektomijom uz primjenu antibiotika kroz 1-2

dana preoperativno i 2-3 tjedna postoperativno (ampicilin 6 gr/dan IV,

podijeljeno u 4 doze).

11

Zaključak

Trbušni tifus je akutna, za život opasna febrilna bolest izazvana bakterijom

Salmonella typhi. Gotovo 22 milijuna ljudi svake godine od nje oboli, a 200

tisuća umre.Početak bolesti je postupan, praćen glavoboljama. Opći simptomi

(povišena tjelesna temperatura, bolovi u zglobovima, konstipacija, anoreksija,

glavobolja, klonulost, bol u trbuhu, povećanje jetre i slezene) prevladavaju nad

lokalnim. Kod težih oblika bolesti ističe se zahvaćenost nervnog sustava (delirij,

koma). U drugom tjednu bolesti javljaju se proljevi. Na koži trbuha, u oko

polovice bolesnika, nalaze se rozeole (ružičaste diskretne kožne lezije -

krastice). One izbijaju oko devetog dana bolesti. Bronhitis je česta komplikacija.

U kasnijem stadiju bolesti, kada su oštećenja na crijevima najizraženija, počinju

se javljati i proljevi. Bolest može trajati tjednima, pa i mjesecima, a kao najteže

komplikacija javlja se perforacija i krvarenje iz crijeva. Prije antibiotske ere,

smrtnost ove zarazne bolesti bila je nešto veća od 10% i danas se tretiranjem

antibioticima liječi u 99% slučajeva. U trećem tjednu kod neliječenja smrtnost

raste i do 30%. Smrt je uglavnom nastupala uslijed krvarenja iz crijeva ili

perforacije crijeva. U terapiji se koriste antibiotici i dijetalna prehrana.

12

Sadržaj

Apstrakt...............................................................................................2

Uvod....................................................................................................3

Etiologija trbušnog tifusa....................................................................4

Klinička slika.......................................................................................6

Dijagnoza.............................................................................................8

Prognoza...............................................................................................9

Profilaksa..............................................................................................9

Liječenje...............................................................................................10

Zaključak..............................................................................................12

Literatura..............................................................................................14

13

Literatura

1.A. Baljazović, K. Jojkić, R. Hiti, Zdravstvena nega, ZZNSIU, Beograd, 2003.

2.mag.hist. Miljenko Hajdarović, Povijesni pojmovi – Trbušni tifus,

www.povijest.net , 08.06.2009.

3.dr.sc.Nadira Duraković, Trbušni tifus, www.plivazdravlje.hr 2007.

4.hr.wikipedia.org , Trbušni tifus, 16.02.2012.

5.www.centar-zdravlje.net, Trbušni tifus, postavljeno 18.06.2007.

14