TRIBUNAL ELECTORAL REGIONAL IV REGIÓN DE COQUIMBO

_________________________________________________________________________________________ Arturo Prat 545 La Serena Fono fax (51) 214526 E-mail <tercoquimbo@123.cl>

FORMULARIO DE RECLAMACIÓN AL PADRÓN ELECTORAL AUDITADO NOMBRE COMPLETO: ......................................................................................................................... DOMICILIO: ...................................................................................................................................... TELÉFONO/CORREO ELECTRÓNICO: ................................................................................................... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ A LO PRINCIPAL: DEDUCE RECLAMACIÓN RESPECTO DEL PADRÓN ELECTORAL AUDITADO POR:

OMISIÓN INJUSTIFICADA. DATOS ERRÓNEOS EN EL PADRÓN ELECTORAL.

AL OTROSÍ: ACOMPAÑO DOCUMENTOS.

TRIBUNAL ELECTORAL IV REGIÓN DE COQUIMBO

I. DATOS DEL RECLAMANTE (Complete según los datos con que aparece en el Padrón Electoral anterior al cambio) NOMBRE: ……………………….....……………………………….……........……………....……...…… APELLIDOS: ……………………….....…………………………………………........…………..…........... PROFESIÓN U OFICIO: ……………………….....…………………………………….........…....……....… DOMICILIO ELECTORAL: ……………………….....…………………………………………..................... CIRCUNSCRIPCIÓN ELECTORAL: ............................................................................................................. MESA ELECTORAL EN QUE FIGURA INSCRITO………………………….....………………….…...................

II. MOTIVO DEL RECLAMO (Exponga brevemente los motivos y fundamentos del reclamo. Si figura con datos erróneos en el padrón, indique expresamente cuales datos son incorrectos). …............................................................................................………………………………………... …............................................................................................………………………………………... …............................................................................................………………………………………... …............................................................................................………………………………………... POR TANTO, en virtud de lo dispuesto en los artículos 47 y siguientes de la Ley 18.556, Orgánica Constitucional sobre Sistema de Inscripciones Electorales y Servicio Electoral, RUEGO, se sirva tener por interpuesta la presente reclamación y, previo informe del Servicio Electoral, acogerla definitivamente ordenando (Indique petición concreta): …............................................................................................………………………………………... …............................................................................................………………………………………... …............................................................................................………………………………………... OTROSÍ: Acompaño los siguientes documentos (Indique los documentos que se acompañan) 1. …............................................................................................…………………………….……….. 2. …............................................................................................…………………………….……….. 3. …............................................................................................…………………………….………..

Firma del Reclamante