TRIGEMINAL NEURALGIA

A. DEFINISI/BATASAN

Neuralgia trigeminal merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang.

Disebut trigeminal neuralgia, karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu atau lebih saraf dari tiga

cabang saraf trigeminal, saraf yang cukup besar ini terletak di otak dan membawa sensasi dari wajah

ke otak. Rasa nyeri disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf trigeminal sesuai dengan daerah

distribusi persarafan salah satu cabang saraf trigeminal yang diakibatkan oleh pelbagai penyebab.

Serangan neuralgia trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit. Beberapa

orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri

saat kena setrum listrik. Biasanya pada satu sisi rahang atau pipi. Pada beberapa penderita, mata,

telinga, atau langit-langit mulut dapat pula terserang. Pada kebanyakan penderita, nyeri berkurang

saat malam hari, atau pada saat penderita berbaring.7

B. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 107.5 pada pria dan 200.2 pada wanita per satu juta

populasi. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan wajah dibandingkan dengan sis kiri dengan

rasio 3:2, dan merupakan penyakit pada kelompok usia dewasa decade enam sampai tujuh. Hanya

10% kasus yang terjadi sebelum usia empat puluh tahun. Sumber lain menyebutkan, penyakit ini

lebih umum dijumpai pada mereka yang berusia di atas 50 tahun, meskipun terdapat pula penderita

berusia muda dan anak-anak. Neuralgia trigeminal merupakan penyakit yang relative jarang, tetapi

sangat menganggu kenyamanan hidup penderita, namun sebenarnya pemberian obat untuk

mengatasi trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. Obat ini akan memblokade sinyal nyeri yang

dikirm ke otak, sehingga nyeri berkurang, hanya saja banyak orang yang tidak mengetahui dan

menyalah artikan neuralgia trigeminal sebagai nyeri yang ditimbulkan karena kelainan pada gigi,

sehingga pengobatan yang dilakukan tidaklah tuntas. 5

C. ETIOLOGI

Mekanisme patofisiologis yang mendasari neuralgia trigeminal belum begitu pasti, walau sudah

sangat banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang mekanisme harus

konsisten dengan :

1. Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yang lama.

2. Umumnya ada stimulus trigger yang dibawa melalui aferen berdiameter besar (bukan serabut

nyeri) dan sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi untuk nyeri.

3. Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion gasserian atau akar saraf sering

menghilangkan nyeri.

4. Terjadinya neuralgia trigeminal pada pasien yang mempunyai kelainan demielinasi sentral.

Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral dibandingkan saraf

tepi. Paroksime nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah sering dapat dikontrol

dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan fenitoin). Tampaknya sangat mungkin bahwa

serangan nyeri mungkin menunjukan suatu cetusan aberrant dari aktivitas neuronal yang mungkin

dimulai dengan memasukkan input melalui saraf kelima, berasal dari sepanjang traktus sentral saraf

kelima. 5

D. PATOFISIOLOGI

Neuralgia trigeminal dapat terjadi akibat berbagai kondisi yang melibatkan system persarafan

trigeminus ipsilateral. Pada kebanyakan kasus, tampaknya yang menjadi etiologi adalah adanya

kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan

usia, tepat pada pangakal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. Lima sampai delapan persen

kasus disebabkan oleh adanya tumor benigna pada sudut serebelo-pontine seperti meningioma,

tumor epidermoid, atau neurinoma akustik. Kira-kira 2-3% kasus karena sklerosis multiple. Ada

sebahagian kasus yang tidak diketahui sebabnya. 2

Menurut Fromm, neuralgia trigeminal bisa mempunyai penyebab perifer maupun sentral.

Sebagai contoh diketemukan bahwa adanya iritasi kronis pada saraf ini, apapun penyebabnya, bisa

menimbulkan kegagalan pada inhibisi segmental pada nucleus/intisaraf ini yang menimbulkan

produksi ectopic action potential pada saraf trigeminal. Keadaan ini, yaitu discharge neuronal yang

berlebihan dan pengurangan inhibisi, mengakibatkan jalur sensorik yang hiperaktif. Bila tidak

terbendung akhirnya akan menimbulkan serangan nyeri. Aksi potensial antidromik ini dirasakan oleh

pasien sebagai serangan nyeri trigeminal yang paroksismal. Stimulus yang sederhana pada daerah

pencetus mengakibatkan terjadinya serangan nyeri. 6

E. PEMBAGIAN/KLASIFIKASI

Neuralgia trigeminal (NT) dapat dibedakan menjadi :

1. NT tipikal

2. NT atipikal

3. NT karena sklerosis multiple

4. NT sekunder

5. NT paska trauma

6. Failed neuralgia trigeminal.

Bentuk-bentuk neuralgia ini harus dibedakan dari nyeri wajah idiopatik (atipikal) serta kelainan

lain yang menyebabkan nyeri kranio-fasial. 5

F. TANDA DAN GEJALA KLINIS

Seran

gan neuralgia trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit. Beberapa orang

merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri yang

cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik. Penderita neuralgia trigeminal yang berat

menggambarkan rasa sakitnya seperti ditembak, kena pukulan jab, atau ada kawat di sepanjang

wajahnya, serangan ini hilang timbul dan bisa jadi dalam sehari tidak ada rasa sakit. Namun bisa juga

sakit menyerang setiap hari atau sepanjang minggu kemudian, tidak sakit lagi selama beberapa

waktu. Neuralgia trigeminal biasanya hanya terasa di satu sisi wajah, tetapi bisa juga menyebar

dengan pola yang lebih luas. Jarang sekali terasa dikedua sisi wajah dalam waktu bersamaan. Harus

bedakan nyeri muka yang disebabkan oleh neuralgia trigeminal dan nyeri muka yang disebabkan oleh

faktor faktor lain. 5

KarekteristikNeuralgia trigeminal (nyeri

tipikal) Nyeri atipikal facial

Prevalansi Jarang Sering

Lokasi utama Trigeminal area Muka, hidung, telinga

Durasi nyeri Beberapa saat – dua minit Berjam-jam-berhari-hari

Tipe nyeri Stoma listrik dan ditusuk tusuk Tumpul dan berdenyut

Intensitas nyeri Berat Ringan – sedang

Faktor provokasi sentuhan, cuci muka, shaving,

makan, ngomong

Stress dan sejuk

Simptom asosiasi Tidah ada Kelainan sensoris

Sumber : Kenneth W.Lindsay et.al. ‘’Neurology and Neurosurgery Illustrated 4th edition’’ 2004.

G. PEMERIKSAAN FISIK

Menginspeksi rahang penderita apakah ada deviasi, lihat oklusi gigi atas dan bawah untuk

mengeliminasikan nyeri yang disebabkan oleh caries gigi. Menyuruh pasien membuka dan menutup

mulut untuk melihat adakah deviasi. Menyuruh pasien menggerakkan rahang bawah kiri kanan

dengan tekanan untuk melihat adakah kelumpuhan. Memeriksa reflek masseter. Menilai sensasi pada

ketiga cabang nervus trigeminus bilateral ( termasuk reflek kornea). Pemeriksaan sensoris dengan

jarum bundle pada daerah dermatome V1-optalmikus, V2-maksilaris, V3-mandibularis. Menentukan

tipe lesi central atau perifer. Menilai fungsi mengunyah (masseter) dan fungsi pterygoideus (membuka

mulut, deviasi dagu). Menilai EOM (kepaniteraan klinik umum-modul pemeriksaan neurologi) .

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang diagnostic seperti CT-scan kepala atau MRI dilakukan untuk mencari

etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelo-pontine.

I. DIAGNOSIS

Kunci diagnosis adalah riwayat. Umumnya, pemeriksaan dan tes neurologis misalnya CT scan

tak begitu jelas. Faktor riwayat paling penting adalah, distribusi nyeri dan terjadinya ‘serangan’ nyeri

dengan interval bebas nyeri relatif lama. Nyeri mulai pada distribusi divisi 2 atau 3 saraf kelima,

akhirnya sering menyerang keduanya. Biasanya serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat,

durasinya pendek (kurang dari satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf trigeminal,

misalnya bagian 3 rahang atau sekitar pipi. Nyeri seringkali terpacing bila suatu daerah tertentu

dirangsang (trigger zone). Trigger zone sering dijumpai sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Yang

unik dari trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau tekanan pada kulit atau

rambut di daerah tersebut. Rangsangan dengan cara lain, misalnya dengan menggunakan panas,

walaupun menyebabkan nyeri pada tempat itu, tidak dapat memancing terjadinya serangan neuralgi.

Pemeriksaan neurologis pada neuralgia trigeminal hampir selalu normal. Suatu varian neuralgia

trigeminal yang dinamakan tic convulsive ditandai dengan kontraksi sesisi dari otot muka yang

disertai nyeri yang hebat. Keadaan ini perlu dibedakan dengan gerak otot muka yang bisa menyertai

neuralgia biasa, yang dinamakan tic douloureux. Tic convulsive yang sering nyeri hebat lebih sering di

daerah sekitar mata dan lebih sering pada wanita. 8.

J. DIAGNOSIS BANDING

1. Post herpetic neuralgia – nyeri hebat, unilateral biasanya cabanng 1, kontinu, diprovokasi

oleh raba ringan, tidak ada faktor yang dapat mengurangkan nyeri, terdapat gangguan

sensoris dan berasosiasi dengan allodynia.

2. Cluster headache – sakit kepala yang hebat seperti menusuk dan rasa bakar, unilateral,

seringkali malam hari, mata merah, hidung buntu, muka merah, dan kebanyakan pada orang

muda.

3. Sinusitis – rasa sakit sedang dan berdenyut, sering timbul nasal discharge, memberat dengan

gerakan, nyeri kontinu dan dekompresi akan mengurangi sakitnya.

4. Migraine – nyeri hebat dan berdenyut, unilateral, sembuh sendiri, disertai aura, sering dapat

mengidentifikasi factor pencetus dan nyeri berlangsung beberapa jam. 8

K. KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering adalah disebabkan oleh penggunaan obat anti-konvulsi dalam

jangka waktu yang lama yang mengakibatkan toksisitas dan efek samping yang tidak diinginkan.

Selain itu penggunaan obat anti-konvulsi yang berlebihan untuk efikasi yang maksimal akan

menyebabkan reaksi adverse dari obat tersebut. Selain ini, kegagalan mendiagnosa suatu tumor otak

atau aplasia sumsum tulang akan menyebabkan efek yang membahayakan dengan penggunaan obat

carbamazepin. Ada juga karena kegagalan operasi dalam kasus neuralgia trigeminal yang kronis.

Seperti ulserasi kornea disebabkan oleh kegangguan tropis dari diaferentsasi saraf. 4

L. TERAPI

TERAPI MEDIS

Dasar penggunaan obat pada terapi neuralgia trigeminal dan meuralgia saraf lain adalah

kemampuan obat untuk menghentikan hantaran impuls aferen yang menimbulkan serangan nyeri.

Carbamazepine

Obat yang hingga kini dianggap merupakan pilihan utama adalah carbamazepine. Bila efektif

maka obat ini sudah mulai tamapk hasilnya setelah 4 hingga 24 jam pemberian, bahkan secara cukup

dramatis. Dosis awal adalah 3x100 hingga 200mg. Bila toleransi pasien terhadap obat ini baik, terapi

dilanjutkan hingga beberapa minggu atau bulan. Dosisnya hendaknya disesuaikan dengan respons

pengurangan nyeri yang dirasakan oleh pasien. Dosis maksimal adalah 1200mg/hari. Karena

diketahui bahwa pasien bisa mengalami remisi maka dosis dan lama pengobatan bisa disesuaikan.

Bila terapa berhasil dan pemantauan dari efek sampingnya negative, maka obat ini sebaiknya

diteruskan hingga sedikitnya 6 bulan sebelum dicoba untuk dikurangi. Bila nyeri menetap harus

periksa kadar obat dalam darah. Jika kadar sudah mencukupi tetapi nyeri masih ada, jadi bisa

pertimbangkan untuk menambahkan obat lain, misalnya baclofen. Dosis awal 10mg/hari yang

bertahap tahap bisa dinaikkan hingga 60 hingga 80 mg/hari.

Gabapentin

Gabapentin adalah suatu antikonvulsan baru yang terbukti dari beberapa uji coba sebagai obat anti

nyeri pada nyeri neuropatik. Dosis awal 300mg, malam hari, selama 2 hari. Bila tidak terjadi efek

samping yang menggangu seperti pusing, ngantuk, gatal, dan binggung, obat dinaikkan dosisnya

setiap 2 hari dengan 300mg hingga nyeri hilang atau hingga tercapai dosis 1800mg/hari. Obat ini

meningkatkan sintesis GABA dan menghambat degradasi GABA. Maka pemberian obat ini dapat

meningkatkan kadar GABA di dalam otak. 3

TERAPI NON-MEDIS

Pilihan terapi non-medis (bedah) dipikirkan bilamana kombinasi lebih dari dua obat

belum membawa hasil seperti yang diharapkan. Microvascular Decompression Dasar dari prosedur

ini adalah anggapan bahwa adanya penekanan vascular merupakan penyebab semua keluhan ini.

Neuralgia adalah suatu compressivecranial. Stereotactic radiosurgeryde nga n gamma knife

Merupakan perkembangan yang masih relatif baru. Gamma Knife merupakan alat yang

menggunakan stereotactic radiosurgery. Tekniknya dengan cara memfokuskan sinar Gamma

sehingga berlaku seperti prosedur bedah, namun tanpa membuka kranium. Gamma Knife pertama

kali diperkenalkan oleh Dr. Lars Leksell dari Stockholm, Swedia pada 1950. Cara ini hanya

memerlukan anestesi local dan hasilnya konon cukup baik. Sekitar 80-90% dari pasien dapat

mengharapkan kesembuhan setelah 3-6 bulan setelah terapi. Cara kerja terapi adalah lewat

desentisisasi pada saraf trigeminal setelah radiasi yang ditujukan pada saraf ini dengan bantuan

komputer. 1

Sumber : Kenneth W.Lindsay et.al. ‘’Neurology and Neurosurgery Illustrated 4th edition’’ 2004.

M. PROGNOSIS

Prognosis untuk penyembuhan neuralgia trigeminal adalah 80% setelah terapi dengan obat

sahaja. Tetapi dalam kasus dimana obat tidak bisa mengurangkan nyeri fasial, jadi harus lakukan

terapi alternative yang lain seperti operasi untuk membaiki saraf atau pembuluh yang terkena. 6

N. ALGORITME 5

CHECK FOR NEUROLOGICAL SYMPTOMS OR SIGNS

Severe unilateral intermittent lancinating facial pain?

-Pain triggered by known trigger factors e.g wind, cold, having, cleaning teeth-Patient or doctor demonstrates trigger zones-Check for neurological symptoms or signs

Abnormal scan Normal scan

Refer to Probably idiopathic

Neurosurgery trigeminal neuralgia

O. RINGKASAN

Trigeminal neuralgia merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang,

disebut Trigeminal neuralgia, karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu atau lebih saraf dari tiga

cabang saraf Trigeminal. Rasa nyeri disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf trigeminal sesuai

dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf trigeminal yang diakibatkan oleh

berbagai penyebab. Pada kebanyakan kasus, tampaknya yang menjadi etiologi adalah adanya

kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan

usia, tepat pada pangkal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. Kunci diagnosis adalah riwayat.

Faktor riwayat paling penting adalah distribusi nyeri dan terjadinya 'serangan' nyeri dengan interval

bebas nyeri relatif lama.

Nyeri mulai pada distribusi divisi 2 atau 3 saraf kelima, akhirnya sering menyerang keduanya.

Beberapa kasus mulai pada divisi 1. Biasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat,

durasinya pendek (kurang dari satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf trigeminal,

misalnya bagian rahang atau sekitar pipi. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah tertentu

dirangsang (trigger area atau trigger zone). Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung

atau sudut mulut.

Refer for MRI scan• State if neurological

symptoms and/or considering vascular loop in cerebellopontine angle.

• State if Multiple Sclerosis is suspected

Drugs used in the treatment plan may include the following: • Carbamazepine • Lamotrigine • Gabapentin • Pregabalin (see drug table) • TCA e.g. amitriptyline, nortriptyline • Baclofen (maybe in combination with TCA)

IF INEFFECTIVE AT ADEQUATE DOSAGE OR IN COMBINATION, DRUGS SHOULD BE STOPPED. Prescribers should be fully aware of drug pharmacology, side effects & interactions.

Obat untuk mengatasi Trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. Obat ini akan memblokade

sinyal nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang. Bila ada efek samping, obat lain bisa

digunakan sesuai petunjuk dokter tentunya. Beberapa obat yang biasa diresepkan antara lain

Carbamazepine (Tegretol, Carbatrol), Baclofen. Ada pula obat Phenytoin (Dilantin, Phenytek), atau

Oxcarbazepine (Trileptal). Dokter mungkin akan memberi Lamotrignine (Lamictal) atau Gabapentin

(Neurontin). Pasien Trigeminal neuralgia yang tidak cocok dengan obat-obatan bisa memilih tindakan

operasi.

P. PERTANYAAN

1. Secara anatomis bagian kulit wajah mana yang dipersarafi N. V yang terkena? Nervus apa

namanya?

Seperti kita ketahui bersama, N. V adalah Nervus Trigeminus. Nervus ini mengandung

serabut-serabut sensoris dan motoris. Pada Ganglion Semilunare, N. V bercabang menjadi

tiga, yaitu:

a. N. Ophtalmicus (N. V1)-yaitu nervus yang keluar melalui fissure orbitalis superior dan yang

mempersarafi daerah samping atas dari cranium.

b. N. Maxillaris (N. V2)-yaitu nervus yang keluar melalui foramen rotundum fossa

pterygopalatina à sulcus dan canalis infraorbitalis dan yang mempersarafi bagian rahang atas

atau maxilla.

c. N. Mandibularis (N.V3)-yaitu nervus yang keluar melalui foramen ovale dan yang

mempersarafi bagian rahang bawah atau mandibula.

2. Jelaskan apa kira-kira penyebab penyakit ini dan bagaimana -secara anatomis- nyeri ini bisa

terjadi.

Trigeminal Nerualgia dapat disebabkan oleh trauma pada saraf yang mempersarafi nervus

trigeminus akibat kebiasaan menggosok gigi dan meminum minuman dingin. Kebiasaan tadi

dapat menimbulkan trauma pada sel saraf N. V apabila dilakukan secara rutin dan terus-

menerus. Selain disebabkan oleh faktor kebiasaan tadi, Trigeminal Neuralgia dapat

disebabkan oleh :

A, kontak antara arteri normal atau vena dengan saraf trigeminal yang berada di dasar otak.

Saraf yang tertekan saat memasuki otak ini menyebabkan kemacetan. Akibatnya saraf rusak

atau stres. Keadaan inilah yang memicu terjadinya trigeminal neuralgia.

B, adanya kompresi atas ‘nerve root entry zone’ saraf kelima pada batang otak oleh

pembuluh darah. Tekanan ini dapat disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah.

C. cedera perifer saraf kelima (misal karena tindakan dental) atau sklerosis multipel

D. adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami pemanjangan seiring

dengan perjalanan usia, tepat pada pangkal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak.

E. adanya tumor benigna pada sudut serebelo-pontin seperti meningioma, tumor epidermoid,

atau neurinoma akustik.

F. Multiple sclerosis-Multiple Sclerosis adalah salah satu penyakit system saraf pusat akibat

kerusakan myelin.

3. Jelaskan secara fisiologis komponen nervus dan reseptor mana yang terkait!

Nervus Trigeminus memiliki fungsi motor somatik, proprioseptik, dan sensory cutaneus. Saraf

ini memberikan inervasi motorik ke muskulus mastikator, muskulus telinga tengah, muskulus

palatinus, dan otot kerongkongan. Sebagai tambahan, proprioseptif berhubungan dengan

fungsi motorik somatic. Nervus trigeminus juga memberikan rangsangan proprioseptik ke

sendi temporomandibular. Kerusakan pada nervus trigeminus akan menyebabkan kesulitan

mengunyah. Nervus trigeminus memiliki fungsi sensorik umum yang terbesar dari seluruh

nervus cranialis dan satu-satunya saraf kranial yang termasuk dalam inervasi sensory

cutaneus. Seluruh saraf cutaneus lainnya berasal dari saraf spinal. 9

4. Apakah fungsi-fungsi fisiologis saraf trigeminal dan alur kerjanya saraf trigeminal.

Fungsi nervus Trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri dan raba pada

daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria), pemeriksaan refleks kornea,

dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. Fungsi otot pengunyah dapat diperiksa,

misalnya dengan menyuruh penderita menutup kedua rahangnya dengan rapat, sehingga

gigi-gigi pada rahang bawah menekan pada gigi-gigi rahang atas, sementara m. Masseter

dan m. Temporalis dapat dipalpasi dengan mudah. Pada kerusakan unilateral neuron motor

atas, mm. Masticatores tidak mngelami gangguan fungsi, oleh karena nucleus motorius N. V

menerima fibrae corticonucleares dari kedua belah cortex cerebri. 9

5. Jelaskan secara biokimia mengenai sintesis neurotransmitter dan mekanisme sinyal dari sel

saraf.

Sintesis asetilkolin terjadi di dalam sitosol terminal saraf, menggunakan enzim kolin

asetiltransferase. Asetilkolin kemudian di simpan dalam vesikel tersebut . Pelepasan

asetilkolin dari vesikel ini ke dalam celah sinaps merupakan tahap yang berikut. Peristiwa ini

terjadi melalui eksositosis, yang melibatkan fusi vesikel dengan mebran presinaps. Jika

ujung saraf terdepolarisasi oleh transmisi impuls saraf, proses ini akan membuka saluran

Ca2+ yang sensitif terhadap voltase listrik (saluran Ca2+ sensitif-voltase), memungkinkan

influks Ca2+ dari ruang sinaps ke dalam terminal saraf. Ion Ca2+ ini memainkan peran esensial

di dalam eksositosis yang melepaskan asetilkolin ke dalam ruang sinaps. Asetilkolin yang

dilepas akan berdifusi dengan cepat melintasi celah sinaps ke dalam reseptor di dalam lipat

sambungan. Konsekuensi berupa masuknya ion Na+ akan menimbulkan depolarisasi

membran otot sehingga terbentuk potensial endplate. Keadaan ini selanjutnya

mendepolarisasi membran otot di dekatnya, dan potensial aksi terbentuk dan ditransmisikan

di sepanjang serabut saraf, menghasilkan kontraksi otot. 9

REFERENSI

1. Azar M, Yahyavi ST, Bitaraf MA, Gazik FK, Allahverdi M, Shahbazi S, et.al:Gamma knife

surgery in patients with trigeminal neuralgia : quality of life, outcomes and complications.

Clin Neurology Neurosurgery 111:174-178, 2009.

2. Bennetto L, Patel NK, Fuller G. Trigeminal neuralgia and it’s management. BMJ 2007 jan

27:334:201-205.

3. Cheshire, W.P (2002) Defining the role of gabapentine in the treatment of trigeminal

neuralgia : a retrospective study. Journal of pain 3(2), 137-142.

4. Dedhia HD, Tordoff S, Sivakumar G. Trigeminal neuralgia-pathophysiology and

management Journal Anaesthesia Clinical Pharmacology 2009;25(1):3-8.

5. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for Neuropathic Pain treatment: An

evidence based proposal. Pain 2005; 118:289-305.

6. Goetz CG, ed. Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders;

2007.

7. Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th edition. Publisher McGraw-Hill.

Philadelphia.2008.

8. Nurmikko TJ. Eldringe PR. Trigeminal Neuralgia-pathophysiology, diagnosis and current

treatment. BRJ anesth 2007;87:117-32.

9. Suhardi, D. 2007. ‘’Trigeminal Neuralgia, Rasa Nyeri di Wajah’’. Dalam http://www.harian-

global.com/.

10. Zakrzewska JM. Diagnosis and differential diagnosis of Trigeminal Neuralgia. Clin J Pain

2006;18:14-21.

11. Guyton, AC, Hall JE. 2007. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta : EGC.