Türkiye sağlık sektörü raporu - yased.org.tr · Sürdürülebilir ve kaliteli bir sağlık sektörü için genel bakış ve potansiyel iyileştirme alanları Haziran 2012 Türkiye

Sürdürülebilir ve kaliteli bir sağlık sektörü için genel bakış ve potansiyel iyileştirme alanlarıHaziran 2012

Türkiye sağlık sektörü raporu

2

Grafikler Listesi ........................................................................................................................ i

Şekiller Listesi .......................................................................................................................... ii

Tablolar Listesi ......................................................................................................................... iii

Yönetici Özeti ..........................................................................................................................1

Türkiye’de Ekonomik Gelişmeler ve Temel Sağlık Sektörü Parametreleri .....................................6

Sağlık Hizmet Sunumu Sektörü ................................................................................................23

Global Sektör Görünümü ve Uluslararası Kıyaslamalar ..............................................................23

Türkiye Sektör Görünümü ........................................................................................................30

Türkiye’de Sektörün Sorunları ve İyileştirme Alanları .................................................................41

Tıbbi Cihaz Sektörü .................................................................................................................45




İlaç Sektörü .............................................................................................................................53




Sağlık Sigortası Sektörü ...........................................................................................................80




Sonuç .....................................................................................................................................90

Kısaltmalar ..............................................................................................................................94

İçindekiler

3

Grafik 1: Türkiye'nin Reel GSYİH Gelişimi 2002 - 2014* ..................................................................... 7

Grafik 2: Türkiye'ye Yapılan Doğrudan Uluslararası Yatırımlar 2010 - 2014......................................... 8

Grafik 3: Türkiye - Yaş Gruplarına Göre Nüfus Dağılımı (2008 - 2015*) .............................................. 9

Grafik 4: Bebek Ölüm Oranları (1.000 Doğum Başına Bebek Ölüm Sayısı) .......................................... 9

Grafik 5: Ortalama Yaşam Beklentisi ................................................................................................. 10

Grafik 6: Sağlık Harcamaları ve Ortalama Yaşam Beklentisi ................................................................ 11

Grafik 7: Doğum Oranları ................................................................................................................. 12

Grafik 8: Bireysel Harcanabilir Gelir ve Reel Harcanabilir Gelirdeki Büyüme ......................................... 13

Grafik 9: Türkiye’nin Yıllara Göre Toplam Sağlık Harcaması ................................................................ 13

Grafik 10: Türkiye’de Kişi Başına Düşen GSYİH ve Sağlık Harcamaları ................................................. 14

Grafik 11: 2009 Yılı Hane Harcamalarının Kategorilere Göre Dağılımı ................................................ 15

Grafik 12: Seçilmiş Ülkelerin Sağlık Harcamaları ............................................................................... 16

Grafik 13: Türkiye’deki Hekim ve Hemşire Sayılarının Yıllara Göre Değişimi ........................................ 20

Grafik 14: Yıllara Göre Okul Mezun Sayıları ....................................................................................... 21

Grafik 14: Yıllara Göre Okul Mezun Sayıları ....................................................................................... 23

Grafik 16: OECD Ülkelerine Göre 1000 Kişiye Düşen Doktor Sayısı .................................................... 24

Grafik 17: OECD Ülkelerine Göre 1000 Kişiye Düşen Hemşire Sayısı .................................................. 24

Grafik 18: OECD Ülkelerine Göre Doktor Başına Düşen Hemşire Sayısı ............................................... 25

Grafik 19: OECD Ülkelerine Göre 100.000 Kişiye Düşen Yeni Mezun Hemşire Sayısı ........................... 25

Grafik 20: Hasta Kalış Süresi (gün) .................................................................................................... 28

Grafik 21: Yıllara Göre Türkiye’deki Hastane Sayısı ............................................................................. 30

Grafik 22: Yıllara Göre Türkiye’deki Hastane Yatağı Sayısı .................................................................. 31

Grafik 23: Sağlık Personelinin Kuruluşlara Göre Dağılımı .................................................................... 32

4

Grafik 24: Yıllara Göre Hastane Müracaat ve Yatan Hasta Sayıları ...................................................... 32

Grafik 25: Diyaliz Hasta Sayısının Yıllara Göre Değişimi ...................................................................... 38

Grafik 26: Diyaliz Merkez ve Cihaz Sayısının Yıllara Göre Değişimi ..................................................... 39

Grafik 27: Dünya Tıbbi Cihaz Pazarı .................................................................................................. 45

Grafik 28: Tıbbi Cihaz Pazarı 2010 - Milyon ABD Dolar ..................................................................... 48

Grafik 29: Geleceğe Yönelik Beklentiler, 2011-2015 .......................................................................... 49

Grafik 30: Klinik Araştırma Çalışmalarının Tutarsal Global Dağılımı ..................................................... 57

Grafik 31: Sektörler Bazında Araştırma Geliştirme Harcamalarının Ciroya Oranı .................................. 58

Grafik 32: Sektördeki Birleşmeler ...................................................................................................... 59

Grafik 33: En Büyük ARGE Yatırımına Sahip 12 Firmanın İç Getiri Düşüş Oranı Neden Analizi Kırılımı .. 61

Grafik 34: Türkiye İlaç Pazarı Gelişimi (Milyar ABD $) ......................................................................... 66

Grafik 35: İthal – Yerli Dağılımı ......................................................................................................... 67

Grafik 36: İthal – Yerli Dağılımı ......................................................................................................... 68

Grafik 37: Kutu ve TL Bazında Jenerik Ürün Pazar Gelişimi ................................................................. 68

Grafik 38: Türkiye İlaç Pazarında Dış Ticaret Verileri ........................................................................... 69

Grafik 39: Türkiye’deki Kamu İlaç Harcamalarının Gelişimi ................................................................. 72

Grafik 40: Brüt Sağlık Sigortası Yazılan Primleri .................................................................................. 82

Grafik 41: Sağlık Sigorta Poliçe ve Kapsamdaki Kişi Sayısı .................................................................. 83

Grafik 42: Sağlık Sigortası Pazar Payları 2010 .................................................................................... 85

Şekil 1: İdeal Sağlık Sisteminin Üç Temel Boyutu ............................................................................... 1

Şekil 2: Temel İyileştirme Alanları ...................................................................................................... 2

Şekil 3: Gerçekleştirilen Çalışmanın Kapsamı ..................................................................................... 3

Şekil 4: Gelişmekte Olan Ülkelerde Sağlık Sektörünün Desteklenmesi ................................................ 17

Şekil 4 (devamı): Gelişmekte Olan Ülkelerde Sağlık Sektörünün Desteklenmesi .................................. 18

Şekil 4 (devamı): Gelişmekte Olan Ülkelerde Sağlık Sektörünün Desteklenmesi .................................. 19

Şekil 5: Türkiye’deki Özel Hastanelerin Bölgesel Dağılımı ................................................................... 31

Şekil 6: Elektronik Sağlık Veri Tabanı ................................................................................................. 42

Şekil 7: Yenilikçi Bir İlacın Piyasaya Çıkması için Harcanan Çaba (ABD Örneği) .................................... 56

Şekil 8: Klinik Araştırma Safhalarının ArGe Harcamalarındaki Payı ...................................................... 56

Şekil 9: Dünya İlaç Sektöründe Süre Gelen Değişim ........................................................................... 57

Şekil 10: İlaç Sektöründeki Değişim................................................................................................... 60

Şekil 11: Veri Korumasının Fiyat Gelişimi ve Pazar Hacmine Etkisi – Konsept Gösterimi ....................... 71

Şekil 12: Büyük İlaç Şirketleri için Sürdürülebilir Stratejiler .................................................................. 73

Şekil 13: Veri Koruması ve Ürün Yaşam Döngüsü .............................................................................. 76

Şekil 14: ArGe Marjları ile Veri Koruması Arasındaki İlişki ................................................................... 77

Şekil 15: Sürdürülebilir ve Kaliteli bir Sağlık Sistemi için İyileştirme Alanları ......................................... 93

5

Önsöz

YASED Uluslararası Yatırımcılar Derneği, 1980 yılından bu yana Türkiye’de faaliyet gösteren uluslararası doğrudan yatırımcıların en önemli temsilcisidir. YASED olarak, Türkiye’nin dünyadaki “En iyi yatırım ortamına sahip ülke” konumuna getirilmesine katkıda bulunmak, ve bu amaçla, bilgi, deneyim ve ilişki ağımız ile Türkiye’de “Uluslararası Standartların ve En İyi Uygulamaların Yerleşmesi”, “Uluslararası Yatırımlara Kamuoyu Desteğinin Sağlanması” ve “Türkiye’nin Bir Cazibe Merkezi Olarak Algısının Yükseltilmesi” konularında sorumluluk üstlenmekte ve görev almaktayız. Bu çerçevede, bilimsel çalışmalara verdiğimiz destek ve faaliyetler ile bu hedeflerimizi pekiştirmek arzusundayız.

Bu doğrultuda, Sağlığa Erişim Çalışma Grubumuzun değerli katkılarıyla Deloitte tarafından hazırlanan “Türkiye Sağlık Sektörü Raporu: Sürdürülebilir ve Kaliteli bir Sağlık Sektörü için Genel Bakış ve Potansiyel İyileştirme Alanları” konulu raporumuzun mevcut çalışmalara önemli katkılar sağlayacağını ümit ediyoruz.

Bu rapor ile; Türkiye’de sağlık sisteminin tüm bileşenleri ile (İlaç, Sağlık Sunucuları, Tıbbi Cihaz, Sigorta), güncel durumu ortaya konulması; kalite, maliyet ve erişim olmak üzere üç temel boyut gözönünde tutularak sürdürülebilir ideal sağlık sistemine ulaşılması yönünde potansiyel iyileştirme alanlarının belirtilmesi öngörülmüştür.

Söz konusu raporumuzu ilginize sunuyor, ve bu vesile ile bu çalışmaya değerli katkılarda bulunan Çalışma Grubu Üyelerimize ve bu çalışmaya hayat veren Deloitte’a teşekkür ediyoruz.

6

Türkiye Sağlık Sektörü - Sürdürülebilir ve Kaliteli bir Sağlık Sektörü için Genel Bakış ve Potansiyel İyileştirme Alanları Raporu aşağıda logoları

yer alan firmaların sponsorluğu sayesinde gerçekleşmiştir. Katkılarından dolayı kendilerine teşekkür ederiz.

1

Türkiye’de sağlık sektörü; erişebilirliğin artması ve olumlu ekonomik gelişmeler neticesinde artan satın alma gücü gibi etkenler ve son yıllarda sektöre ilişkin gerçekleşen destekleyici gelişmelere paralel olarak büyümektedir. İlaç, hizmet sunumu, sigorta ve tıbbi cihazlar gibi alt sektörler bazında bakıldığında Dünya genelinde önemli bir noktaya gelinmektedir. Bu olumlu gelişmelere paralel olarak, sürdürülebilir kamu finansmanın sağlanması amacıyla politika belirleyicileri tarafından çeşitli aksiyonlar alınmaktadır. Bu aksiyonlar sektördeki modernleşmeyi hedeflediği gibi aynı zamanda kamu maliyetlerini sınırlandırmaya yönelik de olmaktadır. Ancak kamu maliyetlerini sınırlandırmayı hedefleyen uygulamalar; sektör oyuncularının faaliyetlerinin sürdürülebilirliğini ve sektör çıktılarının kalitesini olumsuz yönde etkileyebilmektedir.. Bu raporun amacı; genel olarak Türkiye sağlık sektörü ve ilaç, hizmet sunumu, sigorta ve tıbbi cihazlar alt sektörlerinin mevcut durumunu anlamak, Dünyadaki gelişmeleri incelemek ve nihayetinde daha kaliteli, sürdürülebilir ve katma değerli bir ortam yaratmak amacıyla çözüm önerilerini sunmaktır.

Bir sağlık sisteminde kalite, maliyet ve erişim olmak üzere üç temel boyut bulunmaktadır. İdeal olarak bu üç boyut eş dengeli olarak ön plana çıkmakta ve nihayetinde ideal bir sağlık sistemini oluşturmaktadır. Maliyet ve erişim kamu politikaları neticesinde belirlenmektedir. Kalite ise diğer iki etmenden etkilenmektedir. Bu doğrultuda, sistemdeki bireylerin en kaliteli sağlık hizmetini aldığı, maliyetlerin en düşük seviyede tutulduğu, şirketlerin yatırımlarına geri dönüş sağlayabildiği ve erişimin sınırsız olduğu sistem ideal olarak kabul edilmektedir.

Ancak uygulamaya gelindiğinde, idealde belirlenen bu üç boyutun da eş zamanlı olarak sağlanması kısıtlı kaynaklar nedeniyle mümkün olamamaktadır. Örneğin, bir sistemde erişim ve kalite arttırıldığı zaman maliyetler de paralel olarak artmaktadır. Dolayısı ile sağlık sistemine ayrılan sınırlı kaynağın kişilere en etkin hizmeti verecek şekilde yönetilmesi oldukça zorlu ve kritik bir süreç olarak öne çıkmaktadır. Günümüzün değişen demografik ve ekonomik

Yönetici özeti

İdeal Sağlık Sistemi

Kalite

ErişimMaliyet

Şekil 1: İdeal Sağlık Sisteminin Üç Temel Boyutu

göstergeleri ışığında, sürdürülebilir ve kaliteli sağlığa erişim için maliyet odaklı bir sistemin işletilmesi, gerek toplum sağlığı gerekse de yatırım sürekliliği adına kaçınılmaz olmaktadır.

Son yıllarda Dünyanın önde gelen ve büyüyen ekonomileri arasında yerini alan Türkiye’de, sağlık sektörü, sağlığa erişimin hükümet politikaları tarafından da olumlu desteklenmesine paralel olarak önemli gelişim göstermiştir. Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde, sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve adaletli şekilde organize edilmesi, finansmanın sağlanması ve sunulmasına yönelik gelişmeler özellikle bu doğrultuda ön plana çıkmaktadır. Gerek sağlığın korunması, gerekse de sosyal güvenlik haklarının geliştirilmesi adına kurumlarının tek çatı altında toplanması, yeşil kartlıların Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) bünyesine dahil edilmesi, Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamının ve erişiminin güçlendirilmesi ve bu gelişmelerin sonucunda uluslararası sağlık göstergelerinde Türkiye için raporlanan istikrarlı ilerlemeler sağlık sisteminin gelişimine dair verilebilecek örneklerden sadece bazılarıdır. Türkiye sağlık sektöründeki bu pozitif

2

Şekil 2: Temel İyileştirme Alanları

ŞeffaflıkKamu politikalarının şeffaf bir şekilde tüm paydaşlar ile paylaşılması

Diyalog Sağlık Sektöründe paydaşlar arası ve politika belirleyicileriyle diyaloğun güçlendirilmesi

Yatırımı DestekleyenOrtam

Sürdürülebilir ve Kaliteli

Sağlık Hizmetine Erişim

ÖngörülebilirlikMevzuat değişikliklerinin sektör paydaşlarının yatırımlarını en verimli şekilde yönetebilmeleri için öngörülebilir olması

gelişme, sadece kamu politikaları neticesinde artan sağlığa erişimle değil, aynı zamanda ekonomik açından güçlenen ortamda sağlık hizmetlerine duyulan ihtiyacın artmasıyla da tetiklenmektedir. Türkiye’de yaşlı nüfus oranında görülen artışın yanı sıra refah düzeyinin artması neticesinde sağlık hizmetlerinden daha fazla faydalanma gereksiniminin doğuşu ve sağlığa erişimin genişletilmesine yönelik yapılan planlar önümüzdeki yıllarda Türkiye’nin sağlık harcamalarının artmaya devam edeceği beklentisini desteklemektedir.

Ancak gelişmekte olan sağlık sektörü ve sağlığa erişimdeki artış, kamu harcamalarının artmasına yol açmaktadır. Sağlık sektörüne ilişkin kamu politikası yaklaşımı, son dönemlerde artan kamu harcamalarının fiyat sınırlandırmaları ile yönetilmesi şeklinde olmaktadır. Öte yandan, geniş GSS kapsamı ve kısıtlı katkı payları sonucunda sağlık hizmet sunumuna erişimin artması ile ilaç tüketimindeki artış devlet bütçesi üzerinde baskısını hissettirmektedir. Bu durum, nicelik açısından gelişmeler sunmakta iken, sağlık hizmetlerinde nitelikten ödün verilmesiyle

sonuçlanabilmektedir. Bu doğrultuda, mevcut sistem işleyişi ile politika değişikliklerinin gelişimi incelendiğinde, sürdürülebilir ve kaliteli sağlığa erişimin sağlanmasının uzun vadede mümkün olamayacağı öngörülmektedir. Sosyal sigorta kapsamının önem ve önceliklere göre yeniden gözden geçirilmesi bir gereksinim olarak ortaya çıkması muhtemeldir.

Mevcut sistem ışığında, harcamaların yönetilmesine ve kaliteli sağlığa erişimin sürdürülebilir olmasına ilişkin atılması gerekli adımların etrafında toplandığı Şeffaflık, Diyalog ve Öngörülebilirlik gibi temel iyileştirme alanları sektör paydaşları tarafından dile getirilmektedir:

Bu doğrultuda; kamu nezdinde şeffaf sağlık politikalarının etkin bir diyalog ortamında tüm paydaşlar ile paylaşılması, sektörün öngörülebilirlik sorununu ortadan kaldırıp sektör paydaşlarının daha sağlıklı planlama yapmalarına imkan yaratarak, Türkiye’de yapacakları yatırımları artırmalarını da sağlayacaktır. Sağlıkta ülkelerin gelişmişliklerinin bir göstergesi olan yüksek hizmet kalitesinin sağlanması ve buna

3

Şekil 3: Gerçekleştirilen Çalışmanın Kapsamı

İlaç Sektörü

İncelenen Sektörler Temel İyileştirme

Noktaları

Sağlık Hizmet Sunumu Sektörü

Tıbbi Cihaz Sektörü

Sigorta Sektörü

1

2

3

4

Hizmet Kullanımındaki Kontrol Mekanizmaları ve Planlama için Veri Kullanımı

Düzenleyici Yapı

Yatırımların Gerçekleştirilmesi

1

2

3

paralel finansmanının sürdürülebilir olması için yenilikçi uygulamaların ülkeye çekilmesi kritik önem taşımaktadır. Bu uygulamaların etkin bir şekilde sisteme entegre edilmesi, ancak yatırım için uygun bir ortamın oluşturulması ve sektöre uygun teşvik paketleri ile desteklenmesi sayesinde mümkün olabilmektedir. Aksi takdirde, sadece kamu maliyeti baskısı ile yatırımlar için çekici bir pazar yaratmaktan uzaklaşılması, yeni ilaçlara erişimin de önünün kesilmesi ihtimalini doğuracağı için toplum sağlığı adına önemli bir tehdit oluşturmaktadır.

Bu durumda yenilikçiliğin desteklenmesi için ürün/hizmet geliştirme, sahiplik, erişim ve çevresel faktörler olarak sıralanabilecek dört parametre bulunmaktadır. Türkiye, son yıllarda sağlık politikalarındaki olumlu gelişmelere paralel olarak sağlığa erişimin artışıyla birlikte sağlık sektörünü desteklemektedir. Ancak ürün / hizmet geliştirme, sahiplik ve çevresel faktörler incelendiğinde Türkiye birçok ülkenin gerisinde kalmaktadır. Bu durum ülkeye yeni yatırımların çekilmesi ve paralel olarak sürdürülebilirlik

konularında sorunlara neden olmaktadır. Cari açığın çözümlenmesinde en önemli konunun ArGe’ye dayalı üretimin olduğu bir gerçektir. Yeni açıklanan teşvik paketi ile sağlık sektöründe yenilikçiliğin destekleneceği gözükmektedir. Bu doğrultuda kriterlere uygun yatırımların desteklenmesi sayesinde yenilikçi yatırımların desteklenmesi sağlanabilecektir. ArGe harcamalarının en yüksek olduğu sektör olan sağlık sektörü, bu konuda oldukça önemli bir noktaya gelmektedir. Bu anlamda sağlık sektörü desteklenerek yatırımların Türkiye’ye çekilmesi önemli bir konu olarak ortaya çıkmaktadır. ArGe alanında önemli bütçelere sahip olan klinik araştırmaların da Türkiye’ye çekilmesi için bir fırsat olduğu düşünülmektedir.

Bu doğrultuda, yapılan çalışma kapsamında sürdürülebilir ve kaliteli sağlık hizmetinin sağlanmasına yönelik çözüm önerileri geliştirilmiş; ilaç, sağlık sunucuları, sağlık sigortası ve tıbbi cihaz olmak üzere dört temel alt sektör incelenerek en iyi uygulamalara ve çözüm önerilerine değinilmiştir.

4

Rapor kapsamında her bir sektör özelinde iyileştirme noktaları belirlenmiştir. Belirlenen iyileştirme noktaları sektör bazında detaylı bir şekilde ilgili bölümde açıklanmaktadır. Ancak rapor genelinde belirlenen iyileştirme noktalarını genel olarak üç ana grupta toparlamak mümkündür:

•Hizmet Kullanımındaki Kontrol Mekanizmaları ve Planlama için Veri Kullanımı

•Düzenleyici Yapı •Yatırımların Gerçekleştirilmesi

Hizmet kullanımındaki kontrol mekanizmaları ve planlama için veri kullanımına ilişkin iyileştirmeler başlığında öncelikli olarak hastalıkların insidans ve prevalans bilgileri vb. epidemiyolojik verilerine ulaşılması, toplum sağlığında karşılaşılan sorunların doğru bir şekilde tespiti adına, önemli bir ihtiyaç olarak öne çıkmaktadır. Buna ek olarak kişi bilgilerinin (aile bilgileri ile eşleştirilmiş şekilde), kişinin kullandığı ilaçlardan, gerçekleştirilen tetkik ve testlere, geçirdiği hastalık ve operasyonlara, kullandığı tıbbi cihazlara kadar bütünleşmiş bir sistem içerisinde tutulmasına da ihtiyaç duyulmaktadır. Bu doğrultuda, toplam bütçenin ihtiyaçlar dahilinde değerlendirilerek dağılması önemli bir konu olarak ön plana çıkmaktadır. Ancak bunun yapılabilmesi için verilerin birçok parametre dahilinde raporlanabiliyor olması çok önemlidir. Verilerin, bütçe yönetimine dair kısıtlama noktaları olarak ele alınmasından ziyade ihtiyaçların ve tahminlerin yapılmasına yönelik bir araç olarak ele alınması gerekmektedir.

Böylelikle; sağlık bütçesi en etkin şekilde planlanabilecek, hastanın sağlık sistemi içerisindeki hareketi şeffaflaşacak, sistemde tekrar eden maliyetler belirlenecek ve verimlilik alanları tespit edilebilecektir. Sağlık sistemi içerisinde hastalığın tespiti, tedavisi ve takibine ilişkin performans göstergeleri tanımlanabilecek, olumlu sonuç veren çözümlerin uygulama alanları genişletilebilecektir. Ek olarak kalite kontrol mekanizmaları geliştirilebilecek, sistemin daha verimli ve daha az maliyetli çalışması sağlanabilecektir. Ayrıca hizmet kullanımına ilişkin iyileştirme alanlarının tespitini takiben,

gerek hasta gerek doktor bacağında sistemi kullanan grupların bilinçlendirilmesine yönelik çalışmalar gerçekleştirilebilecek, sistemde ek maliyete sebebiyet veren alanlar önlenebilecektir.Şu anda Türkiye'de etkin bir sağlık veri tabanı bulunmaktadır. Ancak bu veri tabanının gerekli görülen fonksiyonlarının tamamlanmasını müteakip kamuya açık raporlar üretilmesi amacıyla kullanılması, sektör paydaşları açısında da faydalı olabilecektir. Veri konusunda, günümüze kadar süregelen kamu politikalarının özellikle sağlık harcamalarını kontrol etmeye yönelik gerçekleştiği gözlemlenmektedir. Ancak, hastalıkların teşhis ve tedavilerine ne kadar kaynak harcandığına bakmak, sağlık hizmetlerinin planlamasına ışık tutmamaktadır. Sınırlı kaynaklar da göz önünde bulundurulduğunda, hastalıklara dair epidemiyolojik bilgilerin entegre bir veri sistemi vasıtasıyla sorgulanabilir hale getirilmesi, hastalıkların önlenmesi ve tedavisinde kritik öneme sahip etkin bir bütçe planlaması adına ön plana çıkmaktadır. Kamu nezdinde, veri kullanımı alanında tüm paydaşlar tarafından benimsenecek planlama yaklaşımı bu değişim için gerekli görülmektedir.

Düzenleyici yapıya ilişkin iyileştirmeler başlığında; mevzuatın yatırımları destekleyici şekilde yapılandırılması, mevzuata uyumluluk sürecinin makul sınırlar dahilinde bulundurulması ve bu sayede mevzuat riskinin azaltılmasına yönelik konular ön plana çıkmaktadır. Örneğin Türkiye’de ilaç sektörü özelinde yapılan uygulama ve kararların öngörülebilir bir mekanizma dahilinde ilgili paydaşlar ile paylaşılması ihtiyacı bu alanda tespit edilen en kritik iyileştirmelerden biridir. Paydaşlar düzenleyici yapı dahilinde alınan kararları şeffaflık politikaları kapsamında öngöremedikleri durumlarda planlamalarını yapamamaktadırlar. Çoğu uluslararası olan bu şirketler, özellikle mali ve finansal konularda yapılan düzenlemelerin öngörülebilir olmaması neticesinde, planlama ve adaptasyon süreçlerinde sorun yaşamaktadırlar. Öte yandan, Türkiye’de sağlık alanındaki gelişmeler incelendiğinde, gerek genel sağlık sigortasının kapsamının genişliği, gerek

5

değişen demografik ve ekonomik göstergeler neticesinde mali açıdan sağlık sisteminin sürdürülebilirliğinin sağlanması için tamamlayıcı sigorta modelinin benimsenmesi güçlü bir seçenek olarak ortaya çıkmaktadır. Tamamlayıcı sağlık sigortasının uygulanabilir olması için Genel sağlık Sigortası’nın (GSS) belli alanlarda daraltılması veya prim teşviki (vergi avantajı/teşviki) sağlanarak kamu bütçesi üzerindeki yükün azaltılması gerekmektedir. Bu çerçevede, tamamlayıcı sağlık sigortası ile hem kamu sağlık finansmanı üzerindeki baskı hafifleyecek, hem özel sigorta sektörü için büyüme alanı doğacak, hem de kamu ile özel sağlık alanda faaliyet gösteren sağlık sunucuları daha etkin bir şekilde faaliyet gösterebileceklerdir.

Yatırımların gerçekleştirilmesine ilişkin iyileştirmeler alanında ise, öncelikli olarak yatırım çekilmesi planlanan alt sektörler özelinde, teşviklerin geliştirilmesinin gerekliliği öne çıkmaktadır. Her ne kadar Türkiye’deki teşvik mekanizmaları oldukça gelişmiş olsa da, bu sektörde yatırımların istenilen düzeyde olmayışı (özellikle katma değer sağlayan hammadde yatırımları) sektöre özelleştirilmiş teşvik mekanizmaları ihtiyacını ön plana çıkarmaktadır. Yeni açıklanan teşvik paketi sayesinde bu konuda ilerlemelerin olacağı öngörülmektedir. Bilgi birikiminin önemli olduğu bu sektörde şirketler rekabet edebilmek adına araştırma ve geliştirme faaliyetlerinde bulunmaktadırlar. Bunun karşılığını almak için ise bilgi birikimi, sağladığı fayda ile paralel olarak fiyatlandırılmalı ve rekabetçi veri koruması ile desteklenmelidir.Ayrıca mevcut yatırımların veya yeni yatırımlarındaki insan kaynaklarının desteklenmesine yönelik makro planlamaların yapılması gerektiği düşünülmektedir. Fiyat ve/veya veri korumasının, yatırımları yeterince desteklemediği ortamlarda sağlık sektörü şirketlerinin yenilikçi ürünleri piyasaya sürmemeleri, hatta pazardan çıkma kararı almaları söz konusu olabilmektedir.

Tüm gelişmiş ülkelerde sağlık hizmetleri çok büyük bir ölçüde kamu ve/veya sosyal güvenlik kurumları tarafından karşılanmaktadır. Ancak, bu hizmetler için ayrılan bütçeler hasta sayısındaki

artışın gerisinde kalmaktadır. Diğer yandan diyaliz sektörü için enflasyon etkisi ile maliyetler de artmakta ve neticede gerekli bütçe bir yıldan diğer bir yıla hasta artışına ilaveten enflasyon etkisiyle daha da artmakta ve karşılanması gittikçe zorlaşmaktadır. Aynı sorunlarla belki daha da önce karşılaşmış bulunan gelişmiş ülkeler ve bu ülkelerde faaliyet gösteren hizmet sunucuları, bir araya gelerek daha maliyet etkin ve toplam tedavi giderini azaltıcı yöntemlerin bulunması ve uygulanması için beraber çalışmaktadırlar. Bu çalışmaların sonuçları muhtelif ülkelerde alınmaya başlanmış olup, gün geçtikçe bu yöntemler daha fazla ülkede uygulanır hale gelmektedir. Bu sebeple, yeni yollar ve yaklaşımlar bulunarak sağlık hizmetinin kalitesinden ve miktarından ödün vermeden devamlılığını sağlamak esas olmalıdır.

Bu çalışma kapsamında çözüm önerilerinin oluşturulması amacıyla, çeşitli kamu ve özel sektör temsilcilerinin fikirlerine başvurulmuş, politikaları ele alınmış ve kurumların strateji dokümanları incelenmiştir. İşbu çalışma sağlık sektörünün mevcut durumunu anlamak ve Türkiye’deki iyileştirme alanlarını belirlemek amacıyla hazırlanmıştır. Bu çalışmadan yola çıkılarak, bu raporda belirtilen hususların kamu, özel sektör ve bilim adamlarının ortaklaşa çalışması ve doğrultusunda bir yol haritası şeklinde oluşturması gerektiği düşünülmektedir.

Sonuç olarak, son yıllarda süregelen sağlık politikaları neticesinde sağlığa erişim artmaktadır. Ancak bu durum kamu sağlık harcamalarını da paralel olarak arttırmaktadır. Politika belirleyicileri tarafından uygulanan maliyet azaltmaya yönelik tedbirler ise sektörde sürdürülebilir ve kaliteli sağlık hizmeti sunumunu olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Bu durum karşısında düzenli olarak tutulan sağlık verileri ışığında stratejik kararların verilmesi, kontrol mekanizmalarının geliştirilmesi, yatırımlar ve düzenleyici yapıda iyileştirmelerin yapılması gerekmektedir. Tüm bu iyileştirmelerin de şeffaflık, diyalog ve öngörülebilirlik hedefleri doğrultusunda yerine getirilmesi gerekmektedir.

6

Türkiye’de ekonomik gelişmeler ve temel sağlık sektörü parametreleri

Türkiye hızlı ve tutarlı bir şekilde gelişmekte olan bir ülkedir. Ekonomi alanında son yıllarda önemli gelişmeler yaşanmaktadır. Ekonomik gelişmelerdeki bu olumlu hava ile birlikte sağlığa erişimdeki olumlu politikalar neticesinde sağlık harcamaları artmakta ve Türkiye’nin sağlık sektöründeki konumu diğer ülkelere nazaran gelişmektedir.

Kaynak: Uluslararası Para Fonu (IMF)

Tablo 1: IMF Verilerine Göre Ülkelerin GSYİH (PPP) Sıralaması

Sıralama ÜlkeGSYİH (PPP) Milyon Dolar

Kişi Başına Düşen GSYİH

1 Amerika 14.526.550 46.860

2 Çin 10.119.896 7.544

3 Japonya 4.323.504 33.885

4 Hindistan 4.057.787 3.408

5 Almanya 2.944.352 36.081

6 Rusya 2.230.954 15.612

7 İngiltere 2.181.456 35.059

8 Brezilya 2.178.529 11.273

9 Fransa 2.134.941 33.910

10 İtalya 1.778.832 29.480

11 Meksika 1.564.872 14.406

12 Güney Kore 1.466.125 29.997

13 İspanya 1.372.720 29.830

14 Kanada 1.334.143 39.171

15 Endonezya 1.032.952 4.347

16 Türkiye 968.604 13.577

17 İran 888.355 11.883

18 Avustralya 883.807 39.764

19 Tayvan 824.671 35.604

20 Polonya 723.032 18.981

Türkiye ekonomisi son sekiz yılda önemli bir hızla büyümüştür. Kısa sürede gösterilen bu yüksek performans sayesinde, Türkiye Dünya’nın önde gelen ve büyüyen ekonomileri arasında yer almıştır. Mevcut durumda ülkeler arası 2010 Gayri Safi Yurt İçi Hasıla (GSYİH) rakamları Satınalma Gücü Paritesi (PPP) endeksinde karşılaştırıldığında, Türkiye ekonomisi Dünyada 16. sırada, AB ülkeleri arasında ise 6. sırada yer almaktadır. Bu sıralama sağlık sektörü büyüklükleri ve harcamaları ile paralellik göstermektedir.

7

Türkiye’nin GSYİH’si 2011’in 3. çeyreğinde, 2. çeyreğe göre %1,7 oranında büyümüştür1. Dünya Bankası verilerine göre, Türkiye’nin GSYİH’sinin son yıllardaki gelişimine bakıldığında ise, 1998’den beri ortalama yıllık büyümesinin %3,5 civarında olduğu görülmektedir2. Bu oran Mart 2009’da ekonomik krizin etkisiyle en

düşük seviyesi olan %-7,57 seviyesine gelmiş, aynı yıl içerisinde Haziran 2009’da ise, en yüksek seviye olan %6,69’a ulaşmıştır. Türkiye, mevcut durumda hızla gelişen bir ülke olarak, Orta ve Doğu Avrupa’nın önde gelen ekonomisi konumundadır.

Birleşmiş Milletler Ticaret ve Kalkınma Konferansı (UNCTAD) Dünya Yatırım Beklentileri Anketi 2011’e göre, Türkiye 2010 yılında, uluslararası yatırım için gelişmekte olan ülkeler arasında en cazip 14. ülke konumunda bulunmaktadır. Genel sıralamada ise Türkiye 27. sırada yer almıştır3. Bu durum Türkiye açısından bir fırsat olarak değerlendirilmelidir. Özellikle cari açık oluşmasında yer alan sektörlerde yatırım fırsatlarının değerlendirilmesi gerekmektedir. Cari açığın çözümlenmesinde en önemli konunun ArGe’ye dayalı üretimin olduğu bir gerçektir. ArGe harcamalarının en yüksek olduğu sektör olan sağlık sektörü, bu konuda oldukça önemli bir noktaya gelmektedir. Bu anlamda sağlık sektörü desteklenerek yatırımların Türkiye’ye çekilmesi önemli bir konu olarak ortaya çıkmaktadır.

Türkiye’ye doğrudan yapılan yatırımlar, 2007 yılında tarihindeki en yüksek seviyeyi görmesine rağmen, 2009 yılında ekonomik krize bağlı olarak önemli miktarda bir düşüş yaşamıştır. Mevcut durumda yeni rakamlar ve tahminler göstermektedir ki Türkiye’deki uluslararası yatırım oranı önümüzdeki yıllarda artmaya devam edecektir. Ancak bu durumu sürdürülebilir kılmak Türkiye’deki gelişmeler kadar uluslararası gelişmelere bağlı olarak değişim göstermektedir.

Grafik 1: Türkiye'nin Reel GSYİH Gelişimi 2002 - 2014*

Kaynak: Economist Intelligence Unit (EIU), Eurostat* Bu rakamlar EIU tahminleridir.

1.http://www.tradingeconomics.com/turkey/gdp-growth

2. Dünya Bankası Veri Tabanı, Türkiye

3. Yased, UNCTAD Dünya Yatırım Raporu 2011

6,2% 5,3%

9,4% 8,4%

6,9%

4,7%

0,7%

-4,7%

8,9%

4,6% 4,8% 5,0% 5,4% 5,2%

-6%

-4%

-2%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011* 2012* 2013* 2014* 2015*

GSY

İH B

üyüm

e %

Türkiye AB Dünya

8

Grafik 2: Türkiye'ye Yapılan Doğrudan Uluslararası Yatırımlar 2010 - 2014

Kaynak: EIU 2011

Türkiye’de yatırım yapmayı tercih eden ülkeler arasında AB ülkeleri, Arap ülkeleri ve ABD bulunmaktadır. Son beş sene içerisinde en fazla uluslararası yatırımcı çeken sektörler arasında ise finansal aracılık, üretim ve sağlık sektörleri yer almaktadır4. Sağlık sektörüne yapılan mevcut yatırımlar göz önünde bulundurularak, sektörün yatırım çekme potansiyeli bir fırsat olarak değerlendirilmelidir.

Demografik göstergeleri baktığımızda ise, Türkiye nüfusunun 2010 Aralık ayı itibariyle 73,7 milyon kişiye ulaştığı görülmektedir5. Nüfusun yıllık büyüme hızının ise 2010-2015 yılları arasında ortalama olarak %1,60 olması

beklenmektedir. Türkiye’nin nüfusunun en önemli özelliklerinden biri, nüfusun neredeyse yarısından fazlasının 35 yaş altındaki kişilerden oluşmasıdır. Bu durum sağlık sektörünün fonlanması açısından olumlu bir parametre olarak ön plana çıkmaktadır.

Öte yandan 2007-2010 yılları arasında 28,3’ten 29,2’ye yükselen ortanca yaş, ülke nüfusunun yaşlanmaya başladığına ve buna bağlı olarak sağlık harcamalarında olası bir artışa işaret etmektedir6. Ancak bunun yanı sıra, nüfus oranıyla Türkiye, Avrupa genelinde önemli bir pazar olarak ön plana çıkmaktadır.

4. Başbakanlık Yatırım Destek ve Tanıtım Ajansı

5. Population Census 2010

6. TÜİK İstatistik Göstergeler 1923-2010

20,2 22,0

19,5

8,4 8,9 12,0

17,5

22,5 25,5

0%

1%

1%

2%

2%

3%

3%

4%

4%

0

5

10

15

20

25

30

2006 2007 2008 2009 2010 2011* 2012* 2013* 2014*

GSY

İH %

Mily

ar D

olar

9

Grafik 3: Türkiye - Yaş Gruplarına Göre Nüfus Dağılımı (2008 - 2015*)

Grafik 4: Bebek Ölüm Oranları (1.000 Doğum Başına Bebek Ölüm Sayısı)

Kaynak: Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) * Tahmini rakamlardır.

Kaynak: Health at a Glance, OECD Indicators 2011

Kritik sağlık göstergeleri açısından Türkiye’nin bir değerlendirmesi yapıldığında ise, Türkiye’de bebek ölüm oranlarının gelişmiş ülkelere oranla kıyaslandığında çok yüksek olduğu görülmektedir. 2009 yılı verilerine göre Türkiye’de her 1000 doğumda ortalama 13,1 bebek hayatını kaybederken, Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütü (OECD) ülkelerinde bu oran %0,4 seviyesindedir. Ancak, 1970-2009 yılları

arasında, bebek ölüm oranlarında Türkiye’nin ulaşmayı başardığı %6,0’lık yıllık ortalama düşüş, %4,5 olan OECD ülkeleri ortalamasının üzerinde gerçekleşmiştir. Bu olumlu gelişmede, özellikle yoksulluk oranının yüksek ve temel hizmetlere erişimin düşük olduğu bölgeleri hedef alan son yıllardaki kamu sağlık politikaları önemli rol oynamıştır.

35% 35% 35% 34% 34% 33% 33% 33%

46% 46% 46% 46% 46% 46% 46% 46%

12% 12% 13% 13% 13% 14% 14% 14% 7% 7% 7% 7% 7% 8% 8% 8%

1,0%

1,1%

1,2%

1,3%

1,4%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2008 2009 2010 2011* 2012* 2013* 2014* 2015*

Büyü

me

%

Yaş

Gru

plar

ı %

0-19 20-49 50-64 65+ Büyüme Hızı

2,4 2,5 2,9 3,1 3,1 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,3 4,4 4,6 5,6 6,5 8,2

13,1 13,8 14,7

0

5

10

15

20

Japon

ya

İsveç

Çek C

umhu

riyeti

Yuna

nistan

Norve

ç

İspan

ya

Belçi

ka

Alman

ya

Porte

kizİta

lya İsrail

Frans

aİsv

içre

OECD

İngilte

re

Polon

yaABD

Rusya

Türki

ye Çin

Mek

sika

10

Diğer sağlık göstergelerine bakıldığında ise, özellikle OECD ülkelerinde her yaş gurubunda ölüm oranları azalmakla birlikte, son yıllarda ortalama yaşam beklentisi de büyük ölçüde artmıştır. 2009 verilerine göre OECD ülkelerinin ortalama yaşam beklentisi 80 yıl olarak hesaplanmıştır. Yaşam süresindeki bu artış hayat kalitesinin gelişmesi, eğitim seviyesinin yükselmesi, kaliteli sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması gibi birçok faktöre bağlıdır. Türkiye’de ise hayat standardının yükseltilmesi çalışmalarına rağmen ortalama yaşam beklentisi

74 yıl ile gelişmiş ülkelerin gerisinde kalmaktadır. Ancak, özellikle son yıllardaki olumlu gelişmeler ve politikalar sayesinde, 1960-2009 yılları arasında OECD ülkelerindeki ortalama yaşam beklentisi 11,2 yıl artış gösterirken, Türkiye’de bu artış 25,5 yılı bulmuştur. Ek olarak TUIK tarafından gerçekleştirilen çalışmaya göre sağlıkta dönüşüm sürecinin olumlu bir sonucu olarak kamu sağlık hizmetlerindeki memnuniyet 2003 yılında %39,5'ten 2010 yılında %73'e çıkmıştır.

OECD ülkelerinde ortalama yaşam beklentisi ile kişi başına düşen sağlık harcamaları kıyaslandığında ise, artan sağlık harcamaları ile yaşam beklentisi süresinin uzaması arasında pozitif bir ilişki gözlemlenmektedir. Bu durum karşısında, yaşam süresini arttırmayı hedefleyen

ülkelerde sağlık harcamalarının da artması oldukça doğal olarak karşılanmalıdır. Türkiye’de ise OECD ülkelerine kıyasla hem düşük ortalama yaşam beklentisi hem de düşük kişi başına düşen sağlık harcaması gözlemlenmektedir.

Grafik 5: Ortalama Yaşam Beklentisi


83 82 82 82 82 82 81 81 81 80 80 80 80 80 80 78 77 76 74 73 69

60657075808590

Japon

yaİsv

içre

İtalya

İspan

ya

Avustu

ralya

İsrail

İsveç

Frans

a

Hollan

da

İngilte

re

Alman

ya

Yuna

nistan

Belçi

ka

Porte

kizOEC

DABD

Çek C

umhu

riyeti

Polon

ya

Türki

ye ÇinRu

sya

11

NORVEÇ

Nüfusun yaşlanmasında önemli bir etken olan doğum oranlarına bakıldığında ise, OECD ülkelerinin son 30 yılda kadın başına düşen çocuk sayısında yaşadığı önemli düşüş görülebilmektedir. 2009 yılında 1,7 olarak gerçekleşen OECD ortalaması, 1980 yılında 2,2 olan kadın başına düşen çocuk ortalamasının oldukça gerisindedir. Türkiye’de son 30 yılda yaşanan düşüş ise daha da belirgindir. 1980 yılında kadın başına 4,6 doğum ortalamasına sahip olan Türkiye, 2009 yılına gelindiğinde, toplumun aynı demografik yapıyla sürdürülebilmesi için gerekli uluslararası minimum değer (replasman oranı); 2,1 çocuk ortalamasına gerilemiştir. Bu trendin devam etmesi, nüfusun giderek yaşlanmasına ve dolayısıyla sağlık harcamalarında görülecek olası bir artışa işaret etmektedir.ken, Türkiye’de bu artış 25,5 yılı bulmuştur.

Grafik 6: Sağlık Harcamaları ve Ortalama Yaşam Beklentisi

Kaynak: OECD

84

80

76

72

68

64

Ort

alam

a Ya

şam

Bek

lent

isi

Kişi Başına Düşen Sağlık Harcaması ( ABD $ )

12

Grafik 7: Doğum Oranları

Kaynak: Doing Better for Families, OECD 2011

1,54 1,77 1,86 2,17 2,43 2,74 1,15 1,32 1,33 1,36 1,37 1,39 1,40 1,40 1,41 1,41 1,49 1,50 1,53 1,53 1,59 1,63 1,66 1,74 1,79 1,83 1,84 1,86 1,90 1,94 1,94 1,98 1,99 2,00 2,01 2,07 2,08 2,12 2,14 2,22 2,96

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

RusyaÇin

BrezilyaEndonezya

Güney AfrikaHindistan

KorePortekiz

MacaristanAlmanyaJaponya

AvusturyaPolonyaİspanya

İtalyaSlovakya

Çek Cumhuriyetiİsviçre

YunanistanSlovenya

LüksemburgEstonyaKanada

OECDHollanda

BelçikaDanimarkaFinlandiyaAvustralya

İsveçİngiltereNorveçFransa

ŞiliABD

İrlandaMeksikaTürkiye

Yeni Zelandaİzlanda

İsrail

2009 1980

Replasman Doğum Oranı* = 2.1

Kadın başına çocuk sayısı

13

Grafik 8: Bireysel Harcanabilir Gelir ve Reel Harcanabilir Gelirdeki Büyüme

Grafik 9: Türkiye’nin Yıllara Göre Toplam Sağlık Harcaması

Kaynak: EIU, TÜİK

Kaynak: EIU, Eurostat* Bu rakamlar EIU tahminleridir.

Öte yandan, Türkiye’de gelir seviyelerinin artmasıyla birlikte, harcanabilir gelir miktarı da artmaktadır. Özellikle şehirlerde yaşayan kişilerin harcanabilir gelirlerinde görülen yıllık artış devam etmektedir. Türkiye şehirleşme hızı en yüksek olan ülkelerden biridir. Nüfus özellikle

büyük şehirlerde ve sanayinin gelişmiş olduğu bölgelerde yoğunlaşmaktadır. 2009 yılında, yaşanan ekonomik krize bağlı olarak, ortalama yıllık gelirde büyük düşüş yaşanmış ve hane harcamaları da geçmiş yıllara nazaran azalmıştır.

Sağlık sektörüne bakıldığında ise, Türkiye’nin büyüyen ekonomisi ve gün geçtikçe büyüyen yatırım potansiyeli, son yıllarda yerli ve uluslararası yatırımcıların ilgisini de artırmıştır. Sektöre yapılan yatırımlar ile birleşme ve satın almaların artması ve yeni kamu politikaları ile yeni düzenlemelerin yürürlüğe girmesi ile sağlık sektörü son 10 yılda yükselişe geçmiştir. Türkiye’nin sağlık harcamaları mevcut durumda

gelişmekte olan ülkeler ile aynı seviyede, %6 - %7 civarındadır. Türkiye’nin GSYİH’si arttıkça sağlık sektörüne yapılan harcamaların miktarı da artmıştır. Bu trendin önümüzdeki yıllarda da devam etmesi beklenmektedir. Bu artış karşısında kamu sağlık harcamalarının da sürdürülebilir bir şekilde karşılanması gerekliliği ortaya çıkmaktadır.

5.387

7.518 7.028

6.326

7.510 7.810 8.310

8.980 9.730

6,8%

20,7%

-14,8%

3,1%

7,3% 5,4%

2,5% 5,0% 4,0%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

2006 2007 2008 2009 2010 2011* 2012* 2013* 2014*Bü

yüm

e %

ABD

$

Bireysel Harcanabilir Gelir Reel Harcanabilir Gelirdeki Büyüme

13.061 10.978 13.718

18.178 23.135

27.530 30.792

38.184 43.819

38.123

45.532 47.447

52.813 58.872

65.775

4,9%

5,6%

5,9% 6,0%

5,9% 5,7%

5,8% 5,9% 6,0%

6,3% 6,3% 6,3% 6,3% 6,4% 6,4%

4,5%

5,0%

5,5%

6,0%

6,5%

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010* 2011* 2012* 2013* 2014*

GSY

İH %

Mily

on A

BD $

Sağlık Harcamaları Sağlık Harcamaları (GSYH %)

14

Grafik 10: Türkiye’de Kişi Başına Düşen GSYİH ve Sağlık Harcamaları

Kaynak: EIU, Eurostat

Öte yandan, 2009 yılında Türkiye genelinde gerçekleştirilen bir çalışma ile Türkiye’nin Sosyal Ekonomik Statü gruplarının yıllık olarak gerçekleştirdiği harcamalar incelenmiştir. Bu çalışma ile dört farklı sosyal sınıfın hane harcamaları kategorilendirilmiştir. Bu çalışma göstermektedir ki yapılan sağlık harcamalarının %53’ü AB grubuna ait bireyler tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu sonuç, sağlık harcamalarının lüks harcamalar olarak sınıflandırılması nedeniyle, AB grubunun sağlık konusunda daha bilinçli oldukları şeklinde yorumlanabilir. Yapılan harcamalarda AB grubundaki bireyleri, toplam sağlık harcamalarının %24’ünü gerçekleştiren C1 grubu, %15’ini gerçekleştiren C2 grubu ve %8’ini gerçekleştiren DE grubu izlemektedir. Bu çalışmadan anlaşıldığı üzere, bireylerin ekonomik statüsü azaldıkça, cepten yapılan sağlık harcamaları da azalmaktadır.

Türkiye’deki Bir Hastanın Sağlık Yolculuğu

Kişi: Nurgül Sağlam, Yaş: 52,Tanı: Kronik Böbrek Yetmezliği

52 yaşında, 2 çocuk annesi bir ev hanımı olan Nurgül Sağlam, sağlığını soranlara, “sağlığının yerinde” olduğu yönünde cevap verirdi.

[OECD’nin 2009 yılında yaptığı bir çalışmaya göre Türkiye’deki yetişkinlerin %68’i sağlıklarının yerinde olduğunu belirtirken, bu oran ABD’de %90, Norveç’te %80, Yunanistan’da %75 ve OECD ortalamasına göre de %69’dur.]

184 237 305

377 437

549 617

549 640 649 644

740 830

913

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20102011* 2012* 2013* 2014* 2015*

ABD

$

ABD

$

Kişi Başına Düşen Sağlık Harcaması Kişi Başına düşen GSYH

15

Grafik 11: 2009 Yılı Hane Harcamalarının Kategorilere Göre Dağılımı

Kaynak: TÜİK* Bu çalışma tüm nüfusu kapsamamaktadır. Sonuçlar haneler üzerinde gerçekleştirilen bir çalışma ile elde edilmiştir.

Türkiye’de yaşlı nüfus oranında görülen artış, refah düzeyinin artması neticesinde sağlık hizmetinden daha fazla faydalanma gereksiniminin doğuşu ve sağlığa erişimin genişletilmesine yönelik yapılan planlar da önümüzdeki yıllarda Türkiye’nin sağlık harcamalarının artmaya devam edeceği beklentisini desteklemektedir. Hem sağlık harcamalarında hem de GSYİH’deki bu artış beklentisi, Türkiye’nin global iyi uygulamalar doğrultusunda ilerlemeye devam ettiğinin bir göstergesidir.

Diğer ülkelere bakıldığında ise, Çin’in mevcut durumda oldukça kısıtlı olan sağlık sistemi kapsamını yakın gelecekte genişleterek, yapılan sağlık harcaması miktarını artırması ve global ortalamaya yaklaşması da yapılan öngörüler arasındadır. Türkiye gibi gelişmekte olan ülkeler arasında bulunan Hindistan ise GSYİH ve ülke nüfusunda beklenen artış ile global ortalamalarına yaklaşmaktadır.

Nurgül Hanım’ın sağlığı konusunda tek sıkıntısı son 10 yıldır şeker hastası olmasıdır. Ancak Nurgül Hanım son zamanlarda kendisinde fark ettiği değişik belirtiler üzerine, muayene olmaya karar verir.

- Türkiye’de 2010 yılında 20-80 yaş arası nüfus incelendiğinde nüfusun %8’inin şeker hastası olduğu, bu oranın Norveç’te %3,6, Yunanistan’da %6, OECD ortalamasında %6,5 ve ABD’de %10 olduğu görülmektedir.

Türkiye’de kişilerin, belirli bir sağlık sorunları olmaksızın genel sağlık durumlarının tetkikine ilişkin check-up yaptırma alışkanlıkları bulunmamaktadır. Semptom ve rahatsızlıklar belirli bir seviyeye ulaştıktan sonra hastalar muayene olma ihtiyacı hissetmektedirler. Ancak hastalıklar belirli bir seviyeye ulaştıktan sonra, hastalıkların tedavisi daha zorlu, uzun süre gerektiren ve maliyetli bir sürece dönüşmektedir. Nitekim koruyucu hekimlik yaklaşımının sağlık kurumları ve hastalar tarafından benimsenmesi hem hastalıkların erken safhalarda tespiti ve engellenmesine imkan verecek, hem de kişi başına düşen sağlık harcamalarının azaltılmasını sağlayabilecektir.-

12% 10% 5% 8% 3% 3% 2% 5%

21% 20%

15% 15%

9% 10% 8%

16%

29% 28%

26% 24%

20% 22% 19%

27%

37% 41%

54% 53%

68% 65% 72%

53%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Har

cam

a % AB

C1

C2

DE

16

Avrupa’ya bakıldığında ise (İngiltere, Fransa ve Almanya), mevcut ekonomik koşullarda bu ülkelerin ekonomilerinde önemli bir büyüme beklenmemektedir. Bunun yanında bu ülkelerin nüfusları hızlı bir şekilde yaşlanmakta ve sağlık harcamaları artmaktadır. Bu da bu ülkelerin global ortalamalardan az da olsa uzaklaşabilecekleri ihtimalini ortaya çıkarmaktadır.

Sağlıkta ülkelerin gelişmişliklerinin bir göstergesi olan yüksek hizmet kalitesine erişimin sunulması ve buna paralel finansmanının sürdürülebilirliğinin sağlanması için yenilikçi uygulamaların ülkeye çekilmesi kritik öneme sahiptir. Bu uygulamaların etkin bir şekilde sisteme entegre edilmesi, ancak yatırım için uygun bir ortamın oluşturulması ve sektöre uygun teşvik paketleri ile desteklenmesi sayesinde mümkün olabilmektedir.

Grafik 12: Seçilmiş Ülkelerin Sağlık Harcamaları

Kaynak: EIU

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

18.000

%3 %5 %7 %9 %11 %13 %15 %17

GSY

İH (M

ilyar

ABD

$)

Sağlık Harcamaları (GSYİH’in %)

Sağlık Harcamaları ($ milyar)

Linear (Sağlık Harcamaları ($ milyar))

Ç in

Fransa

Hindistan

Almanya İngiltere Brezilya

T ürkiye Meksika G.Kore

Güney Afrika

ABD

17

Şekil 4: Gelişmekte Olan Ülkelerde Sağlık Sektörünün Desteklenmesi

Kaynak: Innovation in Emerging Markets Report, Deloitte

© 2011 Deloitte Consulting

••••••

•••

••

••••••••

••

•

•

••

18

©2011 Deloitte Global Services Limited

Şekil 4 (devamı): Gelişmekte Olan Ülkelerde Sağlık Sektörünün Desteklenmesi

1 Deloitte PowerPoint timesaver – March 2011

Ürün / Hizmet Geliştirme Sahiplik

Sağlığa Erişim Çevresel Faktörler

2,24 1,88

3,73 2,5

2,11 2,95

4,09 2,51

3,93 2,29

4,55 4,18

5,36 5,25

BrezilyaÇin

Çek Cum.HindistanMeksikaPolonya

SingapurG. AfrikaG. KoreTürkiyeFransa

Almanyaİngiltere

ABD

3,07 2,59

3,5 2,63

3,52 3,02

4,85 2,14

3,52 2,22

4,84 5,4

4,34 4,7

BrezilyaÇin



Almanyaİngiltere

ABD

3,67 3,11

4,33 2,9

3,41 3,61

3,1 3,51

4,35 3,76

4,19 4,41

4,14 4,89

BrezilyaÇin



Almanyaİngiltere

ABD

3,17 3,93

4,59 3,46 3,41

4,16 5,75

4,47 4,84

3,52 4,8 5,08 5,22

4,83

BrezilyaÇin



Almanyaİngiltere

ABD

Brezilya Çin

Çek Cum.Hindistan

MeksikaPolonya


Almanyaİngiltere

ABD

Brezilya Çin

Çek Cum.Hindistan

MeksikaPolonya


Almanyaİngiltere

ABD

Brezilya Çin

Çek Cum.Hindistan

MeksikaPolonya


Almanyaİngiltere

ABD

Brezilya Çin

Çek Cum.Hindistan

MeksikaPolonya


Almanyaİngiltere

ABD


19


©2011 Deloitte Global Services Limited


0 Deloitte PowerPoint timesaver – March 2011

0

1

2

3

4

5

6

7

Üretim /Hizmet ve YeniÜrün / Hizmet

Geliştirme

Sahiplik

Sağlığa Erişim

ÇevreselFaktörler

Hizmet ve Yeni Ürün / Hizmet

Geliştirme

Çevresel Faktörler

Sahiplik

Sağlığa Erişim

20

Deloitte tarafından yapılan bir araştırmaya göre sağlık sektöründe yenilikçilik Türkiye’nin de dahil olduğu gelişmekte olan ve diğer gelişmiş ülkeler için incelenmektedir. Bu doğrultuda yenilikçiliğin desteklenmesi için dört temel parametre bulunmaktadır. Bu parametreler ürün/hizmet geliştirme, sahiplik, erişim ve çevresel faktörler olarak sıralanmaktadır. Türkiye’nin de dahil olduğu gelişmekte olan ülkeler ve gelişmiş ülkeler; bahsi geçen dört parametre dahilinde incelenmiştir. Her bir parametrenin alt bileşenleri belirlenerek, objektif kriterlerine göre değerlendirmek yapılmıştır. Değerlendirmeler anketlere göre cevaplandırılmıştır. Sonuç olarak Türkiye’nin sağlığa erişimde diğer gelişmekte olan ülkeler ortalamasının üzerinde olduğu ancak diğer üç kriterde daha geride olduğu

gözlemlenmiştir. Yukarıdaki şekilden de görüleceği üzere, Türkiye son yıllarda sağlık politikalarındaki olumlu gelişmelere paralel olarak sağlığa erişimin artışıyla birlikte sağlık sektörünü desteklemiştir. Ek olarak TUIK tarafından gerçekleştirilen çalışmaya göre sağlıkta dönüşüm sürecinin olumlu bir sonucu olarak kamu sağlık hizmetlerindeki memnuniyet 2003 yılında %39,5'ten 2010 yılında %73'e çıkmıştır. Ancak ürün / hizmet geliştirme, sahiplik ve çevresel faktörler incelendiğinde Türkiye birçok ülkenin gerisinde kalmaktadır. Sağlığa erişimin önemli bir karşılığı olan sağlık istihdamına bakıldığında ise, Türkiye’de son on yılda artan sağlık harcamalarına paralel olarak sağlık çalışanlarının sayısının da arttığı görülmektedir.

Hekim ve hemşire sayılarının yıllara göre dağılımına bakıldığında sürekli bir artış gözlemlenmektedir. Hekim ile hemşire sayıları arasındaki fark yıllara göre ufak değişiklikler göstermiş olsa da yaklaşık olarak sabit kalmıştır.

Kaynak: TÜİK

Grafik 13: Türkiye’deki Hekim ve Hemşire Sayılarının Yıllara Göre Değişimi

4,9% 5,2% 5,4% 5,3% 5,4% 5,4%

5,8% 6,0% 6,1%

6,5% 6,4%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

Kişi

Sayı

sı

Hekim Sayısı Hemşire Sayısı Diş Hekimi Sayısı Sağlık Harcaması / GSYİH

21

Aynı şekilde hastanelerin sayısı da son on yılda sağlık harcamalarında gözlemlenen artışa paralel olarak artmıştır. Sağlık Bakanlığı’na bağlı kamu hastanelerinin sayısındaki değişimin daha az olması ile birlikte özellikle özel hastanelerin sayısındaki artış dikkat çekicidir.Bu artışa paralel olarak hastane yatak sayılarında da benzer bir eğilim görülmektedir.

Özel hastanelerdeki yatak sayısında son on yılda dikkat çekici bir artış yaşanmıştır.Tıp alanında 2001 ile 2009 yılları arasında verilen mezun rakamlarına bakıldığında pratisyen ve uzman hekim ve hemşire mezun sayılarının ağırlıklı olarak sağlık harcamalarındaki artışa paralel bir eğilim izlediği görülmektedir.

Tablo 2: Hekim vs. Hemşire Sayısı

Grafik 14: Yıllara Göre Okul Mezun Sayıları

Kaynak: TÜİK

Kaynak: TÜİK

Hekim Sayısı 85.117 90.757 95.190 97.763 104.226 106.698 104.475 108.402 113.151 118.641 123.447

Hemşire Sayısı 71.600 75.879 79.059 82.246 82.616 83.411 82.626 94.661 99.910 105.176 114.772

Oran 1,30 1,20 1,20 1,19 1,26 1,28 1,26 1,15 1,13 1,13 1,08

5,2% 5,4% 5,3% 5,4% 5,4% 5,8% 6,0% 6,1%

6,5%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

2000 -2001

2001 -2002

2002 -2003

2003 -2004

2004 -2005

2005 -2006

2006 -2007

2007 -2008

2008 -2009

%

Mez

un S

ayısı

Pratisyen Hekim Uzman Hekim Hemşire

Eczacı Diğer (Sağlık Meslek Liseleri) Sağlık Harcaması / GSYH

2010 yılı itibariyle mevcut 165.000 hemşire ve ebenin, 2023 vizyonu çerçevesinde 400.000 kişiye çıkarılması hedefi ışığında, hemşire okullarının ve bu okullardan mezun verilen öğrencilerin arttırılması, diğer bir deyişle bu alanlardaki mesleki eğitimlerin desteklenmesi önem kazanacaktır. Bu durum sağlık sektörü

genelinde bir eleman eksikliğinin göstergesidir. Ancak bahsedildiği üzere kamu tarafından ortaya konulan hedefler bu konunun orta vadede çözümleneceğini göstermektedir. Buna karşın, özellikle kısa-orta vadede bu konunun ele alınması gerekliliği ön plana çıkmaktadır.

22

23

Sağlık hizmetleri genel olarak, koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici olarak üçe ayrılmaktadır. Bu kapsamda ele alınan tedavi edici sağlık hizmetleri, hastalıkların teşhis ve yatırılarak tedavisi için verilen hizmetlerdir. Ülkemizdeki Sağlık Bakanlığı’na bağlı tam teşekküllü devlet hastaneleri, Milli Savunma Bakanlığına bağlı hastaneler, özel hastaneler, yataklı sağlık merkezleri ve tıp fakülteleri bu gruba giren kuruluşlardır.7

Türkiye sağlık hizmet sunumu sektörü incelendiğinde, özellikle en önemli karşılaştırma parametresi olan niceliksel kapasitenin (hastane yatak sayısının), son yıllardaki artışa rağmen, OECD ortalamasının oldukça gerisinde kaldığı gözlemlenmektedir.

Dünya ortalamasına bakıldığında, 1.000 kişiye düşen hastane yatağı sayısı 2,8’dir. En büyük sağlık pazarı konumundaki Amerika’da 1.000 kişiye düşen hastane yatağı sayısı 3,1 iken bir diğer büyük sağlık pazarı Japonya’da ise 13,7’dir8. Türkiye, 1.000 kişiye düşen 2,5 hastane yatağı ile Dünya ve OECD ortalamalarının gerisinde kalmaktadır.

Öte yandan, 1.000 hasta başına düşen doktor sayısı ABD’de 2,4, Rusya’da ise 4,3’tür. Dünya ortalamasında ve Türkiye’de ise bu oran 1,6 olarak gözlemlenmektedir9. 2010 yılı itibariyle Türkiye’de toplam 123.447 doktor bulunmakla birlikte, hasta başına düşen doktor oranının gelişmiş ülkelere kıyasla geride kaldığı gözlemlenmektedir.

Nurgül Hanım ilk olarak, Aile Hekimine giderek kanlı idrar, bulantı-kusma, halsizlik gibi yaşadığı sıkıntıları aktarır. Aile Hekimi ilgili tetkiklerin yapılması için, Nurgül Hanım’ı yakındaki devlet hastanesine yönlendirir. Hastanede, önce Nurgül Hanım’ın kan ve idrar testleri yapılır. Test sonuçları geldiğinde Doktor Bey, Nurgül Hanım’a kronik böbrek yetmezliği olduğunu ve şeker hastası olan kişilerde böbrek yetmezliği tanısının konulmasının görülen bir durum olduğunu söyler.

Dünyada kronik hastalıklarda ciddi bir artış gözlemlenmektedir. Son 20 yılda OECD ülkeler-inde böbrek yetmezliği tanısı konulan hasta sayısı yılda ortalama %5 artış göstermiştir. Hastaların çoğunluğu organ bağışında bulunan kişilerin azlığı nedeni ile diyaliz ile tedavi edilmektedir.

Türkiye’de 1996 yılından 2010 yılına kadar olan süre içerisinde hemodiyalize giren hasta sayısının 5 katına çıktığı görülmektedir ve 2010 yılı itibari ile Türkiye’de 50.000’e yakın hemodiyaliz hastası bulunmaktadır. -

Sağlık Hizmet Sunumu Sektörü

Global Sektör Görünümü ve Uluslararası Kıyaslamalar

Grafik 14: Yıllara Göre Okul Mezun Sayıları


7. İTO Özel Hastaneler Sektörü Profili Raporu

8. Health at a Glance, OECD Indicators 2011

9.EIU 2011

5,2% 5,4% 5,3% 5,4% 5,4% 5,8% 6,0% 6,1%

6,5%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

2000 -2001

2001 -2002

2002 -2003

2003 -2004

2004 -2005

2005 -2006

2006 -2007

2007 -2008

2008 -2009

%

Mez

un S

ayısı

Pratisyen Hekim Uzman Hekim Hemşire

Eczacı Diğer (Sağlık Meslek Liseleri) Sağlık Harcaması / GSYH

24

Grafik 16: OECD Ülkelerine Göre 1000 Kişiye Düşen Doktor Sayısı

Grafik 17: OECD Ülkelerine Göre 1000 Kişiye Düşen Hemşire Sayısı


1000 kişiye düşen hemşire sayısı ABD’de 10,8, OECD ülkelerinde 8,4 ve Türkiye’de ise 1,5’dir. Türkiye’de 114.772 hemşire istihdam edilmektedir, ancak doktor sayısında yaşanan yetersizlik hemşireler için de geçerliliğini korumaktadır.

Hemşire ve doktor sayılarındaki yetersizliğin yanı sıra, doktor başına düşen hemşire sayısına bakıldığında da, Türkiye OECD ülkelerinin oldukça gerisinde kalmaktadır.

6,1

4,3 3,8 3,8 3,7 3,6 3,6 3,5 3,4 3,4 3,3 3,1 2,9 2,9 2,7

2,4 2,2 2,2 2,0 1,9 1,6 1,4

0

1

2

3

4

5

6

7

Dok

tor

Sayı

sı

15,2 14,8

11,0 11,0 10,8 9,7 9,5

8,4 8,4 8,2 8,1 8,1 6,4

5,6 5,2 4,9 4,5 4,5 3,3

2,5 1,5 1,4

0

3

6

9

12

15

18

Hem

şire

Say

ısı

25

Grafik 19: OECD Ülkelerine Göre 100.000 Kişiye Düşen Yeni Mezun Hemşire Sayısı

Grafik 18: OECD Ülkelerine Göre Doktor Başına Düşen Hemşire Sayısı



OECD ülkelerinde 100.000 kişiye düşen yeni mezun hemşire sayısı 39 iken, bu rakam Türkiye için sadece 6’dır. Hemşire talebini karşılamakta güçlük çekilmesinin en önemli nedenlerinden biri bu mesleğe mensup kişileri yetiştiren eğitim programlarının azlığı ve mezun sayısının yetersizliğidir.

4,4 4,2 4,0 3,9 3,6

3,1 3,0 3,0 2,8 2,5 2,4 2,3 2,3

1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,0 1,0 0,9 0,5

0

3

6

152

78 68

59 44 39 39 37 37 34 33 33 30 29 28 22 21 18 14 14 11 6

-10

10

30

50

70

90

110

130

150

170

26

Öte yandan, teknolojik gelişmeler neticesinde, birçok sağlık kuruluşu yeni teknolojileri kendi altyapılarına entegre ederek, maliyetleri azaltıp, sağlık hizmetleri kalitesini arttırmayı hedeflemektedir. Özellikle ABD hükümeti, sağlık sektöründe ileri teknolojinin kullanılmasının yaygınlaştırılmasına ilişkin sağlık kuruluşlarını teşvik etmektedir. Sağlık kuruluşlarının, gelişmiş teknolojileri ve elektronik tıbbi kayıt sistemini etkin bir şekilde kullanmaya başlamasıyla kayda değer miktarda tasarruf sağlayabileceği öngörülmektedir.

ABD’de sağlık kalitesini yükseltme hedefiyle Elektronik Tıbbi Kayıt (Electronic Health Records) sistemine geçiş süreci planlanmıştır. Bu sistem ile sağlıklı veriye erişim sağlanarak, aynı zamanda ilaç araştırmalarının daha hızlı ve daha yüksek kalitede gerçekleştirilmesinin önü de açılmaktadır.

Özellikle son 10 yılda Avrupa Birliği dahil birçok ülkede, hastaların hastanelerde kalış sürelerinin azaldığı görülmektedir. 2000 yılında 8,2 gün olan OECD ülkelerinin ortalama hasta kalış süresi, 2009 yılı itibariyle 7,2 güne düşmüştür. Türkiye’de ise bu süre ortalamada 4 gün olmakla birlikte, aslında bu gösterge hizmetin iyiliği ve hızına işaret etmemekte, hizmet kapasitesinin yetersiz olmasından kaynaklanmakta ve sisteme ek maliyetler getirmektedir.

Öte yandan, hastane ödeme sistemlerinin değişmesi ve erken taburcu etme programlarının yaygınlaşması sonucu ayakta tedavinin tercih edilmesi Avrupa Birliği’ndeki bu gelişmeyi doğuran en önemli etkenlerdir.

Türkiye’deki niceliksel kapasitenin diğer ülkelere olan oranı karşılaştırıldığında; Türkiye’nin geride kaldığı gözlemlenmektedir. Sağlığa erişimde son yıllarda süregelen artış düşünüldüğünde, hizmet sunumunda baş gösteren niceliksel kapasite yetersizliğinin kalitede sorunlar oluşturabileceği öngörülmektedir. Bu durum karşısında, Türkiye’de sağlık hizmet sunumu tarafından niceliksel kapasitenin arttırılması oldukça önemli bir ihtiyaç olarak karşımıza çıkmaktadır.

Dünya genelinde sağlık hizmet sunumu sektöründe, artan maliyetlere karşı sürdürülebilir ve kaliteli bir ortam oluşturmak adına birçok gelişme yaşandığı gözlemlenmektedir. Sağlık verilerinin kullanımı, standardizasyonu ilk ön plana çıkan uygulamalardandır.

Sağlık hizmet sunumu sektöründe, Avrupa’da faaliyet gösteren birçok sağlık kuruluşunun özellikle son dönemde, yönetimde mükemmelleşme ve stratejik işbirliği çalışmalarına hız verdiği görülmektedir. Bu duruma en iyi örnek teşkil eden Hollandalı tedavi ve bakım sağlayıcısı Orbis, çeşitli sağlık sigorta şirketleri ile işbirliği yaparak diz ve kalça cerrahisine ihtiyaç duyan hastalara özel programlar (paketler) sunmaktadır. Program kapsamında hastalara, maliyetinin büyük bir kısmının sigorta şirketi tarafından karşılandığı 3 veya 5 yıldızlı bir otelde, bir aile üyesi veya yakını ile kalma imkanı sağlanmaktadır. Bu program sayesinde rehabilitasyon da dahil olmak üzere tedavi süresi bir haftaya indirilmiş ve bu da hastaların bu programı tercih etmelerindeki en önemli etken olmuştur. Bu model, mevcut hastaların ihtiyaçlarını tahmin edip etkili ortaklıklar kurarak, daha kaliteli hizmet sağlama yoluyla farklılaşan önemli bir çalışmadır.

27

Kısalan hasta kalış süreleri, taburcu edilen hasta başına yapılan sağlık harcamalarının düşmesini sağlamakla birlikte post-akut bakım gibi daha düşük maliyetli hizmetlere odaklanılmasına da imkan vermektedir. Ancak, kısa hasta kalış süreleri yüksek günlük servis ihtiyacını da doğurmakta, bu da beraberinde yüksek günlük sağlık hizmet maliyetlerini getirmektedir. Kısa hasta kalış sürelerinin, hasta sağlığı üzerinde olumsuz etkileri olabilmektedir. Kısa kalış süreleri, hastaların rahatlık ve memnuniyetinden ödün verebilmekte, buna ek olarak iyileşme süreçlerini de olumsuz etkileyebilmektedir. Taburcu edilen hastalar, ihtiyaçları olan tedavi hizmetlerini etkin bir biçimde alamamaları nedeniyle, benzer semptom veya komplikasyonlarla hastanelere yeniden kabul edilebilmekte, bu da hastalıkların tedavi maliyetlerini yükseltebilmektedir.

Benzer şekilde önceki bölümlerde de ele alındığı üzere, niceliksel kapasitenin göreceli olarak daha az olduğu Türkiye’de; kapasite gereksinimi ancak hasta kalış sürelerinin kısa tutulması ile mümkün olmaktadır.

Nurgül Hanım, Doktor Bey’e inanmak istemez, en iyisi bir başka doktora daha görünmek diye düşünür. Böylelikle bir başka hastaneye gider ve kendisinin yeniden, kan ve idrar gibi ilgili testleri yapılır.

[2009 verilerine göre Türkiye’de yıllık doktora başvuru sayısı ortalamada 7, OECD’de ülkelerinde 6, Yunanistan ve ABD de ise 4’tür.

Türkiye’de mevcut durumda, hastalar doktorların yapılmasını gerekli gördüğü tetkik ve tahlilleri farklı kurumlara giderek tekrar yaptırabilmektedirler. Bu tetkik ve tahliller SGK tarafından karşılanmaktadır. Ayrıca sağlık kurumları, bir başka sağlık kurumu tarafından gerçekleştirilmiş olan tetkikleri göreme-mekte ve bu tetkiklere ortak bir veri tabanından ulaşamamaktadırlar. Dolayısı ile hasta daha önce bir sağlık kurumuna gitmemişse, hastanın geçmişine ilişkin tüm bilgiler hastanın getirdiği tetkik sonuçları ile sınırlı kalmaktadır.

Hastaların epidemiyolojik bilgilerinin bulunduğu ortak bir yazılım altyapısı ile tekerrür eden müdahale ve testlerin hem engellenmesi sağlanabilecek, hem de bu testlerin gelişimi tüm ilgili sağlık personeli tarafından takip edilebilecektir.]

Grafik 20: Hasta Kalış Süresi (gün)

Kaynak: OECD 1996-2009 verisi

3456789

101112

İsviçre

Almanya

Norveç

ABD

Fransa

Türkiye

28

Öte yandan, AB ülkelerine bakıldığında sağlık sektörüne ait harcamaların %60 ile %80 arası değişen büyük bir kısmı, kamu kaynaklarından finanse edilmektedir. Ancak birçok ülkede cari açığın ve kamu maliyetlerinin artması özelleştirme faaliyetlerinin artmasını sağlamaktadır. Özel hastanelerin sayıca halen azınlıkta olmasına rağmen özel teşebbüsün artması sonucu devlet hastanelerine kıyasla çok daha hızlı büyüdükleri görülmektedir. Bu durumun görüldüğü ülkelerden biri olan Almanya’da 2002’den 2005’e özel hastane sektörünün hizmet sunumundaki pazar payı %8,5’ten %12,5 seviyesine gelmiştir. Son dönemde pek çok kişi, kamu sağlık kurumlarındaki uzun bekleme listeleri ve konu uzmanlarından özel tedavi görmek istemeleri nedeniyle özel hastaneleri tercih etmektedir.

Bu trende paralel olarak, birçok ülkenin özel sağlık hizmet sunumu sektörü konsolidasyon sürecinden geçmektedir. Avusturya bu duruma örnek gösterilebilecek ülkeler arasında yer almaktadır. Ülkede her yıl özel sağlık kurumlarının sayısı %4 azalmaktadır. Sektörde konsolidasyon trendiyle birlikte özel hastaneler ölçek ekonomisi yakalama hedefiyle pazarlama ve markalaşma aktivitelerini de artırmaktadır. Öte yandan, maliyet baskısı nedeniyle

Avrupa’daki hastaneler yemek, sterilizasyon ve laboratuvar hizmetleri gibi temel olmayan faaliyetleri uzman tedarikçiler aracılığıyla dışarıdan temin etmektedir. Bilgi teknolojisindeki gelişmeler, sağlık sektöründe yer alan kurumların kaynaklarını daha etkin kullanarak verimliliklerini arttırıp maliyetleri düşürmelerine imkan vermektedir. Bu doğrultuda “elektronik tıbbi kayıt sistemi” maliyetlerin azaltılması ve sağlık hizmetlerinin kalitesinin arttırılması amacıyla son yıllarda benimsenmeye başlanmıştır. Gelecek yıllarda maliyet ve yönetim alanlarında sağlanması hedeflenen avantajlar nedeniyle elektronik tıbbi kayıt sistemine geçecek kurumların sayısının önemli ölçüde artacağı öngörülmektedir. Özellikle ABD’de teşvik paketleri ile elektronik tıbbi kayıt sistemine geçilmesi desteklenmektedir.

Günümüzde bilgiye erişimin artması neticesinde sağlık kuruluşlarına gelen hastaların giderek daha bilinçli oldukları görülmektedir. Bu nedenle bireyler hasta olduklarında en yakın hastanede tedavi olma anlayışı yerine tedavi olmak için en fazla değer katacağına inandıkları kurumları tercih etmektedirler. Bu durum hastanelerin, kendilerini rakiplerine göre konumlandırmalarına ve marka imajı geliştirerek marka bilinirliğine yönelmelerine sebep olmaktadır.

29

Hacettepe Üniversitesi’nin yaptığı bir çalışmaya* göre, Türkiye’de diyalize giren hastaların %34’ünün şeker hastası, %26’sının ise kalp yetmezliğinin olduğu görülmektedir.

Dünyada kronik hastalıklarda gözlemlenen artış, değişen demografik yapı ile beraber kronik hastalıklara ilişkin tedavi maliyetlerini arttırmaktadır. Dolayısı ile koruyucu hekimlik çalışmalarına giderek daha fazla önem verilmektedir.

Türkiye’de hastalıklara ilişkin gelişimi takip edebilmek ve önleyebilmek için öncelikli olarak kişi bilgilerinin (aile sağlık geçmişine dair bilgiler de dahil olmak üzere) entegre bir yazılım altyapısında tutulmasına ve takip edilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Sağlık bilgilerinin veri tabanı üzerinden kayıt altında tutulması ile, hasta sağlık gelişimi takip edilebilecek ve olası hastalık oluşumlarına ilişkin önlemler alınabilecektir. Örneğin İngiltere’de kişilerin yaş, adres, kullanılan ilaçlar, geçirdikleri hastalıklar ve alerjileri gibi bilgilerinin tutulduğu ortak bir veri tabanı kullanılmaktadır.

*Özel Hemodiyaliz Merkezleri Çalışması – Prof. Dr. Mehtap Tatar, Eylül 2011

Türkiye Sektör Görünümü Türkiye’de 1400’den fazla hastane hizmet vermekte olup, bu hastanelerin %34’ü özel sermayelidir. Özel hastanelerin sayısında özellikle 2000’den 2010’a hızlı bir artış gözlenmiştir. Bu dönemde Türkiye’deki hastanelerin bileşik yıllık büyüme oranı(BYBO) %1,7 iken, özel hastaneler için bu oran %6,5 olarak gerçekleşmiştir. Özel hastanelerdeki bu artışa paralel olarak, sağlık altyapısında da önemli gelişmeler olmaktadır10.

Grafik 21: Yıllara Göre Türkiye’deki Hastane Sayısı

Kaynak: TÜİK, *2005 yılından önce Sağlık Bakanlığı’na bağlı olarak gösterilen hastanelere SSK Hastaneleri de dahil edilmiştir.

861 870 774 789 829 793 767 848 847 834 843

261 267 271 274 278 293 331 365 400 450 489 42 43 50 50 52 53 56 56 57 59 62

0%

2%

4%

6%

8%

0

500

1000

1500

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

Kuru

m S

ayısı

Sağlık Bakanlığı Özel Üniversite Diğer Kamu Sağlık Harcaması / GSYİH

%1,7 BYBO

10. Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2010

30


Özel hastanelerin bölgesel dağılımına bakıldığında İstanbul, Ankara ve İzmir ön plana çıkmaktadır. Türkiye’deki özel hastanelerin %48’i, hastane yataklarının ise %56’sı bu üç ilden birinde bulunmaktadır

Hastane yatak sayıları %3,2’lik bir BYBO ile artarken, özel hastanelerin yatak sayıları %3,9’luk bir BYBO yakalamıştır. 2010 yılı itibariyle, Sağlık Bakanlığı Türkiye’deki toplam yatak kapasitesinin %60’ını temin etmektedir.

Şekil 5: Türkiye’deki Özel Hastanelerin Bölgesel Dağılımı

Kaynak: Türkiye İstatistik Yıllığı 2010 (2008 değerleri), TÜİK

Grafik 22: Yıllara Göre Türkiye’deki Hastane Yatağı Sayısı

Kaynak: TÜİK, *2005 yılından önce Sağlık bakanlığına bağlı olarak gösterilen hastanelere SSK Hastaneleri de dahil edilmiştir.

96,3 100,8 102,7 104,6 111,6 113,8 119,3 120,2 119,3 122,4 119,9

23,8 25,3 26,3 26,6 28,0 29,0

31,2 31,0 29,9 30,1 35,0 12,2 11,8 12,4 12,9

12,7 13,9 14,6 17,4 20,9 25,2 28,1

4,9% 5,2% 5,4% 5,3% 5,4% 5,4% 5,8%

6,0% 6,1% 6,5% 6,4%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

Yata

k Sa

yısı

(bi

n)

Sağlık Bakanlığı Özel Üniversite Diğer Kamu Sağlık Harcaması / GSYH

%3,2 BYBO

31

Sağlık personelinin kuruluşlara göre dağılımına bakıldığında ise, Türkiye’deki doktorların %59’unun

Sağlık Bakanlığı’na bağlı devlet hastanelerinde görev aldığı, %20’sinin özel sektörde hizmet vermekte olduğu görülmektedir.

Öte yandan, Türkiye’de 2006-2010 yılları arasındaki hastane müracaatları incelendiğinde, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde %5,6’lık bir BYBO gözlemlenirken, özel hastaneler için bu oran %32,4’tür. Devlet ile özel hastaneler arasındaki bu önemli fark, sektördeki özel teşebbüs yatırımlarının artışına ve sağlık sisteminin liberalleştiğine işaret etmektedir.

Ancak, hastane müracaatlarının çoğunluğu halen Sağlık Bakanlığı hastanelerine yapılmaktadır. 2010’da müracaatların %78’i Sağlık Bakanlığı hastanelerine, %16’sı özel hastanelere, geri kalanı ise üniversite hastanelerine yapılmıştır. Yatan hastaların %60’ı Sağlık Bakanlığı, %25’i özel hastanelerde tedavi görmüştür.

Grafik 23: Sağlık Personelinin Kuruluşlara Göre Dağılımı

Kaynak: Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2010

Kaynak: Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2010

Grafik 24: Yıllara Göre Hastane Müracaat ve Yatan Hasta Sayıları

%58,7

%33,0

%7,0

%69,7 %67,5

%90,4

%20,6

%5,7

%0,8

%7,5 %13,8

%1,1 %19,5

%60,6

%88,7

%22,8 %15,0 %8,4

%1,2 %0,7 %3,5 %3,7

%0

%10

%20

%30

%40

%50

%60

%70

%80

%90

%100

Hekim Diş Hekimi Eczacı Sağlık Memuru Hemşire Ebe

Sağlık Bakanlığı Üniversite Özel Diğer

96,3 100,8 102,7 104,6 111,6 113,8 119,3 120,2 119,3 122,4 119,9

23,8 25,3 26,3 26,6 28,0 29,0

31,2 31,0 29,9 30,1 35,0 12,2 11,8 12,4 12,9

12,7 13,9 14,6 17,4 20,9 25,2 28,1

4,9% 5,2% 5,4% 5,3% 5,4% 5,4% 5,8%

6,0% 6,1% 6,5% 6,4%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

Yata

k Sa

yısı

(bi

n)

Sağlık Bakanlığı Özel Üniversite Diğer Kamu Sağlık Harcaması / GSYH

%3,2 BYBO

32

Türkiye genelinde hastane yatak doluluk oranları %64 seviyesindedir. Sağlık Bakanlığı hastaneleri bu orana paralel seyrederken, özel hastaneler %51’lik doluluk oranına sahiptir. Ortalama yatış sürelerine bakıldığında ise özel hastanelerde 2 gün olan süre, Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde ortalama 4,4 gündür.

Yatan hasta sayısının yatak sayısına oranıyla hesaplanan ve hastaneler için önemli göstergelerden bir tanesi olan yatak devir hızında, özel hastaneler 2002-2010 döneminde büyük gelişme sergilemektedir. Bu hastaneler 2002 yılında %38 olan devir hızlarını, 2010 yılına gelindiğinde %91’e yükseltmiştir. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde ise devir hızı 2010 yılı sonu itibariyle %53 seviyesinde gerçekleşmektedir.

Bu dönemde önemli gelişim kaydeden özel hastaneleri ilgilendiren en kritik gelişmelerden birisi olarak, 2010 yılında Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından özel hastanelerin puanlandırılmasına dair hazırlanan yönerge ön plana çıkmaktadır. Bu sınıflandırma çerçevesinde hastaneler; hizmet kalite standartları, hizmet endeksleri, kapasite, çalışan hakları ve hukuki sorumluluklar gibi belirli kriterler üzerinden değerlendirilerek 0-1000 arası bir puanlandırılmaya tabi tutulmuştur. Bu puanlandırma neticesinde hastanelere, Sağlık Hizmetleri Fiyatlama Komisyonu’nca belirlenen sağlık hizmet bedellerine ek olarak, Bakanlar Kurulu’nca belirlenen tavan dahilinde genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler için, %30 ile %70 arası ilave ücretlendirme imkanı tanınmaktadır. Puanlandırma sonucu ortaya çıkan hastane dağılımı aşağıdaki tabloda yer almaktadır.

Son yıllarda sağlıkta özel yatırımların artmasının bir sonucu olarak, yataklı tedavi kurumlarında özel hastanelerin payı belirginleşmektedir. 2010 yılı itibariyle Türkiye’de özel sektörde faaliyet gösteren, aralarında 450-500 yataklı büyük tedavi kurumları kadar 40-50 yataklı

küçük klinikler de yer alan, 500’e yakın hastane bulunmaktadır. Özel hastaneler, özellikle Türkiye’deki kısa süreli tedavi sunumlarında önemli bir paya sahip olarak, sağlık sisteminin önemli bir parçası konumundadırlar.

Tablo 3: SGK Puanlamasına Dair Özet Tablo

Kaynak: SGK Özel Hastane Puanlandırması Analizi

Puan Aralığı Talep Edilebilecek İlave Ücret Sınırı Hastane Sayısı

1000-801 %70 77

800-601 %60 132

600-401 %50 126

400-201 %40 57

200-0 %30 1

33

Tablo 4: Türkiye'nin Önde Gelen Özel Sağlık Grupları ve Hastaneleri

Kaynak: Turkey: Your Partner in Healthcare 2011 DEİK Raporu, Deloitte

Hastane Hastane Sayısı Yatak Sayısı Uluslararası İşbirlikleri

Acıbadem Grubu11 Hastane, 7 tıp merkezi, 3 laboratuvar, 1 Genetik Tanı

Merkezi1.400+ Harvard Medical International

Amerikan Hastanesi 1 Hastane, 2 Poliklinik 300M.D. Anderson Cancer Center, New York Presbyterian, The Methodist,

and Texas Children’s Hospitals

Anadolu Sağlık Merkezi 1 Hastane 209 Johns Hopkins Medicine

Ankara Güven Hastanesi 1 Hastane 279 -

Bayındır Sağlık Grubu3 hastane, 1 tıp merkezi,4

klinik321 -

Florence Nightingale 4 Hastane, 1 tıp merkezi 550The Memorial Hospital Houston, Cancer Center Institute New York

Hisar Intercontinental 1 Hastane 120 -

International Hastanesi 1 Hastane, 1 tıp merkezi 120 Harvard Medical International

Kent Hastanesi 1 Hastane, 1 tıp merkezi 120 Mayo Clinic

Medical Park 15 Hastane 2.780 -

Medicana Sağlık Grubu 6 Hastane, 2 diş polikliniği 1.170 -

Memorial Sağlık Grubu 5 Hastane, 3 tıp merkezi 750 -

Universal Hastaneler Grubu

12 Hastane 1.370 Massachusetts General Hospital

Yeditepe Üniversitesi Hastanesi

1 Hastane, 1 Göz Hastanesi, 1 Poliklinik, 1 Genetik Tanı

Merkezi190 -

34

Sağlık Bakanlığı’nın 2010 yılında gerçekleştirdiği puanlandırma haricinde, Türkiye’de hastanelerin sınıflandırılmasına ilişkin farklı herhangi bir standart uygulanmamaktadır. Ancak, Joint Commission International (JCI) bazı hastaneleri akredite etmiş bulunmaktadır. JCI’nın odağında ise sağlık hizmetlerinin akreditasyon ve sertifikasyonu ile hasta sağlığını en üst mertebeye yükseltmek yer almaktadır.

Dünyada 39 ülkede faaliyette bulunan 300’den fazla kamu ve özel sağlık kuruluşu JCI tarafından akredite edilmiştir. Türkiye’de 40 hastaneye ek olarak; 3’ü klinik laboratuvar, 1’i ambulans hizmeti sağlayıcısı, 1’i de sağlık ulaşım şirketi olmak üzere 43 sağlık kuruluşu JCI akreditasyonuna sahiptir.

Özel Tıp Laboratuvarları

Türkiye’de neredeyse tüm kamu hastaneleri, üniversite hastaneleri ve özel hastaneler bünyelerinde klinik tıp laboratuvarı bulundurmaktadır. Bunun dışında çeşitli özel tıp merkezleri ve özel laboratuvarlar da bu alandaki hizmet sağlayıcıları arasındadır. Türkiye’de 2007 yılından bu yana özel tıp laboratuvarlarının sayısında yeni fiyat düzenlemelerine ve yönetmeliklere bağlı olarak büyük bir düşüş yaşanmıştır. Buna bağlı olarak sektörde

konsolidasyon trendi hala devam etmektedir. Pazardaki talep dengesine bakıldığında halkın giderek konu hakkında bilinçlenmesi ve nüfusta beklenen artış ile gelecek dönemde tıp laboratuvarlarına olan talebin yeniden artışa geçmesi beklenmektedir. Mevcut durumda pazarda özelleşmiş testlere olan talep artışı ön plana çıkmaktadır.

2006 yılında Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) belirtilen test fiyatlarının %70 oranında düşürülmesi ve özellikle hizmet kalitesi ile ilgili yeni düzenlemelerin getirilmesi, tıp laboratuvarlarını yeni stratejiler belirlemeye yönlendirmiştir. Bu durum laboratuvar pazarında dış kaynak kullanımı sistemine olan ilginin artmasına sebep olmuştur. Özel laboratuvarların yeterli imkâna sahip olanları, devletin kamu sağlık kurumları içerisindeki tıp laboratuvarları operasyonlarının yönetilmesi için düzenlediği kamu ihalelerinde faaliyet göstermeye başlamışlardır. Yakın zamanda kalite konusu ihalelerde ön plana çıkmış ve bu ihalelere katılım koşulları yüksek kalite standartlarını destekleyecek şekilde yeniden düzenlenmiştir. 2011 yılında yayınlanan yeni yönetmelik ile laboratuvarların denetlenmesi ve kalite standartlarının yükseltilmesi ile ilgili adımlar atılmıştır.

11. http://articles.timesofindia.indiatimes.com/2010-12-11/international-business/28237068_1_medical-tourism-destination-patients

12. http://www.saglik-ekonomisi.com/sed/index.php/haberler/457-devlet-hastaneleri-saglik-turizmine-yogunlasiyor

13. http://www.saglikturizmibulteni.com/images/Arsiv/SaglikTurizmiBulteni8.pdf

35

Sağlık Turizmi

Son yıllarda ülkemizde ön plana çıkan sağlık turizmi perspektifinden bakıldığında; tüp bebek tedavileri, göz sağlığı, diş sağlığı, estetik cerrahi ve termal spa gibi alanlarda hizmet almak için Türkiye’yi tercih eden yabancı hastaların sayısının her geçen yıl artmakta olduğu gözlemlenmektedir. Dünyada ve Türkiye’de özellikle son yıllarda pek çok hasta tedavi, tatil ve ulaşım hizmetini bir arada sunan sağlık paketlerini tercih etmektedirler. Özellikle bazı yabancı ülkelerde tedavi masraflarının yüksek olması ve bekleme zamanlarının uzunluğu, kişileri hem kaliteli tedavi alabilecekleri hem de turistik ziyarette bulunabilecekleri ülkeler aramaya yöneltmektedir.

Yapılan bir çalışmaya göre, 2010 sonu itibariyle küresel sağlık turizmi pazarının büyüklüğü 78,5 Milyar ABD Doları olarak belirlenmiştir. 2012 yılı itibariyle pazarın büyüklüğünün 100 Milyar ABD Dolarına ulaşması beklenmektedir11. Türkiye’nin ise bu pazardaki payı %1 civarındadır. Türkiye’de 2010 yılında medikal turizm pazarının büyüklüğü 850 Milyon ABD Doları olarak tahmin edilmekte olup, bu rakamın önümüzdeki 5 yıl içerisinde 1 Milyar ABD Dolarına çıkarılması hedeflenmektedir12.

2. Uluslararası Sağlık Turizmi Kongresi’nde yapılan açıklamalara göre Türkiye sadece 1 milyon yabancı hastaya sağlık hizmeti sunarak, 23,3 milyon geleneksel turistten elde ettiği toplam geliri sağlık turizminden kazanma imkânı bulabilecektir13.

Tedaviler için Türkiye’nin tercih edilmesinin başlıca nedenleri arasında; yüksek kaliteli hizmet verilmesi, fiyatların birçok ülkeye nazaran düşük ve verilen hizmet kalitesine uygun olması, hekimlerin iyi eğitim görmüş olmaları, tedavilerde kullanılan teknolojik olanakların yüksek olması ve Türkiye’nin dünya çapında bilinen ve tercih edilen bir turizm merkezi olması sayılabilir.

36

Tablo 5: Sağlık Turizmi Kapsamında Tedavi Fiyatlarının Karşılaştırılması15

15. http://www.healthinturkey.org/en-EN/Price.aspx

ABD TÜRKİYE İRLANDA TAYLAND ALMANYA TAYVAN SİNGAPUR HİNDİSTAN İSRAİL İNGİLTERE İSVİÇRE

Koroner Arter Bypass Ameliyatı

129.750 $11.375-15.000 $

26.500-27.500 $

11.000 $ 17.335 $ 18.900 $ 30.000-33.000 $ 8.666 $ 30.000 $ 27.770 $ 44.596 $

Kalp Kapak Değişimi Ameliyatı

58.250 $ 16.950 $ - 10.000 $ - 27.500 $ 12.500 $ 11.750 $ 25.000 $ 25.000 $ 47.794 $

Kalça Protezi Ameliyatı

45.000 $ 10.750 $19.500-21.000 $

11.000-14.000 $

11.644 $ 7.500 $ 10.725 $ 7.000 $ 17.150 $ 15.840 $ 19.899 $

Diz Kapağı Değişimi Ameliyatı

40.000 $ 11.200 $19.500-21.000 $

10.500 $ 11.781 $ 8.000 $ 9.350 $ 7.833 $ 12.950 $ 20.600 $ 20.432 $

Omurga Füzyonu 62.000 $ 7.125 $24.750-25.900 $

7.000 $13.500-15.000 $

5.900 $ 9.000 $ 12.000 $ 18.000 $ 32.400 $ 30.915 $

Liposakşın 9.000 $ 3.333 $ - 1.200 $ 4.376 $ 4.000 $ 3.000 $ 2.500 $ - 4.950 $ 7.551 $

Kemik İliği Nakli 300.000 $40.000-70.000 $

250.000 $50.000-60.000 $

250.000 $50.000-60.000 $

250.000 $ 40.000 $ 90.000 $ 250.000 $ 200.000 $

Gamma Knife 40.000 $ 8.676 $ - -16.650-20.000 $

- - - -22.000-25.000 $

-

Cyber Knife 12.000 $ - - 12.500 $ - - - 13.500 $ - - -

Histerektomi Ameliyatı

20.000 $ 7.000 $10.000-11.500 $

5.200 $5.500-7.000 $

2.700 $ 9.000-10.500 $ 4.250 $ - 10.100 $ -

37

Öte yandan, Türkiye’de yeni ve gelişmiş ilaçlara erişimin uzun sürmesi, yüksek sağlık turizmi potansiyeline sahip Türkiye’de bu sektörün gelişmesinin önünde duran en büyük risklerden biri olmaktadır.

Türkiye’yi tercih eden ülkeler arasında özellikle komşu ülkeler, Avrupa ve benzer din ve kültüre sahip Asya ve Arap ülkeleri göze çarpmaktadır. Önceleri Amerika’yı tercih eden komşu ülkeler ve özellikle Arap ülkeleri, Amerika’daki 11 Eylül saldırılarından sonra ülke giriş ve çıkışlarının zorlaştırılması nedeniyle farklı ülkelere ve Türkiye’ye yönelmişlerdir. Avrupa’da da kişiler yüksek maliyetler nedeniyle aynı kalitede hizmeti daha ucuza alabilecekleri bir ülke olarak Türkiye’yi tercih etmektedirler. Bu ülkelerin dışında gurbetçi vatandaşlar da sağlık turizminin önemli bir parçasını oluşturmaktadır. Şüphesiz Türkiye’deki fiyatların göreceli olarak diğer ülkelerdeki uygulamalara göre uygun olması neticesinde sağlık turizmi konusunda Türkiye avantajlı konuma gelmektedir.

ABD TÜRKİYE İRLANDA TAYLAND ALMANYA TAYVAN SİNGAPUR HİNDİSTAN İSRAİL İNGİLTERE İSVİÇRE

Koroner Arter Bypass Ameliyatı

129.750 $11.375-15.000 $

26.500-27.500 $

11.000 $ 17.335 $ 18.900 $ 30.000-33.000 $ 8.666 $ 30.000 $ 27.770 $ 44.596 $

Kalp Kapak Değişimi Ameliyatı

58.250 $ 16.950 $ - 10.000 $ - 27.500 $ 12.500 $ 11.750 $ 25.000 $ 25.000 $ 47.794 $

Kalça Protezi Ameliyatı

45.000 $ 10.750 $19.500-21.000 $

11.000-14.000 $

11.644 $ 7.500 $ 10.725 $ 7.000 $ 17.150 $ 15.840 $ 19.899 $

Diz Kapağı Değişimi Ameliyatı

40.000 $ 11.200 $19.500-21.000 $

10.500 $ 11.781 $ 8.000 $ 9.350 $ 7.833 $ 12.950 $ 20.600 $ 20.432 $

Omurga Füzyonu 62.000 $ 7.125 $24.750-25.900 $

7.000 $13.500-15.000 $

5.900 $ 9.000 $ 12.000 $ 18.000 $ 32.400 $ 30.915 $

Liposakşın 9.000 $ 3.333 $ - 1.200 $ 4.376 $ 4.000 $ 3.000 $ 2.500 $ - 4.950 $ 7.551 $

Kemik İliği Nakli 300.000 $40.000-70.000 $

250.000 $50.000-60.000 $

250.000 $50.000-60.000 $

250.000 $ 40.000 $ 90.000 $ 250.000 $ 200.000 $

Gamma Knife 40.000 $ 8.676 $ - -16.650-20.000 $

- - - -22.000-25.000 $

-

Cyber Knife 12.000 $ - - 12.500 $ - - - 13.500 $ - - -

Histerektomi Ameliyatı

20.000 $ 7.000 $10.000-11.500 $

5.200 $5.500-7.000 $

2.700 $ 9.000-10.500 $ 4.250 $ - 10.100 $ -

38

Örnek Vaka Çalışması - Diyaliz Mevcut durumda Türkiye’de tedavi bazlı yaklaşım tercih edilmektedir. Tedavi bazlı yaklaşımın birçok ülke tarafından tercih edilmesine karşın, gelişmiş ülkelerde son zamanlarda maliyetlerin azaltılması amacıyla tanı bazlı tedavi uygulamalarına geçiş olduğu gözlemlenmektedir. Şüphesiz böyle bir geçişin sağlanması için tedavi talimat ve prosedürlerinin oluşturulması gerekmektedir. Ancak böyle bir hazırlığın gerçekleştirilmesi hem standardizasyonun sağlanması açısından hem de karar verici birimin belirlenmesi açısından oldukça zordur. Fakat standardizasyonun göreceli olarak daha kolay olabileceği böbrek yetmezliği tanısında, bu tarz bir yaklaşım tercih edilebilmektedir. Tanı bazlı tedavinin tercih edilmesi veya uygulamaya konulmasında kronik böbrek yetmezliği örnek olarak alınabilmektedir.

Türkiye ve Dünya’da son yıllarda kronik böbrek yetmezliği hastalığı artmaktadır. Diyabet ve yüksek tansiyonun görülme sıklığının artması ve sağlıksız yaşam koşulları bu artışı tetikleyen en önemli faktörlerdir.

Ülkemizdeki önemli sağlık problemlerin başında gelen kronik böbrek yetmezliğinde hemodiyaliz, Periton diyaliz ve böbrek transplantasyonu olmak üzere üç temel tedavi yöntemi bulunmakta olup, organ nakli ile ilgili yaşanılan zorluklar sebebiyle en çok hemodiyaliz uygulanmaktadır. Son 10 yıl içinde kronik böbrek yetmezliği hastalığın yıllık birleşik büyüme oranın yaklaşık %14 seviyelerinde olduğu görülmektedir.

Hemodiyaliz hasta sayısındaki artışa paralel olarak gerekli sağlık hizmetleri ve tedavilerin sağlanabilmesi için son 10 yılda açılan sağlık merkezleri ve alınan diyaliz cihazları ile hasta kapasitesi üç katına ulaşmıştır. Tedavi anlamında kamu imkanlarının yeterli olmamasından ötürü bu alanda özel teşebbüs yatırımları artmaktadır,

bunun sonucunda özel diyaliz merkezlerin sayısında büyük bir artış görülmektedir. 2010 yılı verilerine göre 390 merkez ile faaliyette olan özel diyaliz merkezleri 35 bin hastası ile ülkemizdeki diyaliz hastaların yaklaşık %70’ini tedavi etmektedir.

Grafik 25: Diyaliz Hasta Sayısının Yıllara Göre Değişimi

Kaynak: Diyaliz İstatistik Yıllığı 2010

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Hemodiyaliz hastaları Periton diyaliz hastaları

39

Grafik 26: Diyaliz Merkez ve Cihaz Sayısının Yıllara Göre Değişimi

Kaynak: Diyaliz İstatistik Yıllığı 2010

Türkiye’de hemodiyaliz tedavisi ağırlıklı olarak kamu kaynaklarından finanse edilmekte olup, geri ödeme kurumlarının yapmış olduğu harcamalar ve ödemeler dışında diyaliz merkezlerinin başka hiçbir geliri bulunmamaktadır. Ülkemizde sağlık kuruluşlarına yapılan geri ödemeler sunulan hizmet başına olup, SUT’de hemodiyaliz tedavisinde seans başına ücreti 2010 yılı için 145 TL olarak belirlenmiştir.

Hacettepe Üniversitesi tarafından gerçekleştirilen bir çalışmada 70 diyaliz merkezinin maliyet analizi çıkartılmış olup, seans başı ortalama maliyetinin 164 TL olduğu hesaplanmıştır16. Üretim maliyetlerinin altında belirlenmiş olan seans ücretleri, karlılık kaygısı taşıyan özel diyaliz merkezlerinin, hizmet başına aldıkları ödemeleri göz önünde bulundurarak hastalarına ek tedaviler ve hizmetler sunmalarına sebep olmaktadır. Diyaliz merkezlerinin etkin hizmet miktarının üstünde hizmet sağlamasını tetikleyen bu durum maliyet kontrolünün yapılmasına engel teşkil etmekte olup, kaynakların etkin kullanılamaması ile sonuçlanmaktadır.

Mevcut tedavi bazlı sistemden teşhise dayalı ücretlendirme sistemine geçilerek, hizmet başına verilen ücret yerine, hastaların; hastalığın teşhis grubu, derecesi ve hastanın ölüm ihtimali gibi tanımlayıcı kriterler doğrultusunda gruplanıp bu doğrultuda hasta başına ödemelerin yapılması maliyetlerin kontrol edilebilmesinin ve de sağlık harcamalarının öngörülebilmesinin yolunu açacaktır.

Öte yandan, teşhise dayalı ücretlendirme sisteminde diyaliz merkezlerine tedavi kapsamında verilen hizmet miktarından bağımsız geri ödeme yapıldığı için sağlık merkezleri asgari hizmet miktarı ile hastaların tedavisini gerçekleştirmeyi hedefleyecektir. Bu durum da sağlık hizmet kalitesini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Kaynakların etkin kullanılması için maliyetlerin yanı sıra, sağlık hizmetlerinin kalitesinin de kontrol edilmesi önem kazanmaktadır. Bu gelişmeler neticesinde, sağlık hizmet sunumu ve finansmanı daha sürdürülebilir ve etkin bir şekilde gerçekleştirilebilecektir.

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Kamu Özel

16. Özel Hemodiyaliz Merkezleri Maliyet Analizi Çalışması, Hacettepe Üniversitesi 2011

40

Kamu sağlık hizmetlerindeki bütçe baskısı dikkate alınarak, kamu sektörünün diyaliz hizmetlerini kapsamlı maliyet-etkin ve kalite/sonuç odaklı bir şekilde dışarıdan satın alma yöntemine gitmesi önerilmektedir. Bu model, diyaliz için özellikle hizmet sunucusuna tedavi modalitesi seçim hakkı vermekte, kontrol edilen sonuç hedeflerini dahil etmekte ve enflasyon ayarlamaları açısından geri ödeme düzenlemelerinde yeni standartlar sunmaktadır.

Sağlık durumları, komorbidite durumları (diyabet, HIV, vb.), yaş veya kilodaki farlılıklarına bağlı olarak diyaliz hastaları bazen önemli ölçüde farklı bir bakım hizmeti alabilmektedir. Böyle durumlarda hastaların yeterli bakım aldığını garantilemek ve sağlık sunucusuna karşılığını vermek için bu hastaların bakımına birçok ulusal geri ödeme modelinde ek ödemeler verilmektedir. Hem özel hem de kamu sunucuları için hemodiyaliz geri ödemesi doğrudan belli tedavi sonuçlarının ve kalite kontrol parametrelerinin yerine getirilmesine bağlıdır. Tanımlanan modelde diyaliz yeterliliği, hemoglobin seviyesi için hedefler, kemik metabolizması durumu, su kalitesi gibi tedaviyle ilgili hedeflerin yanında mortalite oranı ve hospitalizasyon günleri gibi sonuç ölçütleri de yer alabilecektir.

Örneğin Portekiz, hemodiyaliz tedavisinde teşhise dayalı geri ödeme sistemini “Comprehensive Price Payment” adı altında 2008 yılında uygulamaya almıştır. Bu uygulama, diyaliz hizmet ve ürünlerini bir paket olarak elen alan kalite odaklı ve entegre bir yaklaşımdır. Entegre hastalık yönetimi ile sağlık sunumunda fayda ve kalite artışı hedeflenmektedir.

Uygulama, bünyesinde gerekli tüm diyaliz hizmet ve ürünleri ile böbrek yetmezliğine ilişkin laboratuvar hizmetlerini, tıbbi testleri, ilaçları ve vitaminleri barındırmaktadır. Geri ödemeler ise, hasta başına haftalık sabit bir ücrete dayandırılmaktadır. Sistemin önemli bir

kontrol noktası ise, geri ödeme oranlarının belirli tedavi sonuçları (diyaliz yeterliliği, hemoglobin seviyesi, kemik metabolizması, vb.) ile kalite kontrol parametrelerinin (ölüm oranları ve hasta yatırılma süreleri gibi) sağlanmasına bağlı olmasıdır. Kontrat denetiminde kullanılan bu hedefler, uluslararası iyi diyaliz uygulamalarına paralel olarak geliştirilmiştir.

Performans odaklı sistem, Portekiz’de uygulamaya konulmasından 3 yıl sonra, 2011 yılında İspanya tarafından da diyaliz hizmetlerinin geri ödemesinde benimsenmiştir. İspanya modelinde, diyaliz tedavisi modalitesine göre (Standart Hemodiyaliz, Online Hemodiafiltrasyon, Home Hemodiyaliz) farklı ücretlendirme söz konusudur. Ücretler haftalık olarak belirlenmiştir. Bu ücrete diyaliz seanslarında kullanılan tüm malzemeler, tüm ilaçlar, laboratuvar testleri ve tanısal testler, damar erişim yolu ameliyatları ve hasta taşıma dahildir. Devlet hastanelerinin nefrologları tarafından sağlanan uzmanlık hizmeti ise bu ücretlendirme dışındadır. Diyaliz merkezlerinin belirlenen ücretleri alabilmeleri için tedavi sonuçlarının ve tedavi sürecinin belirlenen kalite seviyelerini karşılaması gerekmektedir. Laboratuvar sonuçları, tedavi süresi, mortalite ve hospitalizasyon oranları gibi kriterler mevcuttur. Kriterler karşılanmadığında ise ay sonu kesilen faturanın %5’ine kadar ceza uygulanmaktadır. Geri ödeme oranlarında ayrıca enflasyon ayarlaması da yapılmaktadır. Bu modelde sağlık hizmetinin kalitesi üzerinden ücretlendirme yapıldığı ve hem süreç odaklı hem de sonuç odaklı olduğu için en etkin geri ödeme modeli olduğunu söylemek mümkündür.

Bu doğrultuda, diyaliz hizmetlerinde belirlenecek fiyatın geleceğinin de bir kurala bağlanması önerilmektedir. Diğer ülkelerde yıllık enflasyon oranında geri ödemeler arttırılmakta iken, ülkemizde her yıl politika belirleyicilerinin hizmet bedellerini belli oranlarla revize ettiği bir modelin gerekliliği ön plana çıkmaktadır.

41

Türkiye Sağlık Sunumu Sektörü GZFT Analizi (SWOT Analizi)

Güçlü Yönler Zayıf Yönler

•Bilgi ve tecrübe düzeyi yüksek araştırma hastanelerinin varlığı

•Uluslararası yatırımcıların Türkiye’de konumlanmış olması

•Artan sağlığa erişim•Politika belirleyiciler tarafından performans bazlı

yaklaşımların benimsenmiş ve uygulanıyor olması•Sağlık turizminin politika belirleyiciler tarafından

benimsenmiş olması

•Sağlık verilerinin raporlama araçları olarak kullanılmıyor olması

•Önleyici sağlık politikalarının yeterince yaygınlaşmamış olması

•Özel sağlık hizmet sunumu organizasyonlarının yatırım konularında yönlendirilmiyor olması

•Sağlık hizmet sunumunda kamunun kapasite olarak üstünlüğü ve yükü

Fırsatlar Tehditler

•Uluslararası yatırımcıların sağlık hizmet sunumuna olan ilgisi

•Sağlık verilerinin raporlanarak en iyi uygulamaların tespit edilmesi

•Sağlık talimatlarının oluşturularak standardizasyon sağlanması

•Artan özel sağlık sigortası sayesinde daha fazla faydalanan olması ve neticede özel sağlık hizmet sunucularının gelirlerinin artması

•Tanı bazlı yerine tedavi bazlı hizmet yaklaşımın oluşması

•Özel sağlık hizmet sunucularının yeterli finansal kaynak bulamama neticesinde el değiştirmesi ve kalitenin düşmesi

•Performans yaklaşımının istismar edilerek kalitenin düşmesi

•Artan rekabet neticesinde atıl kapasitenin oluşması ve yatırım geri dönüş hızlarının düşmesi

•Tıbbi hizmet, teknoloji ve malzeme fiyatlarının, dolayısıyla maliyetin sürekli artması ve finansmanı güçleştirmesi

42

Türkiye’de Sektörün Sorunları ve İyileştirme Alanları

Bu rapor kapsamında, Türkiye sağlık sektöründeki temel sorunlar; hizmet kullanımındaki kontrol mekanizmaları ve planlama için veri kullanımına ilişkin iyileştirme alanları, düzenleyici yapıya ilişkin iyileştirme alanları ve yatırımların gerçekleştirilmesine ilişkin iyileştirme alanları olmak üzere 3 ana başlıkta gruplandırılmıştır. Sağlık hizmet sunumu özelinde ise belirlenen temel sorunlara cevap verecek şekilde iyileştirme önerileri aşağıda belirtilmektedir:

Hizmet Kullanımındaki Kontrol Mekanizmaları ve Planlama için Veri Kullanımına İlişkin İyileştirme Alanları

Türkiye sağlık sisteminde, sağlık hizmeti ve sonuçlarının raporlanabileceği bir yapının olmayışı dikkat çekmektedir. Mevcut durumda, sağlık verilerinin bir bölümü Medula, İlaç Takip Sistemi (İTS) gibi veri tabanlarında bulunmaktadır. Ancak bu veriler standart tedavi talimatlarının oluşturulması ve stratejik konularda aksiyon almak açısından için yetersiz ve düzensiz kalabilmektedir. Bununla birlikte,

mevcut durumda hastalıklara dair insidans ve prevalans bilgilerinin elde edilemiyor oluşu, sağlık hizmetlerinin öngörülebilirliğinin ve bütçe planlamasının önündeki en kritik engellerden biridir. Mevcut durumda belirlenen toplam bütçenin dağılımının değerlendirilmesi önemli bir konu olarak ön plana çıkmaktadır.

En verimli tedavi yöntemlerinin ve hastaya dair epidemiyolojik bilgilerin raporlanabilmesi adına sağlık verilerinin birleştirilmesi ve analiz edilmesi sektör etkinliği ve toplum sağlığı için önem arz etmektedir. Bu nedenle, geçmiş verilerin tutularak tekrarların ve verimsizliklerin engelleneceği ve en iyi alternatiflerin tespit edilebileceği bir raporlama fonksiyonuna sahip bir veri tabanı oluşturulmasının gerekliliği ön plana çıkmaktadır. Bu sistemin etkin bir şekilde kullanılması neticesinde; tedavi maliyetleri, tanı-tedavi performansları ve en uygun tedavi yöntemlerine dair raporlar elde edilebilecektir. Tedavi talimatlarının oluşturulmasının da, maliyet etkinliği ve değer odağı yaratmak açısından kritik önem sahip olacağı düşünülmektedir.

Şekil 6: Elektronik Sağlık Veri Tabanı


Şekil 6

8

Kişi

Hizmet Sunumu

Aile Hekimliği Bilgileri vb.

Diğer

İlaç ve

Cihaz Tüketimi

Bilgileri

En Uygun Tedavi

YöntemleriRaporu

Tanı - TedaviPerformansı

Raporu

TedaviMaliyetiRaporu

43

Entegre sağlık veri tabanının genel çalışma prensibi; hizmet sunumu, ilaç ve cihaz kullanımı, aile hekimliğinden gelen bilgilerin, sigortalı (kişi) bilgilerinin entegre bir şekilde tedavi uygulamalarındaki detayların da dahil olacağı şekilde kayıt altına alınmasıdır. Bu sayede istenilen raporlar tasarlanarak sistemden alınmaktadır. Raporlar sayesinde fayda / maliyet analizi, en verimli yöntemler, hastalıkların gelişimi vb. bilgilere dair karar vericiler açısından önemli raporlar oluşturulabilecektir.

Düzenleyici Yapıya İlişkin İyileştirme Alanları

Özel sağlık hizmet sunucularının rekabette avantaj sağlamak için ek yatırıma gittikleri gözlemlenmekte, ancak SUT fiyatlarının düşüklüğü ve hasta katkı paylarının belirli bir limite kadar olması nedenleriyle yatırım geri dönüş hızları yetersiz kalmaktadır. Netice olarak özel sağlık hizmet sunucuları tarafından fiyatların yatırım geri dönüşüne uygun olarak revize edilmesi söz konusu olmaktadır. Bu durum sigorta sektörünü de olumsuz olarak etkilemektedir.

Bu gelişme göz önünde bulundurularak Sağlık Bakanlığı tarafından gerekli yönlendirilmelerin ve destekleyici aksiyonların alınması önerilmektedir. SUT fiyatlarının hesaplamasında fayda / maliyet bakış açısı çerçevesinde fırsat maliyetinin de hesaplanarak fiyatlara dahil edilmesi gerektiği düşünülmektedir. Ancak ekonomik modelleme ve simülasyon destekleri ile bu şekilde bir fiyat hesaplama metodolojisinin geliştirilebileceği düşünülmektedir. Özel hastanelerin cirolarını arttırabilmeleri ve gelirlerindeki risk algısını kaldırabilmek için SGK hastaneleri ile anlaşmaları da çözüm önerilerinden biri olabilir.

Özel sağlık hizmet sunucuları; kendi stratejileri, vizyon, misyon ve şirket politikaları doğrultusunda yatırım yapmaktadır. Yeterince kapasite planlaması yapılmadan gerçekleştirilen yatırımlar, güvenli bir yatırım geri dönüşü sağlayamamakta ve nihayetinde fiyat artışı

gereksinimi doğurmaktadır. Sağlık Bakanlığı tarafından projeksiyonların belirlenerek; hedef ve veri paylaşımı ile yatırım planlamasının yönlendirilmesi gerektiği düşünülmektedir.

Öte yandan, sağlık sunucularına yapılan geri ödeme sisteminde, geçiş süreci de göz önünde bulundurularak, Portekiz ve İspanya gibi ülkelerde diyaliz hizmetlerinde, Yeni Zelanda’da ise temel sağlık hizmetlerinde uygulamaya konulan ve teşhis bazlı “Comprehensive Care Payment” modelini aşama aşama entegre etmek sağlık hizmetlerinin kalitesini ve sürdürülebilirliğini garanti altına almak adına önemli bir adım olabilecektir. Model, belirli hastalık ve tedavi hizmetlerinin gruplanarak fiyatlandırılması prensibine dayandırılarak, tedavi bazlı geri ödemeye bir alternatif oluşturacaktır. Bu sistem ile sağlık hizmet sunucuları hastaları en etkin ve doğru şekilde tedavi etmeye teşvik edilerek, hem tekrar eden tedavi maliyetlerinin önüne geçilebilecek hem de sağlık hizmetlerinin kalitesi sürekli takip edilerek performans odaklı bir yaklaşımla geri ödemeler gerçekleştirilebilecektir.

Yatırımların Gerçekleştirilmesine İlişkin İyileştirme Alanları

Öte yandan, Sağlıkta Dönüşüm Projesi çerçevesinde özel sektörün sağlık alanına yatırım yapmasının özendirilmesi hedefini gerçekleştirmek üzere 2007 yılında Kamu Özel Ortaklığı (KÖO) Daire Başkanlığı kurulmuştur. KÖO genel olarak kamu hizmeti olan ve imtiyaz teşkil eden büyük altyapı projelerinde sıklıkla uygulanıyor olmakla birlikte günümüzde daha küçük uygulamalarda da kendisine yer edinmekte olup, en belirleyici özelliği finansmanın özel sektör tarafından belirlenmesidir. Bu modelde risk devlet ve özel sektörce paylaşılmakta, hizmet sunumu ise devlet tarafından sağlanabilmektedir. Diğer bir deyişle, KÖO gelecekte yapılacak kamu yatırımlarının bugünden özelleştirilmesidir.

44

KÖO modelinde, doğrudan hastalara sunulan sağlık hizmetleri haricinde kalan malzeme, cihaz vb. hizmetleri özel işletmeci firmalar tarafından sunulacaktır. Bu doğrultuda, sağlık personelinin ve idarecilerin doğrudan sağlık hizmet sunumuna odaklanması hedeflenmektedir.

KÖO ile hayata geçirilecek olan sağlık kentleri ile 800-3.500 yatak kapasiteli şehir hastaneleri oluşturulması planlanmaktadır. Bu doğrultuda gerçekleştirilecek ihalelerin ve inşaat çalışmalarının sonuçlanmasıyla Ankara, Bursa, Elazığ, İstanbul, Kayseri, Konya ve Mersin gibi illerde 13.000’den fazla ek yatak kapasitesi yaratılmış olunacaktır.

Son teknoloji ve yüksek kalitede altyapı ile geniş çaplı hizmet portföyüne sahip olacak şekilde inşa edilecek bu hastaneler, kamu hizmetlerinin ticarileştirilmesiyle, devlet hastaneleriyle özel sektör arasındaki rekabeti arttırma ve piyasalaşma yönelimi sergilemektedir.

Öte yandan, sağlık turizmi konusunda avantajlı konuma sahip olan Türkiye’de, sağlık turizmi müşterisi beklenen hedef ülkelerin titizlikle belirlenmesi ve bu ülkelere özgü politika ve stratejilerin geliştirilmesi önem kazanmaktadır. Hastaların yeni ilaçlara hızlı erişiminin sağlanması, diğer ülkelere kıyasla sağlık turizminde rekabet avantajı kazandırmak adına kritik olacaktır. Sağlık turizmi politikalarının ve stratejilerin tespit edilerek uygulamaya konulması için Sağlık Bakanlığı liderliğinde, Turizm Bakanlığı, üniversiteler ve hastanelerin el birliğiyle hareket etmesi önerilmektedir.

Sağlık turizminin, otelcilik hizmetinin bulundurulması neticesinde katma değer arttırılarak, özel sağlık hizmet sunucuları için önemli bir gelir parametresi haline gelebileceği düşünülmektedir. Buna ek olarak sağlık personelinin de yabancı hasta talebi doğrultusunda gerekli donanıma sahip olması ve dil bariyerine takılmaması sağlık sunumu için kritik önem taşımaktadır. Bu doğrultuda, sağlık personeli yetiştirmek üzere eğitim sağlayan meslek okulları ve benzeri kurumların desteklenmesi ve teşvik edilmesi önerilmektedir.

45

Tıbbi Cihaz Sektörü


Tıbbi cihaz; insan üzerinde bir hastalığın, yaralanmanın, sakatlığın tanısı, tedavisi, izlenmesi ve kontrol altında tutulması, hafifletilmesi veya mağduriyetin giderilmesi, anatomik veya fizyolojik bir işlevin araştırılması, değiştirilmesi veya yerine başka bir şey konulması, doğum kontrolü veya sadece ilaç uygulamak amacıyla üretilmiş, tek başına veya birlikte kullanılabilen, amaçlanan işlevini yerine getirebilmesi için gerekiyorsa bilgisayar yazılımı ile de kullanılan ve cansız hayvanların dokularından da elde edilen ürünler dahil olmak üzere, her türlü araç, alet, cihaz, aksesuar veya diğer malzemeleri ifade etmektedir.18

2010 yılı itibari ile Dünya tıbbi cihaz pazarı 250 Milyar ABD Dolarını aşan bir büyüklüğe ulaşmıştır. Tıbbi cihaz pazarı büyüklüğüne göre sıralandığında, 2010 yılında Dünya’daki en büyük pazarlar sırasıyla; ABD, Japonya, Almanya, Fransa, İngiltere, İtalya, Çin, Kanada, Rusya, İspanya ve İsviçre’dir.

Grafik 27: Dünya Tıbbi Cihaz Pazarı

Kaynak: Medistat Outlook, World 2011

1.383 1.590

1.889

2.098

1.711

1.920

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Mily

on A

BD $

Orta Doğu/Afrika

Doğu Avrupa

Asya/Pasifik

Batı Avrupa

ABD

Türkiye

18. Sağlık Bakanlığı, Tıbbi Cihazlar Direktifi

46

Tıbbi cihaz pazarında özellikle, ABD, Batı Avrupa ve Japonya pazar büyüklükleri ve yapılan araştırma ve geliştirme yatırımları göz önüne alındığında öne çıkan pazarlardır. ABD, Batı Avrupa ve Japonya pazarlarında, gelişmiş teknolojili cihazları üreten firmaların faaliyet alanları yalnızca tıbbi cihazlar olmadığından araştırma ve geliştirme çalışmalarına yeterli kaynak ayırabilmektedirler. Dolayısı ile ilgili firmalar devamlı araştırma ve geliştirme çalışmaları gerçekleştirebildiklerinden ötürü, ürettikleri yeni ürünlere ilişkin, fiyat ve lansman konularında daha esnek olabilmektedirler.

ABD Dünya’daki en büyük tıbbi cihaz pazarı konumundadır ve araştırma ve geliştirme odaklı yaklaşımı ile de üretim alanında dünya lideridir. İnovasyona verilen önem ve desteklenen araştırma ve geliştirme çalışmaları endüstrinin en temel özelliğidir. ABD tıbbi cihaz pazarında, en fazla alım yapan kullanıcılar hastanelerdir. Ancak hastaneler gerek hükümet tarafından gerek üçüncü parti oyuncular tarafından, harcamalarının düşürülmesi için baskı altındadırlar. Dolayısı ile hastanenler alım yaptıkları tıbbi cihazları seçerken fiyat en önemli değerlendirme kriteri haline gelmektedir. ABD’li üreticiler, ABD hükümetinden iç ve dış pazarda kendi menfaatlerinin; uygulanan gümrük tarifelerinin düşürülmesi, yönetmeliklerin basitleştirilmesi, diğer pazarlara girişte rekabet koşullarının denk hale getirilmesi gibi çeşitli alanlarda, korunmasını beklemektedirler.

Gelişmiş ülkeler sağlık kurumlarında yüksek teknolojili tıbbi cihaz ve aletler kullanmaktadır. Bunun temel sebebi gelişmiş ülkelerde sağlık harcamaları ve yatırımlarına ayrılan bütçe payının yüksek olmasıdır. Ek olarak, gelişmiş ülkelerde, cihaz üretimi yüksek standartlar çerçevesinde gerçekleştirilmektedir ve sürekli işleyen bir denetim mekanizması dâhilinde kontrol edilmektedir. İleri teknoloji ürünü cihazların üretiminin ve kullanımının desteklenmesi neticesinde, gelişmiş ülkelerde, tıbbi cihaz sektöründe yer alan firmalar için büyüme fırsatları oluşmaktadır.

Global tıbbi cihaz pazarı, ilaç pazarından sonra araştırma ve geliştirme harcamalarının cirosuna oranı (%9-%11) en yüksek ikinci sektördür. Sektördeki lider firmalar cirolarının büyük bir kısmını son 2 yıl içerisinde ürettikleri yeni ürünlerden elde etmektedirler. Yeni ürünlerin yaşam döngüsünün ortalamada 18 ay olduğu sektörde, araştırma ve geliştirme faaliyetleri büyük önem arz etmektedir.

2010 yılsonu ciroları itibari ile dünyadaki en büyük on tıbbi cihaz üreticisi; Johnson & Johnson, Siemens Healthcare, GE Healthcare, Medtronic, Baxter International, Philips Healthcare, Abbott Laboratories, Boston Scientific, Covidien ve Becton Dickinson’dır.

Mevzuat alanı incelendiğinde ise; AB’de tıbbi cihazların, Tıbbi Cihazlar Yönergesi, Vücut Dışında Kullanılan Tıbbi Tanı Cihazları Yönergesi, Vücuda Yerleştirilebilir Aktif Tıbbi Cihaz Yönergesi olmak üzere 3 farklı yönerge kapsamında yönetildiği görülmektedir. Ancak esas onay mekanizmaları her ülkenin kendi onay mercileri tarafından yürütülmektedir. AB’ye dahil 25 ülkede, 74 farklı onay merci bulunmaktadır. Onay mercileri tarafından, ilgili belgeler (kaynak tarama raporu, klinik araştırma verileri vb.) inceledikten ve üretim kalitesi değerlendirmesi yapıldıktan sonra onaya ilişkin bir karar alınmaktadır.

47

Tıbbi cihazlar sektöründe uluslararası alanda çeşitli gelişmeler yaşanmaktadır:

• Gelişmiş ülkelerde, tekelleşmiş büyük firmalar ise inovasyon yapan küçük firmaları satın alma yolu ile rekabeti azaltmaya çalışmaktadırlar19.

• Avrupa ve ABD’de yönetmelikler giderek daha da karmaşık bir yapı almaktadır. Özellikle yeni cihazların çeşitli pazarlarda onaylanmasına yönelik regülasyonlar, kanun koyucuların cihaz güvenliği ve güvenirliğine verdikleri önem neticesinde zorlaşmaktadır.

• Sağlık bütçelerinde oluşan açıklar nedeni ile (örneğin Avrupa’da yaşlanan nüfus ve artan kronik hastalıklar neticesinde) tıbbi cihaz fiyatlarının azaltılmasına yönelik baskı oluşmuştur. Dolayısı ile tıbbi cihaz üreticileri verimlilik çalışmalarına önem vermektedirler. Özellikle üretim ve tedarik zinciri alanlarında iyileştirme noktalarını tespit etmek üzere üreticiler çeşitli verimlilik çalışmaları yürütmektedirler.

• Tıbbi cihaz alımlarında otorite mercii değişmektedir. Artık doktorların yerine hastanelerin kurumsal satın alma departmanları satın alma sürecinde daha aktif rol almaktadır.

• Uzun zamandır piyasada olan ürünler üzerinde, ürün farklılaştırması ve marka algısı giderek azaldığından, bu ürünlerde ciddi bir fiyat baskısı oluşmaktadır. Avrupa ve AB’deki üretici firmalar mevcut ürün portföylerinin %20’ye yakın kısmının metalaştırma tehlikesi ile karşı karşıya olduğunu belirtmektedirler. Dolayısı ile daha düşük fiyatlarla piyasaya giren Çin, Brezilya ve Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde bulunan üreticilerin fiyatları aşağı çektiği görülmektedir.

• Doktorlar ve tıbbi cihaz üreticileri arasındaki yakın ilişki, hükümet ve endüstrideki otoriteler tarafından yakın takibe alınmaya başlamış, çalışmaların detaylı bir şekilde raporlanması ve şeffaf bir süreç dahilinde yürütülmesine ilişkin gereklilikler getirilmiştir.

• ArGe faaliyetlerinin merkezine doktorları koyan firmaların, yenilikçi ürünleri daha etkin bir şekilde piyasaya sürebildikleri görülmektedir. Bunun temel sebebi olarak da doktorların, hastaların tıbbi cihaz ihtiyaçlarına daha aşina olmaları, hasta tercihlerini yakından takip edebilmeleri, yeni ve mevcut ürünlere ilişkin ihtiyaçları tespit edebilmeleri gibi sebepler yer almaktadır.

• ABD, AB ve Japonya gibi pazarlarda görülen düzenli büyümeye rağmen, tıbbi cihazlar özelinde büyüme potansiyelinin en yüksek olduğu pazarlar, Çin, Hindistan, Güneydoğu Asya ve Güney Amerika olarak görülmektedir.

• 2020 yılına kadar Çin’de temel sağlık sisteminin kapsamının %90 seviyesine çıkarılması hedeflenmektedir. Bu kapsamda hükümet, 3.000 yeni hastane ile 29.000 klinik açmayı planlamaktadır. 2010 yılsonu itibari ile Çin’de 60 yaşının üzerinde 160 milyon kişi bulunmaktadır ve bu rakamın 2020 itibari ile hızlı bir artış göstererek 240 milyon kişiye ulaşması beklenmektedir.

• Mevcutta Çin’de kullanılmakta olan tıbbi cihazlar 1970’lerden beri kullanılmakta olup, bu cihazların %15’inin değiştirilmesi gerekmektedir. Dolayısı ile sağlık sistemi reformu ve gelecek ihtiyaçlar dâhilinde Çin tıbbi cihaz pazarının büyümesi beklenmektedir.

• ABD’deki sağlık reformu neticesinde de 30 milyon kişinin daha kapsama alınması söz konusu olacaktır. Dolayısı ile reform neticesinde tıbbi cihaz pazarının büyümesi beklenmektedir.

• Hindistan’da hükümet, tıbbi cihazların kalite, performans ve güvenirliğinin sağlanması için yeni yönetmelikler üzerinde çalışmaktadır.

19. İstanbul Ticaret Odası Tıbbi Cihazlar Sektör Profil Araştırması

48

Türkiye Sektör Görünümü

Doktor Hanım’ın yönlendirmesi ile Nurgül Hanım diyaliz tedavisine başlar. Ancak Nurgül Hanım’ın evine yakın diyaliz merkezi dolu olduğu için başka bir merkeze kaydolur. Artık haftanın 3 günü 4 saat süren seanslarla özel diyaliz merkezine gitme-ktedir. Nurgül Hanım’ın diyaliz merkezindeki tedavi işlemi SGK kapsamında olduğu için tedaviye ilişkin ödeme yapmasına gerek kalmaz. Nurgül Hanım aynı zamanda Sağlık Bakanlığı’nın organ nakli havuzuna kayıt olur.

- Türkiye’de sağlık kurumlarında kullanılan her türlü tıbbi cihaz ve malzemeye ilişkin bilgilerin tutulduğu bir veri tabanının oluşturulmasının gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Cihazların doluluk oranları, kullanım sıklıkları, ne kadar süredir kullanımda oldukları gibi bilgiler, hem alımlara ilişkin ihtiyacın ortaya konulmasında hem de cihaz kalitesine ilişkin takibin yapılabilmesinde kullanılabilecektir. Ek olarak hasta transferleri ve nakillerinde de ortak bir veri tabanı üzerinden hastanın durumunun takip edilmesinin gerekliliği de ortaya çıkmaktadır.-

Türkiye’de tıbbi cihaz pazarı 2005 - 2008 yılları arasında düzenli bir büyüme kaydetmiştir. 2009 yılında yaşanan küresel kriz neticesinde, dünya tıbbi cihaz pazarına paralel şekilde, Türkiye pazarı da küçülmüştür. Ancak 2010 yılında toparlanan pazar, 2010 yılsonu itibari ile 1,9 Milyar ABD Doları tutarında pazar büyüklüğüne ulaşmıştır. Türkiye tıbbi cihaz pazarı 2010 yılsonu itibari ile Dünya’daki en büyük 20 pazardan biri konumundadır.

Tıbbi cihaz üretimi Türkiye’de oldukça sınırlı durumdadır. Pazarda yer alan tıbbi cihazların büyük bir bölümünün (tutar olarak %85’e yakın kısmı) ithal edildiği görülmektedir.20 Pazarda yoğunluklu olarak; Tanısal Görüntüleme (%21), Sarf Malzeme (%20), Ortopedik ve Yerleştirilebilir Cihazlar (%18) ve Dental Ürünler (%6) olmak üzere 4 temel kategorinin yer aldığı söylenebilir.

Grafik 28: Tıbbi Cihaz Pazarı 2010 - Milyon ABD Dolar

Öngörülen 2011-2015 dönemi dâhilinde, tıbbi cihaz sektörünün %6’ya yakın bir BYBO ile 2,7 Milyar ABD Dolarını aşması beklenmektedir21. Ancak tıbbi cihaz sektörünün, sağlık harcamaları içerisindeki yüzdesinin azaldığı da dikkat çekicidir.

Kaynak: Medistat Outlook, Turkey Q1 2011

20-21. Medistat Outlook, Turkey Q1 2011

- Milyon ABD Dolar

20%

21%

6% 18%

35%

Sarf Malzeme

Tanısal Görüntüleme

Dental Ürünler

Ortopedik & Yerleştirilebilir

Diğer

49

AB’ye uyum sürecinde olan Türkiye; tıbbi cihazlar sektörü dâhilinde, mevzuat ve yönetmeliklerini AB ile uyumlu hale getirmektedir. Ancak sektör kapsamındaki yönetmelikler özelinde geçiş süreci hala devam etmektedir. AB Gümrük Birliği’ne üye olan Türkiye’de, AB ve ABD’li tıbbi cihaz üreticilerin ürünleri pazara oldukça kolay bir şekilde girebilmektedir. Türkiye pazarına giriş yapan tıbbi cihazlar AB Uyum Yasaları ve Tıbbi Cihaz Yönetmeliğine göre üretilerek piyasaya sürülmektedir. Ek olarak pazara girecek ürünlerin Türk Standartları Enstitüsü (TSE) tarafından onaylanması gerekmektedir22.

Türkiye’de 1.000’e yakın yerel tıbbi cihaz üreticisi ve tedarikçisi bulunmaktadır ve sektörde yer alan oyunculardan 700’e yakın kısmı üretimlerini ihraç etmektedirler. Yerel üreticiler, Istanbul, İzmir, Ankara, Samsun ve Konya olmak üzere 5 şehirde yoğun olarak yer almaktadırlar. Yerel üreticiler pazardaki talebin %15’ini karşılamaktadırlar. Pazarda kamu sermayeli hiç oyuncu bulunmamaktadır; pazar tamamen özelleşmiş durumdadır. Yerel üreticilerin araştırma ve geliştirme alanında yetersiz kalan çalışmaları, yerel üreticilerinin düşük marka ve ürün algısı sebebiyle, ithalat pazarda büyük yer kaplamaktadır23.

Grafik 29: Geleceğe Yönelik Beklentiler, 2011-2015

Kaynak: Medistat Outlook, Turkey Q1 2011* Tahmin edilen rakamlardır.

2009 yılında, kamu istihdamında sağlık personelinin yüzdesi incelendiğinde, bu oranın Türkiye’de %3, Yunanistan’da %5, OECD ortalamasına göre %10, ABD’de %12 ve Norveç’te %20 olduğu görülmektedir.2009 yılında 1.000 kişiye düşen hemşire sayısı incelendiğinde, bu rakamın Türkiye’de yaklaşık olarak 1, Yunanistan’da 3, OECD ortalamasına göre 8, ABD’de 10, Norveç’te ise 14 olduğu görülmektedir.

Kronik hastalıklardaki artış gibi değişkenler neticesinde ortaya çıkan çeşitli sağlık hizmetleri ihtiyacı ile sağlık alanındaki istihdamın oluşan ihtiyaç çerçevesinde şekillendirilmesinin gerekliliği görülmektedir. Örneğin artan böbrek yetmezliği bulunan hasta sayısına eş zamanlı olarak diyaliz merkezlerinde istihdam edilecek ilgili eğitime mensup sağlık personel ihtiyacı da artacaktır. Değişen sağlık hizmeti talep öngörül-erine göre sağlık personeli istihdamına ilişkin kapsamlı planların yapılmasının gerekliliği ortaya çıkmaktadır.

22-23. Medistat Outlook, Turkey Q1 2011

-2015

0%

1%

2%

3%

4%

5%

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2011* 2012* 2013* 2014* 2015*

Mily

on A

BD $

Tıbbi Cihaz Pazarı

50

Türkiye Tıbbi Cihaz Sektörü GZFT Analizi (SWOT Analizi)


•Sağlık harcamalarının istikrarlı gelişimi

•Ürün kalitesinin artırılmasına yönelik çalışmalar

•Bölgedeki diğer ülkelere göre yüksek seviyede gerçekleştirilen yerel üretim

•Gelişen yerel üretim

•Yapılan doğrudan uluslararası yatırımlar

•İthalata bağımlılık

•Tedarik zincirinde meydana gelebilecek kalite sorunları

•Verilerin bulunmaması


•Ucuz iş gücü sayesinde yerli üretimin arttırılması

•Üretim yatırımlarının Türkiye’ye çekilmesi

•Teknolojik bilgi birikiminin arttırılması

•Artan küresel rekabet

•Yerel üreticilerin küresel pazarda düşük bilinirliği

•Düşük kaliteli üretim

•Yerel üretimin hammaddede ithalatına bağımlılığı

51


Yapılan çalışma kapsamında, Türkiye sağlık sektöründeki temel sorunlar; hizmet kullanımındaki kontrol mekanizmaları ve planlama için veri kullanımına ilişkin iyileştirme alanları, düzenleyici yapıya ilişkin iyileştirme alanları ve yatırımların gerçekleştirilmesine ilişkin iyileştirme alanları olmak üzere 3 ana başlıkta gruplandırılmıştır. Tıbbi cihaz sektörü özelinde ise belirlenen temel sorunlara cevap verecek şekilde iyileştirme önerileri aşağıda belirtilmektedir:


Tıbbi cihazlar sektöründe, sağlık hizmet sunucuları tarafından tedarik etme bir başka değişle yatırımlar oldukça önemlidir. Yatırımların geri dönüşünün sağlanması için, halihazırda kullanımda olan cihazlara ait bilgiler oldukça önemlidir. Pazarda bulunan cihazlara ilişkin bilgilerin bulunduğu bir yazılım altyapısının oluşturulmasının gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Cihazların alım tarihi, kullanım süreleri, doluluk oranları gibi verilerin entegre bir sistemde tutulması oldukça ile pazardaki ihtiyacın daha kolay bir şekilde öngörülmesi ile yatırımların öngörülen ihtiyaca yönelik planlanması sağlanabilecektir. Ayrıca kullanılan tıbbi cihaz seçiminde, ucuz tıbbi cihaz kullanımı sonucu oluşabilecek ekstra maliyetlerin de göz önüne alınması gerekmektedir. Örneğin, bir hastanın ameliyatında kullanılan ucuz cihaz kullanımı neticesinde ikinci bir ameliyat gerekliliği ortaya çıkabilmektedir. Dolayısı ile hasta takibi ile cihaz tercihlerinin de sonuçları takip edilebilmeli ve gerektiği durumlarda tercih edilen tıbbi cihazlarda değişikliklere gidilmelidir.

Düzenleyici Yapı ve Yatırımların Gerçekleştirilmesine İlişkin İyileştirme Alanları

Tıbbi cihazlar sektöründeki düzenleyici yapıya ilişkin iyileştirme alanları ile yatırımların gerçekleştirilmesine yönelik iyileştirme alanlarının bir arada ele alınması mümkündür. Pazardaki ürünlerin tutar olarak %85’e yakın kısmının ithal edilmektedir. Dolayısı ile pazarda son teknoloji ürünü tıbbi cihazların ithal edildiği ve gerçekleşen mevcut üretimin de mali açıdan düşük katma değerli ürünlerden oluşan bir yapısının bulunduğu görülmektedir. Dolayısı ile tıbbi cihaz üretimi alanında sektörün büyümesine yönelik bir hedef konulması durumunda bu alandaki teşvik mekanizmalarının geliştirilmesinin gerekliliği ortaya çıkmaktadır.

Ayrıca, araştırma ve geliştirme yatırımlarının artırılmasına yönelik teşvik mekanizmalarının geliştirilmesinin neticesinde Türkiye’de, katma değeri yüksek, son teknoloji ürünü tıbbi cihaz üretiminin artacağı öngörülmektedir. Tıbbi cihaz sektörünün katma değeri yüksek üretim gerçekleştirebilen bir sektör haline gelmesi durumunda, sektör ithalata daha az bağımlı hale gelecektir. Bu alanda gelişimin sağlanabilmesi için temel olarak gerekli teşvik mekanizmaların geliştirilmesi alanında hem sektör oyuncularına hem de kanun koyuculara görevler düşmektedir. Yapılacak işbirliği çalışmaları neticesinde tıbbi cihaz sektörünün katma değeri yüksek üretim gerçekleştirebilen bir sektör olabilmesi yönünde önemli adımlar atılabilecektir.

52

Ek olarak yeni yayımlanan kanun hükmünde kararnameler neticesinde üst mevzuat belirlenmiş ancak detay seviyedeki ikincil mevzuat belirlenmemiştir. Bu nedenle sektör oyuncularının mevzuata bağlı olarak nasıl ilerleyecekleri tam olarak bilinememektedir. Bu durum mevzuat alanındaki belirsizliği arttırmaktadır. Dolayısı ile önümüzdeki dönemlerde detay seviyede mevzuat alanında ruhsatlandırma, lisanslama gibi konuların belirlenmesi gerekliliği ön plana çıkmaktadır.

Tıbbi cihaz sektöründe araştırma ve geliştirme çalışmaları büyük önem arz etmektedir. Dünya’da araştırma ve geliştirme alanında yatırım yapan şirketlerin sektörde lider bir konumda yer aldıkları görülmektedir. Dolayısı ile araştırma ve geliştirme yatırımlarını destekleyen ülkelerde, tıbbi cihaz pazarının belirli bir büyüklük ile gelişmişliğe ulaştığı görülmektedir. Özellikle ABD’nin araştırma ve geliştirme odaklı

yaklaşımı ve üretim kalitesi dikkate alındığında, Dünya’daki en büyük tıbbi cihaz pazarı olduğu ortaya çıkmaktadır. Tıbbi cihaz sektöründeki yatırımların artırılması için, ArGe çalışmalarının desteklenmesinin önemi bir kez daha bu alanda ortaya çıkmaktadır.

Ek olarak, Türkiye’de yerel üretimin geliştirilmesi ve bu alana yatırım yapılması için çeşitli potansiyel iyileştirme alanlarının olduğu görülmektedir24. Öncelikli olarak, Türkiye’de üretilen ürünlerin kalitesinin arttırılması önemli bir iyileştirme alanı olarak ortaya çıkmaktadır. Belirli kalite standartlarında üretilen yerel ürünler, pazarda ithal rakiplerinin önüne geçebilecektir. İkinci olarak yerel üretimde, ürün farklılaştırmasının sağlanması da, yerel ürünlere pazarda büyük bir rekabet avantajı kazandıracaktır. Ayrıca üretimde yapılacak verimlilik çalışmaları neticesinde, üretim maliyetlerinin düşürülebileceği öngörülmektedir.

24. Medistat Outlook, Turkey Q1 2011

53

İlaç sektörü, “hastalığı tedavi etmek ve/veya önlemek, bir teşhis yapmak veya bir fizyolojik fonksiyonu düzeltmek, düzenlemek veya değiştirmek amacıyla, insana uygulanan doğal ve/veya sentetik kaynaklı etkin madde veya maddeler kombinasyonu”25 olarak ifade bulan beşeri tıbbi ürünleri seri olarak üreterek tedaviye sunan bir sanayi dalıdır.

İlaç sektöründeki ürünler, orijinal ve jenerik olarak ayrılır. “Orijinal ilaç, uzun araştırmalar, laboratuvar ve klinik çalışmalar sonucu belli bir hastalık üzerinde olumlu etki yaptığı kanıtlanmış, temeli patentli bir moleküle dayanan ve daha önceden benzeri olmayan yeni ilaçlardır. Orijinal ilacın yasal koruma süresinin dolması ile birlikte, ilaç şirketleri, orijinal ilacın benzerlerini piyasaya sürebilirler. Bu ilaçlar, ‘jenerik ilaç’ olarak adlandırılırlar. Jenerik ilaç, orijinal ilaçla aynı etken maddeyi, aynı miktarda içermelidir. Aynı formülasyonda ve farmasötik şekilde olmalıdır. Orijinal ilaçla biyoeşdeğer olduğunun kanıtlanmış olması gerekmektedir26.

İlaç sektörü, bilgiye dayalı olmasından dolayı uluslararası bir öneme ve paralel olarak uluslararası ticarete konu bir sektördür. Dünyanın en büyük 5 ilaç pazarı sırasıyla ABD, Japonya, Çin, Fransa ve Almanya’dır. Türkiye ise 15. sırada olup, son yıllarda önemi artan pazarlardan biri olma konumundadır.

İlaç Sektörü


25. Sağlık Bakanlığı Beşeri Tıbbi Ürünlerin Sınıflandırılmasına Dair Yönetmelik, İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü

26. Araştırma İlaç Firmaları Derneği (AİFD)

54

Tablo 6: Ülkelere Göre İlaç Pazarı Büyüklükleri

Kaynak: EIU 2011

İlaç sektörünün, gerek yapı olarak bilgi birikime dayalı olması gerekse de ArGe yatırımı açısından yoğun sermaye gerektirmesi sebeplerinden ötürü ulusal bir sektör olması çok da mümkün değildir. Dolayısıyla, sektörde uluslararası oyuncular yoğun olarak mevcuttur. 2010 ciroları karşılaştırıldığında, Dünyadaki en büyük 3 ilaç firması sırasıyla Pfizer, Novartis ve Sanofi-Aventis’tir. Ciro büyüklüğüne göre en büyük 50 firmanın satışlarının yarısından fazlasını aşağıdaki tabloda yer alan ilk 10 firma gerçekleştirmektedir.

Sıralama İlaç Pazarı (Ülke)Pazar Büyüklüğü (Milyon ABD $)

1 ABD 397.288

2 Japonya 120.808

3 Çin 59.428

4 Fransa 52.991

5 Almanya 38.903

6 İtalya 33.273

7 Kanada 31.359

8 Brezilya 31.247

9 İngiltere 30.498

10 İspanya 27.302

11 Güney Kore 17.067

12 Hindistan 16.078

13 Meksika 15.835

14 Avustralya 15.329

15 Türkiye 13.336

55

Araştırma ve geliştirme harcamalarına bakıldığında ise, sıralama MSD (11 Milyar ABD Doları), Pfizer (9,4 Milyar ABD Doları), Roche (8,6 Milyar ABD Doları), Novartis (7,1 Milyar ABD Doları) ve GlaxoSmithKline (6,1 Milyar ABD Doları) şeklinde gerçekleşmektedir27. Araştırma ve geliştirme çalışmalarının uluslararası boyutlarda sürdürüldüğü gözlemlenmektedir. Bir başka değişle araştırma ve geliştirme çalışmaları küresel boyutta gerçekleştirilen çalışmalardır. Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) tarafından gerçekleştirilen bir araştırmaya göre, yenilikçi bir ilacın piyasa sunulması için 12 ila 15 yıl süren araştırma ve geliştirme faaliyetleri yürütülmektedir. Tutarsal olarak incelendiğinde ise, yenilikçi bir ilacın geliştirilmesi için ortalama olarak 1,3 ila 1,6 Milyar ABD Doları harcanmaktadır.

Tablo 7: Ciro Büyüklüğüne Göre Dünyadaki İlk 10 İlaç Firması

Kaynak: Pharm Exec

Sıralama Firma2010 Cirosu (Milyar ABD

Doları)

1 PFIZER 58,5

2 NOVARTIS 42,0

3 SANOFI-AVENTIS 40,3

4 MSD 39,8

5 ROCHE 39,1

6 GLAXOSMITHKLINE 36,2

7 ASTRAZENECA 33,3

8JOHNSON & JOHNSON

22,4

9 ELI LILLY 21,1

10 ABBOTT 19,9

27. Pharm Exec 50 Report 2011

56


Şekil 8

10

%13,4

%49,0

%27,3

%9,3

III. Faz - %28,5

II. Faz - %13,1

I. Faz - %7,4

Klin

ik

araş

tırm

alar

Diğer

Farmakovijilans

Ön klinik araştırma

Şekil 7: Yenilikçi Bir İlacın Piyasaya Çıkması için Harcanan Çaba (ABD Örneği)

Şekil 8: Klinik Araştırma Safhalarının ArGe Harcamalarındaki Payı

Kaynak: Pharmaceutical Industry in Figures 2009, EFPIA,

İlaç sektöründeki ArGe harcamalarını ise, önemli ölçüde; ön klinik araştırmalar, klinik araştırmalar ve farmakovijilans aktiviteleri oluşturmaktadır. Avrupa’da gerçekleştirilen ArGe çalışmalarının önemli bir kısmını klinik araştırmalar oluşturmaktadır. 4 (ilk 3 Faz ruhsat öncesi, ruhsat sonrası ise 4. Faz) fazdan oluşan klinik araştırmalar, ArGe harcamalarının tutarsal olarak %50’sini oluştururken, ön-klinik testleri %27,3’üne, farmakovijilans aktiviteleri ise %13,4’üne tekabül etmektedir.

57

Research Development Authorization Market Diffusion

Firma Tarafından

Gerçekleştirilen AR -GE Faaliyeti

Üniversite

Üniversite

FirmaAktiviteleri

KlinikAraştırmalar

ÖncesiGeliştirme

Süreci

Hastaneler

FDA

ABBirimleriOnay Paketi:

RuhsatlandırmaFiyatlandırmaGeri Ödeme

KOBİ

KOBİ

Üniversite

Üniversite

Üniversite

Üniversite

KOBİ

KOBİ

KOBİKOBİ

KOBİ

KOBİ

KOBİ KOBİ

Hastaneler

Klinik AraştırmaFirması

FDA EMEA

Temel Araştırma Klinik Araştırma Onay Süreci Pazara Erişim

Sektördeki Değişim

Pazar Etkisi

Pazar Etkisi

KlinikAraştırmalar

ÖncesiGeliştirme

Süreci

AB BirimleriFirma

Aktiviteleri

FirmaAktiviteleri

FirmaAktiviteleri

FirmaAktiviteleri

FirmaAktiviteleri

Onay Paketi:RuhsatlandırmaFiyatlandırmaGeri Ödeme

Grafik 30: Klinik Araştırma Çalışmalarının Tutarsal Global Dağılımı

Kaynak: Pharmaceutical Industry in Figures 2009, EFPIA

Yenilikçi bir ilacın piyasaya çıkması için harcanan maliyetin büyüklüğü, sektörde değişime neden olmaktadır. Değişim dört alanda hissedilmektedir. Bunlar; Temel Araştırma, Klinik Araştırma, Onay Süreci ve Pazara Erişim olarak sınıflandırılabilmektedir. Kuzey Amerika ve Avrupa’da en fazla klinik araştırma faaliyetlerinin gerçekleştirildiği gözlemlenmektedir.

Şekil 9: Dünya İlaç Sektöründe Süre Gelen Değişim

50,6%

27,5%

8,9%

5,9%

3,7% 1,7% 1,0%

Kuzey Amerika

Batı Avrupa

Doğu Avrupa

Asya

Güney Amerika

Okyanusya

Afrika

58

Önümüzdeki dönemlerde ilaç sanayinde birçok alanda değişim yaşanacağı ve bu değişimin global ölçüde tüm ülkeleri (piyasaları) etkileyeceği düşünülmektedir. İlaç sektöründe gözlemlenecek değişimi mevcut durum ve gelecek olarak karşılaştırmak mümkündür. Değişimin; ürün portföyü, piyasalar, odak / hasta ilişkileri, tedavi / ilaçlar, ekonomi, üretim ve satış ekseninde olacağı düşünülmektedir. . Türkiye açısından bu değişimi fırsata çevirerek yatırımların Türkiye’ye doğrudan yabancı yatırım şeklinde gelmesini sağlayacak politikalar

geliştirilmesine yönelik fırsatlar bulunmaktadır.Yoğun ArGe kaynağı gereksinimi, şirketlerin satın alma ve birleşmelere gitmesine veya ortak iş modellerinin oluşmasına neden olmaktadır. ArGe harcamalarının şirket gelirine (ciroya) oranla en fazla olduğu sektör ilaç ve biyoteknolojidir. Bir başka deyişle en fazla bu sektörde şirket geliri geri ArGe yatırımı olarak harcanmaktadır. Bu durum karşısında ilaç sektörü yatırımları ülkeler açısından ilgi odağı olmaktadır. Türkiye için de bu durumun bir fırsat olduğu değerlendirilmelidir.

Bu durum, son yıllarda sektörde meydana gelen satınalma ve birleşme sayısında artışa neden olmaktadır. Özellikle biyoteknoloji alanında faaliyet gösteren firmaların adet olarak daha çok birleştiği gözlemlenirken; farmasötik firmalar daha büyük satınalma ve birleşme faaliyetinde bulunmaktadır.

Grafik 31: Sektörler Bazında Araştırma Geliştirme Harcamalarının Ciroya Oranı

Kaynak: The Pharmaceutical Industry in Figures 2011, EFPIA


Grafik 31

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Ora

n %

59


Grafik 32

3

42 24 34 31 29 27

48 66 59 64

20

90

163

134

99 114

142

191

269 253

192

86

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

0

50

100

150

200

250

300

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Ortalama (Milyon $) Satınalma & Birleşme

Haziran sonu itibari ile Farma/biyo Satınalma & Birleşme (Adet) Biyo/biyo Satınalma & Birleşme (Adet)

Farma/biyo Satınalma & Birleşme Ortalama Değer ($) Biyo/biyo Satınalma & Birleşme Ortalama Değer ($)

Grafik 32: Sektördeki Birleşmeler

Kaynak: Reinventing Innovation in Large Pharma, Deloitte

Benzer şekilde son dönemlerde büyük ilaç şirketleri daha fazla ürünler ile piyasada yer edinmeye çalışmaktadır. Ancak bu durum tek başına sürdürülebilir bir strateji olarak ön plana çıkmamaktadır. Bu nedenle odaklanmış küçük şirketler ile iş birlikleri oluşmaktadır. İlaç sektörü yatırımlarına bakıldığında ise, gelişmekte olan pazarlar ön plana çıkmaktadır. Ancak son yıllarda yeni oluşan sahalar incelendiğinde özellikle gelişmekte olan pazarlardan Latin Amerika, Çin ve Hindistan’da yatırımların artmış olduğu gözlemlenmektedir. Bu durum, Türkiye’nin de dahil olduğu gelişmekte olan pazarların cazibe merkezi oluşturduğunu göstermektedir. Bu doğrultuda Türkiye’ye yeni yatırımların çekilebilmesi açısından önemli fırsatların var olduğu düşünülmektedir.

Değişen bu piyasa yapısında ve birçok alanda artan kısıtlar neticesinde faaliyetler, entegre bir şirket yerine Dünya geneline yayılmış farklı değer zinciri sahibi paydaşlar tarafından yerine getirilmektedir. Portföy, sektördeki değişimler, odaklanma, değişen tedaviler, ekonomi, üretim kısıtları, satış ekibi yetkinliği gibi artan kısıtlar neticesinde tek bir entegre ilaç şirketi yerine, ilaç sektöründeki faaliyetler günümüzde Dünya geneline dağılmış bir yapı göstermektedir. Ağırlıklı olarak halen ABD’de olmasına rağmen son dönemlerde Asya’daki araştırma sahalarının alanları artmaktadır.

60


Şekil 10

12

Tek Entegre İlaç Şirketi

Portföy

Sektör

Odak

Tedavi

Ekonomi

Üretim

Satış Ekibi

Test Servisleri Diğer Yan /

Destek Kuruluşları

Kontrat AR-GE Organizasyonları

Kontrat / Lisanslı Üreticiler

Diğer Destek

Faaliyetler

Öte yandan, yenilikçi ürünlerin sunumunda kritik öneme sahip ArGe departmanları; ArGe yatırımlarının geri dönüşünü kanıtlamakta giderek daha fazla zorlanmaktadır. Bu durum, global ölçekte yenilikçiliğin sürdürülebilirliği adına önemli bir risk oluşturmaktadır. 2011 yılında yenilikçi bir ilacın geliştirilmesi, ortalama 1 Milyar ABD Dolarının üzerinde bir maliyete sahip olup, 2010’a kıyasla %21 daha pahalıya mal

olmaktadır. Öte yandan, ArGe harcamasında Dünyanın en büyük 12 ilaç şirketinin 2010 yılında %11,8 olan ortalama araştırma ve geliştirme iç getiri oranı, 2011 yılında %8,4’e gerilemiştir. Bu firmalardan 10 tanesi bu dönemde yatırımlarının dönüşünde düşüş yaşamıştır28. Bu durum global ölçekte araştırma ve geliştirme çalışmalarına ilişkin sürdürülebilirliği olumsuz yönde etkilemektedir.

Şekil 10: İlaç Sektöründeki Değişim

28. Measuring the Return from Innovation, Deloitte & Thomson Reuters

61

Grafik 33: En Büyük ARGE Yatırımına Sahip 12 Firmanın İç Getiri Düşüş Oranı Neden Analizi Kırılımı

Kaynak: Measuring the Return from Innovation, Deloitte & Thomson Reuters

%11,8

%8,4 -%0,9 -%0,3

-%2,9 -%0,1

+%1,4 +%0,2

-%0,5 -%0,4

+%0,2

-%10,1

%0

%2

%4

%6

%8

%10

%12

%14

ARG

E G

etiri

Ora

nı

2010-2011

62

2012 yılına gelindiğinde yaklaşık 74 Milyar ABD Doları hacminde satış sağlayan ilaç, patent korumasını kaybedecek ve jenerik ilaç üreticilerinin devreye girmesiyle yoğun rekabete maruz kalacaktır29. Global sağlık reformlarıyla ilgili endişelerin de üzerine eklenmesiyle, ilaç firmaları iş geliştirme stratejilerini yeniden değerlendirmektedir. Satışları artırmanın, ArGe kaynaklarını daha verimli kullanmanın ve maliyetlerin kısılmasının etkin bir yolu olarak şirket satın alma ve birleşmeleri görülmekte ve dolayısıyla sektördeki konsolidasyon trendine yön vermektedir.

1990’lardan bu yana çok sayıda dev firma birleşerek yoluna devam etmiştir. Bu yöntem ile hem ölçek ekonomisini yakalamaya hem de kısıtlı ArGe kaynaklarına erişim hedeflerine ulaşılmaya çalışılmıştır. İlaç sektöründe son on yıldaki 25 büyük satınalma ve birleşme incelendiğinde ilk 5 yıllık süreçte senede 1 veya 2 olan dev birleşme sayısının son beş yılda, senede 3-4 dev satın alma veya birleşmeye yükseldiği görülmektedir.

Nurgül Hanım aldığı rapor gereği düzenli olarak, belirli ilaçları kullanmaktadır. Raporunda belirtilen ilaçlar hastanede sisteme girilmektedir. Nurgül Hanım en yakın eczaneye giderek raporunda belirtilen ilaçları eczaneden alabilmektedir. Rapor dahilinde kullandığı ilaçlar SGK tarafından karşılanmaktadır (eğer eşdeğer grupta bulunuyorsa ve ödeme tavanı dahilinde ise).- OECD ülkelerinde, ilaç kullanımında tutar ve adet olarak dikkat çekici bir artış yaşandığı gözlemlenmektedir. Türkiye’de de benzer eğilim gösteren ilaç kullanımındaki artış, kamu harcamalarının ağırlaşması ile sonuçlanmaktadır.-

29. Alternative Incentive Schemes for Pharmaceutical Investments in Turkey, Deloitte

Tablo 8: Son on yıldaki dev satın alma ve birleşmelerden belli başlıları:

Yıl Birleşen Şirketler Bedel (Milyar ABD Doları)

2000 Glaxo Welcome & Smith Kline Beecham 74,0

2000 Abbott & Knoll 7,2

2001 Amgen & Immunex 11,1

2003 Pfizer & Pharmacia 56,0

2004 Sanofi & Aventis 65,5

2005 Teva & Ivax 8,0

2006 Johnson & Johnson ve ALZA 12,3

2006 Merck KgaA & Serono 13,2

2007 AstraZeneca & MedImmune 15,2

2008 Teva & Barr 9,0

2008 Roche & Genentech 46,8

2008 Eli Lilly & ImClone 6,5

2009 Pfizer & Wyeth 68,0

2009 Merck & Scherring Plough 41,0

63

Öte yandan, ilaç sanayinde etkin olmayı arzu eden tüm şirketler ve ülkeler biyoteknoloji alanına yatırım yapmaktadırlar. ABD, günümüzde piyasaya sunulan yeni moleküllerin yaklaşık beşte birini oluşturan biyoteknolojik ürünlerde açık ara ile başı çekmektedir. Biyoteknoloji alanından elde edilen cironun %76’sı, yapılan ArGe harcamalarının %82’si ve istihdamın %75’i ABD kaynaklıdır.

Bu alanda gerçekleşen birleşme ve satın almalar da dikkat çekici boyutlara ulaşmıştır. 2000-2009 arası 10 yıllık dönemde 1.171 biyoteknoloji birleşme ve satın alma işlemi gerçekleşmiş olup, toplam bedeli 295 Milyar ABD Dolarıdır. Bu alanda en büyük işlem İsviçre’nin Roche firmasının ABD’nin Genentech firmasının %42 hissesini 46,8 Milyar ABD Dolarına satın almasıdır. Bahse konu işlemi, AstraZeneca’nın 2007 yılında MedImmune firmasını 15,2 Milyar ABD Dolarına satın alması izlemiştir. 2001 yılında Amgen’in 11,1 Milyar ABD Dolarına Immunex’i satın alması ve Eli Lilly’nin 2008 yılında ImClone Systems’i 6,5 Milyar ABD Dolarına satın alması diğer dev işlemlere örnek gösterilebilir30.

Birleşme ve satın almaların yanı sıra, belli ürünleri geliştirmek için ürün bazında firmalar arası işbirlikleri de gözlenmektedir. Bu tür işbirlikleri özellikle ilaç firmalarıyla biyoteknoloji firmaları arasında görülmektedir. Buradaki amaç araştırma ve geliştirmeye dayalı sınırlı imkanlara sahip biyoteknoloji firmalarının geliştirecekleri katma değer yaratma potansiyeli yüksek ürünlerin, yaygın güvenilirlik ve pazarlama imkanlarına sahip büyük ilaç firmaları tarafından sunulmasının sağlanmasıdır. Biyoteknoloji alanında yaşanan bu hareketlilik ilaç sanayinin geleceğinde biyoteknolojinin giderek daha da önem kazanacağının açık bir göstergesi olarak değerlendirilmelidir.

Rekabetin küresel boyutta devam etmesi, biyoteknoloji alanındaki hızlı gelişmeler, orijinal ilaç keşiflerinde yaşanan gelişmeye paralel olarak jenerik piyasasındaki canlanma, dev satın

alma ve birleşmelerin önümüzdeki yıllarda da çeşitlenerek süreceğine işaret eder niteliktedir. Bu çerçevede geleneksel ilaç firmalarının, biyoteknolojik ve jenerik ilaç firmalarına olan ilgisinin artması beklenmektedir.

Global ilaç sektörüne bakıldığında, patent koruması biten ilk biyoteknolojik ilaçlar yeni bir pazar doğurmuştur: Biyo-benzer ilaçlar. Jenerik ilaçlar için 1 ila 3 Milyon ABD Doları arasında maliyetle gerçekleştirilen bir biyoeşdeğerlik çalışması ilacın ruhsatlandırılması için yeterli olurken, biyo-benzer ilaçlar için durum çok daha farklıdır. Ruhsatlandırma ile ilgili şartlar her üretim hattı için Faz I ve III çalışmalarını şart koşmakta olup, süreci daha sıkı tutmaktadır31.

Biyo-benzer ilaçlar ilk olarak jenerik ilaçlarda en büyük Avrupa pazarı olan Almanya’da piyasa sürülmüştür. 2012 yılında, Almanya’daki biyo-benzer ilaç satışlarının ABD, İngiltere, Almanya, Fransa, İtalya, İspanya ve Japonya’nın oluşturduğu global ilk 7 pazardaki satışların neredeyse yarısını oluşturması öngörülmektedir. 2014 yılında ise liderliğin, bu pazarlardaki satışların %90’ını karşılaması beklentisiyle, ABD’ye geçmesi öngörülmektedir. 2012 yılına gelindiğinde, 74 Milyar ABD Doları değerinde ilacın patent korumasını kaybetmesi, biyo-benzer ilaç üreticileri için kritik bir fırsat sunmaktadır32.Öte yandan, araştırma ve geliştirme harcamalarının ve aynı zamanda rekabetin artması, ilaç üreticilerinin üretim ve araştırma ve geliştirme tesislerini mali açıdan daha uygun bölgelere yönelterek, gelişen pazarlara kaydırmalarına neden olmaktadır. Çin ve Hindistan gibi gelişen ülkelerdeki işçi maliyetlerinin artması, üretim ve araştırma ve geliştirme faaliyetlerinin daha az maliyetli ülkelerde yapılmasına neden olmakla birlikte, yerini klinik araştırmalar gibi daha yüksek katma değerli alanlara bırakmaktadır. Gelişen ülkelerdeki kişi başına düşen gelirin artması bu ülkelerdeki talebin, dolayısıyla da ilaç satışlarının, artmasına ve ilaç firmalarının bu pazarlara odaklanmalarına neden olmaktadır33.

30. Türkiye’de Sağlık Ekonomisi ve İlaç Sanayi Raporu 2011, Deloitte

31. Pharmaceuticals & Biotech Industry Global Report 2011, IMAP

32. Pharmaceuticals & Biotech Industry Global Report 2011, IMAP

33. Secure Supply Chain 2015: Building Now for Tomorrow’s Risks, Deloitte

64

Başta Kuzey Amerika ve Avrupa Birliği ülkeleri olmak ilaç yatırımlarını çekmek birçok ülke için öncelikli hedef haline gelmiştir. Bunun en önemli sebebi ilaç sektörü yatırımlarının ülkelere kattığı ekonomik ve stratejik avantajlardır.

Dünya genelinde birçok ülkede yatırımı çekmek adına örnek teşkil edebilecek uygulamalara yer vermekte ve ulusal ilaç sektörüne destek vererek gelişimini sağlamaktadır. Bu uygulamalardan bazıları aşağıda yer almaktadır:

• 400 Milyar ABD Dolarına yaklaşan pazar hacmiyle dünyanın en büyük ilaç pazarı olan ABD’de 2009’da gerçekleştirilen American Recovery and Reinvestment Act (ARRA) çerçevesinde, sağlık kalitesini yükseltme hedefiyle Elektronik Tıbbi Kayıt (Electronic Health Records) sistemine geçiş süreci planlanmıştır. Bu sistem ile sağlıklı veriye erişim sağlanarak, ilaç araştırmalarının daha hızlı ve daha yüksek kalitede gerçekleştirilmesinin önü açılmaktadır. Eldeki veriler, daha gelişmiş ve hızlı klinik testler yapılmasına imkan tanımakla sınırlı kalmayıp ilaç firmalarının, ürünlerinin medikal ve ekonomik faydalarına işaret etmeyi mümkün kılacaktır. Deloitte tarafından hazırlanan “Electronic Health Record (EHR) Data” raporuna göre, hem faydalı hem de karlı ilaçlar haline dönüşecek yeni buluşlar için geleneksel olarak iç kaynaklarına ve araştırma ekiplerinin entelektüel birikimlerine güvenen ilaç şirketleri, ilacın satışını takip eden süreçlerdeki maliyet ve fayda etkinliğini elektronik tıbbi kayıt sistemleri vasıtasıyla toplanacak veriler sayesinde inceleyerek, olası komplikasyonları ve maliyetleri revize edebilecektir. Bu sayede, ilaç firmaları başarısızlıkla sonuçlanabilecek araştırmaları erken safhalarda sonlandırabilecek, klinik testleri iyileştirebilecek ve hastalıkları daha iyi anlayarak daha etkin tedaviler geliştirebilecektir. Ek koruma sertifikaları uygulamasına benzer bir başka uygulama olarak Kanada’nın Quebec eyaletinin, ilaçlarını Quebec’te geliştiren yenilikçi firmalar için uygulamaya koyduğu 15 yıl koruma kanunu örnek gösterilebilir. Bu

kanuna göre ruhsatlandırılma aşamasını takip eden 15 yıl boyunca söz konusu ilaç, jenerik ilacın ücreti gözetilmeksizin geri ödeme listesi dahilinde tutulmaktadır. Bu uygulamayla, Quebec hükümeti kalifiye iş gücünü istihdam ederek bilgi akışının sürmesine katkıda bulunmayı ve vergi tahsilatını güçlendirmeyi hedeflemiştir.

• ABD’de eyaletler arasında yatırım çekme ve katma değer yaratma rekabeti başlamış, örneğin Minnesota Eyaleti ilaç sektörünün geliştirilmesi amacıyla Deloitte’un da aktif rol aldığı 2025 inisiyatifi dahilinde kendi yol haritasını oluşturmuştur.

• Brezilya’da ilaç sektörü, ülke ekonomisini geliştirecek stratejik öneme sahip ilk 4 sektör içinde konumlandırılmış ve hükümet tarafından bu şekilde duyurulmuştur.

• Avrupa Birliği merkezi politika belirleyici olarak ilaç endüstrisinin geleceğini netleştirmek adına kararlı adımlar atmakta ve yol haritasını çıkarmaktadır. Güçlü ekonomisi, büyük pazarı ve kararlı politikaları ile AB aynı zamanda ek koruma sertifikaları (Supplementary Protection Certificates) sunarak yenilikçi ürünlerin satış beklentilerini daha uzun süreli güvence altına almaktadır.

• Birçok sektör için en liberal pazarlardan biri olan İngiltere’de, ilaç fiyatlandırması değere dayalı olarak serbest yapılmaktadır. Buna ek olarak, İngiltere devreye aldığı “Innovation Pass” ile farmakoekonomik kararlar için klinik veri toplanmasına dayalı zaman limitli finansman ile ruhsatlandırma ve geri ödeme kararlarında hızlı hareket etme serbestisine sahip olmuştur.

• Öte yandan İskandinav ülkeleri biyoteknoloji alanında önemli ilerlemeler kaydetmiştir. Bu ülkeler, finansman ortamını düzeltme adına agresif hamlelerde bulunarak, mevcut bilim akademilerini ön plana çıkararak ve de sağlık araştırmalarına hükümet desteği sağlayarak bölgesel biyoteknoloji kümelenme çalışmalarını koordine ederek başarılı olmuştur.

65

• İsviçre’de – aynen pek çok diğer AB ülkesinde de olduğu gibi –fiyat hesaplamakta referans ülke fiyatlarının ortalama fiyatı kullanılmaktadır. Bu şekilde ilaç şirketi riske karşı korunmaktadır. AB’de Avusturya, Hollanda, Kıbrıs, İrlanda, Litvanya, Slovakya, Slovenya gibi çoğu ülke, referans fiyatı seçilmiş ülkelerdeki fiyatların ortalamasını alarak hesaplamaktadır. İrlanda, Kıbrıs, Finlandiya, Macaristan, Romanya ve Norveç gibi bazı ülkeler 9’dan fazla ülkenin fiyatlarını referans fiyat olarak almaktadırlar.

• İspanya’da Profarma programı ile bir takım önkoşulları yerine getiren firmalara ek bir takım destek/teşvikler sağlanmıştır. Macaristan tarafından özellikle işsizliğin fazla olduğu kesimlerde ilaç sektörü spesifik devlet teşvikleri sağlanmaktadır. Bu teşvikler özellikle istihdam amaçlıdır. Bu durum ilaç sektörünün istihdam açısında da önemine dikkat çekmektedir.

• Olgunlaşmış piyasa koşulları dolayısıyla, Almanya, Fransa, İtalya, Belçika, İspanya, İngiltere, Avusturya ve Danimarka uluslararası fiyat referansı olarak en yaygın kullanılan ülkelerdir.

• Yaşlanan nüfusu nedeniyle Norveç, sağlık hizmetine erişimi hızlandırmak amacıyla idari prosedürleri azaltmaya ve ruhsatlandırma onay aşamasında harcanan zamanı kısaltmaya çalışmaktadır.

• İhracatının %25’inden fazlasını ilaç sanayi sayesinde gerçekleştiren ve dünyada en çok satılan 10 ilaçtan 6’sının üretim yeri olan İrlanda’da, hükümet global ArGe yatırımlarını ülkeye çekebilmek adına en agresif politikalardan bir tanesini izlemiştir. Bu doğrultuda; düşük kurumlar vergisi, ArGe vergisi kredileri, risk sermayeleri ve ilaç sektörüne özgü özel fonlar ve programlar sunmuştur. 4,5 milyon nüfusuyla küçük bir iç pazara sahip olmasına rağmen, ilaç sanayinin dev firmalarını ülkeye çekebilmek adına ruhsatlandırma, fiyatlandırma ve geri ödemede Avrupa’nın en hızlı karar alabilen ülkelerinden biri haline dönüşmüştür. Sektörü temsil

etmekte olan İrlanda Farmasötik Sağlık Hizmetleri Derneği ile devlet arasında 4-5 senelik sözleşmeler imzalanmaktadır. Bu sayede sağlanan öngörülebilirlik, istikrarı da beraberinde getirmektedir. Tüm bu düzenlemeler oldukça şeffaf bir şekilde gerçekleştirilmektedir.

• Risk sermayesini en etkin şekilde kullanan ülkelerden birisi olan İsrail, diğer ülkeler ile ikili anlaşmalar imzalamakta ve teşvik mekanizmalarını ilaç geliştirme sürecine yaymaktadır. ABD, İngiltere, İrlanda ve İsrail ilaç sektöründe risk sermayesinin oluşması ve yatırım çekme konusunda önde gelen ülkelerdir.

• Çin’de devreye alınan özel fiyatlama politikası doğrultusunda uluslararası ilaç firmalarına, patentleri sona eren ilaçların satışında yerel rakiplerine göre fiyat avantajları sunulmaktadır. Bu hamleyle, Çin hükümeti uluslararası ilaç firmalarının üretim altyapılarını da oluşturmalarını teşvik etmektedir. Buna ek olarak, politikalarında şeffaflık ilkesi vurgulanmaktadır. Çin’de uluslararası şirketlere karşı fiyat ve patent konusunda özel imtiyazlar sağlanmaktadır.

• Patent mevzuatındaki düzenlemeler neticesinde Hindistan’da doğrudan uluslararası yatırım girişinde 7 kat artış gözlemlenmektedir.

• Güney Kore’de ilaç sektörü için uzmanlaştırılmış teknoparklar oluşturulmaktadır.

• Singapur'da sağlık sektörüne özel ekonomik bölgeler kurularak sektörün güçlendirilmesi hedeflenmektedir.

66

Türkiye tutar olarak Dünyadaki en büyük 15. ilaç pazarıdır. Üretim açısından bakıldığında ise, en büyük 16. ilaç pazarıdır. Günümüzde Türkiye, Avrupa’nın en hızlı büyüyen ilaç pazarlarından biridir. 2010 yılında kişi başına düşen ilaç harcaması diğer Avrupa ülkelerine kıyasla düşük olmasına rağmen, Türkiye ilaç pazarı; Fransa, Almanya, İtalya, İngiltere ve İspanya’nın ardından Avrupa’daki altıncı en büyük ilaç pazarıdır34.

Türkiye ilaç sektörü, yerli ve uluslararası yatırımcılar tarafından cazibe merkezi olma potansiyeline sahiptir. Politik istikrar, ekonomik ve sosyal reformlar gibi sektör dışındaki olumlu gelişmelere paralel olarak artan pazar hacmi ile Türkiye, global ölçekte önemli bir oyuncu haline gelmektedir. Son yıllarda ilaç sektörü hacim ve değer bazında büyümüş ve Türkiye bu konuda önemli bir ülke konumuna gelmiştir.

Türkiye Sektör Görünümü

Grafik 34: Türkiye İlaç Pazarı Gelişimi (Milyar ABD $)

Kaynak: Business Monitor International, BMI*Tahmini değeri ifade etmektedir.

Tablo 9: Türkiye İlaç Pazarı İthal - Yerli Dağılımı

Kaynak: AİFD

34. EIU 2011

6,2 7,5 7,9

10 11,1 10,4 10,9

13,4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011*

Pazar Büyüklüğü

% - kutu 2006 2007 2008 2009 2010 2011

İthal 16,6 18,3 20,3 21,8 23,3 24,5

Yerli 83,4 81,7 79,7 78,2 76,7 75,5

67

Türkiye’de satılan ilaçların dağılımına hem ithal-yerli hem de jenerik-orijinal olarak bakmak mümkündür. İthal-yerli dağılımına baktığımızda kutu temelinde ağırlığın Türkiye’de üretilen ilaçlarda olduğu görülmektedir. Bu çerçevede kullanılan ilaçların kutu bazında %75,5’i yerli üretimdir. Tutar düzeyinde ise yerli ilaçların ağırlığının %49 civarında olduğu görülmektedir. Aynı zamanda yıllar içerisinde ithal ilaç oranında hacimsel olarak bir artış olduğu gözlemlenmektedir.

Grafik 35: İthal – Yerli Dağılımı

Kaynak: AİFD

Mevcut durumda eczanelerde kullanılmakta olan Medula sistemi ile ilaçlara provizyon verilmekte ve hastalar verilen provizyon neticesinde ilaçları alabilmektedirler. Medula sisteminde geri ödeme listesinde bulunan ilaçlara ilişkin, eşdeğer grup içerisindeki ürünler için kurumca ödenecek ilaçların meblağı için üst limitler bulunmaktadır. Bu sistem ile kişi bazında ilaç takibinin yapılması, kaynakların etkin ve adil dağılımının sağlanması hedeflenmektedir.Türkiye’de ilaçlar kutu bazında satılmaktadır. Hastanın ihtiyacı, kutuda bulunan adetten az bir miktar olduğunda, hasta kutudan ihtiyacı kadar olan miktarı kullanmakta geriye kalan miktarı kullanmamaktadır. Hastaların ilerleyen bir zaman diliminde aynı ilaca ihtiyaç duyduklarında dahi, tekrardan doktora giderek aynı ilacı temin ettikleri ve ellerinde bulunan ilaç kutusunu kullanmadıkları görülmektedir. Bu alanda kısa ve uzun vadeli olmak üzere iki iyileştirme önerisi bulunmaktadır. Kısa vadede ilaç kullanımına ilişkin kamu bilinçlendirilmesi sağlanabilir. Uzun vadede ise kutu değil, adet bazında ilaç kullanımına geçiş ile ihtiyaç kadar miktarın hastaya temin edilmesi sağlanabilir.

16,6 18,3 20,3 21,8 23,3 24,5

83,4 81,7 79,7 78,2 76,7 75,5

0102030405060708090

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Kutu

%

İthal Yerli

Tablo 10: Türkiye İlaç Pazarı İthal - Yerli Dağılımı

Kaynak: AİFD

% - TL 2006 2007 2008 2009 2010 2011

İthal 45,9 48,2 50,2 51,9 51,7 51,0

Yerli 54,1 51,8 49,8 48,1 48,3 49,0

68

Grafik 36: İthal – Yerli Dağılımı

Sektör verilerine göre jenerik ilaçların kutu temelinde payı %51,4 iken, orijinal ilaçların payı %48,6 seviyesindedir. Ancak orijinal ilaçların payı tutar temelinde %62,9’a yükselmektedir. Türkiye’de üretimi yapılan ilaçlar jenerik ağırlıklı

olmakla beraber bazı yenilikçi ürünlerin üretimi de az miktarda mevcuttur. Yıllar içerisinde değer olarak ithal ilaçların oranının daha hızlı arttığı gözlemlenmektedir.

Grafik 37: Kutu ve TL Bazında Jenerik Ürün Pazar Gelişimi

Kaynak: www.ieis.org.tr

45,9

48,2

50,2

51,9 51,7 51

54,1

51,8

49,8

48,1 48,3 49

40

44

48

52

56

2006 2007 2008 2009 2010 2011

TL

- Tu

tar

%

İthal Yerli

50,5 50,4 51,4 50,7 51,7 51,8 51,3 51,4

49,5 49,6 48,6 49,3 48,3 48,2 48,7 48,6

32,3 34,4 34,7 32,8 33,4 34,8 35,1 37,1

67,8 65,6 65,3 67,2 66,6 65,2 64,9 62,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

Jenerik (Kutu) Orijinal (Kutu) Jenerik (TL) Orijinal (TL)

Kaynak: AİFD

69

Grafik 38: Türkiye İlaç Pazarında Dış Ticaret Verileri

Öte yandan, Türkiye’nin ilaç ihracatı 2000 – 2011 döneminde 101 Milyon ABD Dolarından 567 Milyon ABD Dolarına yükselmiştir. Her ne kadar toplam tutar, ilaç sanayi çerçevesinde düşük olsa da, ihracat rakamlarında sürekli bir artış gözlemlenmektedir. Öte yandan, atıl kapasite olmasına rağmen, aynı dönemde

Türkiye’nin ilaç ithalatı da artarak 1 Milyar ABD Dolardan 4,7 Milyar ABD Dolarına yükselmiştir. Bu durum neticesinde cari açığın arttığı ve mevcut durumda ihracatın ithalatı karşılama oranının %12 seviyesinde olduğu gözlemlenmektedir.

Kaynak: AİFD

Avrupa Birliği ülkelerinin geneline bakıldığında, yüksek teknolojili ürünlerin ihracattaki payı %16,6’dır (bu rakamın yaklaşık %10’u ilaç sektörünü temsil etmektedir). Türkiye’ye bakıldığında ise, bu oran %1,4’te kalmaktadır (bu rakamın yaklaşık %5’i ilaç sektörünü temsil etmektedir)35. 2009 yılı cari açık içindeki ilaç ithalatı payı %10 civarında gözlemlenmektedir.Bu oranlardan da anlaşılacağı üzere, Türkiye özellikle ilaç sektöründeki teknoloji üretiminde Avrupa Birliği’nin çok gerisinde kalmaktadır. Öte yandan, hem hammadde hem de bitmiş ürünlerde ithalatın önemli bir kısmını İsviçre, Almanya, İngiltere, Belçika, Hollanda ve Fransa gibi gelişmiş ülkeler karşılamaktadır. İş gücü açısından herhangi bir maliyet avantajı sunmayan bu ülkelerden de anlaşılacağı üzere, bilgi üretim sektörü olarak işleyen ilaç sektöründe ölçek ekonomisini yakalamak kritik

önem taşımaktadır. İlaç firmalarına doğru imkânların ve teşviklerin sunulması halinde, Türkiye yerel üretimle yetinmek yerine bir ilaç ihracat üssüne dönüşerek üretim kapasitesini önemli ölçüde artırma potansiyeline sahiptir.Rekabetin oldukça yoğun olduğu sektörde 300’ün üzerinde ilaç şirketi faaliyet göstermektedir; bunların arasında güçlü yerli firmalar ile özellikle 1980’li yılların ortalarında ülkeye giriş yapan global ölçekli yaklaşık 50 uluslararası firma yer almaktadır. Türkiye’de en yüksek ciroya sahip firmaların başında yaklaşık 1 Milyar TL’lik satış hacmi ile Abdi İbrahim yer almaktadır. Abdi İbrahim’i Novartis ve Bilim İlaç takip etmektedir. Satış rakamlarına bakıldığında en büyük 25 firma, Türkiye’deki tüm ilaç satışlarının %80’ini gerçekleştirip, tıbbi tanıtım elemanlarının ise %80’ini bünyesinde barındırmaktadır.

1.035 1.088 1.439

2.019

2.710 2.849 3.036

3.524

4.361 4.080

4.410 4.697

101 128 145 179 248 283 313 358 421 429 558 567

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

14,0%

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

4.500

5.000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Mily

on A

BD $

İthalat İhracat İthalatın İhracatı Karşılama Oranı


70

Tablo 11: Türkiye İlaç Pazarında En Çok Ciroya Sahip Firmalar

Üretim açısından bakıldığında ise, 300’ün üzerinde ilaç firmasının faaliyet gösteriyor olduğu ilaç sektörüne hizmet eden sadece 49 üretim tesisi bulunmaktadır. Bu tablo, üretimin çoğunlukla lisanslama ile yapıldığı veya ithalat ile karşılandığına işaret etmektedir.

ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü verilerine göre Kasım 2011 itibariyle Dünyada 178 ülkede 116.889 adet klinik araştırma yürütülmektedir36. Aynı tarihte, Türkiye’de yapılan klinik araştırmaların sayısı ise 899 adetle çok düşük kalmaktadır. Yaklaşık 5 Milyar ABD Dolarlık yenilikçi ilaç yatırımı çekebilen İrlanda ile kıyaslandığında, sadece 50 Milyon ABD Dolarlık bir yatırım payı alabiliyor olması Türkiye’nin klinik araştırmalardan aldığı payın düşüklüğüne işaret etmektedir.

Öte yandan, giderek artan yatırım maliyetleri ve düşüş gösteren getiri oranları göz önünde bulundurulduğunda, araştırma ve geliştirme yatırımlarının geri dönüşü ancak doğru düzenlemelerle sağlanabilmektedir. İlaç söz konusu olduğunda fikri mülkiyet hakları başlıca patent ve veri koruması ile ifade bulmaktadır. Bu iki unsur sayesinde, piyasaya çıkan yeni bir ilacın yatırım maliyetini karşılaması mümkün olabilmektedir. Türkiye’de patent uygulaması 1999 yılında, veri koruması uygulaması ise 2005 yılında başlamıştır. Veri koruması 6 yıllık bir süreyi kapsamakta ve molekülün AB ülkelerinden herhangi birinde ruhsatlandırılmasıyla başlamaktadır. Veri koruması esnasında, piyasadaki bir ilaç pazar hacmini arttırmakta ve yüksek marjlarla üreticisine yatırımlarının geri dönüşünü sağlamaktadır. Veri korumasının sona ermesi ile birlikte ise, gerek jenerik ilaçların piyasaya sürülmesi, gerekse de ek ıskontoların devreye girmesiyle hem pazar hacmi hem de kar marjları düşüş göstermektedir.

2010 Yılı Satışları Sıralaması (Milyon TL)

Firma 2010 2009 2008 2007 2006

1 ABDİ IBRAHIM 1.120 1.005 875 782 657

2 NOVARTIS 950 982 824 748 663

3 BILIM İLAÇ 752 700 574 536 448

4 PFIZER 717 780 742 672 560

5 GLAXOSMITHKLINE 625 670 555 496 441

6 EASTPHARMA 588 544 515 572 495

7 SANOFI-AVENTIS 577 670 628 647 619

8 BAYER 503 495 434 404 356

9 ASTRAZENECA 475 503 458 407 356

10 SANOVEL 463 473 418 371 312

36.www.clinicaltrials.gov

71

Şekil 11: Veri Korumasının Fiyat Gelişimi ve Pazar Hacmine Etkisi – Konsept Gösterimi

Yoğun bilgi ve araştırma gerekliliği yanı sıra yüksek sermaye yatırımına ihtiyaç duyan ilaç sektöründe patent ve veri koruması ile başlayan düzenlemeler, ruhsatlandırma, fiyatlandırma, geri ödeme ve klinik araştırmalar yönetmelikleriyle desteklenmektedir.

Türkiye’de 2008’de yürürlüğe giren ve 2024’e kadar yürürlükte kalacak olan “Araştırma ve Geliştirme Faaliyetlerinin Desteklenmesi Hakkındaki 5746 sayılı Kanun” oldukça önemli vergi ve mali destekler getirmiştir. Bu destekler arasında, ArGe harcamalarının tamamının kurumlar vergisinden indirimi, ArGe personelinin ücretleri üzerinden hesaplanan gelir vergisinin ve sigorta primlerinin belirli oranlarda indirimi gibi düzenlemeler bulunmaktadır.

Ancak, uygulama yönetmeliği ilaç sanayinin özelliklerini henüz tamamıyla dikkate almamaktadır. Bu sebeple yenilikçi ilaç sanayinin klinik araştırmaları Kanun’un getirdiği

avantajlardan tam olarak yararlanamamaktadır. Buna örnek olarak, ilaç sektöründeki araştırma ve geliştirme çalışmalarının genellikle 50’den çok daha az sayıda araştırmacı ile yürütülmesi gösterilebilir. Buna ek olarak, getirilen ilaç için üretim izni öncesinde en az 2 aşamanın yurtiçinde gerçekleştirilmesi zorunluluğu 1 aşamaya indirildiği ve molekül keşif çalışmalarının Türkiye’de yapılması zorunlu olmadığı takdirde klinik araştırmaların sayısında önemli artış yakalanabilecektir.

Türkiye’de ilaç fiyatları, 2007 tarihli Beşeri İlaçların Fiyatlandırılmasına Dair Karar Hükümleri gereğince Fransa, İspanya, İtalya, Portekiz ve Yunanistan’dan oluşan 5 ülke ile buna ek olarak ilacın imal ve ithal edildiği ülkelerin ecza deposuna satış fiyatının en ucuzunun referans fiyat olarak kabul edilmesiyle belirlenmektedir. Referans fiyatın; ilaçların orijinal, jeneriği olan orijinal, jenerik, perakende satış fiyatı 10 TL üzerinde ve altında olan 20 yıllık ürünler olmak

72

Grafik 39: Türkiye’deki Kamu İlaç Harcamalarının Gelişimi

10.810

11.939

12.888 12.877 13.658

13.897 14.692

17.096

15.200

891 958

1.056 1.212

1.292

1.399

1.477

1.527

1.570

800

900

1.000

1.100

1.200

1.300

1.400

1.500

1.600

1.700

8.000

9.000

10.000

11.000

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

17.000

18.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010*M

ilyon

Ade

t

Mily

on A

BD $

Milyon TL Milyon Adet(*)Tahmini değer

üzere değişik oranları ve dönemsel Euro kuru dikkate alınarak ilaç fiyatları hesaplanmaktadır. Geri ödemede ise SGK tarafından ıskonto oranları kabul edilerek ilaç firmalarına geri ödeme tutarı belirlenmektedir.

Global bütçe uygulaması ile ilaç harcamaları belirli bir sınırda tutulmaktadır. Bu doğrultuda fiyatlandırma ve geri ödemenin, politika belirleyiciler tarafından son yıllarda bir araç olarak kullanıldığı gözlemlenmektedir.

Türkiye’de Genel Sağlık Sigortası’nın yaygın olmasından ötürü ilaç harcamaları büyük çoğunlukla kamu tarafından karşılanmaktadır. Bu durum kamu satın alma politikalarının sektör üzerindeki önemini göstermektedir. Son yıllarda satılan kutu adedinde artış olmasına rağmen, kamu harcamalarındaki düşüşler fiyatlama ve geri ödeme tarafındaki stratejilere işaret etmektedir.

Referans fiyat veya ıskonto oranları gibi politika değişikliklerinde Türkiye ilaç pazarı adet artışındaki ivmenin devam etmesine rağmen toplam pazarda daha az artış veya düşüş gözlemlenmektedir. 2002-2010 yılları arasında kamu ilaç harcamaları kutu bazında %76 büyüme gösterirken, değer artışı %41’de kalmıştır. Dolayısıyla aradaki fark sektördeki yer alan firmaların ciro kaybı olarak değerlendirilebilmektedir. Grafikte dikkat çekilen noktalarda ise kırılım olduğu gözlemlenmektedir. Bu kırılımlar adet artışındaki ivmenin devam etmesine karşın, tutarın paralel olarak devam

etmediği dönemlerdir. Bu dönemlerde geri ödeme veya fiyatlandırma politikalarında değişiklikler olmuştur.

İnsan kaynağı açısından bakıldığında ise, Türkiye ilaç sektöründe yaklaşık 25.000 çalışan istihdam edilmektedir. Fransa ve Almanya gibi gelişmiş ülkelerde ise bu sayı 100.000’in üzerindedir. Nüfusa oranlandığında, Türkiye’de %0,035 (eczaneler hariç) olan bu oran Almanya için %0,12, Fransa için %0,15 düzeyinde seyretmektedir.

73

Türkiye’deki yenilikçi ilaç firmaları 2010 yılı itibariyle son 3 yıl incelendiğinde yılda ortalama 12.000 çalışan istihdam ederek tüm sektördeki çalışanların yaklaşık %50’sini bünyesinde barındırmaktadır. Dolaylı istihdama bakıldığında ise, ülke genelinde faaliyet gösteren 25.000’in üzerinde eczanede görevli çalışanlar da hesaba katılmalıdır. Öte yandan, ülkemizde ilaç sektöründe çeşitli sebeplerden ötürü konsolidasyon gündeme gelmektedir. Kamu harcamalarına yönelik önlemler doğrultusunda ilaç fiyatlarının düşürülmesi jenerik ilaç üreticileri üzerinde maliyet baskısı yaratmaktadır.

Türkiye’deki jenerik ilaç firmalarında görülen satın alma ve birleşmeler, pazarın giderek küreselleştiğinin ve sadece tek bir pazarda faaliyet göstererek ayakta kalmanın mümkün olmadığının işaretidir. Dolayısıyla, yerli sermayeli firmaların hızla yeni pazarlara açılmaları gerekmektedir. İç pazarda gücünü koruyan firmaların bu bağlamda jenerik ürünlerin ArGe’sine yönelik yatırımlara başlamış olmaları sevindirici bir gelişmedir. Bu çalışmalardan olumlu sonuçlar alınması dış pazarların geliştirilmesi ve çeşitlendirilmesine yarar sağlayacaktır.

Şekil 12: Büyük İlaç Şirketleri için Sürdürülebilir Stratejiler

Kaynak: The Changing Face of R&D in the Future Pharmaceutical Landscape, Deloitte

74

Türkiye GZFT Analizi (SWOT Analizi)


•Bölgesel güç olma yolunda önemli bir pazar

•Büyüyen ve dinamik nüfus

•Güçlü yerli üretim kapasitesi

•Kalifiye iş gücü arzı

•Uluslararası yatırım ilgisinin son yıllarda Türkiye’de yoğunlaşması

•Geniş Genel Sağlık Sigortası kapsamı

•Genç nüfus neticesinde dengeli sağlık harcaması ve prim gelişimi

•Sektörde yer alan uluslararası oyuncular

•Düşük kişi başı sağlık harcamaları

•Değişken yasal altyapı

•Atıl kapasiteye rağmen, ithalat bağımlılığındaki artış

•Benzer ülkelere oranla düşük ilaç fiyatları

•Ruhsatlandırma ve geri ödeme süreçlerinin aksaması

•Yenilikçi ilaç firmaları ile yerel ve jenerik üretimi yapan ilaç firmaları arasındaki koordinasyon eksikliği

•Planlama yapılmasında veri eksikliği

•Fayda / fiyat maliyet yapısının oturmamış olması


•Satın alma gücünün yatırım oluşmasında teşvik mekanizması olarak kullanılma olasılığı

•Düşük ilaç tüketiminin, nüfus büyüklüğü göz önünde bulundurulduğunda gelişim potansiyeli

•Fiyat odaklı kamu politikaları ve düşük gelirli nüfusun ortaya çıkardığı talep eğiliminin jenerik ilaç üreticilere sunduğu potansiyel

•Türkiye’nin bölgesel ArGe potansiyeli

•Yatırımlar daha verimli kullanıldığı takdirde bölgesel güç haline gelme ihtimali

•Düşen ilaç fiyatları ve artan ıskonto oranları nedeniyle sağlığa erişimde arz güvenliğinin risk unsuru oluşturabilmesi

•Atıl kapasitenin kullanılamaması ve ekonomiye kazandırılamaması

•İlaca erişimin uzun sürmesi neticesinde sağlık turizmi olumsuz etkilenmesi

•Yenilikçi bilgi birikiminin Türkiye’ye gelmemesi

•Maliyet odaklı politikalar neticesinde, üretim yapan uluslararası ilaç firmalarının yatırımlarını geri çekme riski

•GMP uygulamalarındaki teftişlerin yeterince hızlı olmaması neticesinde sağlığa erişimde arz güvenliğinin risk unsuru oluşturabilmesi

75


Yapılan çalışma kapsamında, Türkiye sağlık sektöründeki temel sorunlar; hizmet kullanımındaki kontrol mekanizmaları ve planlama için veri kullanımına ilişkin iyileştirme alanları, düzenleyici yapıya ilişkin iyileştirme alanları ve yatırımların gerçekleştirilmesine ilişkin iyileştirme alanları olmak üzere 3 ana başlıkta gruplandırılmıştır. İlaç sektörü özelinde ise belirlenen temel sorunlara cevap verecek şekilde iyileştirme önerileri aşağıda belirtilmektedir:


İlaç sektöründe sürekli artış gösteren satış hacimlerinin en önemli nedenlerinden biri hizmet kullanımına ilişkin verilerin düzenli olarak takip ve analiz edilip, sonuçlarının sektör paydaşlarıyla açıklıkla paylaşılmamasıdır. Mevcut Medula sisteminin etkin kullanımı ve de ileriki dönemlerde Tıbbi Kayıt Sistemi’nin bütünleşik bir yapıda sağlık sektörü bünyesinde faaliyete alınması, kontrolsüz ilaç tüketiminin önündeki en önemli çözüm önerilerinden biri olarak görülmektedir. Bu nedenle merkezi bir veri tabanının oluşturularak, tedavi ve bağlı olarak ilaç tüketim verilerinin düzenli olarak veri tabanında tutulması önerilmektedir.

Bu doğrultuda, hastaların gereğinden fazla ve yersiz ilaç tüketim alışkanlıklarının; takip sistemlerinin etkin kullanımı ve de Fransa örneğinde olduğu gibi hayati risk taşımayan hastalıkların tedavisinde kullanılan geri ödeme listesindeki ilaçlar için farklılaştırılmış katkı payı uygulamasının getirilmesi gibi çözüm önerileri sayesinde önüne geçilmesi hedeflenebileceği gibi, ilaç fiyatlandırma politikaları üzerindeki baskının da hafifletilmesiyle, yenilikçi ilaçların pazar erişimi garanti altına alınacak ve neticesinde toplum sağlığı önemli ölçüde iyileştirilebilecektir.

Düzenleyici Yapıya İlişkin İyileştirme Alanları

Düzenleyici yapının önemli unsurlarından biri olan fikri mülkiyet hakları alanında genel iş ortamının iyileştirilmesi hedefinde ise, veri imtiyazı süresinin Türkiye’deki ruhsatlandırma sürecinin sonlanmasıyla başlamasına imkân tanınması önem kazanmaktadır. Bu şekilde, mevcut durumdaki sürecin yerine, yenilikçi ürünler korumalı satış ufkundan tam olarak veri imtiyazı süresince faydalanabilecektir. Ayrıca, veri imtiyazı döneminin patent korumasını aşmasına izin verilmesi de önerilebilir. Başka bir deyişle, veri imtiyazı patent korumasının sona ermesi ile sınırlandırılmamalı; zira veri imtiyazının çalışma prensibi, orijinal ürün için patent korumasından bağımsız olarak koruma imkanı sağlamaktır.

Bunun yanı sıra, Türkiye’nin gelişmekte olan diğer ülkelerle rekabet etmesine imkân tanımak amacıyla, veri imtiyazı süresinin AB politikaları ile rekabetçi olması önemlidir. Örneğin SPC (ek koruma sertifikası) gibi genişletilmiş bir patent koruması uygulaması, yeni bir molekül buluşunun ve/veya klinik denemelerinin tüm fazları Türkiye’de gerçekleştirilen bir ürünün ödüllendirilmesi için benimsenebilir.

Diğer bir düzenleyici yapı unsuru olan ruhsatlandırma hususunda, kritik önem arz eden belirli ilaç gruplarına ruhsatlandırma sürecinde öncelik verilebilir. Örneğin, onkoloji ürünleri gibi bazı temel ürün grupları konusunda ruhsatlandırmanın hızlandırılmasına izin verilebilir. Bu sürecin kısaltılması ile hastaların yeni ilaçlara erişimi de hız kazanacak ve toplum sağlığı nezdinde yükse kalite yakalanacaktır.

76

Şekil 13: Veri Koruması ve Ürün Yaşam Döngüsü

6 yıllık veri koruması süreci, ilgili ilacın EMEA’da ruhsat alması ile başlamakta ancak Türkiye’deki ruhsatlandırma süresi hesaba dahil olmamaktadır. 210 gün olması gereken ruhsatlandırma süresi, bazı ilaçlarda çok daha uzun sürebilmektedir. İyi Üretim Uygulamaları Sertifikası (GMP) kısıtlamalarının getirilmesi ile ürünün pazara erişiminde sorunlar yaşanabilmektedir. Bu sorun mevcut durumda ilaç sektörünün deneyim ettiği önemli bir sorun olarak ön plana çıkmaktadır.

Bu sebeple, piyasadaki ayrıcalıklı satış süresinin daha kısıtlı olması yenilikçiliğin yeterince desteklenememesi sonucunu doğurmaktadır. Sektörün gecikmelerden kaynaklanan şikâyetlerinin ortadan kaldırılması için yeni politikaların benimsenmesi ve süreçlerin tekrar geliştirilmesi düşünülebilir. Bu doğrultuda, EMEA bölgesi tarafından ruhsatlandırılmış ürünler için ruhsatlandırma süreçleri kısaltılabilir. Ruhsatlandırma sürecinin güvenilirliğinin arttırılması ve gereksiz gecikmelerin önlenmesi amacıyla bu husus önem kazanmaktadır.

Bir diğer alternatif olarak; ruhsatlandırma süreci, uygunluk değerlendirmesinde “ulaşılan” aşamaya göre kademeli olarak da kısaltılabilir. Örneğin, biyoteknoloji ürünlerinin ruhsatlandırılması süreci değerli ve ileri teknoloji ürünü araştırma ve geliştirme faaliyetlerinin desteklenmesi amacıyla kısaltılabilecektir.

Öte yandan bir diğer düzenleyici yapı unsuru olan fiyatlandırmaya gelindiğinde, en büyük sorunlardan biri bu unsurun temel olarak bir maliyet aracı olarak kullanılmasıdır. Fiyatlandırma politikalarından ziyade önleyici sağlık politikaları, maliyet yönetiminde sürdürülebilirlik kazandıracak kritik unsurlardan biridir.

İlaç şirketleri sadece masrafları ve gelirlerini eşitledikleri noktaya ulaşmak için değil, ayrıca bunu başka yenilikler için bir kaynak olarak kullanmak amacıyla da ArGe masraflarının karşılanmasını talep ederler. Bu sebeple bir ürünün fiyatı sadece doğrudan işletim maliyetlerinden ve dolaylı idari masraflardan değil, aynı zamanda ArGe’ye dayalı dolaylı masraflardan oluşmaktadır.

6 Yıl

Pazara Giriş TR

Pazara Giriş AB

Pazara Hacm

i

Ürün Yaşam Döngüsü

6 Yıldan Az

Veri Koruması süresinin sonu (Türkiye)

Veri Koruması süresinin sonu (AB)

Ayrıcalıklı Satış Jenerik Üreticilerin pazara girişi

Fiyat rekabeti ile fiyatların düşmesi

AB’deki jenerik üreticilerin Türkiye pazarına girişi

77

Orijinal bir ürünün fiyatının analizi yanda yer almaktadır. Şekilden de görüldüğü gibi, sürekli iş döngüsü için ortam yenilikçi ilaç şirketlerinin araştırma ve geliştirme masraflarının üstesinden gelmesine imkân tanımalıdır.

Buna ulaşabilmek için, ortam ya daha uzun koruma ile daha düşük araştırma ve geliştirme marjlarına veya daha kısa koruma ile daha yüksek araştırma ve geliştirme marjlarına imkân tanımalıdır. Türkiye’de son dönemdeki fiyat ve ıskonto uygulamalarından sonra, ilaç firmaları ürünlerini konumlayamadıkları için pazara arz etmeme veya geri çekme kararları alabilecek ve dolayısıyla da sağlığa erişimde arz sıkıntısı yaşanması riski oluşabilecektir. Diğer taraftan her ne kadar Hazine Müsteşarlığı, Türkiye Teknoloji Geliştirme Vakfı (TTGV) ve Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu (TÜBİTAK) gibi kurumlar tarafından teşvikler sağlanıyor olsa da, hammadde üretimi gibi katma değerli yatırımların henüz Türkiye’de yapılmıyor olması teşvik mekanizmalarının yeniden değerlendirilerek ilaç sektörü geneli için uyarlanması gerektiğine işaret etmektedir.

Sektör genelinde düşen ilaç fiyatları neticesinde, arz güvenliğinin riske edilmemesine dikkat edilmesi gerekmektedir. Bu sorunların çözümü için, global bütçe, ıskonto oranları ve fayda/maliyet bazlı yaklaşımın değerlendirilmesi önerilmektedir.

Buna ek olarak, ilaç fiyatlandırmaları yapılırken döviz kuru oranı güncellemelerinin yansıtılmasında önemli tutarsızlıklar görülmektedir; fiyatlar Euro kurunun geçmiş 90 günlük ortalamasındaki farkın %5’e ulaştığı dönemlerde aşağı yönlü düzenlemelere tabi tutulurken, yukarı yönlü düzenlemelerin kur farklılıkları %15’e ulaştığında mevzuat gereği düzenlenmesi gerekmektedir. Bu durum fiyatların düşürülmesini arttırılmasından daha kolay bir hale getirmektedir. Taraflar için adil olmayan bir durum yaratılmaması amacıyla, yeni düzenlemelerle döviz kuru oranları ile fiyat yansımalarının benzer bir eğilime sahip olması ve otomatik bir sistemin işletilmesi önem kazanmaktadır37.

Şekil 14: ArGe Marjları ile Veri Koruması Arasındaki İlişki



Şekil 14: ArGe Marjları ile Veri Koruması Arasındaki İlişki

1

ArGe Marjı

Diğer Maliyetler

Üretim Maliyetleri

Veri Münhasıriyeti

ArGe Marjı

Diğer Maliyetler

Üretim Maliyetleri

Veri Münhasıriyeti

Fiya

tFi

yat

Zaman

Zaman

78

Referans fiyat uygulamasında ise, en düşük fiyatı baz almak yerine ortalama fiyatı baz alma yaklaşımı tercih edilebilir. Bu uygulamanın bir ön aşaması olarak, uygunluğu değerlendirilmek koşuluyla, belirli ürünleri ödüllendirmek için referans ülkelerde orijinal ürünlerin ortalama fiyatları belirli bir dönem boyunca kullanılabilir. Bu noktada, fikri mülkiyet hakları korumasının halen geçerli olduğu ülkeler, uygun ürünlerin fiyatlandırılmasında aday referans ülkeler olarak öne çıkacaktır.

Geri ödeme bacağında ise, SGK tarafından kullanılacak nesnel ve saydam geri ödeme kriterlerinin belirlenmesi önerilmektedir. Bu kriterler şu şekilde sıralanabilecektir; etkilenen popülasyonun klinik ihtiyaç derecesi, mevcut müdahalelerin ihtiyacı karşılamaktaki yeterliliği, yeni müdahaleler için klinik etkenlik kanıtları, müdahalenin ekonomik değerlendirmesinin ve maliyet-etkenliğinin doğruluğu, bütçe etkisi / satın alınabilirlik, adalet ve etik konular, yeniliğin olası uzun vadeli faydaları.

Sektör genelindeki yeni politika ve düzenlemelerin öngörülebilirliği ilaç sanayinde sadece potansiyel yatırımcı için değil aynı zamanda hali hazırda faaliyet göstermekte olan şirketler için en önemli kriterlerden biridir. Pek çok başka sektörde de olduğu gibi, ilaç sanayi yatırımcılarının yatırım hedeflerini planlayabilmek ve bunlara ulaşabilmek için politika ve düzenlemelerin öngörülebilir olmasını talep etmeleri şaşırtıcı değildir. Bunu arttırmak için, ilgili düzenlemelerin yürürlüğe girmesinden önce bir geçiş döneminin sunulması çözüm adımlarından biri olacaktır. Diğer bir deyişle, Türkiye ilaç sanayinin paydaşlarına bir adaptasyon süresi tanınması gerektiği düşünülmektedir.

Gerek ruhsatlandırma, gerekse de geri ödeme süreçlerinde alınan kararların nedenleriyle beraber şeffaf ve açık bir şekilde tartışılması, oyuncuların aşamaları takip edebiliyor olmaları ve gerekli noktalarda itiraz edip kararlarda ortak bir tartışma ortamının yaratılabilmesi bu noktada önem kazanmaktadır.

Yatırımların Gerçekleştirilmesine İlişkin İyileştirme Alanları

Genel iş ortamını iyileştirmek amacıyla, Türkiye ilaç sanayi üretimi ve ArGe yatırımları için ulusal önceliklerin tanımlanması kritik önem taşımaktadır. Bu doğrultuda, ilaç sanayinin stratejik bir sektör olarak belirlenmesini müteakip, özellikle bölge ülkeleri ile iki taraflı ve çok uluslu anlaşmalar düzenlenmesi, ilaç sanayi politikalarının desteklenmesi için bir araç olarak kullanılabilecektir.

Bu noktada, ilaç sanayindeki genel yaklaşım ve politikaların ithal-yerli bakış açısından üretici-ithalatçı bakış açısına çevrilmesi kritik önem arz etmektedir. Sektörün gelişimi adına, ilaç firmalarının ithalata dayalı iş modellerinin üretime dayalı olacak şekilde desteklenmesi ve teşvik edilmesi düşünülebilir.

Üretimi geliştirmek adına araştırma ve geliştirme yatırımlarının desteklenmesi için, bilimsel altyapısının ve özellikle klinik araştırma altyapısının geliştirilmesi önerilmektedir. Bu alanda atılacak adımlar sağlık hizmet sunumu sektörüne de destek sağlayacaktır. Dünya ilaç pazarının yaklaşık %2’sine tekabül eden pazar büyüklüğüyle Türkiye, diğer gelişmiş pazarlarda olduğu gibi, 70 Milyar ABD Dolar’lık global ArGe yatırımlarından da benzer bir payı çekme potansiyeline sahiptir. Bu hedefle araştırma ve geliştirme alt yapısını güçlendirmek için sektör odaklı Hükümet vizyonunun belirlenerek yol haritasının oluşturulması gerekmektedir.

Bunlara ilaveten, ArGe teşvikleri içerisinde ilaç ve biyoteknolojiye özgü daha fazla teşvikler getirilebilir. Belirlenen hedefler doğrultusunda faaliyet gösteren şirketleri ve/veya geliştirdikleri ürünleri ödüllendirmek için, satın alma anlaşmalarının bu doğrultuda uyarlanması düşünülebilir. Örneğin, Türkiye’de üretilen ve ek değer sağlayan bir biyoteknoloji ürünü makul bir satın alma anlaşması ile ödüllendirilebilir. Böylece değer katan yerli üretim de desteklenebilecektir.

79

Öte yandan, genel iş ortamını iyileştirmek için, yaşam bilimlerine adanmış özel teknoparklar kurulması önerilmektedir. Teknoparklar mevzuatı hastanelerde gerçekleştirilen yaşam bilimine özel çalışmaları kapsayacak ve devlet yardımlarının süresi uzatılacak şekilde geliştirilebilir.

Özetle, ilaç firmalarının öncelikli olarak mevcut faaliyetlerini güvence altına almak, sonraki aşamada da yatırımlarını Türkiye’ye daha fazla çekebilmelerine zemin oluşturacak güven ortamının, başarılı bir iletişim politikası ile oluşturulması ve arzulanan ruhsatlandırma, fiyatlandırma, geri ödeme ve fikri mülkiyet hakları politikalarında istikrarın sağlanması gitgide önem kazanmaktadır.

İlaç sektöründe, sektörün paydaşları tarafından da sıklıkla dile getirilen; diyalog, şeffaflık ve öngörülebilirlik başlıkları altında özetlenebilecek temel potansiyel iyileştirme alanlarında sağlam adımlar atılması neticesinde ilaç şirketleri için güven ortamının oluşturulması uluslararası yatırımı, dolayısıyla da sağlıkta yüksek kalite ve sürdürülebilirliği beraberinde getirecektir.

80

Sağlık Sigortası Sektörü


Sağlık sigortaları; sigortalının, hastalık ile kazaların yaratacağı sağlık giderlerini karşılamak için, genel ve özel şartlar dahilinde, limitler doğrultusunda, poliçede belirtilen riskler kapsamında hazırlanmış planlardır. Sağlık sigortası planı dahilinde, sigortalılar tercih ettikleri doktor veya sağlık kurumunu seçebilme özgürlüğüne sahip olurlar. Özel sigortalıların geçirdikleri hastalık ile kazalar neticesinde yaptırdıkları ayakta veya yatarak gerçekleştirilen teşhis ve tedavilere ait masraflar, sigortalıların seçtikleri sigorta ürününün kapsamı dahilinde karşılanmaktadır. Sağlık sigortalarında yatarak tedavi ve ayakta tedavi olmak üzere iki türlü tedavi teminatı bulunmaktadır ve yatarak tedavi teminatı tek başına alınabilirken, ayakta tedavi teminatı yalnız başına alınamamaktadır. Genel uygulama olarak her iki teminatın beraber tercih edildiği görülmektedir38.

Genel olarak sağlık sigortası sektöründeki büyümeyi tetikleyen iki önemli etken bulunmaktadır. İlk etken, sağlık hizmetlerinin maliyetlerindeki artış iken ikinci etken de genel sağlık hizmetlerine olan sınırlı erişimdir.

Sağlık hizmetlerine ilişkin maliyetler artmaktadır (özellikle sağlık sigortası şirketleri, sağlık hizmet sunucuları ve ilaç şirketleri gibi çeşitli oyuncuları dahil eden kompleks yapı neticesinde) dolayısı ile artan hizmet maliyetleri de direkt olarak sağlık sigorta maliyetlerinin artmasına neden olmaktadır. Örneğin özel hastaneler rekabet gereği yatırım yapmakta ve yatırımlarını geri almak için fiyatları arttırmakta, bu da prim artışı olarak sektöre yansımakta ve dolayısıyla bir döngü oluşmaktadır.

Globalde genel sağlık hizmetlerine olan sınırlı erişim neticesinde de kişiler, gelecekte oluşabilecek herhangi bir sağlık maliyetine ilişkin riski sigorta şirketleri ile paylaşmayı tercih etmektedirler. Örneğin ABD’de sağlık genel sağlık hizmetlerine olan sınırlı erişim neticesinde özel sağlık sigorta sektörünün büyük bir gelişim kaydettiği görülmektedir.

Sağlık sigortası alanında uluslararası alanda çeşitli gelişmeler yaşanmaktadır:

4 Haziran 2010 tarihinde Avrupa Konseyi, sağlık hizmetlerindeki sınırları kaldıran teklifi onaylamıştır. Böylelikle AB’ye mensup ülkelerin vatandaşları, istedikleri AB ülkesinde sağlık hizmeti alabilecek ve kendi ülkelerinin sigorta sisteminden belirlenen fiyat tarifesi kapsamında ödeme gerçekleştirebileceklerdir.

• Almanya’da nüfusun %90’ı genel sağlık sigortası kapsamında yer almaktadır. Belirli bir gelir rakamı üzerinde maaş alan tüm çalışanlar, zorunlu olarak genel sağlık sigortası alarak, brüt maaşlarının belirlenen bir yüzdesini prim olarak ödemektedirler. Almanya’da vatandaşlar, yaş, sağlık durumları ve tercihleri doğrultusunda özel sağlık sigortası hizmetinden de yararlanabilmektedirler. Özel sağlık sigortası alanında; genel sağlık sigortasının kapsamının üzerine eklenen, tamamlayıcı sağlık sigortası modeli uygulanmaktadır39.

• Fransa’da genel sağlık sigortası kapsamında vatandaşlar, temel sağlık hizmetlerinden faydalanabilmektedirler. Her ne kadar genel sağlık sigortası oldukça kapsamlı olsa da, yapılan kesinti ve indirimler neticesinde, kişiler artan bir şekilde, özel sağlık sigortası kullanmaya başlamaktadırlar. Kamu harcamalarını azaltmaya yönelik alınan aksiyonlar neticesinde, özel sağlık sigorta sektörünün büyümesi beklenmektedir. Bu kapsamda tamamlayıcı sağlık sigortası modeli uygulanmaktadır40.

• Gelişmekte olan ülkelerde, özel sağlık sigortası sektörünün büyümekte olduğu görülmektedir. Büyümenin temel sebebi olarak, piyasaların serbestleştirilmesi, sigortacılık sektöründe artan uluslararası ticaret, gerçekleşen ekonomik büyüme neticesinde artan ve çeşitlenen müşteri talepleri görülmektedir. Özellikle değişen müşteri talepleri neticesinde, sektörde sunulan ürün çeşitliliğinin artması beklenmektedir41.

38. Sağlık Sigortası Bilgi Merkezi

39. The Market Structure of the Health Insurance Industry Report, Congressional Research Service

40. The Market Structure of the Health Insurance Industry Report, Congressional Research Service

41. Private Health Insurance for the Poor in Developing Countries Report, OECD

81

• Gelişmekte olan ülkelerde, her ne kadar uluslararası sigorta sağlayıcıları bu pazarlara girmiş olsalar da, henüz daha düşük pirimler ile daha kapsamlı ürünler sağlamamaktadırlar. Bunun temel nedeni olarak, gelişmekte olan ülkelerdeki regülasyon yapısındaki eksiklikler ile kontrol mekanizmalarının yeterli olmayışı yer almaktadır. Ancak regülasyon yapısı ile kontrol mekanizmalarında yapılacak olan iyileştirmeler neticesinde, uygun fiyatlı ve geniş kapsamlı ürünlerin gelişmekte olan ülke pazarlarında da yer alması beklenmektedir42.

• Latin Amerika’da özel sağlık sigortası sınırlı bir alanda faaliyet göstermesine rağmen özel sağlık sigortası kullanımının artarak yaygınlaşması beklenmektedir43.

• Genel olarak sağlık hizmetlerinin devlet tarafından karşılandığı Doğu Asya’da (Hong Kong harici tüm ülkelerin, devlet tarafından karşılanan zorunlu sağlık sigortası bulunmaktadır) artan sağlık maliyetleri ile müşteri talepleri neticesinde özel sağlık sigortası sektörünün büyümesi beklenmektedir. Zorunlu sağlık sigortası alanındaki kapsam değişiklikleri direkt olarak özel sağlık sigortası sektörünün gelişimini etkilemektedir44.

• Sahra Altı Afrika’da ise (Güney Afrika, Namibya ve Zimbabve haricinde) özel sağlık sigortası bulunan kişilerin nüfusun sadece %1’ini kapsadığı görülmektedir. Özel sağlık sigortasının bu bölgede gelişmesi için öncelikli olarak, genel sağlık sigortasının belirli bir kapsama ulaşmasının gerekliliği dikkat çekmektedir45.

Nurgül Hanım’ın 9 yıllık uzun bekleyişi sona erer ve kendisine uygun bir böbrek vericisinin olduğu haberi gelir.

Organ bağışlarının gerçekleşmesinde en önemli etken kültürel bariyerlerdir. Avrupa’da organ bağışında bulunmak kişiler arasında daha yaygınken Türkiye’de organ bağışı kültürel etmenler nedeniyle çok tercih edilmemektedir. Dolayısı ile Türkiye’de hasta sayısı artarken, bağış yapmaya istekli kişi sayısı aynı oranda artmamakta, bu durumda bekleme süresinin uzamasına yol açmaktadır. Organ bağışı konusunda Türkiye’de toplumun bilinçlendirilmesi ihtiyacı ortaya çıkmaktadır Örneğin ABD’de böbrek nakli için bekleme süresi ortalama 5 yılken Türkiye’de ortalama sürenin çok daha uzun olduğu belirtilmektedir.

42-43-44-45. Private Health Insurance for the Poor in Developing Countries Report, OECD

82

Türkiye Sektör GörünümüTürkiye sigorta sektörünün toplam prim üretiminin yaklaşık %12’sini sağlık sigortaları oluşturmaktadır. 2011 yılında hayat dışı branşlardan olan sağlık sigortalarında %20’lik büyüme ile 1,6 Milyar TL’lik prim üretimi gerçekleşmiştir46.

Grafik 40: Brüt Sağlık Sigortası Yazılan Primleri ( milyar $ )

Kaynak: EIU, *Tahmin edilen rakamlardır.

Sağlık sigortası sektörü 2006 ile 2010 yılları arasında %14’lük bir BYBO yakalamıştır. Pazarın önümüzdeki yıllarda da aynı büyüme trendini devam ettirmesi ve 2015 yılında pazar büyüklüğünün yaklaşık 2 Milyar ABD Dolarına ulaşması beklenmektedir.

681 929 1.016 910

1.131 1.258

1.414 1.598

1.835

2.141

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

2006 2007 2008 2009 2010 2011* 2012* 2013* 2014* 2015*

Brüt sağlık sigortası yazılan primleri Nominal büyüme hızı

46. Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği (TSRŞB

83

2009 yılında küresel krizin de etkisiyle pazar büyüklüğündeki düşüş gibi, poliçe sayısı ile ve sağlık sigortası kapsamındaki kişi sayısında azalmalar görülmüştür. Buna rağmen, pazardaki toparlanma çabuk gerçekleşmiş ve 2010 yılında poliçe sayısı 553 bin adete, sigortalı kişi sayısı ise 1,6 milyona ulaşmıştır.

Brüt sağlık sigortası yazılan primleri, 2009 yılında ekonomik krize bağlı olarak %10’luk bir düşüş yaşamış, fakat 2010 yılındaki hızlı büyüme ile yeniden kriz öncesi seviyesine yükselmiştir47.

Bununla birlikte özel hastanelerin sayısının giderek artması, hastanelere erişiminin kolaylaşması, yeni ilaçlar ile gerçekleştirilen tedavi yöntemlerinin yaygınlaşması gibi etkenler nedeniyle özel sağlık sigortalılarının sağlık sigortası kullanım oranlarını artmıştır.

Nurgül Hanım’ın özel bir hastanede gerçekleştirilen ameliyatı başarı ile sonuçlanır. Neticede Nurgül Hanım istirahat süresinin bitimini takiben taburcu olur.

Hastanelerde verilen hizmetlerde belirli kalite standartlarına uygun hizmet verilmemesi durumunda oluşabilecek komplikasyonlar neticesinde ortaya çıkan toplam maliyet daha yüksek olabilir. Dolayısı ile verilen sağlık hizmetleri neticesinde, anahtar performans göstergelerinin belirlenmesi ve hasta takibinin yapılması büyük önem taşımaktadır. Örneğin, gerçekleştirilen bir ameliyat sonrası oluşan komplikasyonların kullanılan tıbbi cihaz seçiminden mi kaynaklandığı, hızlı taburcu olma neticesinde mi oluştuğu gibi ameliyat sonrası takibin de yapılmasının gerekliliği öne çıkmaktadır. Yapılacak takip neticesinde, sürece ilişkin iyileştirme alanları belirlenecek, hizmet kalitesi iyileştirilip maliyetler de düşürülebilecektir.

Grafik 41: Sağlık Sigorta Poliçe ve Kapsamdaki Kişi Sayısı

Kaynak: Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği (TSRŞB)

47. TSRŞB

283 351 304 427

553

1.186 1.276 1.297

1.470

1.666

0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

1.600

1.800

2006 2007 2008 2009 2010

Bin

Sağlık Sigorta Poliçesi Sayısı Kapsamdaki Kişi Sayısı

84

Ek olarak son yıllarda Türkiye’de uluslararası yatırımcılar hızla artmaktadır ve sigorta sektörüne yatırım yapan yatırımcılar arasında Allianz, Groupama, AXA, Aegon, ERGO ve Mapfre gibi firmalar bulunmaktadır.

Sigorta sektörünü güçlendirmeye ve AB mevzuatı ile uyumlu hale getirmeye yönelik yasal düzenlemeler devam etmektedir. Bu kapsamda, 2010 yılında gerçekleştirilen önemli yasal düzenlemeler arasında “Aktüeryal Zincirleme Merdiven Metoduna İlişkin Genelge” ile “Rücu ve Sovtaj Gelirlerine İlişkin Genelge” yer almaktadır. Hazine Müsteşarlığı’nın, “sigorta sektöründe düzenleme ve denetimin uluslararası en iyi uygulamalar seviyesine yükseltilmesi” hedefi doğrultusunda gerçekleştirilen yasal düzenlemeler, sigorta şirketlerinin yanı sıra sektörün en önemli satış kanallarından biri olan acenteleri de yapısal bir değişim sürecine dâhil etmiştir. Gerçekleştirilen yasal düzenlemelerin 2012 yılında da devam etmesi beklenmektedir.

Nakil ameliyatları SGK tarafından %100 karşılandığından, yapılan işlemlere ilişkin Nurgül Hanım’ın hiçbir ödeme yapmasına gerek kalmaz. Ameliyat sonrası vücudun böbreği kabul etmesi ile ilgili zorlu süreç başarı ile atlatılır ve Nurgül Hanım eski hayatına geri kavuşur.

Artan kronik hastalıklar ve değişen demografik yapı neticesinde Türkiye’deki sağlık sistemini özellikle de mevcut kapsam dahilinde sürdürülebilir ve kaliteli hizmet veren bir yapı olarak koruyabilmek gelecekte daha zorlaşacaktır. Sürdürülebilirliği korumak adına bir noktada kapsamın bir bölümünün özel sağlık sigortaları tarafından karşılanmasının gerekliliği ortaya çıkmaktadır.

Türkiye için bir başka önemli konu ise AB’nin devam eden projesi Solvency II’dir. “Sermaye yeterliliği” olarak ta bilinen, Solvency II düzenlemeleri, 2013’ten itibaren AB’de uygulanmaya başlayacaktır. Solvency II düzenlemeleri, risk esaslı sermaye yeterlilik modelinin kurulması ile risklerin bir bütün olarak yönetilerek, denetiminin sağlanmasını esas almaktadır. Solvency II ile beraber, Türkiye sigorta pazarının AB ile uyumlu hale getirilmesi amaçlanmakta ve tüm AB ülkelerinin tek bir hukuksal çatı atında toplanarak pazarların entegrasyonunun sağlanması, hak sahiplerinin korunması ve rekabet gücünün geliştirilmesi hedeflenmektedir. Solvency II ile Türkiye’de şeffaflığın artması ve sermayenin daha verimli kullanılması neticesinde de sigorta fiyatlarının düşmesi öngörülmektedir.

Sağlık özelinde faaliyet gösteren sigorta şirketleri pazar paylarını arttırmak hedefi ile sundukları poliçelerin hem kapsamını artırmakta hem de poliçe fiyatlarını düşürmektedirler. Sektördeki en büyük üç oyuncu olan Yapı Kredi Sigorta, Allianz ve Anadolu Sigorta son 10 yıldır sektördeki başarılı performanslarını devam ettirmektedir. Sağlık sigortası alanında pazara sunulan yenilikçi ürünler ve provizyonlardaki gelişmeler ile birlikte, sektördeki büyümenin devam etmesi beklenmektedir. 2006 yılından itibaren sektördeki doğrudan uluslararası yatırımların artması da sektörün büyümesine ilişkin beklentilerin doğru olduğunu vurgulamaktadır.

85

Grafik 42: Sağlık Sigortası Pazar Payları 2010

Kaynak: TSRŞB

Türkiye’de sağlık sigortası sektörünün gündeminde yer alan konulardan biri de tamamlayıcı sigorta konusudur. Tamamlayıcı sağlık sigortası, sağlık hizmeti alan kişinin, kendi üzerinde kalan sağlık finansı riskini teminat altına alan bir sağlık sigortası türüdür. Özellikle AB’de tamamlayıcı sağlık sigortası modeline geçiş trendi olduğu gözlemlenmektedir. Tamamlayıcı sağlık sigortası modeli, detaylı olarak ilerleyen bölümlerde ele alınmıştır.

21%

18%

11% 9%

8%

8%

6%

4% 3%

3% 9%

Yapı Kredi

Allianz

Anadolu

Mapfre Genel Yaşam

Ak

Acıbadem

Groupama

Axa

Gunes

Ergo

Diğer

86

Türkiye Sağlık Sigortası Sektörü GZFT Analizi (SWOT Analizi)


•Sağlık hizmet sunumuna erişim isteğinin artması

•Satın alma gücünün artması ve ekonomik büyüme

•Sağlık sigortasının bölgesel olarak Türkiye genelinde kısıtlı kalması

•Genel sağlık sigortası sektörünün geniş olması neticesinde özel sağlık sigortasına yönelik daha az talep olması


•Artan satın alma gücüne paralel olarak sağlık sigortası alanında büyüme olasılığı

•Artan kamu sağlık harcamalarına alternatif yaratma zorunluluğunun doğması

•Tamamlayıcı sağlık sigortası sayesinde pazarın büyüme olasılığı

•Risk hesaplamalarında veri eksikliği neticesinde sağlıklı bir sağlık sigortası pazarının gelişememesi

•Özel sağlık hizmet sunucularının, özel sağlık sigortası şirketleri üzerindeki baskıları neticesinde artan fiyatlar ve sonuç olarak düşen pazar hacmi

87


Yapılan çalışma kapsamında, Türkiye sağlık sektöründeki temel sorunlar; hizmet kullanımındaki kontrol mekanizmaları ve planlama için veri kullanımına ilişkin iyileştirme alanları, düzenleyici yapıya ilişkin iyileştirme alanları ve yatırımların gerçekleştirilmesine ilişkin iyileştirme alanları olmak üzere 3 ana başlıkta gruplandırılmıştır. Sağlık sigortası sektörü özelinde ise belirlenen temel sorunlara cevap verecek şekilde iyileştirme önerileri aşağıda belirtilmektedir:


Türkiye’de hastalara ilişkin verilerin (aile bilgileri ile eşleştirilmiş şekilde) entegre bir sistemde kayıt altına alınması durumunda risk ve prim unsurlarının net bir şekilde hesaplanabileceği de düşünülmektedir. Verilerin kapsamlı ve güncel bir şekilde tutulması neticesinde ileriye yönelik risk hesaplamaları çok daha tutarlı bir şekilde gerçekleştirilebilecektir.

Düzenleyici Yapı ve Yatırımların Gerçekleştirilmesine İlişkin İyileştirme Alanları

Avrupa'da uygulanan bir model olan tamamlayıcı sağlık sigortası, tüm sağlık risklerinde asgari meblağların karşılandığı genel sağlık sigortasının üzerine ödenen ek primler ile sağlık riskinin özel sigorta kurumları ile önceden paylaşıldığı bir modeldir. Fransa, Belçika, Almanya, Hollanda, Danimarka ve İsveç gibi ülkelerde, sağlık harcamaları kapsamında kamunun karşılamadığı tutarı kısmen veya tamamen karşılayan “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” modeli kullanılmaktadır. Deloitte tarafından hazırlanan “2011 Survey of Health Care Consumers” raporunda bahsedildiği üzere, nüfusun %99’unun genel sağlık sigortası ile kapsandığı Belçika’da, nüfusun üçte birinin tamamlayıcı sağlık sigortası kullandığı görülmektedir. Tamamlayıcı sağlık sigortası genellikle çeşitli Avrupa ülkelerinde emeklilikte sosyal sigortanın yetersiz kalması veya kişilerin

sağlık hizmetlerinden beklentilerinin yüksek olması gibi durumlara yönelik olarak tercih edilmektedir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası ile beraber, kamunun karşılamakta olduğu mali riskler, sigorta kurumları ile beraber karşılanmaktadır. Böylelikle hem kamunun sağlık harcamaları azaltılmakta, hem de kişilerin tercihleri doğrultusunda özelleştirilmiş poliçeler oluşturulabilmektedir. Böylelikle özel sağlık sigortası sektörü de canlılık kazanarak büyümektedir.

Örneğin, Hollanda’da zorunlu sağlık sigortası özel sigorta şirketleri tarafından sunulmakta olup nüfusun %98,5’ini kapsamaktadır. Hem tamamlayıcı hem de destekleyici sigorta sistemleriyle, sağlık hizmetlerinin hangi kuruluşlar tarafından ve nasıl sağlanacağının sigorta şirketlerinin inisiyatifinde olması sayesinde, sigortalılar kalite ve maliyet kriterleri açısından seçim olanağına sahip olmaktadır. Öte yandan, sigorta şirketleri, zorunlu sağlık sigortası talebinde bulunan kişileri kabul etmekle de yükümlüdür. Zorunlu sağlık sigortası kapsamındaki halkın çoğunluğu, genel sigorta kapsamı dışındaki durumlar için, genellikle sigortalı oldukları sigorta şirketlerinden, tamamlayıcı sağlık sigortasını da satın almaktadır.

Örnek teşkil edebilecek bir diğer ülke olan Fransa’da ise, sağlık sigortası devlet tarafından zorunlu koşulmaktadır. Mesleğe göre sigortalı olma zorunluluğu nedeniyle, seçme hakkı ve dolayısıyla rekabet bulunmamaktadır. Sigortalılar, genel sağlık sigortası paketi tarafından kapsanılan tedavi ve ilaçlar ile sınırlı kalması koşuluyla geri ödemesi yapılmayan maliyetler için, genellikle işverenleri vasıtasıyla “mutuelles” adı verilen kar amacı gütmeyen mesleki birliklerden tamamlayıcı sağlık sigortası satın alabilmektedirler. Bu doğrultuda, nüfusun %92’si isteğe bağlı tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamındadır.

88

Tamamlayıcı sağlık sigortasının uygulanabilir olması için GSS’nin belli alanlarda daraltılması veya prim konularında (ödenen primin tamamının emekliliğe eklenmesi gibi) teşvikler sağlanarak kamu bütçesi üzerindeki yükün azaltılabileceği düşünülmektedir.

Türkiye’de sağlık alanındaki değişiklikler incelendiğinde (serbest eczaneler ile ilaca erişimin sağlanması, hastanenler ile parçalı anlaşmaların artması, kritik-pahalı tedavilere erişimin sağlanması vb.) çıkan resim neticesinde, genel sağlık sigortasının yaygınlaştığı görülmektedir. Ancak, gerek genel sağlık sigortasının kapsamının genişliği, gerek değişen demografik ve ekonomik göstergeler neticesinde mali açıdan sağlık sisteminin sürdürülebilirliğinin sağlanması için etkinlik çalışmalarına önem verildiği görülmektedir. Tasarruf çalışmalarının belirli bir düzeye ulaştığı noktada, tamamlayıcı sigorta modelinin benimsenmesi bir seçenek olarak değerlendirilebilir. Böylelikle SGK primi ödeyen çalışanlar, tamamlayıcı sigorta dahilinde, tercihleri dahilinde ek alanlarda özel sigorta sahibi olabileceklerdir. Böylelikle genel sigorta sisteminin kapsamadığı alanları kapsayan ve ona tamamlayıcı nitelikte olan tamamlayıcı sigorta ile kişilerin SGK’ya ödedikleri prime ilave daha düşük primlerle özel sağlık sigortası alması söz konusu olabilecek, bu da erişimi kolaylaştıracağı için sektör hareketlenecektir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası modeli uygulamaya konulduğu takdirde, sigorta ettirenin işveren olduğu grup sağlık sigorta poliçelerinde, ödenen primler üzerinden vergi avantajları sunulması da kurumlar açısından bu modeli teşvik edici bir unsur olarak ortaya çıkabilecektir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası ile hem kamu finansmanı üzerindeki baskı hafifleyecek, hem özel sigorta sektörü için büyüme alanı doğacak, hem de kamu ile özel sağlık alanda faaliyet gösteren sağlık sunucuları daha etkin bir şekilde faaliyet gösterebileceklerdir. Bunlara ek olarak, sağlık harcamalarında kayıt dışı yapılan cepten ödemelerin takibi de, vergilendirilmeleri sayesinde, sağlanabilecektir.

Öte yandan, Tamamlayıcı Sağlık Sigortası modelinin uygulamaya konması ile birlikte İsviçre sağlık sisteminde faaliyet gösteren entegre sağlık finansmanı/sunumu organizasyonlarının (Health Management Organizations - HMOs) getirilmesi ile birlikte sağlık sunucularının risk yönetimine de katkı sağlanabilecektir.

Son 10 yılda Türkiye’deki sağlık sistemindeki gelişim incelendiğinde, genel sağlık sigortasının kapsamının genişletildiği ve sağlık hizmetlerine erişimin arttırıldığı görülmektedir. Buradaki en önemli husus, yapılan kapsam değişikliği neticesinde oluşan kamu sağlık harcamalarının sürdürülebilirliğinin uzun vadede sağlanabilmesidir.

AB ülkelerindeki genel ve özel sigorta sistemi yapısı incelendiğinde, yaşlanan demografik yapının da etkisiyle, AB ülkelerinin sağlık harcamalarını finanse etmekte zorlandıkları görülmektedir. AB ülkeleri kamu sağlık harcamalarını dengelemek için, genel sigorta kapsamının daraltılması gibi çeşitli aksiyonlar almaktadırlar. Çeşitli AB ülkeleri, sağlık sigortasının üzerine ödenen ek primler ile sağlık riskinin özel sigorta kurumları ile paylaşıldığı, “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” modelini kullanmaktadırlar. Tamamlayıcı sağlık sigortası ile kamunun sağlık harcamalarının yanı sıra, kişilerin tercih ettikleri poliçeler dâhilinde kapsama dahil olmaları mümkün olmaktadır.

Türkiye’de sağlık sigortası sektörünün, kaydettiği büyümeye rağmen sınırlı bir alanda yer aldığı görülmektedir. Toplanan primlerdeki artışa rağmen, sektörün İstanbul, Ankara ve İzmir olmak üzere üç şehir özelinde yoğun olarak faaliyet gösterdiği dikkat çekicidir. Özel sağlık sigortası sektörünün gelişmesini etkileyen önemli hususlardan biri de genel sağlık sigortasının kapsamıdır. Dolayısı ile Türkiye’de mevcutta bulunan geniş kapsam nedeni ile özel sağlık sigortası sektörünün gelişiminin sınırlı kalması anlaşılabilir.

89

Diğer bir yandan, Türkiye’nin demografik yapısı her ne kadar genç bir görünüme sahip olsa da; kadınların iş gücüne düşük katılımı, kayıt dışı ekonomi gibi hususlar dikkate alındığında, kamu harcamalarının finansmanına ilişkin mevcutta çeşitli engellerin bulunduğu görülmektedir. Kapsam genişliği neticesinde artan maliyetleri azaltmak için mevcutta verimlilik çalışmalarına önem verilmiştir. Ancak verimlilik çalışmalarının da belirli bir seviyeye ulaşmasının ardından, kamu sağlık harcamalarının azaltılması ihtiyacı devam edecektir. Bu noktada AB’de kullanılmakta olan “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” modelinin tercih edilmesi söz konusu olabilir. Böylelikle, kişilerin tercihleri doğrultusunda daha düşük primler ödeyerek kapsamlı bir özel sigorta sahibi olabilmeleri mümkün olacaktır.

90

Sonuç

Türkiye’de son yıllarda sağlığa erişim, hem kamu politikaları doğrultusunda hem de olumlu ekonomik gelişmeler neticesinde gelişme kaydeden satın alım gücüyle birlikte artmaktadır. Bu olumlu gelişme karşısında; sağlık sektörüne ilişkin performans kriterleri, vatandaş algısı kapsamında olumlu karşılanmaktadır. Ek olarak TUIK tarafından gerçekleştirilen çalışmaya göre sağlıkta dönüşüm sürecinin olumlu bir sonucu olarak kamu sağlık hizmetlerindeki memnuniyet 2003 yılında %39,5'ten 2010 yılında %73'e çıkmıştır.Şüphesiz sağlık hizmetlerinin vatandaş tarafından daha fazla kullanılması, kamu sağlık sektörü finansmanının önemini arttırmaktadır. Ancak sağlık sisteminde gerek genel sağlık sigortasının kapsamının genişliği, gerek değişen demografik ve ekonomik göstergeler neticesinde artan kamu maliyetleri göz önüne alındığında kaliteli bir sisteme erişimin sürdürülebilirliğinin oldukça zorlaştığı görülmektedir. Bunun en temel sebebi, yükselen maliyetlere karşılık politika belirleyiciler tarafından fiyat düşürmeye odaklı politikaların geliştirilmesi ve sonuç odaklı bir planlama yaklaşımından uzaklaşılmasıdır.

Bu doğrultuda ilerleyen bir sağlık politikası nicelik açısından gelişmeler sunmakta iken, sağlık hizmetlerinde nitelikten ödün verilmesine yol açabilmektedir. Bu da sistemin işleyişini; kalite, sektör firmaları açısından faaliyet sürdürülebilirliği, ürünlere ve hizmetlere erişimde arz güvenliği gibi konularda tehlike altına almaktadır.

Bu çalışma kapsamında Türkiye’de kaliteli ve sürdürülebilir bir sağlık sisteminin oluşturulmasına yönelik olarak iyileştirme noktaları tespit edilmiştir. Öncesinde ise mevcut geliştirmeler, sorunlar ve diğer ülkelerdeki en iyi ülke uygulamaları incelenmiştir. Tespit edilen iyileştirme noktaları ilaç, sağlık hizmeti sunucuları, sağlık sigortası ve tıbbi cihaz olmak üzere 4 sektör özelinde yapılan inceleme sonucunda tanımlanmıştır. Tanımlanan iyileştirme alanlarını aşağıda belirtildiği üzere genel olarak üç ana grupta toparlayabilmek mümkündür:

• Hizmet Kullanımındaki Kontrol Mekanizmaları ve Planlama için Veri Kullanımına İlişkin İyileştirme Alanları: Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde sağlığa erişim hızlı bir şekilde artmıştır. Bu durum, özellikle kırsal kesimin sağlık sektörü göstergelerine pozitif yansımasına rağmen, sağlık verilerinin detaylı olarak tutulmaması nedeniyle doğru performans ölçümü ve oto-kontrol mekanizmalarının eksikliğine sebep olmaktadır. Sağlık verilerinin eksikliği sadece nicelik kapsamındaki bir takım performans verilerinin ölçülmesine sebep olmaktadır. Eksik veriler neticesinde aşırı kullanımı engelleyici kontrol mekanizmaları oluşturulamamaktadır. Bu da gereğinden fazla sağlık hizmet kullanımı ve ilaç tüketimi ile sonuçlanmaktadır.

Öte yandan hızlı artış gösteren kamu harcamaları nedeniyle önem kazanan sağlık hizmetlerinin planlanması ve bütçelenmesi hususunda, epidemiyolojik verilerin elde edilmesinin önemi kuşkusuz oldukça yüksek olmaktadır. Hastalıkların insidans ve prevalans oranlarına doğru ve eksiksiz bir şekilde ulaşılabiliyor olunması, kısıtlı finansal kaynakların en etkin şekilde planlanması ve toplum sağlığı amacıyla en etkin biçimde kullanılabilmesi adına gereklidir.

Bu kapsamda sağlık sisteminde, sağlık hizmeti ve sonuçlarının raporlanabileceği bir yapının olmayışı dikkat çekmektedir. Mevcut durumda, sağlık verilerinin bir bölümü Medula, İlaç Takip Sistemi (İTS) gibi veri tabanlarında bulunmaktadır. Ancak bu veriler, etkin bir bütçe planlaması ve standart tedavi talimatlarının oluşturulması için yetersiz ve düzensiz kalabilmektedir. En verimli tedavi yöntemlerinin ve hastaya dair epidemiyolojik bilgilerin raporlanabilmesi adına sağlık verilerinin birleştirilmesi ve analiz edilmesi sektör etkinliği ve toplum sağlığı için önem arz etmektedir.

91

Bu hususta, geçmiş kamu harcamalarına ilişkin salt kontrol odaklı bir veri kullanım anlayışı yerine sonuç odaklı bir planlama yaklaşımının politika belirleyiciler tarafından benimsenerek uygulamaya alınması kritik olacaktır. Böylece sağlık harcamalarına sadece tutarsal olarak değil, ama aynı zamanda nitelik odaklı yaklaşılabilecek ve tanı ve tedavi nezdinde irdelenecek kritik çıktılar üzerinden ilerlenerek toplum sağlığı kalitesi adına gelişmeler kaydedilebilecektir.

Öte yandan, sağlık verilerinin düzenli olarak tutulması neticesinde; sağlık stratejilerine yön verebilecek raporlar da oluşturulabilecektir. Bu kapsamda sorunlar ve atılması gereken adımlar daha net bir şekilde çizilebilecektir. Benzer şekilde tedavi talimatları oluşturulabilecek ve sonuç / uygulamaları net bir şekilde takip edilebilecektir.

• Düzenleyici Yapıya İlişkin İyileştirme Alanları: Mevzuatların öngörülebilir olmaması ve şirketlerin hızlı bir adaptasyon sürecine maruz bırakılması yatırımlarının sürekliliğini zor durumda bırakmaktadır. Bu durum aynı zamanda sektördeki yatırım ortamı algısını olumsuz yönde etkilemektedir. Türkiye’de özellikle ilaç sektörü özelinde yapılan uygulama ve kararların öngörülebilir bir mekanizma dahilinde ilgili paydaşlar ile paylaşılması önerilmektedir.

Ek olarak politika belirleyiciler tarafından mevzuatların; kamu bütçesi kontrol aracı ve pazara erişimde yönetim aracı olarak değerlendirilmesi, sektördeki mevzuat riskini arttırmaktadır. Fiyat odaklı sağlık politikaları, kısa vadede maliyetleri kontrol etme amacıyla uygulansa da, uzun vadede beraberinde daha yüksek maliyetler getirebilmekte ve sağlık sunumunda kalite eksikliği ile sonuçlanabilmektedir. Özellikle, SUT fiyatlarının düşüklüğü ve hasta katkı paylarının belirli bir limite kadar olması gibi nedenler sağlık hizmetlerinin gereğinden fazla tüketilmesi ile sonuçlanmakta ve bu durumda kurumların yatırım geri dönüş hızları yetersiz kalabilmektedir. Yatırım geri dönüş oranının yetersiz kalması

neticesinde sektör paydaşlarının faaliyetlerini sürdürebilmeleri de riske girmektedir.

Öte yandan, ilaç sektöründe özellikle veri koruması sürecinin, ruhsatlandırma sürecinde yaşanan sıkıntılar dikkate alındığında, yetersiz kaldığı gözlemlenmektedir. Ruhsatlandırma süresi, bazı ilaçlarda çok uzun süre alabilmekte, buna ek olarak İyi Üretim Uygulamaları Sertifikası (GMP) kısıtlamalarının getirilmesi ile, ürünlerin pazara erişiminde sorunlar yaşanabilmektedir. Bu sebeple, piyasadaki ayrıcalıklı satış süresinin daha kısıtlı olması, yenilikçiliğin yeterince desteklenememesi sonucunu doğurmaktadır. Gerek ruhsatlandırma, gerekse de geri ödeme süreçlerinde alınan kararların firmalar ile paylaşılması ve süreçlerin etkileşimli olarak yerine getirilmesi, bu konudaki sorunları azaltacaktır.

• Yatırımların Gerçekleştirilmesine İlişkin İyileştirme Alanları: Sağlık sektöründe üretime dayalı yatırım oldukça kısıtlıdır, bu nedenle özellikle hammadde üretimi yeterince gelişme göstermemiştir. Bu durum, alt sektörlerde ithalata bağımlılığı arttırmaktadır. Genel yaklaşım ve politikaların ithal-yerli bakış açısından üretici-ithalatçı bakış açısına çevrilmesi ihtiyacı paydaşlar tarafından da özellikle dile getirilmektedir.

Her ne kadar Türkiye’deki teşvik mekanizmaları oldukça gelişmiş olsa da, sektörde yatırımların istenilen düzeyde olmaması sektör özellikli teşvik mekanizmaları ihtiyacını ön plana çıkarmaktadır. Bir başka değişle mevcut teşvik sistemin ziyade daha fazla sağlık sektörü spesifik mekanizmaların geliştirilmesi gerekliliği, özellikle global pazarın %2’sine tekabül eden ilaç pazar büyüklüğüyle Türkiye’nin ArGe yatırımlarında da benzer bir pay alabilmesi için, ön plana çıkmaktadır. Cari açığın çözümlenmesinde en önemli konunun ArGe’ye dayalı üretimin olduğu bir gerçektir. ArGe harcamalarının en yüksek olduğu sektör olan sağlık sektörü, bu konuda oldukça önemli bir noktaya gelmektedir.

92

Bu anlamda sağlık sektörü desteklenerek yatırımların Türkiye’ye çekilmesi önemli bir konu olarak ortaya çıkmaktadır.

Öte yandan, sağlık turizminde cazip ülke konumunda olan Türkiye, hastaların yeni ilaçlara erişiminde yaşanan sıkıntılar nedeniyle rekabet avantajını kaybetme tehlikesiyle karşı karşıya kalmaktadır.

Çözüm önerileri ise ilgili 4 sektör özelinde incelenmiştir. Temel olarak her bir sektörün faydalanabileceği öneriler ise aşağıdaki şekilde sıralanmaktadır:

• Sağlık Veri Tabanının Oluşturulması: Sigortalı, kişi bilgileri, aile hekimliği, ilaç tüketimi, tedavi yöntemleri gibi tüm verilerin yer alacağı bir sistem sayesinde raporlamalar yapılarak en iyi uygulamalar, maliyet ve etkinlik analizi gibi sonuçlar elde edilebilecektir. Mevcut Medula sisteminin etkin kullanımı ve de ileriki dönemlerde Tıbbi Kayıt Sistemi’nin bütünleşik bir yapıda sağlık sektörü bünyesinde faaliyete alınması, kontrolsüz ilaç tüketiminin önündeki en önemli çözüm önerilerinden biri olarak görülmektedir.

Öte yandan, etkin bir sağlık bütçesi planlaması için hastalıklara ilişkin insidans ve prevalans bilgilerinin veri sistemi üzerinden raporlanabilir hale getirilmesi, sonuç ve kalite odaklı bir sağlık anlayışının temelini oluşturacaktır. Mevcut bütçenin, ihtiyaçlar dahilinde dağıtılması için bu önemli bir konu olarak ön plana çıkmaktadır.

Verinin, yalnızca bütçe kontrol mekanizması için kullanılması yerine, daha doğru bütçe dağılımının yapılmasına zemin oluşturacak bir şekilde kullanılması gerekmektedir.

• Teşviklerin Geliştirilmesi: Mevcut durumda birçok kurum tarafından teşvikler sunulmakta ancak sağlık sektöründe üretim ve yenilikçilik anlamında yatırımların yeteri düzeye ulaşamamış durumdadır. Bu nedenle yeni yöntemlerin geliştirilerek yatırımların

arttırılmasının hedeflenmesi gerekmektedir.Yeni teşvik paketi sayesinde üretim ve yenilikçiliğin artacağına inanılmaktadır.

• İlaç Sektöründe AB ile Rekabetçi Politikaların Geliştirilmesi: Veri imtiyazı süresinin Türkiye’deki ruhsatlandırma sürecinin sonlanmasıyla başlamasına imkân tanınması ve patent korumasının sona ermesi ile sınırlandırılmaması, kritik önem arz eden belirli ilaç gruplarının ve biyoteknolojili ürünlerin ruhsatlandırma süreçlerinin hızlandırılması, hayati risk taşımayan hastalıkların tedavisinde kullanılan geri ödeme listesindeki ilaçlar için farklılaştırılmış katkı payı uygulamasının getirilmesi, fiyatlandırma politikaları üzerindeki baskının hafifletilmesi ve önleyici sağlık politikalarının uygulanması ile yenilikçi ilaçların pazar erişimi garanti altına alınması önerilmektedir.

• Tamamlayıcı Sağlık Sigortası: Artan sağlık harcamaları neticesinde kamunun yükünü azaltmak amacıyla tamamlayıcı sağlık sigortası uygulamasının yürürlüğü girmesi, bunun için GSS’de belli daralmaların veya prim ödeme teşviklerini (vergi avantajı/teşviki) getirilerek bütçenin desteklenmesi önerilmektedir. Kuşkusuz, artan sağlık harcamaları göz önünde bulundurulduğunda, kamunun tek başına sağlık sistemini taşımasını beklemek gerçekçi bir yaklaşım olmayacaktır. Bu nedenle, Tamamlayıcı Sağlık Sigortası’nın aşama aşama sağlık sunumu ve finansmanına entegre edilmesi kritik bir adım olarak öne çıkmaktadır.

Sektörün önde gelen paydaşları ile de gerçekleştirilen görüşmeler sonucunda, bu çözüm önerilerine paralel olarak, kamu sağlık harcamaların yönetilmesine ve kaliteli sağlığa erişimin sürdürülebilir olmasına ilişkin atılması gerekli adımların Şeffaflık, Diyalog ve Öngörülebilirlik gibi temel iyileştirme unsurları etrafında toplandığı belirlenmiştir.

93


Şekil 15: Sürdürülebilir ve Kaliteli bir Sağlık Sistemi için İyileştirme Alanları

Bu doğrultuda; politika belirleyiciler tarafından geliştirilecek şeffaf sağlık politikalarının etkin bir diyalog ortamı içerisinde sektörün tüm paydaşları ile paylaşılması, sektörün uluslararası yatırım kararlarının karşısında en büyük engeli oluşturan öngörülebilirlik sorununu ortadan kaldırıp sektör paydaşlarının önlerini görmelerine ve planlamalarını bu doğrultuda gerçekleştirmelerine imkan sağlayacaktır. Sağlıkta ülkelerin gelişmişliklerinin bir göstergesi olan yüksek hizmet kalitesine erişimin sunulması ve buna paralel finansmanının sürdürülebilirliğinin sağlanması için yenilikçi uygulamaların ülkeye çekilmesi bu açıdan kuşkusuz kritik öneme sahiptir. Bu uygulamaların etkin bir şekilde sisteme entegre edilmesi, ancak yatırım için uygun bir ortamın oluşturulması ve sektöre uygun

teşvik paketleri ile desteklenmesi sayesinde mümkün olabilecektir. Aksi takdirde, fiyat odaklı sağlık politikaları Türkiye’yi uluslararası yatırımlar perspektifinde gelişmekte olan ülkelere nazaran çekici bir pazar olmaktan çıkaracaktır. Yatırımların kesilmesi, yeni ve gelişmiş ilaçlara erişimin önünün kesilmesi ihtimalini de doğuracağı için toplum sağlığı ve sağlık sektöründe arz güvenliğinin sağlanması için büyük risk unsuru oluşturacaktır.Sonuç olarak, her bir alt sektöre yönelik geliştirilen önerilerin, kaliteli ve sürdürülebilir bir sağlık sistemin geliştirilmesi adına tek bir çatı altında toplanarak uygulanabilmesi için, sektörün tüm paydaşları (kamu ve özel sektör temsilcileri) ile bilim adamlarının katılımı ile, Türkiye Sağlık Sektörü Yol Haritasının oluşturulması önerilmektedir.

94

Kısaltmalar

AB Avrupa Birliği

ABD Amerika Birleşik Devletleri

ArGe Araştırma ve Geliştirme

AİFD Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği

BAE Birleşik Arap Emirlikleri

BMI Business Monitor International

BYBO Bileşik Yıllık Büyüme Oranı

EFPIA European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations

EIU Economist Intelligence Unit

EU European Union

GMP İyi Üretim Uygulamaları Sertifikası

GSS Genel Sağlık Sigortası

GSYİH Gayri Safi Yurt İçi Hasıla

HMO Health Management Organization

IMF Uluslararası Para Fonu

İEİS İlaç Endüstrisi İşverenleri Sendikası

İTO İstanbul Ticaret Odası

İTS İlaç Takip Sistemi

JCI Joint Commission International

OECD Organization for Economic Development and Cooperation

PhRMA The Pharmaceutical Research and Manufacturers of America

SGK Sosyal Güvenlik Kurumu

SSK Sosyal Sigortalar Kurumu

SUT Sağlık Uygulama Tebliğ

TL Türk Lirası

TSE Türk Standartları Enstitüsü

TSRŞB Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği

TÜBİTAK Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu

TÜİK Türkiye İstatistik Kurumu

UNCTAD United Nations Conference on Trade and Development

YASED Uluslararası Yatırımcılar Derneği

95

Bu yayın ile içeriğindeki bilgiler, belirli bir konunun çok geniş kapsamlı bir şekilde ele alınmasından ziyade genel çerçevede bilgi vermek amacını taşımaktadır ve aralarında Deloitte Türkiye’nin de bulunduğu hiçbir Deloitte Touche Tohmatsu Limited üye firması, bunlarla ilgili sarih veya zımni bir beyan ve garantide bulunmamaktadır.Yukarıdakileri sınırlamaksızın, hiçbir Deloitte üye firması, söz konusu materyaller ve içeriğindeki bilgilerin hata içermediğine veya belirli performans ve kalite kriterini karşıladığına dair bir güvence vermemektedir. Buna uygun şekilde, bu materyallerdeki bilgilerin amacı, muhasebe, vergi, yatırım, danışmanlık alanlarında veya diğer türlü profesyonel bağlamda tavsiye veya hizmet sunmak değildir. Bilgileri kişisel finansal veya ticari kararlarınızda yegane temel olarak kullanmaktan ziyade, konusuna hakim profesyonel bir danışmana başvurmanız tavsiye edilir. Materyalleri ve içeriğindeki bilgileri kullanımınız sonucunda ortaya çıkabilecek her türlü risk tarafınıza aittir ve bu kullanımdan kaynaklanan her türlü zarara dair risk ve sorumluluğu tamamen tarafınızca üstlenilmektedir. Deloitte Türkiye ve digger Deloitte üye firmaları, söz konusu kullanımdan dolayı, (ihmalkarlık kaynaklı olanlar da dahil olmak üzere) sözleşmeyle ilgili bir dava, kanunlar veya haksız fiilden doğan her türlü özel, dolaylı veya arızi zararlardan ve cezai tazminattan dolayı sorumlu tutulamaz.

96

97

98

Daha fazla bilgi için

Deloitte Türkiye

Sun PlazaMaslak Mah. Bilim Sok. No:534398 Şişli, İstanbulTel: 90 (212) 366 60 00Fax: 90 (212) 366 60 30

Armada İş MerkeziA Blok Kat:7 No:806510, Söğütözü, AnkaraTel: 90 (312) 295 47 00Fax: 90 (312) 295 47 47

Punta Plaza1456 Sok. No:10/1Kat:12 Daire: 14 – 15Alsancak, İzmirTel: 90 (232) 464 70 64Fax: 90 (232) 464 71 94

Zeno Center İş MerkeziOdunluk Mah. Kale Cad.No: 10 b Nilüfer, BursaTel: +90 (224) 324 25 00

www.deloitte.com.tr

Deloitte, faaliyet alanı birçok endüstriyi kapsayan özel ve kamu sektörü müşterilerine denetim, vergi, danışmanlık ve kurumsal finansman hizmetleri sunmaktadır. Küresel bağlantılı 150’den fazla ülkedeki üye firması ile Deloitte, nerede faaliyet gösterirse göstersin, başarılarına katkıda bulunmak için müşterilerine birinci sınıf kapasitesini ve derin yerel deneyimini sunar. Deloitte’un yaklaşık 182.000 uzmanı, mükemmelliğin standardı olmaya kendini adamıştır.

Deloitte; bir veya birden fazla, ayrı ve bağımsız birer yasal varlık olan, İngiltere mevzuatına göre kurulmuş olan Deloitte Touche Tohmatsu Limited ve üye firma ağına atfedilmektedir. Deloitte Touche Tohmatsu Limited ve üye firmalarının yasal yapısının detaylı açıklaması için lütfen www.deloitte.com/about adresine bakınız.

©2012 Deloitte Türkiye. Member of Deloitte Touche Tohmatsu Limited

Yased

Barbaros Bulvarı, Morbasan Sokak, Koza İş Merkezi, B Blok Kat: 3 Balmumcu/Beşiktaş İstanbulTel: +90 212 272 50 94, Faks: +90 212 274 66 64,

www.yased.org.tr

Documents

Türkiye sağlık sektörü raporu - yased.org.tr · Sürdürülebilir ve kaliteli bir sağlık sektörü için genel bakış ve potansiyel iyileştirme alanları Haziran 2012 Türkiye