Türkiye’de ve Dünyada Diyaliz; Neler Değişiyor 1/21 EKİM...2000-2013 Döneminde Diabetik SDBH İnsidansı En Hızlı Yükselen 10 Ülke USRDS 2015 Raporu. Diyaliz Hastalarında

Türkiye’de ve Dünyada

Diyaliz; Neler Değişiyor ?

Prof Dr Gültekin Süleymanlar

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji BD, Antalya

Türkiye’de ve Dünyada

Diyaliz Hasta Sayıları ve

Demografisindeki

Değişiklikler

RRT Gören Prevalan SDBH Sayıları

(2015)

RRT Modalitesi Merkez

Sayısı

Hasta Sayıları (%)

Hemodiyaliz 841 56.951

Periton diyalizi 119 3.909 (4,5)

Transplantasyon 75 12.800

Toplam 1035 73.660

60.860

Türkiye’ de RRT Oranları(2015 Yıl Sonu İtibariyle)

77.3

5.3

17.4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

HD PD RTX

%

N:73.660

RRT Türü

Yetişkin Hastalarda Diyaliz

Tedavisi- 2015 Yıl Sonu

93.6

6.4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

HD PD

%

N:60.860

Diyaliz Türü

* SB Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

Prevalan Hemodiyaliz Hasta Sayıları

Türkiye’de Ev HD Hasta Sayıları (2010-2015)

Prevalan PD Hasta Sayıları

Türkiye’de Böbrek Transplantasyon Hasta Sayıları

İnsidan BTx Hastalarında Verici Tipi

Türkiye’ de RRT Gerektiren

SDBH Sıklığı

RRT Gerektiren SDBH İnsidansı (pmp; 2013)

USRDS 2015 Raporu

2000-2013 Döneminde SDBH İnsidansı En Hızlı Yükselen 10 Ülke

USRDS 2015 Raporu

2000-2013 Döneminde SDBH İnsidansı En Yavaşm Yükselen Ülkeler

USRDS 2015 Raporu

RRT Gerektiren SDBH Prevelansı (pmp; 2013)

USRDS 2015 Raporu

2000-2013 Döneminde SDBH Prevelansı

En Hızlı Yükselen 10 Ülke

USRDS 2015 Raporu

2000-2013 Döneminde Diyaliz Prevelansındaki

Eğilimler

USRDS 2015 Raporu

Clinical Kidney Journal, 2016, 1–13

Dünyada Prevelan Diyaliz Hastalarının

Tedavi Tipine Göre Dağılımı (2013)

USRDS 2015 Raporu

Dünyada Böbrek Transplantasyon

Hasta Sayıları (2013)

USRDS 2015 Raporu

Dünyada Donör Tipine Göre Böbrek

Transplantasyon Hasta Sayıları (2013)

USRDS 2015 Raporu

YaşErkek Kadın Toplam

n % n % n %

0-19 226 0.40 230 0.40 456 0.81

20-44 4958 8.70 3320 5.83 8278 14.53

45-64 14053 24.68 9482 16.65 23535 41.32

65-74 7932 13.93 6844 12.02 14776 25.95

≥75 4942 8.68 4964 8.72 9906 17.39

Toplam 32111 56.38 24840 43.62 56951 100.00

Prevalan HD Hastalarının Yaş ve Cinsiyet

Dağılımı (2015 yılı sonu itibarıyla)

HD & Demografik Özellikleri*

Değişken Ortalama prevelansYaş Kategorisi

18-44 14,60%45-64 42,60%65+ 42,70%

Erkek 56,10%

DOPPS-TR verisi;2012-215

DOPPS 5 (2012, 2013)

Yaş

Prevalent patients on RRT in 2014mean age

7.7

23.6

29.8

27.6

31.9

36.9 37.438.7

39.6 40.2 40.1

4644.4

48 47.9

0

10

20

30

40

50

60

19

91

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

Yü

zde

İnsidan HD Hastalarında Yaşlı (≥65 Yıl) Oranı

18.2

19.6

15.2

18.6

16.7 16.4

19.4

16.8

24.2

22.9

19.8

25.8

23.6

0

5

10

15

20

25

302

003

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

Yü

zde

İnsidan PD Hastalarında Yaşlı (≥65 Yıl) Oranı

HD Gerektiren SDBH nda Primer Etyoloji

0

5

10

15

20

25

30

35

40

DM KGN HT PBH PN DİĞER BİLİNMEYEN

1995

2001

2007

2009

2011

%

Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

7

15.316.4

22.8

25.3

27.2

28.927.7

30.7

32.7 32.7

36.2 36.6 36.5

39.2

41

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

19

91

19

95

19

99

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

Yü

zde

İnsidan HD Hastalarında Diyabet Sıklığı

4.5

10

11.6 12 12

14.6

17.4

19.2

23.124.3

23.7

26.1

27.9

30.6 30.5

32.4

34.933.8 33.6

34.6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

19

91

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

Yü

zde

Prevalan HD Hastalarında Diyabet Sıklığı

İnsidan PD Hastalarında Diyabet Sıklığı

Prevalan HD Hastalarında

Primer Nedenleri

Parameter Turkey EuropeNorth

AmericaJapan

Glomerulonephriti

s, Vasculitis6% 20% 13% 40%

Cystic/Hereditary/

Congenital4% 9% 5% 7%

Diabetes 37% 25% 43% 35%Obstruction 1% 4% 1% 1%

Insterstitial

Nephritis2% 5% 1% 1%

Hypertension 32% 19% 26% 6%

Other 19% 19% 11% 11%

Prevalent patients on RRT in 2014by primary renal disease and age category

2000-2013 Döneminde Diabetik SDBH

İnsidansı En Hızlı Yükselen 10 Ülke

USRDS 2015 Raporu

Diyaliz Hastalarında Klinik ve

Laboratuvar Değişkenlerindeki

Değişiklikleri

– Sağkalım /Mortalite

– Diyalize başlama şekli: Acil / Elektif

– Diyaliz süresi

– Damara erişim

– Yüksek akımlı membran kullanımı

– Diyaliz dozu-diyaliz yeterliliği (Kt/V vs)

– Beslenme: Serum albümini

– HT oranı

– Ca/P/PTH

– Anemi /Epo kullanımı

– Hepatit serolojisi

Hemodiyaliz Değişkenleri ve Değişimleri

Türk Nefroloji Derneği Verileri

p<0.001

USRDS 2011 Raporu

ABD inde Diyaliz Tipi ve Sağkalım

Patient survival on dialysisby cohort

Adjusted survival (cohort 2005-2009):

Incident dialysis patients and patients

receiving a first transplant (between

2005 and 2009)

(2013-2104)

HD Hastalarında Mortalite

• 2012 de Yeni başlayan hasta 8552

• 2012 başında HD Hastası 49904

• 2012 sonunda beklenen HD HS 57956

• 2012 Tx sayısı (HD’den) 2013

• 2012 Ölen hasta sayısı 7794

• 2012 sonunda 48900

gerçekleşen hasta sayısı

Mortalite % 15

Prevalan HD Hastalarında Diyaliz Tedavi Süresi

Hemodiyaliz Tedavi Süresi

DOPPS 5

(2012,2013)

Prevalan PD Hastalarında Diyaliz Süresi (>5 Yıl)

HD Hastalarında Diyalize Başlama Şekli

TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

n %

Hipervolemi 315 34.43

İnatçı bulantı-kusma 144 15.74

Hiperkalemi 126 13.77

Kontrolsüz asidoz 109 11.91

Üremik perikardit 32 3.50

Üremik ensefalopati 30 3.28

Üremiye bağlı kanama diyatezi 11 1.20

Diğer 148 16.17

Toplam 915 100.00

2015 de HD’e acil olarak başlayan

hastalardan başlangıç endikasyonları

HD Başlama Sırasındaki eGFR

DOPPS Faz 5 (2012-2015)

HD Hastalarında Damara Erişim (2015)

42.9

0.3

27.3 29.4

80.4

1.53

14.4

3.7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

AVF AVG KALICI KAT. GEÇİCİ KAT.

İnsidan

Prevalen

N:9590 / 56951

n %

İnternal juguler ven 441 62.55

Femoral ven 145 20.57

Eksternal juguler ven 68 9.65

Subklavian ven 51 7.23

Toplam 705 100.00

Kronik HD hastalarında geçici (tünelsiz)

kateterlerin yerleştirme yerine göre

dağılımı (2015)

81.688.4 87.5 90.1 88.7 85.7 86 85.4 84 84.4 83.6 85.7 82.9 81.1 80.4

1.8

2.5 3.52.6 2.7

3.2 2.9 2.92.7 2.8 2.8

1.81.8

1.6 1.5

16.6

9.1 9 7.2 8.6 12.1 11.1 11.7 13.3 12.8 13.6 12.515.3 17.3 18.1

0

20

40

60

80

1001

99

8

19

99

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

Yüzde / P

erc

ent

AV fistül AV greft Kateter

Prevalan HD Hastalarında Damar Erişim Yolu


Ülkelere Göre Damara Erişim

Uygulamaları

DOPPS Faz 5 (2012-2015)

Sağkalım & Diyaliz Türü

Konvansiyonel Hemodiyalizde

Etkinlik Artışı Nasıl Sağlanır

• Kt/V hedefi 1.4 veya üstünde olmalı

• Diyaliz süresi uzatılabilmeli

• Kan akım hızı mümkün olduğunca yüksek

tutulmalı

• Diyalizör yüzey alanı artırılabilmeli

• Diyalizat akım hızı artırılabilmeli

• Diyalizörde resirkülasyon olasılığı

minimize edilmeli

Konvansiyonel Diyalizde

Günümüz Gerçekleri

• Teknoloji ve hasta bakımındaki önemli gelişmelere

rağmen kronik diyaliz hastalarında mortalite hala

yüksektir (yıllık mortalite yaklaşık %15-20)

• Konvansiyonel diyalizde, diyaliz dozunun

arttırılmasının sağkalımı arttıracağı düşüncesi

kanıtlanamamıştır;

– HEMO Çalışması (HD; doz, güncel > K/DOQI

hedefleri)

– ADEMEX (PD; doz haftalık Kt/V >1,7)Am J Kidney Dis. 2010; 55(Suppl 1):S1.

N Engl J Med. 2002;347(25):2010

J Am Soc Nephrol. 2002;13(5):1307

Daha Yoğun Diyaliz Arayışları

• Daha etkin HD seansları (daha yüksek kan akım hızı ile daha yüksek Kt/V, HEMO, sağkalım avantajı yok)

• Daha sık HD seansları (merkezde veya evde)

• Daha uzun HD seansları (merkezde veya evde)

• Daha sık ve daha uzun HD seansları (evde)

• Daha iyi KB kontrolü ve SVH gerilemesi

• Yaşam kalitesinde iyileşme

• Daha iyi fosfat kontrolü

• Biraz daha iyi sağkalım (evde, merkezde değil)

• Haftalık daha fazla saat ve evde yapmakla daha iyi

sonuç

• Uzun dönem hasta uyumu kötü

• Daha fazla damar yolu problemi

• Daha yüksek maliyet

Daha Sık Hemodiyaliz

• Daha iyi kan basıncı kontrolü ve sol ventrikül

hipertrofisinde gerileme

• Daha iyi yaşam kalitesi ve nütrisyon

• Daha iyi fosfat kontrolü ve anemi kontrolü

• Vasküler kalsifikasyon ve arteriyel sertlik üzerine

olumlu etki

• Belirgin daha iyi hasta sağkalımı

• Daha düşük maliyet (özellikle evde).

Daha Uzun Hemodiyaliz

0

120

240

360

480

600

US Europe Japan Tassin

HD seans süresi

Haftada 3 kez uzun (8 saat) HD ile en iyi hasta sağkalımı

Tassin’den

Seans Süresi ve Mortalite

• Kanıtlanmış klinik üstünlükler

– Daha iyi düşük molekül ağırlıklı toksin klirensi

– Daha iyi ORTA molekül ağırlıklı toksin klirensi

– Daha düşük beta-2 mikroglobulin düzeyi

– Daha iyi anemi tedavisi

– Daha iyi lipid profili

• Daha iyi sağkalım bildiren pek çok gözlemsel ve retrospektif çalışma

» Bloembergen WE, Am J Kidney Dis 1999

» Hornberger JC, J Am Soc Nephrol 1992

» Koda Y, Kidney Int 1997

» Port FK, Am J Kidney Dis 2001

» Krane V, Am J Kidney Dis 2007

Yüksek Akımlı Diyalizör

Avantajları

9

13.7

20.8

51.3

93.9

25.4

36.534.13

36.2933.27

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

TR Avrupa ABD

2005

2007

2009

2011

2012

2013

2014

2015

HD Hastalarında Yüksek Akımlı Diyalizör

Kullanımı

%

Konvansiyonel HD in Zayıf Yönleri

• Konvansiyonel diyaliz düşük mol. ağırlıklı üremik

toksinlerin eliminasyonunda etkili (difüzyon bazlı

transport)

• Ancak orta ve büyük mol ağırlıklı üremik

toksinleri uzaklaştırmada yetersiz;

– Molekül ağırlığı

– Plazma konsantrasyonu

– Proteine bağlanma

– Diyaliz uzunluğu

– Membran geçirgenliği

– Konvektif transport

Hemodiyafiltrasyonon

Hemodiyaliz + Hemofiltrasyon

Diffüzyon + Konveksiyon

HDF

DOPPS 5

(2012,2013)

HD Seans Sıklığı


DOPPS Faz 5 (2012-2015)

HD Seans Süresi (dk/hf)

HD Hastalarında Kt/V Üre ≥1,2


HD Hastalarında Kt/V <1.2 Olan

Hasta Oranı (%)

DOPPS Faz 5 (2012-2015)

HD Hastalarında HT Oranları

%


Prevalan PD Hastalarında Diyaliz Yeterliliği

(Kt/V üre >1.7)

%

HD Hastalarında Serum Albümin Düzeyi Düşük (<3,5 g/dl) Olanlar


Prevalan PD Hastalarında Hipoalbüminemi (<3.5 gr/dL)

n %

İlaç yok, KB <140/90 mmHg 2841 58.50

İlaç var, KB <140/90 mmHg 1226 25.25

İlaç yok, KB ≥140/90 mmHg 355 7.31

İlaç var, KB ≥140/90 mmHg 434 8.94

Toplam 4856 100.00

Prevalan HD Hastalarının Prediyalitik HT

Durumuna Göre Dağılımı (N:56 Merkez)

Sistolik Kan Basıncı

DOPPS 5 (2012,2013)

Prevalan PD Hastalarında Hipertansiyon Sıklığı

Hb Aralıkları n %

<8.0 gr/dL 130 2.50

8.0-9.99 gr/dl 636 12.24

10.0-10.99 gr/dL 1357 26.12

11.0-11.99 gr/dL 1873 36.05

>12.0 gr/dL 1199 23.08

Toplam / Total 5195 100.00

Prevalan HD Hastalarında Hb

Düzeylerinin Dağılımı (N:59, 2015)

Ferritin Aralığı n %

<100 ng/mL 225 4.38

100-200 ng/mL 384 7.47

201-500 ng/mL 1465 28.51

501-800 ng/mL 1535 29.88

801-1200 ng/mL 990 19.27

>1200 ng/mL 539 10.49

Toplam 5138 100.00

Prevalan HD Hastalarının Ferritin

Düzeyine Göre Dağılımı (N:59, 2015)

Anemi Verileri

ParameterTurkey Europe

North

AmericaJapan

Hemoglobin, g/dL 11.5(2.3) 11.3(2.4) 10.9(2.0) 10.5(2.1)

Ferritin, ng/mL771

[466,1114]

407

[234,651]

670

[361,980]

60.0

[28.0,143.3]

TSAT (%) 33.9 (27.6) 27.5 (21.3) 29.4 (19.1) 23.4 (21.0)

Albumin, g/dL 4.00 (0.65) 3.73 (0.86) 3.74 (0.72) 3.69 (0.72)

C-reactive protein

(CRP), mg/L

9.10

[3.20,31.00]

6.00

[3.00,14.70]-

1.20

[0.50,3.90]


HD Hastalarında ESA Kullanımı


Prevalan PD Hastalarında ESA Kullanımı

HD Hastalarında Demir Kullanımı


73.5

60.4 58.9 57.2

73

54.7 55.459.6 59.8

57.4 59.155.8

53.5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

19

95

20

03

20

04

20

05

20

06

20

08

20

09

20

10

2011

20

12

20

13

20

14

20

15

Yüzde

Anemi TedavisiParameter Turkey Europe North America Japan

ESA 57% 86% 83% 88%

Oral iron 0% 1% 8% 4%

ESA type

Epoetin 43% 54% 78% 33%

Darbepoetin 44% 39% 22% 54%

Pegylated epoetin

beta13% 8% 0% 13%

Subcutaneous ESA use 85% 10% 7% 3%

Epoetin dose

equivalent, U/wk

8000

[4800,10800]

6000

[4000,10667]

7500

[4000,14400]

4000

[2667,6667]

IV iron type

Sucrose only 99% 55% 78% 0%

Gluconate only 1% 30% 18% 0%

Dextran only 1% 4% 3% 0%

Other 0% 12% 2% 100%

IV iron dose, mg/month 181[72,326] 217[145,435] 217[145,406] 116[58,174]


KBH-KMH Laboratuvar Verileri

Parameter Turkey EuropeNorth

AmericaJapan

Phosphorus,

mg/dL4.70(2.17) 4.87(2.64) 5.08(2.43) 5.43(2.48)

Total calcium,

mg/dL9.14(1.40) 8.96(1.32) 8.92(1.12) 8.82(1.31)

PTH, pg/mL 321[173,535] 241[129,442] 323[198,519] 118[61,190]

Albumin, g/dL 4.00(0.65) 3.73(0.86) 3.74(0.72) 3.69(0.72)


Hemodiyaliz Hastalarında PTH Düzeylerinin Dağılımı

16,95

27,24

32,66

14,66

8,49

0

5

10

15

20

25

30

35

<150 pg/mL 150-300 pg/mL 301-600 pg/mL 601-1000 pg/mL <1000 pg/mL

Yü

zd

e

TND Böbrek Kayıt Sistemi Verisi-2014

Prevalan HD Hastalarında PTH Düzeyleri


Prevalan PD Hastalarında PTH Düzeyi

Prevalan HD Hastalarında PTH Baskılayıcı Ajan Kullanımı

Prevalan PD Hastalarında PTH Baskılayıcı Ajan Kullanımı

Prevelan HD Hastalarında Hepatit Serolojisi


15

8.1

8.1

7.1

10

.5

7.5 7.9

7.6

6.5

5.9 6.4 6.8

4.9

4.5

4.4 4.8

4.3

3.7 4

5.4 6

.8

39

46

.6

37

.7

52

.5

41

.7

36

.2

29

.6

28

.8

26

.3

23

.2

20.8

15

.9

13

.2

12

.7

9.8

8.5

7.9

6.8 6.9 7.5 7.7

0

10

20

30

40

50

60

1991

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Yüzdet

HBsAg Anti-HCV

Ülkemizde Hemodiyalizde Yaşanan Değişimler

• Son yıllarda yıllık mortalite oranlarında yükselme olmuştur

• Acil koşullarda HD başlama oranları artmıştır

• Farkındalığın düşük, nefrologa geç yönlendirme sonucunda KBH Evre 4 sıklıkla ıskalanmaktadır

• İnsidan HD olgularında kateter kullanımı yüksektir. Prevalan HD olgularında AVF oranlarında gerileme vardır

• HD dozlarında azalma ve diyaliz yeterliliği göstergelerinde bozulma eğilimi vardır

• Volüm kontrolündeki yetersizlik nedeniyle HT oranı hâla yüksektir

• PTH düzeyleri yıllar içinde giderek artmaktadır

• Hepatit serolojilerinde küçükte olsa artış söz konusudur

Teşekkürler

Documents

Türkiye’de ve Dünyada Diyaliz; Neler Değişiyor 1/21 EKİM...2000-2013 Döneminde Diabetik SDBH İnsidansı En Hızlı Yükselen 10 Ülke USRDS 2015 Raporu. Diyaliz Hastalarında