急診觀察室推動TRM 之經驗與成果分享

李文輝醫師

高雄長庚紀念醫院

急診醫學科

急診好忙

短暫醫病關係

人數眾多醫護人員

空間與動線壓力

醫護職責不同，本位主義較強

(分工不合作)

急診觀察室平均每天滯留140名病患

觀察室病患人數42~53人

醫師/病患 1:60 ； 護理/病患 1:13

等ICU病患 入ER 4~5小時出院

多樣性各科病患

等床天數平均所需3~4天

超戴急診觀察室

全國醫療機構病人安全文化調查與分析 工作單位

9大構面加護

病房

手術

室急診 藥局 麻醉 復健

內科

病房

外科

病房

婦/產

科病

房

兒科

病房

精神

科病

房

檢驗 放射

N=538 N=238 N=167 N=58 N=55 N=46 N=431 N=323 N=63 N=139 N=93 N=45 N=61

團隊合作 27% 23% 17% 21% 15% 39% 24% 30% 22% 22% 18% 34% 28%

單位安全的風氣 22% 30% 17% 14% 20% 41% 24% 34% 35% 21% 20% 28% 28%

對工作的滿意 33% 38% 27% 25% 20% 65% 30% 38% 32% 27% 38% 32% 46%

對壓力的認知 53% 53% 53% 74% 45% 57% 60% 58% 60% 54% 58% 67% 61%

對管理的感受 34% 33% 21% 28% 13% 41% 29% 36% 25% 16% 34% 32% 46%

工作狀況 38% 38% 26% 29% 18% 43% 36% 47% 35% 34% 42% 33% 45%

管理支持病安活動 23% 33% 20% 26% 22% 33% 27% 32% 25% 28% 16% 32% 26%

跨單位團隊合作 6% 8% 13% 5% 5% 2% 7% 8% 3% 4% 5% 5% 7%

交接班 7% 7% 18% 2% 13% 0% 9% 8% 6% 2% 8% 5% 11%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

本院 25.12% 25.23% 34.71% 56.64% 30.33% 37.57% 26.61% 6.75% 8.27%

醫學中心 49.19% 46.76% 46.0% 59.79% 42.43% 50.83% 39.02% 27.92% 17.81%

區域醫院 47.8% 42.92% 44.24% 55.89% 39.64% 46.38% 34.43% 23.93% 13.66%

地區醫院 43.87% 39.26% 42.85% 54.37% 35.8% 39.91% 31.79% 23.1% 14.1%

團隊合作單位安全的

風氣

對工作的滿

意

對壓力的認

知

對管理的感

受工作狀況

管理支持病

安活動

跨單位團隊

合作交接班

正向回答百分比與各構面分析表 （n=30,450）

投身醫療工作目的

有意義的工作

興趣與熱情

美好的發展

病患的肯定

滿意的收入

提供良好急診醫療品質與安全的醫療作業，

即充滿挑戰

離職，心力耗盡(burn out)

破壞性行為(disruptive behavior)

在不增加其他容觀資源下，改善團隊運作，是否

可改善以上困境？

背景

目標

一. 營造團隊運作

二. 預警不良事件發生

三. 減輕勞累

四. 互相提醒

五. 加強溝通

六. 共同決策

七. 回饋

方法

一、舉辦訓練

二、進行介入評核

1.邀請外院評核委員與院內評核委員

，進行團隊表現評定量表

2.針對急診醫療團隊進行團隊運作認知問卷

3.針對醫護人員進行團隊評估問卷(醫策會)

briefing and debriefing

briefing 主要內容有五項：

一、團隊成員關懷互動

二、紅色風險示警病患提報 (Red flag patients)

三、共同目標

(Shared Mental Model)

四、領導者宣導事項

五、需互相協助項目

一、要求出院病患，需優先處理

二、下午13:30以前完成查房(診視病人)

三、下午14:30以前完成判讀查房所開立order

四、下午15:30以前勿開立常規order

五、病患血糖控制在250mg/dL以下

造成共同目標

讓護理人員準時下班

困難病人

會診糾紛

等床安排

精神與照護困難病人

共同決定

回饋 (Feedback)

下午 16:00 舉行 debriefing

主要內容有三項：

1. 紅色風險示警病患提報 (Red flag patients)

2. 共同目標達成狀況

3. 領導者回饋事項

主觀指標 團隊工作感知問卷

團隊評估問卷

急診滿意度調查

客觀指標 團隊表現評定量表

紅標病人預後

非預期急救狀況

成果

上班前你的生理與心理狀況

1.875

3.2

3.3

2.82

1

43.5

3.33.5

3

1

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

11月3日 11月4日 11月7日 11月11日 11月14日 11月17日 11月23日 11月24日 11月25日 11月26日 11月27日 11月28日

一觀團隊工作感知

下班後,是否感到安心,不用擔心今天工作有出差錯

11

2

4

32.5

4.5

2

3

5

3.63.3

0

1

2

3

4

5

6

11月3日 11月4日 11月7日 11月11日 11月14日 11月17日 11月23日 11月24日 11月25日 11月26日 11月27日 11月28日

一觀團隊工作感知

團隊表現評定量表

2.11

3.75

0

1

2

3

4

前側 後測

Q15促進團隊成員彼此溝通以取得團隊共同的心智模式

2.33

3.75

0

1

2

3

4

前側 後測

Q17對團隊成員提供及時及具建設性的回饋

P<0.01

P<0.01

2.78

4

0

1

2

3

4

前側 後測

Q18有效的維護病人權益

P<0.001

團隊評估問卷 (一觀護理人員)

3.54

4

3.2

3.4

3.6

3.8

4

前側 後測

Q16團隊與組織裡其他的團隊/部門合作無間

P=0.05

3.74

4.22

3.4

3.6

3.8

4

4.2

4.4

前側 後測

Q24團隊能給予有建設性的回饋

P=0.02

3.7

4.11

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

3.9

4

4.1

4.2

前側 後測

Q28團隊能改變或改進團隊任務進行的方式

P=0.02

一觀 三觀 P Q31觀察室主治醫師是一個有效能的領導者 4.36 ± 0.50 3.63 ± 0.74 0.02 Q14團隊裡每一個人的參與都在可接受的程度 4.09 ± 0.54 3.50 ± 0.53 0.03 Q20團隊切合自己(內部與外部)顧客的需要 4.09 ± 0.30 3.25 ± 0.89 0.03 Q25團隊成員間熟悉彼此的工作職責 4.09 ± 0.54 3.50 ± 0.53 0.03 Q26團隊使用有效的決策程序及問題解決技巧 4.00 ± 0.45 3.38 ± 0.74 0.04 Q28團隊能改變或改進團隊任務進行的方式 4.00 ± 0.45 3.38 ± 0.74 0.04 Q29觀察室主治醫師提倡由團隊參與重要決定 4.45 ± 0.52 3.75 ± 0.89 0.04 Q44我對團隊的決定具有影響力 3.91 ± 0.54 3.38 ± 0.52 0.04 Q5 團隊裡的每個人都有一個清楚且不可或缺的角色 4.27 ± 0.47 3.38 ± 1.06 0.05

4.09

3.5

3.2

3.4

3.6

3.8

4

4.2

一觀 三觀

Q23團隊成員間溝通良好

4.09

3.25

0

1

2

3

4

5

一觀 三觀

Q27團隊監測並提升照護計畫

P=0.02 P=0.03

團隊評估問卷 (專科護理師)

3.69

4.17

3.4

3.6

3.8

4

4.2

前側 後測

Q30觀察室主治醫師與團隊一同承擔責任

P=0.03

4.36

3.63

0

1

2

3

4

5

一觀 三觀

Q31觀察室主治醫師是一個有效能的領導者

P=0.02

4.45

3.75

3.4

3.6

3.8

4

4.2

4.4

4.6

一觀 三觀

Q29觀察室主治醫師提倡由團隊參與重要決定

P=0.04

領導者的角色

知識

團隊共同目標與願景

態度

互相信任

團隊運作精神

感到安全工作環境

表現

變通 (Adaptability)

精準 (Accuracy)

有用 (Productivity)

效率 (Efficiency)

安全 (Safety)

預期效益

一位老先生照顧一位老太太的故事

25

較安全工作環境

68 y/o 呼吸困難女病患

己等 CV 病房二天，cardiac echo 己做，呈現肺動脈高血壓

下床即喘

下午debriefing結束NSP告知病人怪怪

共同診視病人，CT發現病人有嚴重肺栓塞

共同決定

一位約六十幾歲病人，感染HIV因發燒到急診，己等床超過五天，無家人照顧，病人每次去洗手間完，都裸露下半身走出來

護理人員提供資訊

社工參與

醫師主導計劃

27

介入前：3~12天

紅色標示為高風險病人預後

86位紅標病人 (74%由護理人員提報)

79%為適當 14%無法決定 11%死亡

7%為不適當 6%轉入加護病房

經驗分享

一、在急診觀察室推動 TRM 是可以執行並具有價值

與成效。

二、提升員工對團隊運作的滿意度，並可減輕勞累

感覺。

三、推動的策略與技巧需靈活運作，避徒具形式，

甚至增加團隊成員負荷。

四、有熱情與決心 change team 非常關鍵。

五、領導者以教練(coaching)方式推動TRM是成功關鍵，比上課與宣導效果更好。

六、須先形成風氣與文化，在轉變成紀律，才能持久運作。

七、隨時回饋成果，對團隊成員參與感非常重要。

八、仍需規劃測量成果與目標的指標，適當的記錄。

經驗分享

THE END