TROMBOCITOPENIJA U TRUDNOĆI

Marina SamardžijaProf. dr. sc., dr. med.Klinički bolnički centar OsijekOdjel za transfuzijsku medicinuSveučilište J. J. Strossmayera u OsijekuMedicinski fakultet OsijekKatedra za kliničko-laboratorijsku dijagnostiku

Trudnoća – metaboličke, imunološke i hemostatske promjene u organizmu

Hemostatske promjene – prokoagulantni status: povišena razina fibrinogena, f VIII, f vW, snižena fibrinoliza, smanjena aktivnost proteina S

Trombocitopenija (<150x109/L) uz anemiju – najčešći hematološki poremećaj u trudnoći

Trombocitopenija – 6 do 10% svih trudnoća (6.6 – 15%); Trombocitopenije <100x109/L – prevalencija 1%

Boehlen F., Hohfeld P., Extermann P., Perneger TV., De Moerloose P. M. Platelet Count at Term Pregnancy: A Reapprraisal of the Treshold. Obstet Gynecol 2000; 95:29-33.

Etiologija trombocitopenije u trudnoći -različita od hematološke

Neki uzroci - specifični za trudnoćuTerapijski postupci – moraju biti pažljivo

razmotreni

Normalni broj trombocita u žena koje nisu trudne – 150x109/L – 400x109/L

Prosječan broj trombocita u trudnica – snižen

- hemodilucija

- povećana razgradnje trombocita

- pojačana agregacija trombocita

Blaga trombocitopenija: 100 -150 x109/L

Umjerena trombocitopenija: 50 - 100 x109/L

Jaka trombocitopenija: <50 x109/L

Normalne trudnoće – 7.6% žena s blagom trombocitopenijom (65% nema nikakvu patologiju)

Trudnica s brojem trombocita < 100x109 /L – daljnja klinička i laboratorijska ispitivanja

Anamneza: sadašnja ili prijašnja krvarenja, obiteljska anamneza u smislu pojačanog krvarenja, alkohol, lijekovi, prijašnje trudnoće i porodi, dijagnostika i transfuzijsko liječenje

Klinički pregled: petehije, ekhimoze, epistaksa, krvarenje iz desni, hematurija, gastrointestinalno i intrakranijalno krvarenje

Operativni zahvati – krvarenje Trb <50 x109/L Klinički značajna spontana krvarenja –

Trb<10x109/L

Etiološka klasifikacija trombocitopenija

Pojačana destrukcija – najčešća u opstetriciji

Smanjena produkcijaSekvestracija

Pojačana destrukcija (potrošnja) trombocita

- gestacijska trombocitopenija -uzrokovana imunološkim mehanizmima: primarna

imuna trombocitopenija(ITP; imuna trombocitopenična purpura), sistemski lupus eritematosus (SLE), antifosfolipidni sindrom, uzrokovana lijekovima, u sklopu HIV, drugih virusnih infekcija i limfoma

- uzrokovana neimunološkim mehanizmima: preeklampsija/eklampsija, HELLP sindrom, trombotična trombocitopenična purpura, hemoličko uremični sindrom, akutna masna jetra, heparinom inducirana trombocitopenija, vaskularne malformacije, hipersplenizam, diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK)

Smanjena produkcija trombocita

Deficijencija B-12 vitamina i folata, supresija koštane srži

(uzrokovana lijekovima, aplastična anemija, paroksizmalna noćna hemoglobinurija, infekcija, infiltracija koštane srži)

Sekvestracija trombocita u slezeni

Portalna hipertenzijaBolesti jetrePortalna ili hepatička venska trombozaMijeloproliferativne bolestiLimfoproliferativne bolestiBolesti odlaganja (Gaucher)Infekcije (malarija)

Trombocitopenije specifične za trudnoću

Gestacijska trombocitopenija (75%)Preeklampsija/eklampsija (21%)HELLP sindromAkutna masna jetra

McCrae KR. Thrombocytopenia in Pregnancy. Hematology 2010;397-402.

Trombocitopenije s porastom incidencije u trudnoći

Trombotična trombocitopenična purpuraHemolitičko uremični sindromTip II b vWD

Gestacijska trombocitopenija

Najčešća trombocitopenija u trudnoćiPatofiziologija – nepoznataČimbenici koji bi mogli imati utjecaj na

pad broja trombocita – dilucija, pojačana aktivacija trombocita u placentarnoj cirkulaciji, povećana potrošnja trombocita - skraćen životni vijek trombocita u trudnoći

Anamneza – bez sklonosti pojačanom krvarenju

Blaga trombocitopenija (>70x109/L) Obično se otkrije slučajno u rutinskim

prenatalnim pregledima Nema specifičnog dijagnostičkog testa za

razlikovanje od ITP Obično se javlja sredinom drugog ili u trećem

trimestru trudnoće

Nema posljedica za majku i dijeteBroj trombocita – oporavak za 2-12

tjedana po poroduU slijedećim trudnoćama – može se

ponovitiPraćenje broja trombocita – periodičnoLiječenje – nije potrebno

Imuna trombocitopenija

Incidencija 1: 1 000-10 000 trudnoća, 5% svih trombocitopenija Primarna – stečena, uzrokovana imunološkim mehanizmima,

karakterizirana izoliranom trombocitopenijom (<100x109/L) bez drugih poznatih uzroka trombocitopenije

- mehanizam - povećana destrukcija trombocita - autoprotutijela Sekundarna (virusne infekcije, autoimune bolesti)

1/3 slučajeva – prvi puta se dijagnosticira u trudnoći

Provan et al. International consensus report on the investigation and manegement of primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010; 115(2):168-186

Stavrou E., McCrae KR. Immune Thrombocytopenia in Pregnancy. Hematol Oncol Clin North Am. 2009; 23(6): 1299-1316.

Antitrombocitna antitijela (IgG) - oblažu trombocite, razgradnja predominantno u slezeni

Antitrombocitna antitijela prolaze placentu – signifikantna fetalna trombocitopenije (<50 x109/L)

Klasifikacija imunih trombocitopenija prema duljini trajanja

Novodijagnosticirane

Perzistentne (trajanje 3-12 mjeseci)

Kronične (> 12 mjeseci)

Klinički simptomi – jačina odgovara stupnju trombocitopenije (ostali čimbenici -dob, uremija)

Modrice, petehije, epistaksa, krvarenje iz gingive

Jača krvarenja – broj trombocita <20 x109/L

Dijagnoza:

- perzistentna trombocitopenija (<100 x109/L)

- porast broja megakariocita u koštanoj srži

- isključivanje sistemskih bolesti, lijekova ili splenomegalije

- antitrombocitna antitijela – nisu obvezna za postavljanje dijagnoze (prisutna u 80% slučajeva)

Učestalost trombocitopenije <50 x109/L u neonatusa 12%

Intrakranijalna hemoragija rijetka (1%) – ne ovisi o načinu poroda

Operativni način završetka trudnoće (Sectio Cesarea) – isključivo ovisi o opstetričkim indikacijama

Neonatalna trombocitopenija – može dovesti do kasnije postnatalne intrakranijalne hemoragije (praćenje broja trombocita)

Liječenje trombocitopenije u majke – nije potrebno ako je broj trombocita >50 x109/L i nema simptoma

Liječenje potrebno – broj trombocita < 50 x109/L, krvarenja ili invazivni postupci (Sectio Cesarea, epiduralna anestezija).

Liječenje: potrebno u 30% slučajeva 1. steroidi (prednison) - odgovor u roku 3-7 dana (maksimalni učinak

za 2-3 tjedna) - odgovor u 70-80% slučajeva, potpuna remisija

u 25% - rizici –gestacijski dijabetes, hipertenzija,

gubitak kalcija iz kosti, ruptura fetalnih membran, abrupcija placente, anomalije fetusa

- minimalne učinkovite doze

2. Intravenski imunoglobulini (IVIG)

- vežu se na trombocite – blokiraju vezivanje antitrombocitnih antitijela

- primjena – nema vremena za učinak steroida (operativni završetak poroda ili krvarenja)

- odgovor – u roku 6-72 sata

- liječenje – skupo

- kombinacija s kortikosteroidima

3. anti –D imunoglobulin - primjena u Rh D pozitivnih,

nesplenektomiranih žena - vežu se na majčine eritrocite (blokiraju Fc

receptor) - slezena fagocitira obložene eritrocite umjesto

trombocita na koje su vezana protutijela - odgovor – 1-2 dana, maksimalni učinak za 7-

14 dana - mali broj podataka o primjeni u trudnica

4. splenektomija - uklanja se organ odgovoran za destrukciju

trombocita obloženih s IgG protutijelima - u žena koje nisu trudne – kada nema

odgovora na IVIG - u trudnica – u prvom i drugom trimestru ako je

broj trombocita <10 x109/L i nema odgovora na steroide ili IVIG

- potpuna remisija u 2/3 slučajeva

5. transfuzije trombocita

- indikacija - u slučajevima niskog broja trombocita i jakih krvarenja

- porast broja trombocita u ITP – manji zbog destrukcije davateljevih trombocita

Refrakterni ITP: azatioprin, ciklosporin A

Akutna masna jetra

- rijetko se javlja - treći trimestar trudnoće – mučnina,

povraćanje, bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena, holestaza

- najveći broj slučajeva – DIK (stečena deficijencija AT III, trombocitopenija, deficijencija fibrinogena i drugih čimbenika zgrušavanja)

- česta krvarenja – blaga trombocitopenija - transfuzijsko liječenje

REZULTATI- Učestalost gestacijskih i primarnih imunih trombocitopenija

KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i porodništvo

KBC Osijek, Odjel za transfuzijsku medicinu – konzilijarni pregledi

Period 2009. – 2010. godinaBroj poroda 5234 2731 u 2009. g. 2503 u 2010. g.

Gestacijske trombocitopenije 35/5234

Primarne imune trombocitopenije 4/5234

Gestacijske trombocitopenije

Broj trombocita: 100-150x109/L 32 50-100x109/L 3 <50x109/L 0Prvi trimestar: 7Drugi trimestar: 7Treći trimestar: 21

Trombocitopenija u prijašnjim trudnoćama: 0

Krvarenja: 1Terapija: 0

Primarna imuna trombocitopenija

Trombocitopenija: 100-150x109/L 0 50-100x109/L 2 <50x109/L 2

Novonastale: 0Perzistentne: 0Kronične: 4

Krvarenja: 1Bez krvarenja: 3Terapija: steroidi 1

konc. trombocita 1Porođaj: prirodnim putem 4Neonatalna trombocitopenija: nema

podataka

Gestacijska trombocitopenija - bez ranije povijesti trombocitopenije, broj trombocita >70 x109/L

Primarna imuna trombocitopenija – ranija povijest trombocitopenije, broj trombocita <50 x109/L

Suradnja ginekologa, hematologa, pedijatra i transfuziologa