Trombolísis Cerebral

•www.reeme.arizona.edu

Dr. Javier Vásquez SalasEmergenciólogo

Hospital Central FAP

www.spmed.org.pewww.spmed.org.pe•www.reeme.arizona.edu

Definición

Alteración neurológica definitiva del funcionamiento de una o varias zonas del encéfalo como consecuencia de un trastorno circulatorio cerebral

El ictus es una emergencia médica


D.C.V. ISQUEMICOClasificación

ISQUÉMICO (68,8%)

•Lacunar (12,5%)

•Aterotrombótico (4,4%)

•Cardioembólico (33,5%)

•No se especifica etiologia (14%)

• Estudio prospectivo multidisciplinario Nacional del AVE, 1992. Jorge Tapia et al.•www.reeme.arizona.edu

Estadísticas PerúPerú

Registros fraccionadosCausa de ingreso a emergencia hospitalaria:

11.4% El ACV es la tercera causa de defunción

registrada en la Dirección de Salud del Callao (7,2%) y es la cuarta causa de admisión de pacientes al Servicio de Emergencia del Hospital Sabogal

Solo el 27.4% utilizaron algún sistema de APH.


Reincidencia :- 4% a los 6 meses - 12% a los 2 años- 7% a los 12 meses - 14% a los 3 años

Fracaso en su prevención Falta de reconocimiento temprano de la

enfermedad neurológica.(se presentan 5.4 horas después)

Secuelas neurológicas Ventana terapéutica para inicio de la

reperfusión corto

RecuerdRecuerdee


Impacto Socioeconómico Causa más importante de incapacidad

prolongada en adultos. (20%) Segunda causa más común de demencia. Dentro de las tres primeras causas de

muerte.- 30 días: 15 – 30%- 6 meses 30%6 meses 30%

Costo estimado en EEUU es de 15 mil millones anuales.



APH - Pre “Diagnóstico” Examen amplio: retrasa el traslado Emplear escalas:

CincinnatiLos Angeles

Etiquetar: Probable ACV


Asistencia Inmediata: <10 minutos de llegada• Asegurar el ABCs, signos vitales.• Provea oxígeno por cánula nasal.• Obtenga acceso EV; obtenga muestras de sangre

(Hemograma, electrolitos, estudios de coagulación)• Verifique glicemia; dar tratamiento si está indicado• Obtenga EKG de 12 derivadas, verifique arritmias• Realice evaluación neurológica general• Alerte al Equipo de Stroke: neurólogo, radiólogo y al

Tecnólogo del Tomógrafo.

Evaluación Neurológica Inmediata: < 25 minutos desde la llegada.• Revise la historia del paciente.• Determine el inicio (< 3 horas es requerido para uso de fibrinolíticos)• Realice el examen físico.• Realice la Evaluación Neurológica:

Determine el nivel de conciencia (Escala de Glasgow) Determine el nivel de severidad del stroke (Escala de Stroke

NIH o Escala de Hunt & Hess)• Ordene una Tomografía no contrastada de urgencia.

Tiempo Puerta – TAC : Meta < 25 minutos desde el arribo• Lea la TAC (T’ Puerta TAC leída: objetivo <45 minutos desde el arribo)• Realice placa rayos-X Cervico Lateral (si el paciente tiene historia de

coma o trauma).

Algoritmo para Infarto Cerebral Agudo

SMEL Evaluaciones y Acciones• La evaluación inmediata realizada por el

SME debe incluir:• Escala de Cincinnati (Prehospital) (incluye:

Dificultad para hablar, déficit motor y asimetría facial).

• Alertar al hospital de un posible caso.• Transporte Rápido al Hospital

Sospecha de Stroke

•European Stroke Initiative 2005•www.reeme.arizona.edu

Tiempo es Cerebro

•Theodore H. Wein; Laura Staub; Robert Felberg; et al.•Stroke 2000; 31 : 1925-28.

Si en el dolor de pecho hay demora, aquí hay más con menor ventana

Paciente sin ventana para trombolísis 96%96%


Factores que retrasan la llegada del paciente al hospital

Edad avanzada. Vive solo Medico de cabecera Familiares no reconocen en los síntomas

de ictus algo de urgencia. Durante fin de semana

Madrugada


PERÚ

Estudios realizados en nuestro país para pacientes que llegan antes de las 3 horas de inicio de los síntomas:

22.58% Lira-Mamani et al. Tiempo promedio de llegada 22h57’19”

29.80% Kawano-Castillo et al. Tiempo promedio de legada 51h11’

•Lira-Mamani D, Concha-Flores G. Factores asociados al tiempo de llegada de pacientes con enfermedad cerebrovascular al servicio de urgencias de un hospital peruano. Rev Neurol 2004; 39: 508-12.•Kawano-Castillo J, Chuquilín-Arista M, Tipismana-Barbarán M, Vizcarra-Escobar D. Factores asociados a la demora del tratamiento hospitalario de los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda. Rev Neurol 2007; 44: 264-8.•www.reeme.arizona.edu

Equipo Stroke Emergenciólogo Técnico de TAC Neurologo Neuroradiologo Intervencionista Intensivista


Las 7 D’s de las DEMORAS DDetección del comienzo de los signos de ACV. DDespacho (envío de auxilio) del Servicio Médico

de Emergencia. DDerivación a un hospital equipado para atender

ACV agudos. DDintel de la Puerta del Servicio de Emergencia. DDatos, incluída la TAC y su interpretación. DDecisión acerca de los fibrinolíticos. DDrogas, administración y control post

medicación.

• Pre

Hos

pita

lari

oPr

e H

ospi

tala

rio

• Hos

pita

lari

oH

ospi

tala

rio


Tiempos recomendados por el NIHTiempos recomendados por el NIH

• Puerta - Atención Médica: 10 min.• Puerta - TAC realizada: 25

min.• Puerta a la TAC interpretada: 45

min.• Puerta al inicio del tratamiento: 60 min.• Acceso a neurólogo* 15 min.• Acceso a neurocirujano 2

horas• Admisión a cama con Monitoreo3 horas

• * Por teléfono ó en persona* Por teléfono ó en persona


Oxígeno terapia: Si la saturación de O2 es < del 94%, oxigenoterapia con mascara de Venturi al 30-50%

Tratar (bajar) la presión arterial si :• PS > 220 y PD > 120 PS > 220 y PD > 120 mm Hg ó PAM>130 mmHg. (NE mm Hg ó PAM>130 mmHg. (NE

III).III).• PS>180 y PD>105 PS>180 y PD>105 en casos deen casos de

European Stroke Initiative 2005

MANEJO DE FACTORES AGRAVANTESMANEJO DE FACTORES AGRAVANTES

•Encefalopatía hipertensiva

•Disección aórtica

•Insuficiencia renal aguda

•Edema agudo de pulmón

•Infarto agudo de miocardio


Manejo de la HTA La mayoría presenta HTA

post ACV HTA post ACV no es

emergencia hipertensiva No hay evidencia que su

control mejore el pronostico

P.A. baja espontáneamente

Nivel de Evidencia C

Usar:

Labetalol

10 – 20 mg IV en 1-2 min, repetir c/ 10 min hasta 150 mg

Enalaprilato 0,6125-1.25 mg EV

Captopril 25mgr SL.Evitar el uso de calcio

antagonistas por vía sublingual (nifedipino)

Mayo Clin Proc. Jun 2002;77,6:542


¿Anticoagulación? “Basado en la

evidencia, hasta la actualidad, la administración precoz de antitrombóticos no es recomendada”

A. Chamorro. Management of acute ischemis stroke. 1997

T. Broot J. Bogousslavsky Treatment of Acute ischemic Stroke

NEYM 2000 343 (10): 710-720

No hay trabajo que demuestre que heparinizar full dose dentro de las 12 hs mejore los pacientes.

Excepción: fuente cardioembólica recurrente.

AAS 165-325 mg/d iniciar dentro de las 48 hrs.

SI profilaxis de TVP.

6ta Conferencia de Consenso enTerapéutica

Antitrombótica.Chest, enero 2001


ESTUDIOS DIAGNOSTICOS DE EMERGENCIATAC CEREBRAL Confirmar el Dx. de ACV (HSA 5% normal) Signo Precoz: Hiperdensidad de la Art.

cerebral media


Revise cuidadosamente la TAC!!!



GOLD STANDART

Estamos preparados para solo “ver” a los pacientes con ACV y tratar su evolución o hacer algo

más?


Estudios Trombolísis en ACV

ECASS I - II Jama 1995 - 1998 (Europeo) ASK Jama 1996 (Australiano) Prohibieron el uso de STK Mast I Mast E Lancet 1995 Primeros resultados favorables con rTPA.

Mejoría a largo plazo NINDS NEJM 95 – 99 1 eras tres horas a dosis 0,9

mg/kg. con rTPA Thrombolysis for acute ischaemic stroke In: The Cochrane

Library. 4, 2004.Aprobado por FDA 1996Aprobado por FDA 1996

Aprobado en Europa en abril de 2002Aprobado en Europa en abril de 2002•www.reeme.arizona.edu

CASESCASES•Canadian Activase for Stroke Effectiveness Study

•Resultados30% sin déficit / 3 meses (NIHSS=0)46% independiente / 3 meses (mRS=0-2)4.6% hemorragias (6%)

• Teal P. 11 th European Stroke Conference. Geneva 2002

Trombolísis Intravenosa en el Infarto Encefálico


NIVEL DE EVIDENCIA

NIVEL I

FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN

GRADO A

• Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. • Stroke. 2003; 34: 1056-83.

•¡¡ Con protocolo NINDS !!

TROMBÓLISIS INTRAVENOSA EN EL INFARTO ENCEFÁLICO


Trombolísis Cerebral Objetivo Reestablecer el flujo sanguíneo cerebral

y rescatar la zona de penumbra (Tejido Isquémico) que rodea la zona de infarto y que potencialmente puede recuperar la función.


INSTITUTO NACIONAL DE TRANSTORNOS NEUROLOGICOS Y ACV

TPA 0,9 mg./K 10% bolo resto en infusión 1 H.

Reduce un 37% la mortalidad Disminuye un 57% la incapacidad en adultos 30% mas probabilidad de discapacidad nula

al 3 mes.6ta Conferencia de

Consenso enTerapéutica

Antitrombótica.Chest, enero 2001


Escala de NIH - 1998 American Academy of Neurology

ITEMITEM NOMBRENOMBRE RESPUESTARESPUESTA PTOSPTOS

1A1A NIVEL CONCIENCIA -Alerta-Somnoliento, sin embargo se puede despertar.-Letargia, obnubilado, requiere fuertes repetidos estimulos o marcado movimientos, no estereotipados.-Coma, flácido, sólo reflejo motor automático.

0011

2233

1B1B PREGUNTAS EDAD Y MES ACTUAL

-Responde las dos correctamente.-Responde uno correctamente.-Responde las dos incorrectamente ó es incapaz de hablar.

001122

1C1C ORDENES (abrir y cerrar los ojos,

presión de manos)

-Ejecuta las dos correctamente.-Ejecuta una correctamente.-No los ejecuta o son incorrectos

001122

22 MOVIMIENTOS EXTRAOCULARES

-Normal.-Parálisis parcial de la mirada.-Marcada desviación de los ojos. Total parálisis de la mirada.

001122

33 CAMPOS VISUALES -No alteración de los campos.-Parcial hemianospsia.-Completa hemianopsia.-Amaurosis.

00112233

44 COMPROMISO FACIAL

-Ausente.-Parálisis leve o menor.-Parálisis moderada.-Parálisis completa.

00112233

55 SOSTENER BRAZOS

EXTENDIDOS A 90°

-Mantiene a 90 por 10 seg.-Mantener 90 menos de 10 segundos.

0011


Escala de NIH - 1998 American Academy of Neurology

ITEMITEM NOMBRENOMBRE RESPUESTARESPUESTA PTOSPTOS-No mantiene a 90 pero mueve contra gravedad.-No puede moverla contra gravedad.-Ausencia de movimiento.

234

66 SOSTENER PIERNAS EXTENDIDAS A 30

-Mantiene a 30 por 5 segundos.-Mantiene a 30 menos de 5 segundos.-No mantiene a 30 pero mueve contra gravedad.-No puede mover contra la gravedad.-Ausencia de movimiento.

01234

77 ATAXIA DE EXTREMIDAD

-Ausencia.-Presencia en una.-Presente en las dos.

012

88 SENSIBILIDAD -Normal sin problemas.-Leve o moderado compromiso sensitivo.-Severo compromiso de toda la sensibilidad..

012

99 NEGLIGENCIA E INATENCIÓN

-No negligencia.-Hemi inatención visual, auditivo o táctil.

02

1010 ARTICULACIÓN DE LAS PALABRAS

-Sin disartía.-Disartría leve o moderada pero se entiende con dificultad.-Disartría severa inentendible.

012

1111 LENGUAJE -Normal.-Leve o moderada deficit con parafasias, algunos errores de palabreas y nominación.-Afasia severa de Broca o Wernicke.-Afasia global o mutismo

012

1212 FUNCION DISTAL MOTORA

-Normal.-Al menos alguna extensión después de 5 segundos.-Sin extensión voluntaria después de 5 segundos

012•www.reeme.arizona.edu

Criterios Pacientes > 18 años Inicio de los síntomas entre 0 a 3 horas Diagnóstico clínico de Ictus isquémico con existencia

de un déficit neurológico objetivo con NIHSS > 4. Clasificación de NINDS no > de 22 Hipodensidad < del 33% en el territorio de la arteria

cerebral media TAC interpretada por médico experimentado Consentimiento Informado firmado


Contraindicaciones Diátesis hemorrágica conocida incluyendo, pero no limitado a las

siguientes:- Anticoagulación oral con TP > 15 ó INR > 1.7- Administración de Heparina en las últimas 48 horas previas ó TPT prolongado- Recuento de plaquetas < de 100 000- Uso de ASA horas previas

Historia de ACV ó TEC severo en los últimos 3 meses PA > 185/ 110 que no mejora con tratamiento agresivo PL reciente (< 7días) en región que no pueda comprimirse. Historia de Hemorragia IC de cualquier tipo: MAV o aneurisma


Contraindicaciones

Signos neurológicos: Coma. Estupor Historia ACV hemorrágico Glicemia < de 50 ó > de 400 mg/dl Crisis convulsiva al momento del ictus Sangrado GI ó urinario en los últimos 21 días Sospecha clínica de HSA con TAC normal IMA reciente < a 4 semanas


El paciente o la familia no reconocen el ACV como urgencia.

¿ Porqué no se hacen más trombólisis ?

Trombolísis Intravenosa en el Infarto Encefálico

Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery a thrombolysis for acute stroke. Age and Aging. 2004; 33: 116-121.

Se llama a un médico en vez de correr al SU.

Personal de la ambulancia no reconocen al ACV como urgencia.

Retardo en hacer una TC.

Ineficiencia en el SU.

Dificultad en obtener consentimiento informado.

Médico indeciso respecto al riesgo/beneficio de la trombólisis.

¡¡ Educación !!

¡¡ By pass !!

¡¡ Educación !!

Educación continua / organización

¡¡ Educación y organización !!¡¡ Hay gato encerrado !!

Neurólogo de escritorio v/s

Neurólogo de urgencia y UTI

•Neurólogo•v/s

•Neurocirujano

InterésPresencia

Conocimientoy

Experiencia


Horrores en el Manejo Evaluación clínica precoz incorrecta No determinar hora de inicio Soporte vital inadecuado Bajar la Presión arterial Demorar en la TAC Indicar fibrinolíticos en ACV

hemorrágicos


Trombolísis CerebralPrecauciones durante y después de la trombolísis

- No antiagregantes ni anticoagulantes por 24 horas.- Controles de Pa c/15 min por 2 horas, c/30 min por 6

horas y c/hora por 24 horas- No colocar cateteres centrales ni SNG en las

primeras 24 horas- No colocar sondas vesicales en los primeros 30’- Si hay sangrado a partir de las punciones venosas o

arteriales controlar el sangrado mediante compresiones mecánicas


Complicaciones En general en manos expertas es de 4.5 a

6.4% Riesgo de hemorragia se incrementa en

6.4%. No afecta el pronóstico a 3 - 12 meses Edema cerebral. HIC fatal 3% vs 0,3% Aumento en la producción de radicales

libres, expresión génicas de citoquinas e inflamación.

Hiperglicemia y plaquetopenia


TROMBÓLISIS INTRAVENOSA EN EL INFARTO ENCEFÁLICO

Hemorragia Intracraneana post-trombólisis

ECASS I 1995 43 %NINDS 1995 6.4%ECASS II 1997 8.8%Houston 1998 7.0%Colonia 1998 5.0%Lyon 1998 7.0%Oregon 1999 9.1%ATLANTIS 1999 7.0%Cleveland 2000 15.7%STARS 2000 3.3%Vancouver 2000 2.2%Berlin 2001 2.7%Calgary 2001 7.1%Houston 2001 5.6%CASES 2002 4.6%Lyon En prensa 5.5%

Al-Khoury L, Lyden PD. Intravenous thrombolysis. En: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA. (eds). Stroke: Pathophysiology, diagnosis and management. New York. Churchill Livingstone. 2004: 919-941.•www.reeme.arizona.edu

Éxito Condiciones previas del paciente Tipo y duración del evento causal Reanimación temprana y eficaz Protección cerebral en el estado Post

Reanimación


Pronóstico reservado AIT previo carotídeo Edad avanzada Tabaquismo ECV contralateral previo Cardiopatía isquémica Diabetes Mellitus


Karolinska Stroke UpdateOct 30-31 2000 De cada 10 pacientes tratados 1 será

independiente. 1 de 14 tratados sufrirá HIC sintomática. 1 de cada 100 tratados morirá por el

tratamiento.

Stroke 2001


Escala de Rankin

0 Sin síntomas.1 Sin incapacidad importante ( realiza actividad habitual.)2 Incapacidad leve, se vale por sus propios medios, no realiza todas

las actividades de la vida diaria3 Incapacidad moderada (restringen su estilo de vida y autonomía) 4 Incapacidad moderadamente severa. camina con ayuda. Incapaz

de atender necesidades personales sin asistencia. 5 Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesita apoyo día

y noche. 6 Muerte


ESCALA DE BARTHEL


Casos de Trombolísis Clínica San Gabriel: 3 Clínica Stella Maris 1 HCFAP 2


CASO No 1: Mujer de 72 años, HTA, Hemiparesia izquierda 50 min. Tto. R-TPA

50 50 minmin

24 h24 h Alta Alta (5d)(5d)

3 m3 m

NIHSSNIHSS 1212 1111 99 66

BartheBarthell

55 55 55 5050

RankinRankin 55 55 55 44


CASO No 2: Varón de 62 años, hemiparesia, hemiipoestesia izquierda 45 min. Tto. r-TPA.

45 45 minmin


3 m3 m

NIHSSNIHSS 77 66 66 22

BartheBarthell

6565 7575 7575 100100



CASO No 3: Varón de 61 años, Hemiparesia izquierda 30 min. Tto. R-TPA

50 50 minmin


3 m3 m

NIHSSNIHSS 1010 99 88 33

BartheBarthell

55 55 7575 105105



Cada minuto que pasa es un minuto menos de vida, pensemos que ese paciente puede ser alguien cercano a nosotros


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Trombolísis Cerebral