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Trombolisis en el ictus isquémico arterial.
Dra. Marta Ferrero RosSección de neurologíaHospital General de Segovia
Segovia, 27-11-2007
Cadena asistencial al ictus
CÓDIGO ICTUS
“TIEMPO ES CEREBRO”
Tratamiento específico
Objetivos fundamentales:Mejorar el flujo sanguíneo cerebral
– Adecuada presión de perfusión (evitar hipoTA)
– Tratamiento antitrombótico y fibrinolítico.
Inhibir los mecanismos de daño por isquemia-reperfusión– Neuroprotección no farmacológica (control
de variables fisiológicas: TA, Tª, glucemia)– Neuroprotección farmacológica.
Isquemia arterial
Oclusión arterial produce FSCClínica y volumen infarto depende:
– de grado oclusión y circulación colateral– momento recanalización– Reperfusión
• espontánea: Activador plasminógeno endógeno• Trombólisis: rt-PA y otros
Urgencia: Mismo nivel que S. coronario
Penumbra isquémica
La porción de la zona isquémica con flujo sanguíneo cerebral
reducido, sin actividad cerebral, pero que mantiene homeostasis
iónicaY mantiene los potenciales de
acción transmembrana.
Penumbra isquémica
Penumbra isquémica
La porción de la zona isquémica Que es todavía potencialmente
salvable, con daño reversible
Si se le aporta un tratamiento adecuado antes de que ocurra un daño irreversible.
Cadena asistencial al ictus
CÓDIGO ICTUS
Sistema de alerta hospitalaria al equipo de ictus, que se activa con pacientes susceptibles de tratamiento específico.
Código Ictus extrahospitalarioCódigo Ictus intrahospitalario
Cadena asistencial al ictus
CÓDIGO ICTUS
“TIEMPO ES CEREBRO”
Código ictus
Objetivos:– Disminuir tiempo acceso a
diagnóstico y tratamiento especializado
– Incrementar número pacientes:• tratados con TPA•Acceso cuidados especializados
(Unidad ictus)
Cadena asistencial al ictus
CÓDIGO ICTUS
Asistencia prehospitalaria: sospecha y transporte rápido con estabilización
Servicio de urgencias hospitalario: diagnóstico y control de funciones vitales
Unidad de neurología: unidad de ictus o equipo de ictus más UCI: tratamiento
fibrinolítico y aplicación protocolos
Código ictus extrahospitalario
Funciones de sus responsables (sistemas de emergencias, 112)
Sospechar un ictus en una llamada / visita
Dar prioridad de forma apropiada a la llamada y dirigir al paciente a centro hospitalario
Proporcionar instrucciones específicas a testigos sobre el cuidado del ictus hasta su llegada
112112
Código ictus extrahospitalario
Activación del Código ictus
Pacientes previamente independientes (mRankin 0,1,2), sin enfermedad grave limitante de esperanza de vida
Intervalo breve desde inicio
Presencia de SÍNTOMAS CEREBRALES FOCALES AGUDOS
112112
Síntomas de alarma
Debilidad en un hemicuerpoPérdida de sensibilidad de un
hemicuerpoAlteración del lenguaje Pérdida de visión global o en un
hemicampoVisión doble, vértigo, inestabilidad de la
marchaOtros:
– Cefalea, trastorno de conciencia, náuseas y vómitos
Escala de Rankin modificada
0...Sin síntomas 1...Síntomas leves, vuelta a actividad habitual 2...Leve incapacidad, autónomo para
autocuidado 3...Incapacidad moderada, requiere ayuda,
camina autónomo 4...Incapacidad moderadamente severa, necesita
ayuda para caminar y resto de autocuidado 5...Incapacidad severa: encamado, incontinente,
cuidados constantes 6...Muerte
Escala Cincinnati
Debilidad facial– Un lado de la cara no se mueve tan bien
como el otro al sonreír y enseñar los dientes Caida brazo
– Un brazo no se mueve o se cae en comparación con el otro al elevar ambos
Trastorno del lenguaje– El paciente no pronuncia bien, dice palabras
no apropiadas o no puede hablar
Activar CÓDIGO ICTUSCÓDIGO ICTUS si se sospecha 1 de 3
Valoración clínicaParálisis facial
NORMAL ANORMAL
Déficit motor
ESCALA PREHOSPITALARIA DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DE
CINCINNATI
Asimetría Facial (Haga que el paciente sonría o muestre los dientes): – Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica. – Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.
Descenso del Brazo (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos durante 10 segundos): – Normal: Ambos brazos se mueven igual o no se mueven
(pueden ser útiles otros hallazgos como prensión de manos en pronación).
– Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto del otro. Lenguaje Anormal (haga que el paciente repita una frase
popular en su comunidad): – Normal: el paciente utiliza palabras correctas sin farfullar. – Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras
incorrectas o no puede hablar.
INTERPRETACIÓN: Si uno de estos tres signos es anormal, la probabilidad de ACV es del 72 %. Si las tres son anormales será del 85 %.
Código ictus
Criterios exclusión:
– Paciente en coma
– Tiempo >120’ o desconocido(despertar)
– Tratamiento anticoagulantes orales
– Crisis epiléptica al inicio
– Cirugía reciente o hemorragia cerebral previa
Código ictus extrahospitalario
Activación del Código ictus implica
Determinación exacta del inicio
Transporte con prioridad absoluta
Identificar signos del ictus al recoger al paciente y traslado inmediato
Registro de datos imprescindibles
Asistencia en 30 min como máximo
112112
Transporte
Valoración y confirmación CI– Tiempo evolución y
criterios– En caso duda incluir
Prioritario (<30´), no preciso medicalizado
Directo hospital
Contactar Sº de Urgencias
Estabilización clínica– Vía aérea y constantes
vitales– Descartar hipoglucemia
112112
Código ictus extrahospitalario
Soporte y neuroprotección
ABC y nivel de consciencia
Canalización de vía, suero glucosalino o fisiológico
Toma de TA/15 min, aplicación de protocolo de TA
Monitorización EKG
Oxigenoterapia si pO2 < 92 %
Insulina si glucosa > 150 mg%
Antitérmicos (no AAS) si Tª > 37.5º
112112
Código ictus extrahospitalario
Activación del Código ictus implica
Avisar antes de la llegada al Servicio de Urgencias hospitalario receptor
Traslado: sistema ABC, monitorización EKG, pulsioximetría
Se evitarán maniobras agresivas, punciones arteriales, sueros glucosados, AAS y anticoagulantes.
112112
Transporte
Evitar – Sedar innecesariamente
– Bajar TA (salvo > 185/110)
– Retrasar transporte centro hospitalario
– Dar glucosado (salvo hipoglucemia)
– Anoxia o hipoventilación
– Grandes cantidades de líquidos
– Olvidar familiares
112112
Código ictus intrahospitalario
Se activa el Código intrahospitalario
Pacientes con mRankin < /= 2 (independencia funcional)
Intervalo breve (que permita trombolisis antes de las 3 h
de inicio)
Siempre que se active Código ictus extrahospitalario.
Se cumplen criterios estrictos de in y exclusión que se
detallan.
Criterios de inclusión
Edad > 18 y < 80 años. Ausencia de patología crónica de base con mala calidad o esperanza de vida (mRS 0-2).
Diagnóstico clínico de ictus isquémico con un déficit neurológico objetivo.
Inicio del episodio en los 180 minutos
anteriores a la administración del fármaco.
Todo el proceso debería ocupar < 1 hora.
Criterios de inclusión
Diagnóstico diferencial que anula el código ictus:– Síncope– Crisis comicial– Migraña– Síndrome confusional– Hipoglucemia– Intoxicaciones
Consentimiento informado (si el paciente - y/o la familia - no está en situación de ser informado y aceptar, no se podrá incluir en el tratamiento)
Criterios de exclusión
Hemorragia (incluyendo sospecha HSA).
Ictus: T>3 horas o desconocido, leve o grave (NIHSS >25 o coma), o en rápida mejoría.
Crisis epiléptica al inicio (salvo RM-Difusión).
Sangrado activo, diátesis hemorrágica (p.e.: trombopenia <100.000/mm3, tto. previo con heparina (48 h) y anticoagulantes orales, T. cefalina o protrombina alargado.
Criterios de exclusión
TA >185/110 mm Hg o si tto muy agresivo
Glucemia: >400 mg/dl ó <50 mg/dl
Punción arterial reciente no comprimible, Bx de órganos o PL en 7 días previos
Hemorragia cerebral, MAV, aneurisma, neoplasia o cirugía craneal o espinal
Ictus <3 m o con DM concomitante
Cirugía intracraneal o TCE <3 m
Cirugía mayor o traumatismo importante <3 m
Criterios de exclusión
E. ulcerosa GI (3m), Hepatopatía grave (hepatitis activa, cirrosis, HTP, varices esofágicas), pancreatitis aguda
Hemorragia GI o urinaria <21 d
Retinopatía hemorrágica DM
Endocarditis, pericarditis
Neoplasia con riesgo hemorrágico
Masaje cardíaco o parto de <10 días previos.
Tratamiento
La fibrinolisis sólo contribuye a la mejora del pronóstico en un pequeño 2-3% de pacientes.
El resto de medidas de neuro-protección no farmacológica son imprescindibles en el cuidado integral de todos los ictus.
Tratamiento
Los buenos resultados dependen de una adecuada selección de candidatos, no de la inclusión indiscriminada basada sólo en el criterio “ha llegado en menos de 2 horas”.
No es extrapolable la experiencia de la fibrinolisis coronaria.
Cadena asistencial al ictus
El manejo del ictus se debe ver como una cadena de medidas consecutivas para prestar asistencia: rápida, apropiada y eficiente
Establecer sistemas interconexión precisa entre los servicios médicos intra y extrahospitalario