TROMBOSIS DE LAS TROMBOSIS DE LAS VENAS Y SENOS VENAS Y SENOS

CEREBRALESCEREBRALES

SANATORIO SAN CARLOSSANATORIO SAN CARLOS

Dra. Paula Montanaro - 2009Dra. Paula Montanaro - 2009

Motivo de la presentaciònMotivo de la presentaciòn

Describir la presentaciòn clìnica, Describir la presentaciòn clìnica, evoluciòn y pronòstico de acuerdo a la evoluciòn y pronòstico de acuerdo a la Bibliografìa publicadaBibliografìa publicada

Identificar a los pacientes de riesgoIdentificar a los pacientes de riesgo Analizar las mètodos diagnòsticosAnalizar las mètodos diagnòsticos

GENERALIDADESGENERALIDADES

La TVSC es una Trombosis Venosa de La TVSC es una Trombosis Venosa de localizaciòn infrecuente localizaciòn infrecuente

Afecta a adultos jòvenes,> mujeres, y Afecta a adultos jòvenes,> mujeres, y niños.niños.

Incidencia: 2-4/millòn de habitantes/añoIncidencia: 2-4/millòn de habitantes/año La presentasiòn clìnica es muy variableLa presentasiòn clìnica es muy variable 80% evoluciona favorablemente80% evoluciona favorablemente

Thrombosis of the Cerebral Veins and SinusesThrombosis of the Cerebral Veins and SinusesN Engl J Med 2005;352:1791-8 N Engl J Med 2005;352:1791-8

Localizaciòn anatòmicaLocalizaciòn anatòmica

Suelen afectarse senos y venas Suelen afectarse senos y venas cerebrales simultaneamente, en màs de cerebrales simultaneamente, en màs de una localizaciònuna localizaciòn

Los senos > afectados son el longitudinal Los senos > afectados son el longitudinal superior (62%) y transverso (86%)superior (62%) y transverso (86%)

International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT) (Stroke. 2004;35:664.)

TROMBOSIS VENOSA

HTECTROMBOSIS DE LOS SENOS CEREBRALES

EDEMA-Citotòxico

-VasogènicoINFARTO

< Absorción de LCR

FisiopatologìaFisiopatologìa

Estudio internacional (21), multicèntrico(89), Estudio internacional (21), multicèntrico(89), prospectivo, observacional.prospectivo, observacional.

1998 / 20011998 / 2001 624 p. 624 p. Seguimiento a los 6 meses y anual (M. 18 meses)Seguimiento a los 6 meses y anual (M. 18 meses) Outcome primario: discapacidad (E.Rankin) y muerte.Outcome primario: discapacidad (E.Rankin) y muerte. Evaluaciòn: FR, presentaciòn clìnica, F.pronòsticos.Evaluaciòn: FR, presentaciòn clìnica, F.pronòsticos.

Stroke. 2004;35:664Stroke. 2004;35:664

Criterios de inclusiònCriterios de inclusiòn Adultos > 15 años con Adultos > 15 años con TSV sintomàticaTSV sintomàtica

Mediana edad: 37 añosMediana edad: 37 años

74,5 % mujeres74,5 % mujeres

El diagnòstico fue confirmado por RMN o El diagnòstico fue confirmado por RMN o Venografìa(TC/RMN)Venografìa(TC/RMN)

A la mayorìa de los pacientes se les realizò A la mayorìa de los pacientes se les realizò una PL, y screening de trombofiliasuna PL, y screening de trombofilias

PRESENTACIÒN CLÌNICA

37%

56%

7%

AGUDO

SUBAGUDO

CRÒNICO

International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:664-Stroke 2004;35:664-

CEFALEACEFALEA

Aunque inespecìfico, es el Aunque inespecìfico, es el sìntoma màs frecuente (90%)sìntoma màs frecuente (90%)

Mecanismo: HEC, distensiòn Mecanismo: HEC, distensiòn venosa, infartovenosa, infarto

Suele ser de intensidad moderada Suele ser de intensidad moderada (60%) a severa (40%)(60%) a severa (40%)

Progresiva Progresiva Localizada o difusaLocalizada o difusa

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Identificados 86%Identificados 86% 38% > 1 FR38% > 1 FR

48% FR ùnico48% FR ùnico

No identificados 14%No identificados 14%

ACO

Protromb.

Emb-Puerp

CA

Infecc

Enf. Sist

SNC

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

FACTORES DERIESGO

¿ En quièn sospecharlo?¿ En quièn sospecharlo?

Paciente jòven, > MujerPaciente jòven, > Mujer Uso de ACO Uso de ACO Cefalea de reciente comienzo, Cefalea de reciente comienzo,

moderada, persistentemoderada, persistente Signos neurològicos, HEC, Signos neurològicos, HEC,

convulsiones, delirio, comaconvulsiones, delirio, coma

DiagnòsticoDiagnòstico

TC de cerebroTC de cerebro

Tiene una sensibilidad 70%, siendo menor si Tiene una sensibilidad 70%, siendo menor si no se utiliza contraste.no se utiliza contraste.

Pueden verse signos indirectos como infarto o Pueden verse signos indirectos como infarto o hemorragiahemorragia

No muestra la extensión real de la lesiónNo muestra la extensión real de la lesión

Su principal utilidad es descartar otras Su principal utilidad es descartar otras patologíaspatologías..

. . Radiologia. 2006 Mar-Apr;48(2):79-86.

.

RMN de cerebroRMN de cerebro

Tiene una sensibilidad > 90% Tiene una sensibilidad > 90% Permite la visualización del trombo, o Permite la visualización del trombo, o

defectos del llenadodefectos del llenado Es el estudio de elecciónEs el estudio de elección

Radiologia. 2006 Mar-Apr;48(2):79-86Radiologia. 2006 Mar-Apr;48(2):79-86;;

VenografìaVenografìa

La Venografía-RMN es un mètodo muy La Venografía-RMN es un mètodo muy sensible para realizar el diagnòsticosensible para realizar el diagnòstico

Su principal utilidad es en seguimiento: Su principal utilidad es en seguimiento: certifica la recanalización de los senos certifica la recanalización de los senos venosos. Suele indicarse a las 2-6 venosos. Suele indicarse a las 2-6 semanas de iniciado el tratamientosemanas de iniciado el tratamiento

J Neuroimaging. 2005 Apr;15(2):118-28.

RMN-T1, sagital, con técnica RMN-T1, sagital, con técnica espinal.espinal.

Trombosis del seno sagital Trombosis del seno sagital superiorsuperior

Venografía-RMN sin contrasteVenografía-RMN sin contraste

Ausencia de llenado en el seno Ausencia de llenado en el seno sagital superior, con flujo sagital superior, con flujo conservado en el seno conservado en el seno transversotransverso

Venografìa TCVenografìa TC

PUNCIÒN LUMBARPUNCIÒN LUMBAR

Fue realizada en el 35 % de los pac. (n.86)Fue realizada en el 35 % de los pac. (n.86)

83,5 %...... > 18 cmH20 Pºapertura83,5 %...... > 18 cmH20 Pºapertura 47,1 %...... > 5 cel47,1 %...... > 5 cel 34,3 %...... > 45mg/dl proteìnas34,3 %...... > 45mg/dl proteìnas

International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosi(ISCVT). International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosi(ISCVT). Stroke 2004;35:664-Stroke 2004;35:664-

Tiempo transcurrido desde el inicioTiempo transcurrido desde el inicio

de los sìntomasde los sìntomas Hasta el ingreso hospitalario:Hasta el ingreso hospitalario:

4 dìas (2-20)4 dìas (2-20)

Hasta el diagnòstico: Hasta el diagnòstico:

7 dìas (4-56)7 dìas (4-56)International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT).

Stroke 2004;35:664-Stroke 2004;35:664-

TratamientoTratamiento Anticoagulaciòn con heparina Anticoagulaciòn con heparina

(Sòdica o HBPM), y ACO(Sòdica o HBPM), y ACO 4-8 meses. Por tiempo indeterminado en aquellos 4-8 meses. Por tiempo indeterminado en aquellos

pacientes con mala evoluciòn (deterioro/secuela pacientes con mala evoluciòn (deterioro/secuela neurològica) o FR no corregibles.neurològica) o FR no corregibles.

Los trombolìticos estarìan reservados para los Los trombolìticos estarìan reservados para los pacientes con peor evoluciòn a pesar de una correcta pacientes con peor evoluciòn a pesar de una correcta AnticoagulaciònAnticoagulaciòn

Stroke. 1999;30:484-488.

Lancet 1991;338:597-600

Cochrane Database Syst Rev 2002;4Cochrane Database Syst Rev 2002;4

Cerebrovasc Dis 200315:159-166Cerebrovasc Dis 200315:159-166

RecurrenciaRecurrencia

42% 42% con con ACOACO

StudyStudy No. of No. of PatientsPatients

Mean Mean Follow-Up Follow-Up (Months)(Months)

Duration Duration of OAC of OAC Treatment Treatment (Months)(Months)

CumulativCumulative e RecurrencRecurrence of e of ThromboeThromboembolism mbolism (%)(%)

ISCVTISCVT 624624 1818 7,77,7 6,56,5

Preter Preter 7777 7878 3-43-4 2626

BreteaBreteauu

5555 3636 6-366-36 5,55,5

ConvulsionesConvulsiones

40% como manifestaciòn inicial, 7% durante la evoluciòn.40% como manifestaciòn inicial, 7% durante la evoluciòn.

Recurrencia de las convulsiones: Recurrencia de las convulsiones: 0,6% con medicaciòn anticonvulsivante0,6% con medicaciòn anticonvulsivante 53% sin tratamiento53% sin tratamiento

Factores de riesgo identificados:Factores de riesgo identificados: Lesiones supratentorialesLesiones supratentoriales, corticales y sagitales, corticales y sagitales PuerperioPuerperio Convulsiones como manifestaciòn inicialConvulsiones como manifestaciòn inicial

Early Seizures in Cerebral Vein and Dural Sinus ThrombosisEarly Seizures in Cerebral Vein and Dural Sinus ThrombosisStroke.Stroke. 2008;39:1152 2008;39:1152

..

CorticoidesCorticoides

Outcome: muerte o dependencia a los 6 mesesOutcome: muerte o dependencia a los 6 meses 24% (n115) fueron tratados con Corticoides, 76% 24% (n115) fueron tratados con Corticoides, 76%

(n469) no (n469) no Los pacientes tratados sin lesiones parenquimatosas Los pacientes tratados sin lesiones parenquimatosas

tuvieron una peor evoluciòntuvieron una peor evoluciòn Los pacientes tratados no tuvieron beneficio algunoLos pacientes tratados no tuvieron beneficio alguno

These results do not support the use of steroids in CVT These results do not support the use of steroids in CVT (evidence level III). (evidence level III).

Predictores de muerte independientes, al ingreso

Coma, Deterioro de la conciencia (ECG <14) Trombosis venosa cerebral profunda Hemorragia cerebral en la TC/RMN Lesiones en la fosa posterior

La causa màs frecuente de muerte fue la Herniaciòn transtentorial, por efecto de masa ùnica o por mùltiples lesiones y edema

La mayorìa de las muertes ocurrieron dentro de los 30 dìas del inicio de los sìntomas, > 1ª semana.

(Stroke. 2005;36:1720-1725.)

ConclusionesConclusiones

1.1. La TSVC es una entidad poco frecuente, que La TSVC es una entidad poco frecuente, que suele afectar a adultos jòvenes, en su suele afectar a adultos jòvenes, en su mayorìa mujeres.mayorìa mujeres.

2.2. Su forma de presentaciòn clìnica es tan Su forma de presentaciòn clìnica es tan variada que podrìa confundirse con casi variada que podrìa confundirse con casi cualquier patologìa del SNCcualquier patologìa del SNC

3.3. La cefalea està presente en > 90%La cefalea està presente en > 90%4.4. La TC sigue siendo el primer mètodo La TC sigue siendo el primer mètodo

diagnòstico en pacientes con sìntomas diagnòstico en pacientes con sìntomas neurològicos agudos. Sin embargo ante la neurològicos agudos. Sin embargo ante la sospecha de TSVC debe realizarse otro sospecha de TSVC debe realizarse otro estudio de imàgenes màs sensible.estudio de imàgenes màs sensible.

5.5. Siempre deben buscarse Factores de Siempre deben buscarse Factores de Riesgo, como trombofilias y ACORiesgo, como trombofilias y ACO

6.6. Tiene buen pronòstico en la gran mayorìa de Tiene buen pronòstico en la gran mayorìa de los pacientes; el mismo dependerà de la la los pacientes; el mismo dependerà de la la presencia de sangrado, el compromiso de la presencia de sangrado, el compromiso de la fosa posterior y la edad del paciente y sus fosa posterior y la edad del paciente y sus comorbilidades.comorbilidades.

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS!!