Upload
voduong
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Tromboze na redkih mestih prikrvnih boleznih
Pomladanski strokovni sestanek Združenja hematologov SlovenijeZreče, april 2015
Enver Melkić
Približno 10-15% bolnikov z maligno boleznijo utrpitrombotični dogodek v času bolezni.
Stopnja pogostnosti tromboz ima pri teh bolnikih širokrazpon pojavnosti od o.1-60% in je odvisna od tipatumorja, stadija ter načina zdravljenja:-operacija,-kemoterapija,-radioterapija,-hormonsko zdravljenje
Uvod
Scates SM. Diagnosis and treatment of cancer-related thrombosis. Semin Thromb; Hemost 1992;
Pri 20% bolnikov, ki doživi na videz idiopatskotrombozo, v ozadju odkrijemo maligno bolezen!
Pri več kot 34% bolnikov s trombozo, odkrijemomaligno bolezen v enem letu!
Uvod
Rickles FR; Epidemiology of thrombosis in cancer; Acta Haematol.: 2001
F. Elice. Hematologic malignancies and thrombosis; Thrombosis Research 2012
Incidenca VTE pri AL varira od 2.1 do 12.1% Prospektivna študija (379 bolnikov) poroča o stopnji
pojavnosti 6,3% (80% venske in 20% arterijske).
Polovica (3.4%) jih nastane ob diagnozi, vse druga pa včasu 6 mesecev.
- Pljučni embolizmi: 4/24 (17%)-Tromboze zgornjih ven 4%
Tromboze pri AL
De Stefano: The risk of thrombosis in patientswith acute leukemia; Tromb Haemost Sep. 2005
Ob postavitvi diagnoze: AML: 1.4% ALL: 3.2%
Po šestih mesecih zdravljenja: AML: 1.7% (brez APL) ALL: 10.6%
APL v času diagnoze in po šestih mesecih: 9.6% oz.8.4%
Tromboze pri AL
De Stefano: The risk of thrombosis in patientswith acute leukemia; Tromb Haemost Sep. 2005
Pri 1038 bolnikih je bila ocenjena pojavnost vsaj enegatrombotičnega zapleta pri 7.7% bolnikov.
Večina (72%) trombotičnih zapletov se je zgodila v časuzdravljenja.
GVT (53% ) Pljučni embolizmi (20%), Trobotični zapleti pri CVK (11%)
Druga metsta VTE in arterijskih tromboz so bila ocenjena nasamo 2% vseh primerov.
Tromboze pri limfomih:
Mohren M. Increased risk of thromboembolism in patients with malignant lymphoma: asingle-centre analysis. Br J Cancer Apr. 25 2005
Največja stopnja pojavnosti VTE je bila ocenjena pribolnikih zlimfomom OSŽ (59.5%) 7% primerov s srmtnim izidom.
Visoko maligni ne Hodgkinov limfom (10.6%), Hodgkinov limfom (7.25%) Nizko maligni ne Hodgkinov limfom (5.8%).
Pojavnost VTE glede na histološki tiplimfoma:
Goldschmidt N. High incidence of thromboembolism in patients with central nervous system lymphoma.Cancer Sep. 15:2003;
Pri bolnikih z MGUS je ocenjena pojavnost VTE med6.1-7.5% (310; 174 bolnikov)
Pri DP zdravljenih s standardno kemo in radioterapijoje incidenca 10%
Pojavnost tromboz pri diseminiranemplazmacitomu
Sallah S. The risk of venous thromboembolic disease in patients with monoclonal gammopathy ofundetermined significance. Ann Oncol Oct. 2004
V skupini 56 bolnikov z amiloidozo, pri povprečnistarosti 67 let, je pojavnost VTE ocenjena na 11%, po12.5 mesecih po postavitvi diagnoze.
Pojavnost VTE pri Amiloidozi
Srkalovic G. Incidence and risk factors of venous thromboembolism (VTD) in patients with amyloidosis.Int Semin Surg Oncol Sep. 2 2005
Mieloproliferativne bolezni PNH Tromboze po vstavitvi CVK
Krvne bolezni s pogostejšo pojavnostjotrombotični h zapletov
- Delež smrtnih primerov zaradi tromboz: 29%
- prehod v maligno krvno bolezen AML ali MDS: 23% - prehod v ne hematološki malignom: 16 % - delež smrtnih primerov zaradi krvavitev: 7 % - prehod v post PP mielofibrozo: 3%
Vzrok umrljivosti pri pravi policitemiji
Up to date: Clinical manifistation and diagnosis of P. Vera
Dejavniki tveganja so višja starost, podatek o predhodnitrombozi, levkocitoza nad 15x 10/9, arterijska hipertenzija,diabetes, hiperlipedemija, kajenje...
1. skupina z visokim tveganjem: starost nad 60 let ali predhodnatromboza
2. skupina s srednjim tveganjem: samo dejavniki tveganja zaaterosklerozo
3. skupina z nizkim tveganjem: ni dejavnikov tveganja iz prve indruge skupine.
Vrednost hematokrita!!
Dejavniki tveganja za VTE pri PP
Odnos med hematokritom in trombotičnimi zapleti
Cerebro-vaskularni dogodek, AMI, tromboza povrhnjih ven, GVT, ( visceralni organi: tromboza, vene hepatis...) PE
Tromboze drugih arterij (16%) in ven (7.4%) ali krvavitve(4.2%) v času diagnoze.
mesta tromboze pri PP
Up to date: Prognosis and treatment of P. vera
Ob postavitvi diagnoze ET je:
-več kot 50% bolnikov asimptomatskih
- preostali bolniki navajajo „vazomotorne“ simptome ali paže imajo trombo-hemoragične komplikacije.
Esencialna trombocitemija (ET)
UpToDate; Diagnosis and clinical manifestations of essential thrombocythemia
1. bolniki starejši od 60 let
2. bolniki, ki so že preboleli trombozo
3. Bolniki s prirojeno trombofilijo zaradi pomanjkanja proteina C in S,mutacije FV Leiden, mutacije protrombinskega gena G-A 20210,pomanjkanje ATIII. Bolniki z visoko vrednostjo FII in FVIII, kot tudimajhno vrednostjo FXII, antifosfolipidni sindrom, hudakoronarna/cerebralna skleroza, hiperkoagubilnost v nosečnosti,sistemske okužbe, novotvorve, posegi, kajenje, levkocitoza....
4. Številčna koncentracija trombocitov.
Tveganje za trombozo pri ET:
Tromboze in krvavitve so pogost zaplet pri bolnikih z ET .
Pogostnost pojavljanja tromboz ali krvavitev je je 7 % in 4 %. Veliko študij navaja stopnjo tromboz od 9 do 22% in krvavitev
od 3 do 37%
Pogostnost tromboz pri ET
UpToDate; Diagnosis and clinical manifestations of essential thrombocythemia
- možganska kap - TIA - zapora arterije in vene retine - okluzija koronarnih arterij - pljučne embolije - tromboze portelne in hepatalne vene - tromboze globokih ven nog - ishemije akralnih delov (prsti) ; tromboze arterij
Mesta tromboz pri ET po pogostosti
UpToDate: clinical diagnosis and manifestations of essential thrombocytemia; Ann Intern Med. 1995
Tromboze pri primarni mielofibrozi
Tiziano Barbui: Thrombosis in primary myelofibrosis: incidence and risk factors: BLOOD, 28 JANUARY 2010
Trombembolizmi so glavni vzrok (40-67%) umrljivosti pribolnikih s PNH.
29-44% bolnikov; vsaj en trombotični zaplet v času trajanjabolezni.
Tromboze pri paroksizmalni nočnihemogloninuriji (PNH)
Hill at al; BLOOD 2013; Volume 121
Ob diagnozi PNH: 19% vseh tromboz nastane v visceralnih orgnanih(hepatične, mezanterične, splanhične, portalne in spodnji votli veni)
Pri zdravljenih bolnikih tromboza visceralnih organov nastane vmediani 5 let (0-24) po postavitvi diagnoze.
Bolniki, ki utrpijo trombozo v času diagnoze imajo le 40% možnostipreživetja 4 let!
Pri bolnikih s PNH so odkrili visoko delež antifosfolipidnih protiteles,ki dodatno povečajo odstotek tveganja za tromboze.
Tromboze pri paroksizmalni nočnihemogloninuriji (PNH)
Anita Hill: Thrombosis in paroxymal nocturnal hamoglobiniria: Blood; 2013
Pljučni embolizmi nastanejo pri 6 od 10 bolnikov Tromboza sagitalnega sinusa je najbolj pogost nevrološki
zaplet s smrtnim izidom pri več kot eni tretjini bolnikov. GVT spodnjih udov nastane pri eni tretjini bolnikov. Tromboza hepatalne vene (Budd Chiarjev sindrom) je
najbolj pogosto mesto tromboze pri bolnikih s PNH (7.5- do25 %) Ena petina bolnikov ima trombozo na večih mestih. Subklinične tromboze epikardialnih arterij nastanejo pri 2
od 10 bolnikov. Pogosto so prizadete tudi kožne vene!
Mesta tromboz pri PNH
Tromboze pri PNH
Anita Hill: Thrombosis in paroxymal nocturnal hamoglobiniria: Blood; 2013
Tromboza zgornjega sagitalnega sinusa: MRangiografija
Kožne venske tromboze pri bolniku s PNH.Br J Haematol. 2007
Trobmoze, ki so v povezavi s CVK delimo v tri skupine insicer:
- perikatetrske obloge (fibrin sleeve), - zapora lumna katetra, - venske tromboze (povrhnje ali globoke vene).
Tromboze v povezavi s centralnimivenskimi katetri (CVK)
William geerts; Central catheter-related thrombosis; ASH;2014
Hitrost krvi okrog katerta se znanjša za več kot 60% kar vodi vadhezijo fibrina in celičnih elementov na kateter in steno vene.
Poškodba endotelija ob vstavitvi katerta.
Vzrok nastanka tromboze pri CVK:
Nifong TP; The effect of catheter to vein ratio on blood flow....Chest. 2011
Dejavniki, ki so v povezavi s katetrom:
-PICCs>CVK>implantirani dostopi -Mesto CVK: femoralno>jugularno>subclavia Mesto PICCs: v. Cephalicus> v. Basiliaris ali v. Brachialis Premer katetra: 6F>5F>4F>; multilumenski> enolumenski Položaj katerta; proks.del VCS> spodnja tretjina VCS Čas po vstavitvi; prvih 10 dni> kasneje
Dejavniki tveganja za nastanek tromboze CVK
William geerts; Central catheter-related thrombosis; ASH;2014
Dejavniki, ki so v povezav z bolnikom ali terapijo:
Maligna bolezen (posebno metastatska) Kemoterapija Uporaba stimulirajočih faktorjev eritropoeze Radioterapija prsnega koša Predhodni trombotični zapleti Predhodne vstavitve CVK na isto mesto Podedovana trombofilija (mutacije na genu za Faktor V Leiden ali na
genu za protrombin) Pridobljeno hiperkoaguabilno stanje
Dejavniki tveganja
William geerts; Central catheter-related thrombosis; ASH;2014
Podatki so odvisni od zasnove študije, izbire bolnikov, tipa in lokacijekatetra, časa vstavitve, metode detekcije tromboze (UZ dopler, venografijas kontrastom)
Podatki iz 25 različnih študij: Asimptomatska GVT je bila pristotna pri 41% bolnikov (venografija s
kontrastom) in pri 19% bolnikov (UZ dopler). Z venografijo s kontrastom so v skupini 114 bolnikov odkrili trombozo po 1
tednu pri 53% bolnikov, od tega je bila le pri 3% okluzivna.
Simptomatska GVT: 1-5% (v skupini 444 bolnikov; 30 dni po vstavitvi) PICCs: 3% (v skupini 2014 bolnikov) Bolniki s profilakso z LMWH: 1%
Pogostnost tromboz povezavi s CKV
William geerts; Central catheter-related thrombosis; ASH;2014
Zdravila:
F. Elice. Hematologic malignancies and thrombosis; Thrombosis Research 2012
HVALA !