7. Kongres o boleznih srca in ožilja | Misli na srce

7. Kongres o boleznih srca in ožilja | Misli na srce


7. Kongres o boleznih srca in ožilja Misli na srce

Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani,

9. – 10. marec in 16. – 17. marec 2016

7. Kongres o boleznih srca in ožilja

Misli na srce Zbornik Organizator: člani projekta Misli na srce, ki deluje v sklopu Društva študentov Medicine Slovenije Založnik: Društvo študentov medicine Slovenije Korytkova ulica 2 1000 Ljubljana [email protected] www.dsms.net Vodja projekta Misli na srce 2015/16: Katja Čič Urednik: Tadej Voljč Lektoriranje: Ana Šebat Oblikovanje naslovne in zadnje strani: Nino Kolmanič Leto izdaje: 2016 Kraj izdaje: Ljubljana Dostopno na: http://www.dsms.net/misli-na-srce/ Vse pravice pridržane


CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616.1(082)(0.034.2) KONGRES o boleznih srca in ožilja (7 ; 2016 ; Ljubljana) Misli na srce [Elektronski vir] : [zbornik] / 7. Kongres o boleznih srca in ožilja, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, 9.-10. marec in 16.-17. marec 2016 ; [urednik Tadej Voljč]. - El. knjiga. - Ljubljana : Društvo študentov medicine Slovenije, 2016 Način dostopa (URL): http://www.dsms.net/misli-na-srce/ ISBN 978-961-93843-4-3 (pdf) 1. Voljč, Tadej 287036416

Vsebina

Uvodnik ................................................................................................................................... 1

Predgovor ............................................................................................................................... 2

Preventiva kardiovaskularnih bolezni (Bahovec, Jordan) .................................. 4

Sodobni pristopi v invazivni diagnostiki koronarne bolezni (Bartolić) ....... 8

Anatomski dejavniki tveganja za nastanek venske tromboze (Boc, Boc).. 13

Mehanska podpora cirkulacije – ECMO (Gorjup) ................................................ 18

Atrioventrikularni blok (Knafelj) ............................................................................... 24

Revmatska vročica in endokarditis (Kšela) ........................................................... 30

Presaditev srca - najboljši način zdravljenja dokončne oblike srčnega popuščanja (Kšela) ........................................................................................................... 33

Transvensko odstranjevanje elektrod PM, ICD in CRT sistemov (Kšela) .. 39

Vadi za srce (Nemac) ....................................................................................................... 44

Sodobni pogledi na zdravljenje srčnega popuščanja (Poglajen) ................... 47

Ishemična možganska kap (Pretnar Oblak)..…………………………………………78

Genska terapija srčnega popuščanja (Sketelj) ...................................................... 86


1

Člani projekta Misli na srce že vrsto let organiziramo kongres o boleznih srca in ožilja. Skozi leta se je to razvilo v največji študentski kongres Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani – tega zagotovo ne bi dosegli brez vsakoletnega izjemnega zanimanja in podpore, za kar se vam, dragi kolegi, velja iskreno zahvaliti.

Kongres je namenjen v prvi vrsti študentom. S temami, ki jih vsako leto izberemo tako, da se nam zdijo vredne dodatnega izobraževanja, želimo ne samo poglobiti znanje, ampak predvsem spodbuditi razmišljanje in debato. Poglobitev in utrditev znanja sta tako samo še večja, damo pa s tem tudi možnost nastanku idej, ki so osnova za napredek. V istem duhu letos izdajamo zbornik. Bralcu želimo, da bo poglavja s pridom prebiral tako v študijske namene kot iz čistega osebnega zanimanja.

Ob študiranju teh in vseh ostalih poglavij vam želim obilo strokovnega zadovoljstva.

Uvodnik

Tadej Voljč, urednik


2

Projekt Misli na srce je eden najstarejših projektov Društva študentov medicine Slovenije, katerega glavna misija je ozavestiti ljudi o boleznih srca in ožilja, jih motivirati za zdrav način življenja in dolgoročno vplivati na zdravje Slovencev. Člani projekta s celo množico aktivnosti opozarjamo na nevarnosti dejavnikov tveganja ter širimo zavest o problematiki srčno-žilnih bolezni, ki tako na nacionalni, kakor tudi na globalni ravni predstavljajo veliko javnozdravstveno breme. Z izobraževanji in delavnicami izobražujemo ljudi vseh starosti o pomembnosti zdravega življenjskega sloga, pomenu zdrave prehrane in zadostne količine telesne aktivnosti, ter jih motiviramo za spremembo življenjskih navad, ki predstavljajo veliko zdravstveno tveganje. Ljudem predstavljamo najnevarnejše oblike srčno-žilnih bolezni, jim na interaktiven način prikažemo pomen preventive ter jim predstavimo ukrepe ob morebitnih življenjsko ogrožajočih situacijah, povezanih z boleznimi srca in ožilja. Poleg tega na našem največjem dogodku Krogu zdravja, ki ga enkrat letno priredimo na Prešernovem trgu, že lepo vrsto let izvajamo tudi presejanje populacije s pomočjo organizacije brezplačnih meritev in svetovanj.

Menim, da so izbrane in na kongresu predstavljene tematike pomembne in zanimive tako za študente medicine ter zdravnike, kot tudi za ostale zdravstvene delavce in ljudi iz ostalih naravoslovnih strok. Prepričana pa sem, da bodo nova znanja in ponujene informacije zbornika v prid in veselje tudi preostalim bralcem.

Želela bi se tudi zahvaliti vsem predavateljem, ki so sodelovali pri tokratnem kongresu ter so bili pripravljeni z nami deliti svoje znanje in

Predgovor

Katja Čič, vodja projekta Misli na srce 2015/16


3

izkušnje tako v ustni, kakor tudi pisni obliki. Posebne zahvale gredo vsem Srčkom, ki so prispevali k uresničenju kongresa in seveda izjemni organizacijski ekipi, ki je ustvarila celoten kongres ter koordinirala izdajo zbornika. Na tem mestu bi se ponovno zahvalila tudi vsem sponzorjem in donatorjem, ki so nam omogočili izvedbo kongresa ter nam olajšali marsikatero materialno ali finančno prepreko.

Na koncu bi se želela zahvaliti še vsem članom projekta Misli na srce – brez Vas izvedba kongresa ne bi bila možna. Hvala za ves trud, veselje in zaupanje, ki ste ga do sedaj vložili v projekt, ter upam, da bomo skupaj odlično izvajali aktivnosti projekta tudi vnaprej.

Delati, ustvarjati in sodelovati s takšno ekipo mi je v izredno čast in veselje!


4

Uvod Kardiovaskularne bolezni predstavljajo glavni vzrok smrtnosti v svetu. V Evropi so bolezni srca in ožilja odgovorne za 38 – 42 % smrti pred 75. letom. Dejavnike tveganja za razvoj kardiovaskularnih bolezni lahko razdelimo na spremenljive (tiste, na katere lahko vplivamo) in na nespremenljive dejavnike (tiste, na katere nimamo vpliva) (Tabela 1). S preventivnimi ukrepi lahko smrtnost zaradi kardiovaskularnih bolezni zmanjšamo za približno 50 %. Glavni dejavniki, na katere lahko vplivamo, spadajo v skupino življenjski slog, in sicer nadzor telesne teže, zdrava prehrana, fizična aktivnost in abstinenca od kajenja. V Sloveniji deluje CINDI (angl. Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention), mednarodni program Svetovne zdravstvene organizacije, namenjen ohranjanju in krepitvi zdravja ter preprečevanju kroničnih nenalezljivih bolezni.

Kajenje Kajenje ima številne znane negativne vplive na zdravje. Pri kroničnih kadilcih s kardiovaskularnimi obolenji naj bi bilo kajenje razlog za približno četrtino smrti. Tobak vpliva na povečan razvoj ateroskleroze in večjo pojavnost tromboz preko številnih mehanizmov, kot so perioksidativni stres, spremembe endotelijskih funkcij, aktivacija trombocitov in levkocitov.

Preventiva kardiovaskularnih bolezni

Natalija Bahovec, dr. med, Taja Jordan, dr. med [email protected]


5

Spremenljivi dejavniki Nespremenljivi dejavniki

Življenjski slog

Klinični parametri

Biološki parametri

Prehranske navade

Visok krvni tlak

Visok LDL Spol

Kajenje Povečan obseg pasu

Nizek HDL Družinska obremenjenost

Prekomerna telesna teža

Inzulinska rezistenca

Visoki TGC Predhodni

kardiovaskularni zapleti

Sedeč način življenja

Sladkorna bolezen

Markerji kroničnega

vnetja

Genetsko predispozirajoče etnične skupine

Stres Metabolni sindrom

Trombogeni faktorji Starost

Onesnaženost zraka

Ledvična insuficienca

Markerji lipidne

peroksidacije

Markerji

okvarjenosti endotelija

Tabela 1: Dejavniki tveganja za razvoj kardiovaskularnih bolezni.

Prekomerna teža Prekomerna teža je dokazano povezana s povišanim tveganjem za razvoj kardiovaskularnih bolezni. Predvsem je pomembna porazdelitev maščobnega tkiva, saj je maščobno tkivo v abdominalni votlini povezano z večjim tveganjem za razvoj bolezni v primerjavi z maščobnim tkivom v podkožju. Prekomerna telesna teža oziroma debelost viša krvni tlak, kvari funkcijo endotelija, poveča možnost nastanka inzulinske rezistence in tromboze, povzroča vnetje in ima vpliv na lipidni in lipoproteinski profil v


6

telesu. Ti mehanizmi opisujejo metabolni sindrom, ki združuje antropometrične, klinične in biološke dejavnike tveganja za razvoj kardiovaskularnih bolezni.

Prehrana Prehrana vpliva na razvoj kardiovaskularnih bolezni tako preko vpliva na dejavnike tveganja (vrednost serumskega holesterola, krvni tlak, telesna teža) kot tudi preko neodvisnih mehanizmov (vpliv na homeostazo, celično signalizacijo in metabolizem, itd.). Številne študije so pokazale, da ima populacija, ki živi v Sredozemlju, manjšo incidenco pojavljanja kardiovaskularnih bolezni v primerjavi s populacijo, ki živi drugje v Evropi, kar je pripeljalo do uveljavitve pojma mediteranska dieta. Pomembno je, da prilagodimo celotno prehrano in ne posegamo le po posameznih zdravih živilih. Glavne značilnosti zdrave prehrane so uživanje zadostnih količin sadja in zelenjave, polnovrednih žitaric, rib, zmernih količin soli in rdečega mesa in večinsko uživanje maščob rastlinskega izvora (mono- in poli- nenasičene maščobne kisline).

Zaključek Kardiovaskularne bolezni ostajajo vodilni vzrok prezgodnje smrti po vsem svetu. Izvajanje preventive je uspešno, saj je več kot 50 % znižanje smrtnosti, opaženo pri kroničnih boleznih srca, povezano s spremembami dejavnikov tveganja, 40 % pa z uspešnejšim zdravljenjem teh bolezni. Preventivna prizadevanja bi morala zato trajati celo življenje, vse od rojstva (lahko že prej) pa do pozne starosti. Velik pomen pri širjenju znanja na tem področju imajo različni izobraževalni programi.


7

Literatura:

1. European Society of Cardiology. European guidelines on cardiovascular disease preventon in clinical practice (version 2012) www.escardio.org.

2. Carpentier Y.A., Komsa-Penkova R.S. The place of nutrition in the prevention of cardio-vascular diseases. ESPEN LLL programme (2009).


8

Povzetek Angiografija koronarnih arterij (koronarografija) je velikokrat zadnja preiskava v diagnostičnem postopku koronarne bolezni, saj nudi največjo občutljivost in specifičnost pri ugotavljanju hemodinamsko pomembnih zožitev koronarnih arterij, hkrati pa ima večjo verjetnost zapletov od neinvazivnih preiskav. V zadnjih letih so se uveljavile številne izboljšave v izvedbi koronarografije, kot tudi dopolnilne metode, ki omogočajo bolj zanesljivo postavljanje diagnoze. V prispevku bo predstavljenih nekaj najpomembnejših sodobnih izboljšav metode, ki ostaja zlati standard v diagnostiki koronarne bolezni.

Sodobni pristopi v invazivni diagnostiki koronarne bolezni

asist. dr. Andrej Bartolić, dr. med [email protected]


9

Uvod Ishemična bolezen srca v vseh različnih oblikah (stabilna in nestabilna) je najpogosteje posledica bolezni epikardialnih koronarnih arterij, redkeje ishemija nastane tudi v odsotnosti koronarne bolezni zaradi povečane porabe kisika v miokardu (tahikardija, aortna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija, hipertiroza, toksini npr. kokain) ali zmanjšane dobave kisika zaradi drugih vzrokov (anemija, hipotenzija, hipoksemija, zastrupitev z ogljikovim monoksidom) ali pa zaradi bolezni malih žil (mikrovaskularna angina pektoris).

Tudi koronarna bolezen ima različne etiologije. Najpogosteje je bolezen epikardialnih koronarnih arterij posledica ateroskleroze z akutnimi in kroničnimi zapleti (ruptura plaka, tromboza, stenoza), vendar obstajajo tudi druge oblike koronarne bolezni, ki niso nujno posledica ateroskleroze, so pa lahko vzrok ishemije (disekcija, spazem, poškodba, arteritis, metabolne bolezni odlaganja v žilno steno, pritisk na arterijo od zunaj, tromboza arterije brez ateroskleroze).

Diagnostika koronarne bolezni je danes utečeno zaporedje diagnostičnih postopkov, uveljavljenih že 20 let, vendar se s časom dogajajo pomembne spremembe.

Anamneza, klinični pregled, EKG, EKG obremenitveno testiranje, ultrazvočna preiskava srca, v posebnih primerih pa tudi scintigrafija srca in CT koronarnih arterij so neinvazivne kardiološke preiskave, s katerimi skušamo postaviti ali ovreči sum na koronarno bolezen. Pri zadostni stopnji suma preidemo na angiografijo koronarnih arterij, ki ima za ugotavljanje koronarne bolezni največjo občutljivost in specifičnost.

Alternativni žilni pristopi Perkutani posegi v koronarnih arterijah (koronarografija, balonska dilatacija, stentiranje in drugi) zahtevajo arterijski žilni pristop. Zlati


10

standard je pristop preko skupne femoralne arterije, ki pa ga spremlja po različnih podatkih od 2 do 10 % zapletov, predvsem krvavitev. Alternativa je pristop preko brahialne, radialne ali ulnarne arterije. Pristop preko radialne arterije se je v zadnjih 15 letih zelo razširil in predvsem v Evropi postal prevladujoči pristop, v Sloveniji pa šele v zadnjih letih pridobiva vedno večji delež.

Skupna femoralna arterija je arterija z velikim premerom, ki leži v globini nekaj centimetrov pod ingvinalnim ligamentom. Zaradi velikega premera je dobro tipna in omogoča enostavno punkcijo in vstavitev vodila. Zagotavljanje hemostaze na mestu punkcije po posegu pa je bolj problematično, saj je zaradi visokega tlaka potrebna relativno dolgotrajna in močna kompresija oz. uporaba posebnih sistemov za zaporo vbodnega mesta. V primeru, da hemostaza ni popolna, lahko pride do velikih in nevarnih krvavitev v retroperitonealni prostor, ki pomembno povečajo obolevnost in smrtnost po posegu.

Radialna arterija je v primerjavi s femoralno veliko tanjša (notranji premer 2-5mm), leži pa tik pod kožo v zapestju. Punkcija arterije je nekoliko bolj zahtevna, zagotavljanje hemostaze po posegu pa enostavno in zanesljivo zaradi možnosti kontroliranega pritiska na vbodno mesto na arteriji. Tudi v primeru krvavitve so te večinoma majhne in samoomejujoče, saj v podlahti ni prostora, kamor bi se krvavitev lahko širila.

V Splošni bolnišnici Nova Gorica smo vodilni v Sloveniji v deležu posegov opravljenih z radialnim pristopom, ki dosega 80 %. Od zapletov radialnega pristopa smo zabeležili majhno število primerov perforacije in tromboze radialne arterije (skupno pod 1 %), ki se zdravijo konzervativno.

Metode za prikaz lezij koronarnih arterij Koronarografija omogoča dvodimenzionalni prikaz lumna epikardialnih koronarnih arterij, z uporabo različnih projekcij pa si lahko predstavljamo potek v treh dimenzijah. Za oceno hemodinamskega pomena morebitnih zožitev arterij je v večini primerov uporabljena le vizualna ocena zožitve, v


11

mejnih primerih je koristna tudi uporaba programskih orodij, ki omogočajo izračun deleža zožitve iz angiografskega posnetka (delež zožitve premera in delež zožitve površine arterije) glede na zdrav odsek žile. Kot hemodinamsko pomembne ocenimo zožitve, ki presegajo 70 % premera zdrave žile.

Slabosti angiografske ocene zožitev arterij so predvsem: dvodimenzionalen prikaz lumna žile, majhna ločljivost slike in s tem slaba natančnost ocene zožitve, artefakti zaradi gibanja srca, nezmožnost prikaza strukture žilne stene, odsotnost podatkov o hemodinamskem pomenu zožitve. Odpraviti jih skušamo z uporabo dodatnih metod za oceno hemodinamskih parametrov v arteriji in metod za prikaz anatomije žilne stene. Najpomembnejše od teh metod so predstavljene v nadaljevanju.

Fractional flow reserve (FFR) je metoda, ki omogoča merjenje padca tlaka preko zožitve v koronarni arteriji s pomočjo zelo majhnega senzorja tlaka, ki ga na žici uvedemo v koronarno arterijo. Zožitev, ki povzroči padec tlaka za najmanj 20-25 % glede na izhodiščni tlak v aorti, je hemodinamsko pomembna in zahteva zdravljenje (perkutano ali kirurško revaskularizacijo). FFR je edina metoda, ki omogoča funkcionalno oceno zožitev arterij.

Znotrajžilni ultrazvok (Intravascular ultrasound, IVUS) je metoda za prikaz anatomije žilne stene s pomočjo ultrazvoka. Majhna ultrazvočna sonda, ki jo uvedemo v koronarno arterijo, omogoča natančno meritev lumna bolnega in zdravega dela arterije ter izračun deleža zožitve, omogoča tudi grobo oceno sestave aterosklerotičnih plakov.

Optična koherenčna tomografija (OCT) je metoda na osnovi vidne svetlobe, ki omogoča prikaz anatomije žilne stene s pomočjo katetra, ki ga uvedemo v koronarno arterijo. Metoda ima visoko ločljivost, a majhno prodornost, omogoča prikaz intime in dela medije ter oceno sprememb zaradi ateroskleroze, sestavo plakov, trombov, ipd.

Opisane metode za kvantitativno oceno zožitev koronarnih arterij so odprle novo poglavje v invazivni kardiološki diagnostiki, v prihodnosti pa


12

pričakujemo izboljšanje praktične uporabnosti metod ter morebiti kombinirane metode za hkratno anatomsko in funkcionalno oceno zožitev.

Literatura:

1. Hamon M, Mc Fadden E, eds. Trans-radial approach for cardiovascular interventions. ESM Editions, France; 2003.

2. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009; 360 (3): 213–24.

3. Bangalore S, Bhatt DL. Coronary intravascular ultrasound. Circulation 2012; 127: e868-74.

4. Bezerra HG, Costa MA, Guagliumi GR, Andrew MS, Daniel I. Intracoronary optical coherence tomography: A comprehensive review. JACC: Cardiovascular Interventions 2009; 2 (11): 1035–46.


13

Venska tromboza je relativno pogosta bolezen, ki letno prizadene 1 osebo na 1000 ljudi (1). Največkrat se razvije v globokih venah spodnjih udov. Glavna simptoma sta oteklina in bolečina prizadetega uda. Akutni zaplet venske tromboze je pljučna embolija, ki lahko, če je obsežna, povzroči smrt zaradi akutne desnostranske srčne odpovedi. Kronični zaplet predstavlja potrombotični sindrom, ki obsega otekanje, hiperpigmentacije in bolečine v udu, v hujših primerih tudi motnjo zaznavanja in razvoj venske razjede (2). Vensko trombozo zdravimo z antikoagulacijskimi zdravili, ki upočasnjujejo strjevanje krvi in tako preprečijo rast in embolizacijo strdka (3). Antikoagulacijsko zdravljenje pa ne vpliva na raztapljanje strdka. Endogena fibrinoliza je počasna in le redko popolna ter ne prepreči okvare venskih zaklopk, ki je, poleg venske obstrukcije, odgovorna za razvoj venskega popuščanja, ki vodi v potrombotični sindrom (4). Zato trenutno poteka več raziskav o uspešnosti lokalnega trombolitičnega zdravljenja pri preprečevanju potrombotičnega sindroma (5).

V prispevku sta opisani dve anatomski lokaciji, ki lahko zaradi medsebojnih odnosov anatomskih struktur ovirata odtekanje venske krvi in zato predstavljata anatomski dejavnik tveganja za razvoj venske tromboze pri mlajših ljudeh.

Venski sindrom torakalnega izhoda – Paget-Schroetterjev sindrom Paget-Schroetterjev sindrom je venska tromboza podključnične vene zaradi utesnitve vene ob njenem izstopu iz prsne votline.

Anatomski dejavniki tveganja za nastanek venske tromboze

asist. dr. Anja Boc, dr. med., mag. Vinko Boc, dr. med. [email protected]


14

Podključnična vena (vena subclavia) je nadaljevanje pazdušne vene (vena axillaris), ki odvaja vensko kri iz zgornjega uda. Sega od zunanjega roba prvega rebra do medialnega roba mišice scalenus anterior, ob katerem skozi vrzel med prvim rebrom in ključnico vstopi v prsno votlino in se združi z notranjo jugularno veno (vena jugularis interna) v brahiocefalno veno (vena brachiocephalica). Ob prehodu v prsni koš tako ob podključnični veni ležijo naslednje strukture (slika 1): proksimalno

ključnica, distalno prvo rebro, posterolateralno mišica scalenus anterior in anteromedialno mišica subclavius. Hipertrofija sprednje skalene mišice in podključnične mišice prehod zoži, kronična utesnjenost pa lahko v okolici vene sproži vnetje, ki vodi v razraščanje vezivnega tkiva in relativno fiksacijo vene ob okolno tkivo. Gibljiva zveza med ključnico in prsnico (articulatio sternoclavicularis) omogoča primikanje ključnice proti prvemu rebru, kar veno ob gibih ramenskega obroča dodatno utesni in jo izpostavi natezanju in zvijanju. Do razvoja venske tromboze tako pride običajno po

Slika 1: Torakalni izhod.


15

večji telesni aktivnosti ali ponavljajočih gibih, ki obsegajo odročenje oziroma dvigovanje zgornjega uda nad glavo (badminton, dvigovanje uteži, avtomehanična dela, pleskanje). Diagnozo potrdimo z ultrazvočno preiskavo ali z venografijo. Ker se pri zdravljenju z antikoagulacijskimi zdravili spontana reperfuzija redko pojavi, lahko bolnike zdravimo z lokalno trombolizo, ki ji sledi kirurška sprostitev prostora med ključnico in rebrom z resekcijo prvega rebra. Če je po posegu zožitev vene še prisotna in ima bolnik bolečine in oteklino prizadetega uda, se lahko odločimo za kontrolno venografijo in balonsko angioplastiko, lahko pa tudi za postavitev žilne opornice, čeprav so mnenja o slednji deljena (6). Postavitev opornice pred kirurško sprostitvijo venskega prehoda je neuspešna, ker v skoraj vseh primerih pride do deformacije opornice, včasih celo do njenega zloma (7).

May-Thurnerjev sindrom May-Thurnerjev sindrom je simptomatska utesnitev leve skupne iliakalne vene med desno skupno iliakalno arterijo in telesom petega ledvenega vretenca, ki povzroči bodisi vensko trombozo bodisi otekanje, bolečino, varice ali celo vensko razjedo levega spodnjega uda brez predhodne tromboze.

Leva skupna iliakalna vena (vena iliaca communis sinistra) nastane pred sakroiliakalnim sklepom z združitvijo leve zunanje iliakalne vene (vena iliaca externa sinistra), ki odvaja kri iz levega spodnjega uda, in leve notranje iliakalne vene (vena iliaca interna sinistra), ki odvaja kri iz medenice. Od sakroiliakalnega sklepa se vzpenja v medialni smeri do telesa petega ledvenega vretenca, pred katerim se, nekoliko desno od mediane ravnine, združi z desno skupno iliakalno veno (vena iliaca communis dextra) v spodnjo veno kavo (vena cava inferior). Tik pred združitvijo jo prečka desna skupna iliakalna arterija (arteria iliaca communis dextra), ki nastane z bifurkacijo aorte v višini spodnjega roba četrtega ledvenega vretenca levo ob mediani ravnini, in poteka lateralno navzdol proti sakroiliakalnemu sklepu. Leva skupna iliakalna vena tako leži med telesom


16

petega ledvenega vretenca, ki je za njo in pulzirajočo desno skupno iliakalno arterijo, ki leži pred njo (slika 2). Raziskave na truplih v začetku

prejšnjega stoletja so pokazale, da so pri 20 do 30 % ljudi v veni na tem mestu prisotne lezije, za katere so sprva smatrali, da so prirojene, kasneje pa sta May in Thurner postavila danes veljavno teorijo, da gre za pridobljene lezije, ki so posledica kronične utesnitve vene in nastanejo zaradi hiperplazije veziva v intimi. Lezije sta glede na obliko razvrstila v tri skupine – lateralni greben, centralni greben in delno zaporo vene (slika 2) (8). Utesnitev vene ni vedno simptomatska. Z venografijo so kar pri 24 % asimptomatskih preiskovancev potrdili prisotnost več kot 50 % kompresije, zato same utesnitve ne štejemo za patološko stanje, temveč za anatomsko varianto (9). O May-Thurnerjevem sindromu tako govorimo le takrat, ko dokažemo kompresijo vene pri bolniku z bodisi vensko trombozo levega spodnjega uda bodisi otekanjem in bolečino uda brez tromboze.

Slika 2: Shematski prikaz utesnitve leve skupne iliakalne vene.


17

Diagnozo venske tromboze potrdimo z ultrazvočno preiskavo, prisotnost kompresije pa z venografijo. Pri zdravljenju z antikoagulacijskimi zdravili se spontana reperfuzija redko pojavi, zato lahko izbrane bolnike zdravimo z lokalno trombolizo, ki ji ponavadi sledi balonska angioplastika s postavitvijo žilne opornice (10).

Literatura:

1. Heit JA, Spencer FA, White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 3-14.

2. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107: 22–30. 3. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME,

Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR. American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141: 419S-94S.

4. Vedantham S. Valvular dysfunction and venous obstruction in the post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2009;123: S62–5.

5. Boc V; Kozak M; Boc A. Lokalno trombolitično zdravljenje venske tromboze spodnjih udov. V: Zanimivosti in novosti pri zdravljenju venskih bolezni in utrinki iz arterijske patologije, 10. in 11. april 2015, Dolenjske Toplice. Ljubljana: Združenje za žilne bolezni, Slovensko zdravniško društvo.

6. Illig KA, Doyle AJ. A comprehensive review of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg. 2010; 51: 1538-47.

7. Meier GH, Pollak JS, Rosenblatt M, Dickey KW, Gusberg RJ. Initial experience with venous stents in exertional axillary-subclavian vein thrombosis. J Vasc Surg. 1996; 24: 974-81; discussion 981-3.

8. May R, Thurner J. The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins. Angiology. 1957; 8: 419-27.

9. Kibbe MR, Ujiki M, Goodwin AL, Eskandari M, Yao J, Matsumura J. Iliac vein compression in an asymptomatic patient population. J Vasc Surg. 2004; 39: 937-43.

10. Birn J, Vedantham S2. May-Thurner syndrome and other obstructive iliac vein lesions: meaning, myth, and mystery. Vasc Med. 2015; 20: 74-83.


18

Uvod Mehansko podporo cirkulacije uporabljamo pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem oziroma bolnikih s kardiogenim šokom, pri katerih so izčrpane že vse druge možnosti zdravljenja. Leta 1966 je Michael Elias DeBakey prvi uporabil mehansko podporo srcu (ventricular assist device – VAD) pri bolniku po operaciji na odprtem srcu. Prvo umetno srce je vgradil leta 1969 Denton Arthur Cooley. V začetnem obdobju je bila metoda namenjena predvsem bolnikom za začasno podporo pri operaciji na odprtem srcu in bolnikom s kardiogenim šokom ter kot premostitev do transplantacije. Kasnejši razvoj je šel predvsem v smer podpore srcu ob tveganih perkutanih posegih na srcu, premostitve do ozdravitve ali transplantacije ali pa kot doživljenska podpora pri bolnikih, ki niso kandidati za transplantacijo. Ob izboljšani tehnologiji se je mehanska podpora izkazala kot možnost, ki bolnikom z napredovalim srčnim popuščanjem zagotavlja boljše preživetje in boljšo kvaliteto življenja v primerjavi s standardnim zdravljenjem z zdravili.

Indikacije za mehansko cirkulatorno podporo Indikacija za mehansko cirkulatorno podporo je kardiogeni šok, ki ne reagira na etiološko in podporno zdravljenje z zdravili. Področje uporabe mehanske podpore srcu je široko, od zaščitne podpore ob invazivnih posegih do delne ali popolne nadomestitve funkcije srca ob kardiogenem šoku in srčnem zastoju. Podpora cirkulaciji je lahko začasna ali trajna.

Mehanska podpora cirkulacije - ECMO

prim. doc. dr. Vojka Gorjup, dr. med [email protected]


19

Najpogostejša stanja, ki zahtevajo začasno uporabo mehanske cirkulatorne podpore, so kardiogeni šok ob

srčnem infarktu ali zapletu infarkta, miokarditisu, zastruptvi s kardiotropnimi zdravili, poslabšanju kroničnega srčnega popuščanja pri bolniku, ki čaka na transplantacijo srca (Tx), zavrnitvena reakcija po Tx, perioperativno, primarnem srčnem zastoju, ko s standardnimi postopki oživljanja ne dosežemo povrnitve spontane cirkulacije.

Stalno podporo cirkulaciji z vgraditvijo podpore levemu prekatu (LVAD) potrebujejo bolniki s končno odpovedjo srca, ki ne reagira na zdravljenje z zdravili, ki niso primerni kandidati za Tx ali je čas do prejema ustreznega dajalčevega srca predolg. Za popolno nadomestitev srca z umetnim srcem (total artificial heart) se odločimo pri bolnikih z močno oslabljenim delovanjem levega in desnega prekata.

Kontraindikacije za mehansko cirkulatorno podporo so redke. Metode ne izvajamo pri bolnikih, ki imajo bolezen, ki ni združljiva z življenjem, oziroma imajo kratko življenjsko prognozo in pri bolnikih, ki imajo kontraindikacijo za antikoagulantno zdravljenje.

Zunajtelesna membranska oksigenacija (ECMO) ECMO s standardno tehnologijo zunajtelesnega obvoda, ki je bila primarno uporabljena pri operacijah na odprtem srcu, zagotavlja cirkulatorno podporo z ustvarjanjem kontinuiranega, nepulzatilnega minutnega volumna in hkrati tudi respiratorno podporo z zunajtelesno oksigenacijo. Začetki uporabe zunajtelesne membranske oksigenacije segajo v šestdeseta leta prejšnjega stoletja, ko so sistem pričeli uporabljati kot premostitev pri operacijah na odprtem srcu. Kasneje se je njegova uporaba razširila tudi v pooperativno zdravljenje in v zdravljenje dihalnih odpovedi,


20

ki jih ni bilo mogoče obvladati s standardnimi ukrepi. Študije v tistem času niso pokazale izboljšanja preživetja ob uporabi ECMO pri odraslih bolnikih, tako da se je njegova uporabnost uveljavila predvsem pri zdravljenju dihalne odpovedi novorojenčkov in otrok. Novejše študije pa ob izboljšanih materialih, tehnologiji, predvsem pa načinih zdravljenja v zadnjem času kažejo ugodne rezultate tudi pri odrasli populaciji. Predvsem se je uporabnost ECMO ponovno uveljavila s povečanim številom bolnikov z dihalno odpovedjo ob pojavu pandemske gripe. Sestavna dela sistema ECMO sta črpalka, ki poganja kri skozi sistem mimo bolnikovega krvnega obtoka, in oksigenator, v katerem poteka izmenjava plinov. Pristop v bolnikov krvni obtok in vračanje krvi omogočajo kanile, ki se jih vstavi kirurško ali perkutano preko večjih perifernih žil (femoralno, jugularno). Glede na konfiguracijo ločimo dve obliki sistema – veno-arterijsko (VA)

Slika 1: VA ECMO sistem.


21

(slika 1) in veno-vensko (VV) (slika 2). Pri VV ECMO poteka odvzem in vračanje krvi v venskem delu krvnega obtoka in je primeren za bolnike z izolirano dihalno odpovedjo, saj omogoča oksigenacijo krvi, ne zagotavlja pa dodatnega minutnega volumna krvi. V primeru VA oblike pa poteka odvzem na venski strani, oksigenirana kri pa se vrača v arterijski del krvnega obtoka – del krvi teče mimo pljuč in srca in omogoča dodaten

minutni volumen srca. Takšna oblika nudi podporo srcu in je primerna za kombinirano kardiorespiratorno odpoved. VA ECMO je namenjen začasni podpori bolnikom s srčno odpovedjo, ki ne reagirajo na standardno zdravljenje in bolnikom z zastojem srca, ki ne odgovarjajo na običajne postopke oživljanja. Namenjen je le kratkotrajni podpori cirkulacije in ga po določenem času nadomestimo z zunajtelesno mehansko podporo s kaniliranjem v srčno votlino ali z znotrajtelesno črpalko (LVAD) za kronično podporo, če jo bolnik še potrebuje.

Slika 2: VV ECMO sistem.


22

Zapleti zdravljenja z ECMO Implantacija in podporno zdravljenje z mehansko podporo cirkulacije je povezano tudi z možnimi zapleti. Poleg operativnih zapletov, povezanih z vstavitvijo kanil in aparata, predstavlja največji problem povečana koagulabilnost krvi zaradi stika z umetnimi materiali, kar lahko ogrozi delovanje same naprave, hkrati pa je povečana nagnjenost h krvavitvam zaradi zmanjšanega števila in poškodbe trombocitov, jetrne okvare. Potrebno je natančno vodeno antikoagulantno zdravljenje. Med pogostejše zaplete sodijo tudi težko obvladljive okužbe.

Zaključek Razvoj mehanske podpore srcu predstavlja nov korak v zdravljenju hudega srčnega popuščanja, ko s standardnim zdravljenjem z zdravili ne uspemo zagotoviti zadostnega minutnega volumna srca za prekrvavitev organov in tkiv. Omogoča premostitev do izboljšanja delovanja bolnikovega srca ali transplantacije srca. Tehnološki napredek zagotavlja vedno manjše in bolj zmogljive naprave. Število bolnikov, zdravljenih z mehansko cirkulatorno podporo, narašča. Raziskave dokazujejo, da je preživetje teh bolnikov v primerjavi s standardnim zdravljenjem daljše, kvaliteta življenja pa boljša.

Glede na invazivnost metode, številne možne zaplete in zahtevnost vodenja takšnih bolnikov je tovrstno zdravljenje omejeno na izkušen center z možnostjo ustreznega monitoringa in hitrih intervencij v primeru zapletov. S pojavom pandemske gripe smo se tudi v našem prostoru prvič soočili s potrebo po dolgotrajnejši podpori z zunajtelesno membransko oksigenacijo ter z zahtevnostjo vodenja teh bolnikov. S pridobivanjem izkušenj in dodatnega znanja pa zunajtelesno podporno zdravljenje vse bolj postaja del vsakdanje intenzivne obravnave odraslih bolnikov tudi pri nas.


23

Literatura:

1. ELSO guidelines. General guidelines for all ECLS cases. Version 1.1. April; 2009. 2. Frazier OH, Jacob LP. Small pumps for ventricular assistance: progress in mechanical

circulatory support. Cardiol Clin; 2007; 25: 553–564. 3. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus

extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany MM, Hibbert CL, Truesdale A, Clemens F, Cooper N, Firmin RK, Elbourne D; CESAR trial collaboration. Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1351-63.


24

Atrioventrikularni blok je motnja prevajanja med srčnima preddvoroma in prekatoma. Prevajanje električnega impulza je lahko zgolj upočasnjeno ali pa v celoti prekinjeno.

Normalna pot prevajanja vzburjenja po srcu V desnem preddvoru je nahaja sinoatrijski (SA) vozel (slika1), ki samodejno sproži električne impulze. Impulzi se prevedejo do atrioventrikularnega (AV) vozla, sočasno poteka depolarizacija atrijev in atrijska sistola, kar zabeležimo v EKG kot val P. V AV vozlu pride normalno do 100 ms dolge zapoznitve v prevajanju impulza, kar v EKG beležimo kot izoelektrično obdobje (doba PQ s slike 2). Iz AV vozla poteka impulz preko Hissovega snopa v miokard, kjer se razdeli v Purkinjeva vlakna.

Atrioventrikularni blok

dr. Rihard Knafelj, dr. med. [email protected]

Slika 1: Prevodni sistem srca.


25

Do motenj prevajanja lahko pride na različnih mestih v prevodnem sistemu. Pri večini bolnikov z AV blokom se vzrok zanj skriva v degenerativnih spremembah prevodnega sistema (približno 50 %) ali kot posledica ishemije miokarda (40 %), redkeje srečamo z zdravili povzročene motnje prevajanja (nedihidropiridinski zaviralci kalcijevih kanalov, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, amiodaron, digoksin).

Atrioventrikularni blok prve stopnje se kaže v EKG zapisu kot podaljšana doba PQ - daljša od 200 ms (slika 3). Lahko ga srečamo pri sicer zdravih, mladih ljudeh in športnikih.

Do atrioventrikularnega bloka prve stopnje lahko pride ob blagi hiperkaliemiji in predoziranju zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta.

Slika 2: Električni zapis enega srčnega utripa.


26

Atrioventrikularni blok druge stopnje razdelimo v 2 podskupini. Ločimo atrioventrikularni blok druge stopnje Mobitz I (Wenkebachova periodika) in Mobitz II.

- Atrioventrikularni blok druge stopnje Mobitz I se kaže v EKG zapisu kot podaljševanje dobe PR in nato val P, ki mu ne sledi kompleks QRS (slika 4). Mobitz I nastane zaradi reverzibilne motnje v prevajanju znotraj AV vozla

(prehodna ishemija, vpliv zdravil). Nekateri avtorji pojasnjujejo podaljševanje dobe PQ z “utrujenostjo” celic v AV vozlu, še posebej v obdobju ishemije, ko je motena preskrba s kisikom in glukozo. AV vozel prehranjuje povirje desne koronarne arterije, zato tudi AV motnje prevajanja srečamo pri bolnikih z miokardnim infarktom spodnje in zadnje stene (povirje desne koronarne arterije). Bolnikom, ki imajo omotico,

Slika 3: Atrioventrikularni blok prve stopnje.

Slika 4: Atrioventrikularni blok 2. stopnje Mobitz I. S puščico so označeni valovi P, z ravno črto doba PR.


27

anamnezo padcev, izgube zavesti ali malignih prekatnih motenj ritma, je potrebno vstaviti stalni srčni spodbujevalnik. - Atrioventrikularni blok druge stopnje Mobitz II se kaže v EKG zapisu kot izpad prevajanja vala P, ne da bi pred tem prišlo do podaljševanj dobe PQ (slika 5).

Mobitz II nastane zaradi motenj v prevajanju znotraj Hissovega snopa ali distalneje od Hissovega snopa. Če je motnja v prevajanju distalno do Hissovega snopa, je kompleks QRS širok (slika 5), če je motnja prevajanja znotraj Hissovega snopa je kompleks QRS ozek (< 125 ms). Zgolj razširjen kompleks QRS in AV motnje prevajanja ne pomenijo, da gre za Mobitz II. Kompleks QRS je pri bloku Mobitz I praviloma ozek, vendar če se razvije pri bolniku z že prisotnim kračnim blokom bo tak kompleks QRS širok.

Pri AV bloku druge stopnje Mobitz II gre ponavadi za strukturno spremembo (ishemija, ki ji sledita nekroza in fibroza), redkeje (samo) vpliv zdravil. Blok prevajanja lahko sledi različnim razmerjem (npr. 3:1, 4:1) ali pa gre za naključne izpade kompleksa QRS in s tem hemodinamično učinkovitega utripa. Celice Hissovega snopa in Purkinjevih vlaken delujejo namreč po načelu “vse ali nič”, s čimer pojasnimo izpad kompleksa QRS kljub signalu iz SA in AV vozla.

AV blok 2. stopnje Mobitz II srečamo pri bolnikih z infiltrativnimi boleznimi srca (amiloidoza, sarkoidoza), pri sistemskih vnetnih boleznih (sistemski

Slika 5: Atrioventrikularni blok 2. stopnje, Mobitz II. S puščico so označeni valovi P, z ravno črto doba PR.


28

lupus, revmatoidni artritis), po kirurških posegih (plastika mitralne zaklopke), v Sloveniji moramo izključiti lajmsko boreliozo. Bolnikom z blokom prevajanja Mobitz II je potrebno vstaviti stalni srčni spodbujevalnik, saj jih več kot 30 % doživi izgubo zavesti (Gerbecius-Morgani-Adams-Stokes »GMAS«) ali asistolijo.

Atrioventrikularni blok tretje stopnje Pri atrioventrikularnem bloku tretje stopnje (popolni AV blok) je prevajanje med preddvori in prekati popolnoma prekinjeno (AV disociacija). V EKG najdemo redne valove P in različne ubežne prekatne ritme (Slika 6). Če ubežni ritmi izvirajo nad bifurkacijo Hissovega snopa, so kompleksi QRS praviloma ozki, frekvenca je okoli 40 utripov/minuto. Taki bolniki bodo tožili zaradi zadihanosti, utrujenosti, vrtoglavice in omedlevic. Ubežni ritmi, ki nastanejo distalneje, tvorijo širok kompleks QRS (>125 ms) in pomembno bradikardijo, ki jo bolniki slabo prenašajo (srčno popuščanje, GMAS), ali asistolijo. Iz bradikardnih motenj ritma lahko degenerirajo maligne prekatne motnje ritma (torsada, ventikularna fibrilacija).

Kompletni AV blok srečamo v sklopu miokardnega infarkta, ki zajema spodnjo in zadnjo steno levega prekata (povirje desne koronarne arterije), zaradi degenerativnih sprememb prevodnega sistema, pri zastrupitvah z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (samostojno ali v kombinaciji z nedihidropiridinskimi zaviralci kalcijevih kanalov), predoziranju z digoksinom in antiaritmiki ter pri hudi hiperkaliemiji.

Slika 6: Atrioventrikularni blok 3. stopnje. S puščico so označeni valovi P.


29

Bolnikom z blokom prevajanja Mobitz III je potrebno vstaviti stalni srčni spodbujevalnik. Za konec nekaj o zdravljenju Atrioventrikularne motnje prevajanja poskušamo zdraviti vzročno. Vedno moramo pomisliti na možnost namerne ali nenamerne (samo)zastrupitve, napredovanja ali na novo nastalo ledvično odpoved in posledično hiperkaliemijo, neustrezno kombinacijo zdravil, ki smo jo bolniku predpisali ali si jo je bolnik “predpisal” sam. Še posebej nevarne so kombinacije adrenergičnih zaviralcev beta in nedihidropiridinskih kalcijevih antagonistov, predoziranja z digoksinom, kombinacija antiaritmikov. Če imamo dokumentirano predoziranje (dokazano povišane ravni zdravil v plazmi) in normalizacijo EKG ob ukinitvi zdravil, moramo bolnika (ponovno) poučiti o neželenih učinkih zdravil in mu zdravila ukiniti (zamenjati). Če motnje ritma vztrajajo kljub ukinitvi zdravil je potrebno pri bolniku vstaviti srčni spodbujevalnik. V nujnih primerih, ko je bolnik hemodinamično ogrožen (bradikarden, hipotenziven), ukrepamo po načelu ABCD. Čimprej je potrebno zagotoviti neprekinjen nadzor z EKG, pričeti zdravljenje z pozitivnim inotropnim in kronotropnim sredstvom (adrenalin, dobutamin) in po potrebi z zunanjim transkutanim srčnim spodbujevalnikom (elektrostimulacija je izjemno boleča, zato je potrebna zadostna analgezija z opioidnimi analgetiki). Ob prihodu v bolnišnico bolniku skozi centralno veno vstavimo začasni srčni spodbujevalnik, ki ga nato kardiovaskularni kirurg zamenja s stalnim.

Literatura:

1. http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/fixed-ratio-blocks/ 2. http://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-

disorders/arrhythmias-and-conduction-disorders/atrioventricular-block 3. www.medscape.org 4. www.uptodate.com


30

Uvod Revmatska vročica (RV) je akutna, pogosto ponavljajoča se vnetna bolezen, ki praviloma sledi akutni okužbi žrela z beta-hemolitičnimi streptokoki skupine A pri otrocih. Bolezen se pojavi običajno 2 do 4 tedne po okužbi žrela in prizadene srce, sklepe, kožo in centralni živčni sistem. V zadnjih desetletjih je RV v razvitem zahodnem svetu skoraj izginila (ne pa povsem!), v nerazvitem, tretjem svetu pa za to boleznijo še vedno oboleva okoli 20 milijonov ljudi letno. Etiološko gre pri RV za imunološki odziv na streptokokne antigene. Čeprav kompleksni imunološki odgovor telesa na okužbo in vsi vzroki za individualne razlike med posamezniki še niso raziskani, pa študije nakazujejo, da sta v nastanek in razvoj bolezni vpletena vsaj dva imunološka mehanizma: navzkrižna reaktivnost tkivnih protiteles na streptokokne antigene (tako imenovana molekularna mimikrija) in streptokokno inducirana avtoimunska reakcija telesa na lastne antigene.

Revmatska bolezen srca Kadar se v sklopu RV pojavi prizadetost srca, govorimo o kronični revmatski bolezni srca (RBS). Čeprav se RV pojavlja predvsem v otroštvu ali adolescenci, se RBS običajno klinično izrazi šele nekaj desetletij kasneje. Bolezen pogosteje prizadene ženske kot moške v razmerju približno 3:1. RBS je v svoji osnovi pankarditis, saj imunološko dogajanje prizadene vse strukture in plasti srca in celo perikard, zato govorimo o revmatskem endokarditisu ali valvulitisu, miokarditisu in perikarditisu. V sklopu RBS je revmatski valvulitis, torej prizadetost srčnih zaklopk, daleč najpogostejša

Revmatska vročica in endokarditis

doc. dr. Juš Kšela, dr. med [email protected]


31

entiteta. Pri skoraj polovici bolnikov najdemo izolirano prizadetost mitralne zaklopke, po pogostosti pa ji sledi kombinirana prizadetost mitralne in aortne zaklopke. Izolirana prizadetost aortne zaklopke oziroma prizadetost aortne in trikuspidalne zaklopke sta najmanj pogosti najdbi. Patoanatomske spremembe na zaklopkah se pri revmatskem valvulitisu ločijo od sprememb, ki so posledica degenerativnih sprememb, bakterijskih endokarditisov, prirojenih anomalij ali drugih patoloških procesov na zaklopkah. Pri RV se sprva zadebelijo prosti robovi lističev zaklopk, poleg tega pa se spremenjeni robovi v področju komisur pričnejo hitro zlepljati, kar vodi v zmanjšano mobilnost zaklopke v komisuralnih regijah. Z razvojem bolezni se zadebelitev in fibrozacija iz prostih robov lističev in komisur razširi na celotno površino lističev zaklopke, s čimer le-ti postanejo prekomerno čvrsti, povsem rigidni in nemobilni. V primeru prizadetosti mitralne zaklopke se bolezenski proces razširi tudi na subvalvularni aparat: zadebelijo, zlepijo in skrajšajo se horde tendineae ter retrahirajo in fibrozirajo papilarne mišice. Horde se neredko tako skrajšajo, da izgledajo lističi mitralne zaklopke zarasli neposredno na papilarne mišice oziroma steno prekata. V tako spremenjene strukture se začne sčasoma kopičiti kalcij, ki se lahko razširi tudi na obroč (anulus) zaklopk in na prekatno steno. Znano je, da je kopičenje kalcija bolj izraženo pri moški populaciji, pri starejših bolnikih in pri posameznikih z višjimi transvalvularnimi gradienti. Omenjene spremembe na lističih in morebitnem subvalvularnem aparatu vodijo v mešano hibo na zaklopkah – patoanatomske spremembe namreč povzročajo hkratno obstrukcijo iztoka krvi in s tem stenozo zaklopke ter nekoaptiranje lističev in s tem insuficienco zaklopke. Stenoza na zaklopkah povzroči hipertrofijo srčne mišice, insuficienca pa volumsko obremenitev srčnih votlin in s tem dilatacijo srca. Bolezen v skrajnih oblikah lahko vodi v valvularno kardiomiopatijo in dokončno odpoved srca.

Bolniki z manj izraženimi spremembami na zaklopkah so dolgo časa asimptomatski, s stopnjevanjem bodisi stenoze in/ali regurgitacije na zaklopkah pa se bolnikih pojavijo znaki in simptomi, ki so odvisni predvsem od vodilne entitete na nivoju zaklopke. Sprva je bolnike možno zdraviti medikamentozno, v kasnejših stadijih bolezni pa takšno zdravljenje ne zadostuje več. Kadar spremembe na zaklopkah dosežejo


32

kriterije za operativno zdravljenje, je potrebno revmatsko spremenjeno zaklopko praviloma zamenjati z mehanično ali biološko protezo, le izjemoma se revmatsko spremenjene lističe in morebitni subvalvularni aparat lahko popravi in naredi tako imenovana plastike zaklopke. Operacijo izvedemo preko klasične polne sternotomije, preko zgornje ministernotomije ali endoskopsko v kardioplegičnem arestu z odprtjem velikih žil in/ali srčnih votlin.

Pooperativna rehabilitacija bolnikov je odvisna predvsem od starosti posameznika in od napredovalosti srčnega popuščanja, ki je posledica motenj delovanja zaklopk. Če velja, da pri bolnikih z izoliranimi spremembami na zaklopkah in z ohranjenim iztisnim deležem srca z operativnim zdravljenjem podaljšamo preživetje, pa pri bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem s kirurškim posegom zmanjšamo znake in simptome bolezni, žal pa ne podaljšamo preživetja.

Literatura:

1. Cohn LH. Cardiac surgery in the adult, 4th ed, McGraw-Hill,2012. 2. Doty DB, Doty JR. Cardiac surgery: operative technique, 2nd ed, Elsevier Saunders,

2012. 3. Kouchaoukos NT, Blackstone EH, Hanley FL, Kirklin JK. Kirklin/Barratt-Boyes

Cardiac surgery, 4th ed, Elsevier Saunders, 2013. 4. Yanagawa B, Butany J, Verma S. Update on rheumatic heart disease. Curr Opin

Cardiol 2016; in press. 5. Kumar RK, Tandon R. Rheumatic fever & rheumatic heart disease: the last 50 years.

Indian J Med Res 2013; 137(4):643-58.


33

Uvod Kljub tehnološkim izboljšavam mehanične cirkulatorne podpore, naprednejšim tehnikam ciljanega kardiokirurškega zdravljenja in vse bolj optimiziranemu medikamentoznemu zdravljenju ostaja tudi v današnjem času presaditev srca najboljši način zdravljenja končnih oblik srčnega popuščanja. Ta vrsta terapije namreč nudi bolnikom s srčnim popuščanjem najdaljše preživetje z najmanjšim tveganem za zaplete in najboljšo kvaliteto življenja. Seveda se za bolnike s presaditvijo srca zdravljenje ne zaključi – v trenutku, ko dobijo dajalčevo srce, postanejo bolniki s presajenim srcem, kar pomeni, da morajo ob strogem režimu imunosupresivne preostale ustaljene kardiovaskularne terapije spremeniti tudi način življenja in prehrane ter se ustrezno socialno prilagoditi. Samo na tak način je življenje s presajenim srcem dolgo eno ali dve desetletji in kvalitetno.

Srčno popuščanje Kadar govorimo o presaditvi srca, ne moremo mimo srčnega popuščanja – torej osnovne bolezni, ki jo zdravimo s presaditvijo organa. Z izrazom srčno popuščanje označujemo vsa tista patološka stanja srca, ko srce kot črpalka ob normalnih polnitvenih tlakih ne uspe zagotoviti zadostnega minutnega volumna, da bi bili z oksigenirano krvjo primerno oskrbljeni vsi tarčni organi. Številna izjemno različna patološka stanja lahko privedejo do

Presaditev srca - najboljši način zdravljenja dokončne oblike srčnega popuščanja



34

srčnega popuščanja – tako je lahko na primer srčno popuščanje posledica koronarne bolezni (takrat govorimo o ishemični kardiomiopatiji), bolezni srčnih zaklopk (valvularna kardiomiopatija), z zdravili ali drugimi snovmi povzročene poškodbe srčne mišice (toksična kardiomiopatija), prirojenih srčnih napak (kongenitalno povzročena kardiomiopatija) ali pa je vzrok neznan (idiopatska kardiomiopatija). Do srčnega popuščanja lahko privedejo tudi bolezni perikarda, avtoimuna ali maligna obolenja miokarda, akutna infektivna stanja in številna druga stanja. Srčno popuščanje v najbolj zgodnjih oblikah ob blago izraženih znakih bolezni zdravimo samo s spremembo življenjskega sloga: z večanjem telesne aktivnosti, z zdravo prehrano in z opustitvijo prekomernega uživanja alkohola in kajenja. Ob bolj napredovalih oblikah bolezni pričnemo najprej zdraviti osnovna obolenja, kot so arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen in hiperlipidemija, v naslednjih fazah pa lahko osnovna obolenja zdravimo tudi kirurško z operacijami aortokoronarnih obvodov, zamenjavo ali plastiko srčnih zaklopk, vstavitvijo srčnega spodbujevalnika ali implantacijo defibrilatorja. V najbolj napredovalih oblikah bolezni, ko so bolezenski znaki najbolj izraženi in ko tem posameznikom stanja ne moremo izboljšati niti z inotropno podporo, pa nam na razpolago preostane zgolj ozek izbor možne terapije: vstavitev mehanične cirkulatorne podpore levemu ali desnemu srcu, vstavitev popolnoma umetnega srca ali presaditev srca. Med vsemi omenjenimi oblikami zdravljenja napredovalega srčnega popuščanja daje prav presaditev srca najboljše rezultate v smislu čim boljšega preživetja bolnikov in čim boljše kvalitete življenja. Ob najnovejši imunosupresivni terapiji in dobremu podpornemu zdravljenju je danes preživetje bolnikov po presaditvi po podatkih mednarodnih organizacij kot sta ISHLT in ESOT sledeče: enomesečno preživetje znaša 95 %, enoletno 90 % in petletno 80 %. Bolniki, ki preživijo prvo leto po presaditvi srca bodo v povprečju živeli še 14 let.


35

Presaditve srca nekoč in danes Idejne zasnove za presaditve ne samo srca pač pa vseh organov sta leta 1905 začrtala kirurga Carrel in Guthrie, ki sta na Univerzi v Chicagu prvič presadila srce manjšega psa na vrat odraslega psa prejemnika. V 50-ih in 60-ih letih 20. stoletja so se v več centrih na svetu vzporedno razvijale kirurške tehnike in podporno kardiološko in imunološko zdravljenje, ki bi omogočile uspešno presaditev srca pri človeku. V drugi polovici 60. let sta kardiokirurška in kardiološka veja medicine napredovali do te mere, da je presaditev srca pri človeku postala klinično izvedljiva. Le-to je 3. decembra leta 1967 izvedel Barnard s kolegi v Capetownu v Južnoafriški republiki, ko je srce mlade ženske, ki se je ponesrečila v prometni nesreči, presadil v bolnika s srčnim popuščanjem, ki pa je umrl 18. pooperativni dan zaradi bilateralne pljučnice. Čeprav je prvi presaditvi v naslednjih tednih in mesecih sledilo okoli sto presaditev srca, pa so bili rezultati tako slabi, da je transplantacija srca kot metoda zdravljenja srčnega popuščanja zamrla za več kot desetletje. V tem »prehodnem« času so se samo posamezne raziskovalne skupine v redkih svetovnih centrih poskusno ukvarjale z metodo in optimizirale kirurške tehnike in kardiološke pristope k vodenju bolnikov po presaditvi. Novo poglavje v transplantacijski medicini se je odprlo leta 1982, ko se je v klinični uporabi pojavilo zelo uspešno imunosupresivno zdravilo - ciklosporin. Po letu 1983, ko se je ciklosporin pričel uporabljati množično po vsem svetu, je število presaditev v svetovnem merilu bliskovito naraslo do približno 4500 posegov na leto, kar je številka, ki jo v svetovnem merilu dosegamo tudi danes.

Največja težava presaditev srca je pomanjkanje organov, saj povpraševanje v vsakem trenutku za približno 17-krat presega ponudbo. Prav zaradi tega dejstva med vsemi bolniki, ki bi potrebovali srce izbiramo tiste, ki so najbolj »srčno« bolni, hkrati pa »telesno« najbolj zdravi, zato da bodo s presajenim organom najdlje živeli. Srce presajamo torej »najmlajšim« bolnikom, ki bi brez srca najhitreje umrli, hkrati pa imajo največ možnosti, da s presajenim srcem dolgo in kvalitetno živijo. To pomeni, da so kriteriji za prejemnika srca izjemno strogi: bolniki morajo biti mlajši od 70 let, imeti morajo


36

dokončno stopnjo srčnega popuščanja, njihovo predvideno preživetje brez presajenega organa mora biti krajše kot 1 leto, imeti morajo ohranjene ostale organe in organske sisteme (kot so pljuča, jetra in ledvice), ne smejo imeti rakavih obolenj, morajo biti psihično stabilni in živeti v urejenem okolju. Čeprav je pomanjkanje organov izjemno, pa veljajo tudi za dajalce stroga merila, saj bi v nasprotnem primeru bolnikom, ki čakajo na srce, presajali preslabe organe. Kriteriji za dajalce so sledeči: bolniki morajo biti možgansko mrtvi, dovolj mladi (do okoli 65 let), ne smejo imeti srčnih, rakavih in hujših infektivnih obolenj, morajo biti hemodinamsko stabilni pred odvzemom in ne smejo imeti hujših poškodb prsnega koša.

Kirurške tehnike odvzema in presaditve srca Tako kot drugod po svetu, tudi v Sloveniji velja, da ekipa, ki bo srce presadila, tudi sama odvzame organ v donorskem centru. Pri odvzemu srca se sprva prekine dotok v desno srce, nato se z rezom v levo srce sprazni leve votline in nato se s pretisnjenjem ascendetne aorte srce izključi iz centralnega krvnega obtoka. Sledi aplikacija hladne kristaloidne kardioplegije, ki srce ustavi in zaščiti za čas transporta v domač center. Po prenehanju aplikacije kardioplegije se srce izreže in shrani v kristaloidni raztopini v 3 sterilnih vrečah ter položi na leden srež ter transportira nazaj v prejemno bolnišnico. Med postopkom odvzema srca v donorskem centru, v operacijski dvorani v domačem centru že poteka kirurška priprava prejemnika, da ob prihodu donorskega srca v domačo operacijsko dvorano ne bi izgubljali dragocenega časa in s tem po nepotrebnem podaljševali hladne ishemije. Po prihodu donorskega srca v domačo operacijsko dvorano izrežemo bolno prejemnikovo srce in pripravimo dajalčevo srca na implantacijo (Slika 1). Iz dajalčevega srca se odvzame nulta biopsija, ki velja za izhodiščni histološkem statusu novega organa in služi za histološko primerjavo ob kasnejših biopsijah presajenega organa. Danes obstaja več kirurških tehnik všitja srca, v svetu (in tudi v Sloveniji) pa se je v zadnjih letih najbolj uveljavila bikavalna ortotopna tehnika implantacije srca, kar pomeni, da po zašitju anastomoze levega atrija anastomiziramo ločeno obe


37

votli veni, čemur sledi še anastomiziranje pljučne arterije in aorte, s čimer je vsaditev srca končana (Slika 2). Reperfuzija srca s toplo krvjo običajno zadostuje za pojav spontanega ritma dajalčevega srca.

Slika 2: Vsaditev dajalčevega srca v prejemnika.

Slika 1: Priprava dajalčevega srca na vsaditev.


38

Literatura:

1. Costanzo MR, Dichad A, Starling R, et al. The International Society of Heart and Lung Transplant guidelines for the care of heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant 2010; 29(8):914-56.

2. DePasquale EC, Schweiger M, Ross HJ. A contemporary review of adult heart transplantation: 2012 to 2013. J Heart Lung Transplant 2014; 33(8):775-84.

3. Cohn LH. Cardiac surgery in the adult, 4th ed, McGraw-Hill,2012.


39

Uvod Letos mineva dobrih 50 let od prve implantacije srčnega spobujevalnika v Sloveniji, ki sta jo leta 1965 opravila kardiovaskularni kirurg profesor Košak in kardiolog dr. Jagodic v UKC Ljubljana. V Sloveniji – tako kot drugod v razvitem svetu – vse od prve implantacije pa do današnjih dni število implantiranih srčnih spodbujevalnikov, implantabilnih kardioverter-defibrilatorjev in resinhronizacijskih spodbujevalnikov strmo narašča. Takšen trend je posledica bolj dostopne medicine, cenejših in tehnično bolj dodelanih električnih vsadnih sistemov in širjenja indikacij za implantacijo naprav za stimulacijo srca.

Indikacije Jasno je, da z naraščajočim številom operiranih bolnikov naraščajo tudi potrebe po odstranitvi celotnih sistemov iz telesa iz najrazličnejših vzrokov – bodisi gre za infekt, slabo delovanje ali nedelovanje električnega sistema, nezdružljivost sistema z drugimi oblikami in načini zdravljenja, slabše delovanje srčnih zaklopk zaradi elektrod, trombozo venskega sistema ali številne druge vzroke. Indikacije za popolno in trajno odstranjevanje električnih sistemov iz srca, velikih žil in podkožnega žepa, kjer leži pulzni generator, so široke in kompleksne, v Slovenji pa odstranjujemo elektrode, kadar pri bolnikih obstajajo jasni razlogi za odstranitev – torej indikacija IA po AHA smernicah:

Transvensko odstranjevanje elektrod PM, ICD in CRT sistemov



40

- infekt elektrod z vegetacijami ali brez vegetacij ob bakteriemijah, - endokarditis na zaklopkah desnega srca (z ali brez jasne

vpletenosti implantiranega sistema), - infekt žepa pulznega generatorja, - simptomatska tromboza venskega sistema, - asimptomatska tromboza venskega sistema, ki onemogoča

postavitve novih elektrod, nadgradnjo sistema ali drugih posegov na tem delu venskega sistema,

- nezmožnost implantacije novih elektrod ob večjem številu zaostalih nedelujočih elektrod (tromboza, brazgotinjenje, motnje delovanja trikuspidalne zaklopke),

- motnje delovanja električnega sistema ali pojav malignih aritmij zaradi zaostalih elektrod,

- nekompatibilnost implantiranega sistema z zdravljenjem različnih obolenj (kot so na primer malignomi),

- bolečine, ki jih povzročajo zaostale elektrode.

Načini odstranjevanja elektrod Odstranjevanje elektrod in pulznega generatorja je kirurški poseg, obsežnost posega pa je odvisna od vrste dejavnikov. V vsakem primeru je najtežji del posega odstranjevanje elektrod, ki so speljane od vstopnega mesta v venski sistem (skozi veno cefaliko ali subklavijo na levi ali desni strani telesa) preko vene subklavije in/ali anonime, skozi zgornjo veno cavo in desni atriji ter preko trikuspidalne zaklopke do spodnje stene desnega prekata. Kadar je implantirani sistem vsajen v telo krajši čas (torej 6 do 12 mesecev), je običajno odstranjevanje enostavnejše, odstranjevanje elektrod, ki so vsajene daljši čas, pa je kirurško bolj zahtevno. Najtežje je odstranjevanje elektrod, ki so vsajene več kot 10 let in v okolici katerih se je v tem obdobju tvorilo veliko čvrstega in morebiti celo kalciniranega vezivnega tkiva, ki je elektrodo izjemno čvrsto prilepilo na okoljne strukture. Pri takšnih odstranitvah se lahko dogodi tudi največ zapletov – poškodb velikih žil ali srca zaradi poskusa odstranitve čvrsto prirasle elektrode.


41

Med kirurškimi tehnikami odstranitve je gotovo najbolj enostavni poseg nadzorovana trakcija ali vlek elektrode, ki jo moramo pred izvlekom dobro ločiti od okolnih struktur na vstopnem mestu v venski sistem. Elektrodo lahko pred samo trakcijo po potrebi še stabiliziramo s tako imenovano zaklepno žico. Z enostavno trakcijo uspemo običajno odstraniti elektrode, ki se v telesu nahajajo krajši čas (torej največ 6 do 12 mesecev), dlje časa vsajenih elektrod pa s takšnim načinom praviloma ne uspemo odstraniti.

Do nedavnega smo vse elektrode, ki jih nismo uspeli odstraniti z nadzorovano trakcijo, odstranjevali s klasičnim kirurškim posegom na odprtem srcu – preko polne sternotomije smo bolnika prevedli na zunajtelesni krvni obtok in po odprtju srčnih votlin odstranili elektrode (z morebitnimi vegetacijami ali trombotičnimi masami vred) pod neposrednim kirurškim nadzorom dogajanja v desnem preddvoru in prekatu. Tak poseg je za bolnika sicer izjemno varen, saj do poškodb srca in velikih žil ob odstranjevanju elektrod neposredno skozi srčne votline prihaja izjemno redko, ne moremo pa mimo dejstva, da gre za operacijo na odprtem srcu, ki je povezana s pooperativno bolečino, daljšo rehabilitacijo in potencialnimi zapleti, ki jih prinaša uporaba zunajtelesnega krvnega obtoka. V zadnjih letih se je v svetu uveljavila nova, perkutana metoda odstranjevanja elektrod, ki omogoča odstranjevanje elektrod po

Slika 1: Transvensko odstranjevanje elektrod sistemov za stimulacijo srca.


42

transvenski poti brez odpiranja prsnega koša in srčnih votlin (Slika 1). Trenutno sta na tržišču dva tipa naprav za transvensko odstranjevanje – laserski sistem za ekstrakcijo, ki s pomočjo laserskih žarkov prekinja fibrozno tkivo in kalcinacije ob elektrodi in mehanični sistem, ki fibrozno tkivo in kalcinacije prekinja s pomočjo cirkularnih rezil, ki jih s pritiskom na ročico aktivira kirurg, ki opravlja odstranitev. Po do sedaj opravljenih študijah velja, da imata v izkušenih rokah obe metodi primerljivo uspešnost odstranjevanja elektrod, pri čemer pa je laserska tehnologija povezana z nekoliko večjim tveganjem za poškodbe velikih žil ali srca in z manjšo sposobnostjo prehoda preko izrazito kalciniranih zarastlin ter je neprimerno dražja. Obe metodi imata manj kot 1 % umrljivosti in manj kot 2 % drugih zapletov. Na KO za kirurgijo srca in ožilja UKC Ljubljana smo transvensko odstranjevanje implantiranih elektrod prvič izvedli že pred leti, v redno klinično prakso pa smo metodo vpeljali pred dobrim letom dni. Transvenske ekstrakcije opravljamo z mehaničnim ekstrakcijskim sistemom Evolution® RL (Cook Medical, ZDA), s katerim imamo zelo dobre izkušnje (Slika 2).


43

Literatura:

1. Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL et al. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications and patient management. Heart Rhythm 2009; 6(7): 1085-104.

2. Madhavan M, Swale MJ, Gard JJ, et al. Conteporary pacemaker and ICD lead management:techniques for lead extraction. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012; 10(7):875-87.

3. Faroogi FM, Talsania S, Hamid S, et al. Extraction of cardiac rhythm devices: indications,techniques and outcomes for the removal of pacemaker and defibrillator leads. Int J Clin Pract 2010; 64(8):1140-7.

4. Starck CT, rodriguez H, Hürlimann D, et al. Transvenous lead extraction: comarison of laser vs. mechanical approach. Europace 2013; 15:1636-41.

Slika 2: Naprava za tranvensko ekstrakcijo elektrod (Evolution® RL, Cook Medical, ZDA), ki s sistemom cirkularnih rezil mehanično prekinja vezivo in kalcinacije ob elektrodi PM, ICD ali CRT sistema.


44

Sedeč življenjski slog je eden izmed glavnih dejavnikov tveganja za razvoj kardiovaskularnih bolezni (KVB). Nasprotno je redna telesna aktivnost (TA) povezana z zmanjšanjem tveganja pri zdravih posameznikih, tistih z že izraženimi dejavniki tveganja in tudi srčnih bolnikih. Zadostna telesna aktivnost je torej smatrana kot pomembno nefarmakološko orodje za primarno in sekundarno preventivo KVB (2).

Pri European Society of Cardiology (2012) za zadostno količino TA, torej tako, ki potencialno znižuje umrljivost zaradi kardiovaskularnih in vseh ostalih vzrokov, ocenjujejo na 2,5 - 5 ur/teden. To velja, kadar govorimo o aerobni TA zmerne intenzivnosti (40 – 60 % VO2max; subjektivna ocena zaznanega napora 5 – 6 na Borgovi lestvici 0 – 10). Podobne učinke lahko dosežemo z 1 – 1,5 ur/teden visoko intenzivne TA (60 – 85 % VO2max; 7 – 8 na Borgovi lestvici 0 – 10) ali ekvivalentno kombinacijo zmerne in visoko intenzivne TA.

Glavna spremenljivka s stališča TA pri zmanjševanju tveganja za KVB naj bi bila količina porabljene energije. Ravno zato lahko kratki visoko intenzivni intervali prinašajo enake koristi kot dolgotrajnejša neprekinjena metoda vadbe, če je končna količina porabljene energije podobna (4). Ta je obratno sorazmerno povezana z zmanjšanjem nivoja vnetnih in hemostatskih biomarkerjev. Prav sprememba v njihovi koncentraciji pa naj bi doprinesla največ k zmanjšanemu tveganju za KVB (5).

Rezultat redne TA je povečana telesna zmogljivost, ki je posledica izboljšane sposobnosti porabe kisika pri pretvarjanju kemične v mehansko energijo. Zmanjša se potreba srčne mišice po kisiku pri enaki intenzivnosti TA. Hkrati se izboljša perfuzija miokarda na račun povečanja notranjega

Vadi za srce

Dane Nemac, prof. šp. vzg. [email protected]


45

premera glavnih koronarnih arterij. Izboljša se tudi endotelijska funkcija. Aerobna vadba ima še antitrombotski učinek, kar zmanjša tveganje za koronarno okluzijo. Na miokard deluje pozitivno tudi prek modulacije delovanja avtonomnega živčevja, saj se posledično zmanjša tveganje za pojav aritmij (2).

Poleg izboljšanja delovanja srčno-žilnega sistema ima TA pozitivne učinke tudi na mnoge poznane dejavnike tveganja za pojav KVB. Pomembno je predvsem preprečevanje ali zakasnitev hipertenzije pri posameznikih z normalnim krvnim tlakom in znižanje tlaka pri tistih s hipertenzijo. Nenazadnje pa deluje TA kot ishemično prekondicioniranje – prehodna ishemija zviša toleranco na daljši ishemični stres, ki se pojavi pri miokardnem infarktu. S tem se zmanjša poškodba miokarda in tveganje za potencialno smrtne ventrikularne tahiaritmije (2). Vse bolj se omenja tudi kardioprotektiven učinek TA s stališča sprememb lastnosti miokarda. Sprožitelji teh sprememb so multifaktorski in vključujejo nevronske, endokrine in parakrine faktorje ter avtokrino signalizacijo (1).

S TA lahko dosežemo pozitivne učinke tudi pri posameznikih, ki že imajo KVB. Raziskave potrjujejo znižanje umrljivosti zaradi KVB za 30 % pri tistih, ki so bili vključeni v aerobni vadbeni program. Podatki nakazujejo na inverzno razmerje med kardiovaskularno zmogljivostjo in umrljivostjo pri velikih populacijah kardiovaskularnih bolnikov. Pri bolnikih količina vadbe ni tako natančno določena in mora biti prilagojena individualnemu kliničnemu profilu. Za bolnike z nizkim kliničnim tveganjem se priporoča zmerno do visoko intenzivno vadbo 3 – 5/teden po 30 minut. Vsekakor pa so tudi pri bolnikih z višjim tveganjem priporočljive vsaj manjše količine nadzorovane TA. (2).

Pri infarktu pride do obsežne remodelacije miokarda zaradi akumulacije fibroznega tkiva, ki poruši strukturo, poveča togost tkiva in doprinese k ventrikularni disfunkciji. Vse več raziskav dokazuje, da vadba po infarktu pozitivno vpliva na procese remodelacije miokarda in izboljša njegovo delovanje. Vadba zmanjša fibrozo in otrdelost preko izboljšane regulacije


46

akumulacije kolagena ter izboljša krčljivost srčne mišice. Vadba je tako ena izmed najcenejših intervencij za preventivo in zdravljenje KVB (3).

Literatura:

1. Alleman, R. J., Stewart, L. M., Tsang, A. M. in Brown, D. A. (2015). Why does exercise »trigger« adaptive protective responses in the heart? International Dose Response Society (DOI: 10.2203/doseresponse.14-023.Alleman).

2. European Society of Cardiology. (2012). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). European Heart Journal, 33, 1635-1701 (DOI:10.1093/eurheartj/ehs092).

3. Garza M. A., Wason E. A. in Zhang J. Q. (2015). Cardiac remodeling and physical training post myocardial infarction. World Journal of Cardiology, 2015 February 26; 7(2): 52-64. (DOI: 10.4330/wjc.v7.i2.52).

4. Lee., I., Sesso, H. D. in Paffenbarger, R. S. (2000). Physical Activity and Coronary Heart Disease Risk in Men: Does the Duration of Exercise Episodes Predict Risk? Circulation, 2000; 102: 981-986.

5. Mora S., Cook N., Buring J. E., Ridker P. M. in Lee, I. (2007). Physical Activity and Reduced Risk of Cardiovascular Events. Circulation, 2007; 116: 2110-2118.


47

Povzetek

Pri kroničnem srčnem popuščanju gre za klinični sindrom, ki je lahko posledica različnih bolezni. Glede na populacijske študije je srčno popuščanje prisotno pri 2-5 % splošne populacije, pri starostnikih (>65 let) pa ta delež presega 10 %. Srčno popuščanje je edina bolezen srca in ožilja, katere pogostnost iz leta v leto narašča. Pričujoči prispevek povzema algoritem diagnostične obravnave srčnega popuščanja, njegovo medikamentozno obravnavo ter nemedikamentozne sodobne pristope k zdravljenju srčnega popuščanja.

Abstract Chronic heart failure is a clinical syndrome that can result from many cardiac diseases, the most common being cardiomyopathies and coronary artery disease. According to recent epidemiologic data heart failure is the only cardiologic entity whose prevalence is actually increasing and is present in 2-5 % of general population and in 10 % of people older than 65 years. The scope of this paper includes algorhytms of initial heart failure diagnostic work-up, medical management and nonmedical contemporary treatment options.

Sodobni pogledi na zdravljenje srčnega popuščanja

doc. dr. Gregor Poglajen, dr. med [email protected]


48

Uvod Kronično srčno popuščanje je bolezensko stanje, pri katerem okvarjeno srce ob normalnih polnilnih tlakih ne zmore črpati dovolj krvi, da bi zadostilo presnovnim potrebam ostalih organov in tkiv. (1) Gre za klinični sindrom, ki je lahko posledica različnih bolezni. Največkrat do srčnega popuščanja pride zaradi intrinzičnega obolenja srčne mišice (kardiomiopatije) ali pa zaradi posledic akutnega miokardnega infarkta. Ostali vzroki srčnega so bistveno redkejši. (Tabela 1) (2).

Pogosti vzroki srčnega popuščanja

Redkejši vzroki srčnega popuščanja

koronarna bolezen

arterijska hipertenzija

okužbe

bolezni perikarda

bolezni srčnih zaklopk kardiotoksične snovi (zdravila, alkohol)

bolezni vezivnega tkiva

metabolne motnje

aritmije

idiopatska dilatativna kardiomiopatija

kongenitalne srčne hibe

Tabela 1: Vzroki srčnega popuščanja.

Rezultati populacijskih študij kažejo, da je srčno popuščanje prisotno pri 2-5 % splošne populacije, pri starostnikih (>65 let) pa ta delež presega 10 %. Srčno popuščanje je edina bolezen srca in ožilja, katere pogostnost iz leta v leto narašča, saj se incidenca srčnega popuščanja vsako leto poveča za približno 2 %. Po nekaterih napovedih naj bi delež starostnikov s srčnim popuščanjem do leta 2040 presegel 20 %. (3)


49

Patogeneza Do srčnega popuščanja vodijo bolezni srca, ki prizadenejo njegovo črpalno funkcijo (sistolično srčno popuščanje) ali njegovo polnjenje v fazi diastole (diastolično srčno popuščanje).

Okvara črpalne funkcije srca vodi v aktivacijo kroničnih kompenzatornih mehanizmov. Ti privedejo do značilnih hemodinamičnih sprememb (povišani polnilni tlaki) in do nevrohormonske aktivacije (aktivirata se renin-angiotenzin-aldosteronski sistem in adrenergični sistem). Povišani polnilni tlaki ter hipertrofija srčne mišice omogočijo popuščajočemu miokardu, da v skladu s Frank-Starlingovim zakonom sprva še vzdržuje ustrezen minutni srčni iztis. Pri napredovanju srčnega popuščanja ima ključno vlogo nevrohormonska aktivacija in z njo povezano preoblikovanje levega prekata. (4) Nevrohormonska kompenzatorna aktivacija je namreč zaradi trajno spremenjenih hemodinamičnih pogojev, do katerih pride pri srčnem popuščanju, preveč izražena in predstavlja dolgoročno dodatno obremenitev za srce, kar vodi v poslabševanje črpalne funkcije. Povečana volumska in tlačna obremenitev srčne mišice ter vpliv hormonov in vnetnih citokinov povzročijo spremembe miocitov in razrast veziva v srčni mišici, prekat se postopno preoblikuje in razširi. (4) Srčna mišica tako še dodatno oslabi, kar pa vodi v stopnjevanje aktivacje nevrohormonskega sistema in pozitivna povratna zanka je tako sklenjena.

Klinična slika Simptomi in znaki srčnega popuščanja so posledica zmanjšanega minutega srčnega iztisa in s tem zmanjšane prekrvitve organov ter pljučne in/ali sistemske kongestije. Najpomembnejši simptomi so dispneja ob naporu, paroksizmalna nočna dispneja, ortopneja, utrujenost, zmanjšana telesna zmogljivost, otekanje in nikturija. Najbolj občutljiv simptom srčnega popuščanje je ortopneja. Glede na težave, ki jih ima bolnik, ločimo več stopenj srčnega popuščanja (Tabela 2).


50

NYHA razred I

Brez omejitev telesne aktivnosti. Normalni telesni napori ne povzročajo prekomerne utrujenosti ali težav z dihanjem. V mirovanju ni težav.

NYHA razred II

Blaga omejitev telesne aktivnosti. Normalni telesni napori povzročajo prekomerno zadihanost in utrujenost. V mirovanju ni težav.

NYHA razred III

Pomembna omejitev telesne aktivnosti. Že minimalni napori povzročajo hitro utrujenost in prekomerno zadihanost. V mirovanju ni težav.

NYHA razred IV

Težave z dihanjem se pojavljajo že v mirovanju in se okrepijo že pri minimalni telesno aktivnosti.

Tabela 2: Opredelitev simptomov srčnega popuščanja po lestvici New York Heart Assosiaction (NYHA).

Najpomembnejši znaki srčnega popuščanja so obojestranski bazalni poki nad pljuči, prekomerno polnjene vratne vene, tretji ton, tahikardija, vtisljive otekline nog, hladne ekstremitete in periferna cianoza, povečana jetra in acites. (Tabela 3) Če sta tem simptomom in znakom pridruženi še motnja zavesti in/ali oligo- oz. anurija, gre pri bolniku s srčnim popuščanjem lahko tudi za nastajajoč kardiogeni šok.

Kazalci kongestije Kazalci slabe perfuzije Ortopneja Nizek pulzni pritisk (Psist-Pdiast)/Psist <0.25 Povišan CVP Hladne okončine Periferni edemi Centralni znaki nizkega minutnega volumna Ascites Hipotenzija ob terapiji z ACE zaviralci Inspiratorni poki Hiponatriemija Poudarjen tretji ton Poslabšanje ledvične funkcije

Tabela 3: Kazalci kongestije in slabe perfuzije pri bolniku s srčnim popuščanjem.


51

Diagnostika srčnega popuščanja Diagnoza srčnega popuščanja temelji na klinični sliki in objektivnem dokazu sistolične in/ali diastolične disfunkcije miokarda. Ob sumu na srčno popuščanje je vedno potrebna nadaljnja diagnostika. Potrditi moramo klinični sum, opredeliti etiologijo srčne bolezni in patofiziološki vzrok srčnega popuščanja ter njegovo stopnjo, morebitne sprožilne dejavnike in soobolenja, nazadnje pa moramo bolniku ponuditi načrt nadaljnje oskrbe in zdravljenja.

K osnovni diagnostiki srčnega popuščanja sodijo laboratorijske preiskave, EKG, rentgenska slika prsnega koša, temeljno preiskavo pri bolnikih s sumom na srčno popuščanje pa predstavlja ultrazvok srca.

Laboratorijske preiskave zajemajo določitev hemograma, elektrolitov, dušičnih retentov, jetrnih testov, testov koagulacije vključno s plinsko analizo arterijske krvi in določitvijo natriuretičnega hormona (BNP). Te preiskave lahko pokažejo znake zmanjšanega minutnega volumna ali dehidracije (povečani dušični retenti), nekatere sprožilne dejavnike (anemija) in nekatere relativne kontraindikcije (ledvična insuficienca, hiperkaliemija) za zdravljenje z zaviralci konvertaze angiotenzina. Natriuretični hormon se sprošča iz prekatov ob povečanju polnilnih tlakov. Povečana koncentracija v krvi je visoko občutljiva za srčno popuščanje, normalne vrednosti pa imajo veliko negativno napovedno vrednost. (5,6)

Elektrokardiogram pri bolnikih s srčnim popuščanjem nam lahko pomaga pri opredelitvi etiologije (znaki prebolelega miokardnega infarkta, znaki hipertrofije, motnje srčnega ritma) in prognoze srčnega popuščanja (slabša prognoza pri širšem kompleksu QRS in podaljšanem intervalu QT). Čeprav specifičnih sprememb za srčno popuščanje v elektrokardiogramu ni, pa povsem normalen


52

elektrokardiogram z veliko verjetnostjo izključuje srčno popuščanje.

Rentgenogram prsnega koša pri večini bolnikov s srčnim popuščanjem pokaže znake povečanega pljučnega zagozditvenega tlaka (redistribucija pretoka, poudarjen intersticij, Kerleyeve A in B linije in ob poslabšanju intersticijski ali alveolarni edem), pri bolnikih s sistolično disfunkcijo je skoraj vedno povečana senca srca, prisoten je lahko obojestranski plevralni izliv.

Ultrazvok srca velja za ključno preiskavo, s katero lahko v večini primerov potrdimo ali ovržemo sum na srčno popuščanje. Z ultrazvočno preiskavo tudi ocenimo stopnjo prizadetosti srčne funkcije, ugotovljamo etiologijo bolezni (ishemična bolezen srca, hipertonično srce, napake zaklopk, kongenitalne hibe) ter ločimo med sistolično in diastolično disfunkcijo miokarda. (2,3,7)

Invazivne preiskave so pomemben del diagnostične obdelave predvsem pri bolnikih z napredovalo stopnjo srčnega popuščanja, saj nam nudijo dodatne informacije o etiologiji srčnega popuščanja in o njegovi prognozi, hkrati pa so nujen del obravnave bolnika pred predvidenimi revaskularizacijskimi ali drugimi invazivnimi nefarmakološkimi posegi. Med pomembnejše invazivne preiskave sodijo koronarna angiografija, desnostranska kateterizacija srca in biopsija miokarda. (8)

Diferencialna diagnoza Sum na srčno popuščanje lahko v večini primerov potrdimo ali ovžemo s pomočjo algoritma, ki zajema zgoraj opisane preiskave (Slika 1). Pri diferencialni diagnozi moramo biti predvsem pozorni na bolezni pljuč, ki se lahko kažejo s podobnimi simptomi in znaki.


53

Ocena simptomov in znakov

Nenormalnosti EKG? Nenormalnosti PAAK? Kongestija na rtg p.c.?

Natriuretični peptid

Znana bolezen srca ali KSP?

Ehokardiografija

Potrjeno srčno popuščanje

Opredelitev tipa, stopnje in etiologije SP

z uporabo različnih dodatnih preiskav

Načrtovanje strategije zdravljenja

Diferenc. dg.: pljučna bolezen?

NE

NORMALEN IZVID

NORMALEN

DA

PATOLOŠKI IZVID

Slika 1: Diagnostični algoritem pri sumu na srčno popuščanje.


54

Zdravljenje Načini zdravljenja srčnega popuščanja so neposredno povezani s stopnjo napredovanja bolezni. Pri blažji obliki bolezni so dovolj nefarmakološki ukrepi in zdravljenje z zdravili, pri napredovalem srčnem popuščanju pa pridejo v poštev tudi invazivne in kirurške metode zdravljenja. Dolgoročna uspešnost zdravljenja temelji na sočasnem simptomatskem zdravljenju in zdravljenju vzroka srčnega popuščanja (revaskularizacija srčne mišice, zdravljenje arterijske hipertenzije, zamenjava ali poprava zaklopk, poprava kongenitalne hibe) ter zavori čezmernega nevrohormonalnega odgovora in preprečevanju sprožilnih dejavnikov, ki bi utegnili povzročiti epizode akutnega poslabšanja.

Nefarmakološki ukrepi Bolniki morajo omejiti vnos soli (2 do 3 g dnevno) in tekočine. Priporočljivo je zmanjšanje telesne teže (pri bolnikih z ITM > 30) in prenehanje kajenja ter prekomerno uživanje alkohola. (9,10) Koristna je tudi nadzorovana telesna vadba, ki lahko pomembno izboljša telesno zmogljivost. (11)

Zdravljenje z zdravili S farmakološkim zdravljenjem želimo v čim večji meri zmanjšati simptome srčnega popuščanja in pogostnost poslabšanj ter bolnikom podaljšati življenje. Pri zdravljenju srčnega popuščanja uporabljamo zaviralce konvertaze angiotenzina (ACE), zaviralce angiotenzinskih (AT) receptorjev, blokatorje beta, zaviralce aldosterona, diuretike, nitrate in digitalis. Medtem ko slednje tri uporabljamo predvsem v sklopu simptomatskega zdravljenja srčnega popuščanja, pa ACE zaviralci, zaviralci AT receptorjev, blokatorji beta in zaviralci aldosterona pomembno zmanjšajo umrljivost bolnikov s srčnim popuščanjem.

Zaviralci konvertaze angiotenzina (ACE zaviralci) so poleg blokatorjev beta najpomembnejša skupina zdravil za zdravljenje srčnega popuščanja. Ovirajo pretvorbo angiotenzina I v angiotenzin II in zmanjšajo razgradnjo bradikinina. Ker delujejo kot vazodilatatorji, zmanjšajo poobremenitev


55

levega prekata, hkrati pa učinkovito zavirajo tudi nevrohormonsko aktivacijo in preoblikovanje prekata ter tako izboljšujeo preživetje bolnikov s srčnim popuščanjem. (12-16) Pomembnih kliničnih razlik v učinkovitosti med različnimi zaviralci ACE ni. Absolutni kontraindikaciji za zdravljenje z zaviralci ACE sta obojestranska stenoza renalnih arterij in znana preobčutljivost na ACE zaviralce (angioedem). Relativne kontraindikacije so arterijska hipotenzija, ledvična insuficienca (kreatinin > 150mmol/l), hiperkaliemija (> 5,5 mmol/l), mitralna in aortna stenoza ter hipertrofična miokardiopatija z obstrukcijo v iztočnem delu levega prekata. (2,3) Stranski učinki zdravljenja z ACE zaviralci (kašelj, hipotenzija, hiperkaliemija, poslabšanje ledvične funkcije) se običajno pojavijo ob uvedbi zdravljenja, pri kroničnem jemanju pa jih le redko srečamo. Ob pojavu stranskih učinkov sprva zmanjšamo odmerek, če tudi takrat stranski učinki ne izzvenijo, zdravljenje z zaviralci ACE ukinemo in jih nadomestimo z antagonisti angiotenzinskih receptorjev. Kontrola dušičnih retentov in elektrolitov je ob uvajanju zaviralcev ACE potrebna na nekaj dni ali tedensko, ob doseženem tarčnem odmerku so kontrole potrebne vsake 3 do 6 mesecev. (2,3)

Zaviralci angiotenzinskih receptorjev zavirajo prekomerno aktivacijo nevrohormonskega sistema na nivoju angiotenzinskih receptorjev. Uporabljamo jih lahko kot alternativo zdravljenju z zaviralci ACE, ali pa kot dodatek k zdravljenju pri bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem, ki so simptomatski kljub maksimalnemu odmerku izbranega ACE zaviralca. (17-21)

Blokatorji receptorjev beta ravno tako zagotavljajo blokado nevrohormonskega sistema. Dodatno preko ugodnih metaboličnih učinkov na kardiomiocite blokatorji beta zavirajo njihovo apoptozo, izboljšajo metabolizem kalcija v kardiomiocitu, delujejo antiaritmično ter dolgoročno izboljšajo kontraktilnost miokarda. Z blokatorji beta začnemo zdraviti le bolnike v stabilnem obdobju bolezni, torej bolnike brez poslabšanja bolezni v zadnjem mesecu. Praviloma začenmo zdraviti z majhnimi odmerki, ki jih postopoma povečujemo (v obdobju več tednov ali mesecev),


56

dokler ne dosežemo tarčnih odmerkov. Kontraindikacije za zdravljenje z blokatorji beta so bronhialna astma, atrioventrikularni blok II. ali III. stopnje, bolezen sinusnega vozla in hipotenzija. Pri uvajanju in povečevanju odmerkov beta blokatorjev redko pride do hipotenzije, bradikardije, atrioventrikularnih blokov ali poslabšanja srčnega popuščanja, zaradi česar zdravljenje običajno prekinemo. (22-27)

Zaviralci aldosterona (spironolakton, eplerenon) poleg blagega diuretičnega učinka tudi pomembno zavirajo aktivacijo nevrohormonskega sistema in s tem preoblikovanje srčne mišice. Spironolakton se uporablja predvsem pri bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem, eplerenon pa je pomembno zdravilo pri bolnikih s srčnim popuščanjem po miokardnem infarktu. Spironolakton v priporočenem odmerku (25 do 50 mg na dan) v kombinaciji z zaviralci ACE lahko povzroči hiperkaliemijo, posebej pri starejših bolnikih in pri bolnikih z ledvično insuficienco, zato so ob uvajanju zdravila in dehidraciji potrebne redne kontrole serumskega kalija. (28-30)

Diuretike pri bolnikih s srčnim popuščanjem uporabljamo simptomatsko, to je ob simptomih in znakih pljučne ali periferne kongestije. Odmerek diuretika odmerjamo glede na stopnjo kongestije in diurezo. Običajno uporabljamo diuretike Henleyjeve zanke (furosemid), redkeje manj učinkovite tiazidne diuretike (hidroklortiazid). (31) Bolnikom svetujemo vsakodnevno tehtanje in jih, če je le možno, naučimo samoodmerjanja diuretikov. Med zdravljenjem z diuretiki je potrebna kontrola elektrolitov in dušičnih retentov. V stabilnem obdobju bolezni, ko je prejeti odmerek nespremenjen, kontrole dušičnih retentov in elektrolitov opravimo vsake 3 do 6 mesecev.

Digitalis ima blago pozitivno inotropno delovanje. Nevrohormonsko aktivacijo zmanjša z oviranjem izločanja renina in aktiviranjem vagusa. Digitalis bolnikom življenja ne podaljša, temveč zmanjša pogostnost hospitalizacij in izboljša fizično zmogljivost. Njegov učinek je največji pri bolnikih v III. in IV. razredu NYHA. Najpomembnejši stranski učinek digitalisa so motnje ritma. Zadnje raziskave kažejo, da so dovolj učinkovite


57

in obenem varne koncentracije digoksina okoli 1 µg/l, kar je manj, kot so priporočali pred leti. (32)

Dolgodelujoče nitrate uporabimo kot dodatek k standardni terapiji, ko hočemo povečati prag za dispnejo (na primer pred naporom) ali za preprečevanje nočne paroksizmalne dispneje.

Inotropna zdravila (dobutamin, milrinon, levosimendan) uporabljamo ob epizodah pomembnega poslabšanja srčnega popuščanja za hemodinamično stabilizacijo bolnika. Gre za izključno simptomatska zdravila, ki praviloma preživetja bolnikov s srčnim popuščanjem ne izboljšajo, pomembno pa ublažijo simptome in znake srčnega popuščanja in tako izboljšajo kvaliteto življenja. (33-35) Večinoma inotropna zdravila povečano kontraktilnost miokarda izzovejo z dvigom koncentracije znotrajceličnega kalcija, s čimer pa se poveča poraba kisika v srčni mišici, to pa je za popuščajoč miokard manj ugodno. V zadnjih letih je na razpolago nova skupina inotropnih zdravil, t.i. »calcium sensitizers« (levosimendan), ki inotropni učinek dosegajo s povečanjem občutljivosti kontraktilnih elementov v kardiomiocitu na obstoječo koncentracijo znotrajceličnega kalcija. Tako dosežemo izboljšano kontraktilnost miokarda ob le minimalnem porastu porabe kisika v srčni mišici. Dodatna prednost levosimendana je, da v nasprotju z dobutaminom, čigar učinek izzveni praktično takoj po ukinitvi infuzije, deluje še nekaj tednov po aplikaciji zdravila in da učinkovito deluje tudi pri bolnikih, ki prejemajo visoke odmerke blokatorjev beta. Tako so za zdravljenje z levosimendanom primerni predvsem bolniki z akutnim poslabšanjem kroničnega srčnega popuščanja na kronični terapiji z blokatorji beta. (36)

Novejša zdravila za zdravljenje srčnega popuščanja: Ivabradin je novo zdravilo na področju srčnega popuščanja. Deluje

preko zaviranja If kanalčkov, ob čemer pride do upada srčne frekvence. Indiciran je le pri bolnikih s srčnim popuščanjem, ki so v sinusnem ritmu, že prejemajo maksimalen odmerek blokatorja beta ter imajo še vedno previsoko frekvenco. Pri teh bolnikih ivabradin še dodatno nekoliko izboljša simptome in znake srčnega popuščanja in zmanjša


58

smrtnost te skupine bolnikov. Poudariti pa je treba, da so klinične izkušnje s tem zdravilom pri bolnikih s srčnim popuščanjem zaenkrat še precej omejene. (37)

Aliskiren je direktni reninski inhibitor, ki aktivacijo nevrohormonskega sistema zavira na samem začetku osi. Tudi s tem zdravilom so na področju srčnega popuščanja izkušnje še omejene, glede na dostopne podatke pa naj bi aliskiren pri bolnikih s srčnim popuščanjem, ki že prejemajo ACE zaviralec in blokator beta še dodatno izboljšal simptome in znake srčnega popuščanja. Podatkov o vplivu aliskirena na preživetje bolnikov s srčnim popuščanjem zaenkrat še ni. (38)

Kombinacija valsartana in sacubitrila je najnovejša pridobitev na področju medikamentozne obravnave srčnega popuščanja. Gre za kombinacijo zaviralca angiotenzinskih receptorjev (valsartana) in endopeptidaznega inhibitorja sacubitrila, ki preprečuje metabolizem natriuretičnih peptidov. Slednji stimulirajo izločanje natrija in vode, hkrati pa delujejo vazodilatatorno, antiapoptotično in antifibrotično – torej neposredno blažijo škodljive učinke prekomerno aktivnega sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Študija Paragon je pokazala, da imajo v primerjavi s standardno obravnavo (ACE zaviralec) bolniki z novim zdravilom boljše dolgoročno preživetje. V Sloveniji zdravila zaenkrat še ni, predvidoma pa bo dostopno v naslednjem letu.

Invazivne nefarmakološke metode Pri bolnikih z napredovalo stopnjo srčnega popuščanja je poleg zdravljenja z zdravili na voljo tudi več invazivnih nefarmakoloških metod, kot so zdravljenje z resinhronizacijskim srčnim spodbujevalcem (CRT), presaditev matičnih celic in zdravljenje z mehansko podporo levega prekata (LVAD) ter presaditev srca.


59

Zdravljenje z resinhronizacijskim (dvoprekatnim) srčnim spodbujevalnikom (CRT) Napredovanje okvare levega prekata od disfunkcije do srčnega popuščanja z oslabljeno sistolično funkcijo je pogosto povezano z moteno povezavo med električno in mehansko aktivnostjo prekatov. Levokračni blok je najpogostejša motnja prevajanja na nivoju prekatov. Podaljšano prevajanje preko prekatov povzroča regionalne zakasnitve v krčenju, ki se lahko izrazijo z dodatno oslabljeno sistolično funkcijo srca, funkcionalno in presistolično mitralno regurgitacijo, preoblikovanjem levega prekata in posledično njegovo dilatacijo ter tudi z moteno diastolično funkcijo srca. (39) Podaljšanje trajanja intervala QRS (električna dissinhronija) se pojavlja pri tretjini bolnikov z napredovalim srčnim popuščanjem in vodi do zakasnitve v krčenju prekatov (mehanska dissinhronija). Podaljšanje trajanja intervala QRS in dissinhronija sta pomembna napovedna dejavnika poslabšanja srčnega popuščanja, nenadne srčne smrti in skupne smrtnosti.

Z vstavitvijo CRT, ki modificira elektromehansko zakasnitev na nivoju prekatov, lahko dosežemo izboljšanje sistolične funkcije levega prekata (izboljšanje utripnega volumna), zmanjšanja funkcionalne in presistolične mitralne regurgitacije in pri nekaterih bolnikih tudi zmanjšanje velikosti srčnih votlin. (39-41) Klinično lahko izboljšanje ugotovimo s povečanjem maksimalne porabe kisika pri obremenitvenem testiranju z merjenjem porabe kisika (ergospirometriji), porastu prehojene razdalje pri 6-minutnem testu hoje in zmanjšanjem števila točk simptomatike srčnega popuščanja pri točkovnih vprašalnikih. Klinično se izboljšanje odraža tudi v manjšem številu hospitalizacij zaradi poslabšanja srčnega popuščanja, pomembno pa se pri bolnikih, ki se na resinhronizacijsko zdravljenje dobro odzovejo, zmanjša tudi smrtnost. (39)

Indikacije za vstavitev resinhronizacijskega srčnega spodbujevalnika (39):


60

1. stopnja III/IV NSP po NYHA klasifikaciji, 2. optimalno zdravljenje z zdravili vsaj 3 mesece, 3. iztisni delež levega prekata 35 %, 4. trajanje kompleksa QRS ≥ 120 ms, 5. sinusni ritem, 6. EDD > 55 mm, 7. permanentna AF z indikacijo za ablacijo AV vozla.

Zaradi dokazane učinkovitosti kardioverterjev-defibrilatorjev v preprečevanju nenadne srčne smrti smernice priporočajo vstavitev CRT tudi s funkcijo defibrilatorja (CRT-D) pri bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem, pri katerih je pričakovano preživetje v dobrem funkcijskem razredu več kot 1 leto. (42)

Pri približno 30 % bolnikov kljub priporočenim indikacijam zdravljenje s CRT ne privede do izboljšanja klinične simptomatike, pri 40 % bolnikov z UZ srca ne ugotovimo izboljšanja stanja. Izkazalo se je, da se v 10 letih število bolnikov, ki ugodno reagirajo na vstavitev CRT, ni povečalo. Dokazana mehanska dissinhronija (predvsem intraventrikularna) v krčenju prekatov zaenkrat predstavlja enega najboljših kazalcev, s katerim lahko napovemo dober odgovor na CRT, sicer pa priporočljive UZ metode za ugotavljanje dissinhronije in napovedovanje ugodnega bolnikovega odgovora na zdravljenje zaenkrat še ni. (43,44) Poleg dokazane dissinhronije je ključnega pomena lokacija implantirane elektrode CRT. Na izbiro ustrezne lokacije elektrode pomembno vplivata viabilnost ciljnega miokarda in možnost ustreznega anatomskega pristopa – epikardialne vene, skozi katero na levi prekat vstavimo elektrodo spodbujevalnika.

Pri obravnavi bolnika z napredovalim srčnim popuščanjem in vstavljenim CRT je pomembno prepoznavanje in zdravljenje pridruženih bolezni (ledvična insuficienca, motnje spanja, anemija, KOPB, ishemična bolezen srca), od katerih lahko vsaka predstavlja vzrok slabše odzivnosti ali pa ne odzivnosti na resinhronizacijsko zdravljenje.


61

Zdravljenje s presaditvijo krvotvornih matičnih celic (KMC) Številne študije na živalih, pa tudi prve raziskave na ljudeh, so pokazale ugodne fiziološke in anatomske učinke presaditve avtolognih KMC tako pri zdravljenju akutnega miokardnega infarkta, ishemične bolezni srca v dilatativni fazi in dilatativne kardiomiopatije. (45-54) Temelj zdravljenja z matičnimi celicami (kamor spadajo tudi KMC) predstavlja njihova sposobnost transdiferenciacije t.j. da v ustreznem citokinskem okolju preskočijo v novo celično linijo. (45-47) Osnovni namen zdravljenja z matičnimi celicami naj bi tako bilo tvorjenje novih kardiomiocitov, ki bi nadomestili propadlo srčno mišico in seveda njihova neovaskularizacija. Z živalskimi poskusi so ugotovili, da se matične celice, vbrizgane v obolel miokard, razvijejo v gladkomišične celice, endotelijske celice in kardiomiocite (pokazali so, da so se slednji strukturno in funkcionalno vključili v okolni miokard), pokazalo se je tudi, da ima na nativni miokard pomemben učinek tudi njihovo parakrino delovanje. (45-47)

Zadnje študije kažejo, da zdravljenje s KMC pomembno poveča gostoto kapilar v miokardu (neovaskularizacija) in s tem njegovo perfuzijo. (46) Hkrati po presaditvi KMC v miokardu pomembno poraste koncentracija nekaterih rastnih faktorjev, faktorjev angiogeneze (IGF, VEGF, angiopoetin, PDGF itd.) in faktorjev, ki zavirajo apoptozo nativnih kardiomiocitov. Izkazalo se je tudi, da se s presaditvijo KMC v miokardu zmanjša tudi nivo vnetnih citokinov (TNF α, IL-6).

Pomemben vidik zdravljenja z matičnimi celicami je, da bolniku vsadimo njemu lastne celice, s čimer se izognemo doživljenjski imunosupresivni terapiji in njenim številnim, nemalokrat precej resnim, stranskim učinkom (oportunistične okužbe, maligna obolenja, ledvična insuficienca, povišan krvni tlak, spremenjen metabolizem maščob in glukoze ipd.).


62

Indikacije za presaditev KMC: - srčno popuščanje (ishemično, neishemično), - starost < 65 let, - iztisni delež levega prekata med 15 % in 40 %, - 6-minutni test hoje < 450 m, - optimalna medikamentozna terapija vsaj 6 mesecev.

Kontraindikacije za presaditev KMC:

- sladkorna bolezen na inzulinu s poznimi zapleti, - hematološko obolenje (levkemije, limfomi, MDS, plazmacitom), - neoplastično obolenje (v zadnjih 5 letih), - avtoimuna obolenja.

Dosedanje izkušnje kažejo, da ima presaditev KMC največji učinek pri bolnikih z iztisnim deležem med 20 in 35 %. (48-54) V kostnem mozgu bolnikov z manjšim iztisnim deležem je zaradi napredovale bolezni manj matičnih celic, nižja pa naj bi bila tudi njihova viabilnost.

Način presaditve Pri nas uporabljamo izključno CD 34+ matične celice, ki se nahajajo v kostnem mozgu. Bolnik najprej pet dni prejema filgrastim v odmerku 5 mcg/kg, s čimer dosežemo mobilizacijo želenih celic iz kostnega mozga v kri. Ob tem redno kontroliramo nivo teh celic v periferni krvi in po potrebi stimulacijo s filgrastimom podaljšamo. Peti dan opravimo zbiranje celic iz periferne krvi s celičnim separatorjem. Iz dobljenega ekstrakta celic nato želene CD 34 + celice izberemo z metodo imunomagnetne pozitivne selekcije.

Implantacija KMC poteka v katetrskem laboratoriju, poseg je na prvi pogled enak koronarografiji. V živalskih poskusih je opisano več načinov presajanja matičnih celic – transepikardno ali transendokardno injiciranje, enostavno vbrizgavanje v votlino levega prekata in intrakoronarna aplikacija. Pri ljudeh se v glavnem uporabljata transendokardni in intrakoronarni način aplikacije celic, pri nas uporabljamo oba.


63

Pri intrakoronarnem načinu aplikacije matične celice vbrizgamo v koronarno žilo, v povirju katere smo s scintigrafijo miokarda dokazali zmanjšano količino viabilnega miokarda. Ta način aplikacije je primeren za bolnike brez koronarne bolezni.

Transendokardna aplikacija matičnih celic je metoda izbora pri bolnikih s pomembno koronarno boleznijo. Metoda je nekoliko bolj zapletena, omogoča pa nam, da v tarčni miokard implantiramo večjo količino matičnih celic. Transendokardno aplikacijo matičnih celic izvajamo s pomočjo sistema NOGA. S tem sistemom opravimo najprej elektromehansko kartografijo levega prekata. Tako dobimo navadno tri območja: območje, ki se ne krči in ni električno aktivno (brazgotina), območje, ki se ne krči, a je električno aktivno (hibernirajoč miokard) in območje, ki se krči in je električno aktivno (delujoč miokard). Cilj presajanja matičnih celic s sistemom NOGA je, da celice implantiramo v hibernirajoč miokard in ga s tem ponovno mobiliziramo (Slika 2).

Način zdravljenja napredovalega srčnega popuščanja s presaditvijo matičnih celic je nova metoda in obsežnih multicentričnih randomiziranih študij na tem področju še ni. Po danes dostopnih podatkih so CD34+ tista skupina matičnih celic, ki imajo največjo kardioregenerativni potencial in dajejo najboljše rezultate. Pri nas smo s programom presadtive KMC pri bolnikih z dilatativno kardiomiopatijo pričeli v maju 2006, v letu 2009 smo s presaditvijo KMC začeli zdraviti tudi bolnike z ishemično boleznijo srca v dilatativno fazi. Do sedaj smo ta poseg opravili pri 250 bolnikih.

Pri večini bolnikov smo v tretjem mesecu po presaditvi KMC poleg subjektivnega izboljšanja zabeležili tudi pomembno izboljšanje iztisnega deleža levega prekata ter 6 minutnega testa hoje, to funkcionalno izboljšanje ostaja stabilno tudi več kot leto dni po posegu. Dodatno naši podatki tudi nakazujejo možnost, da zdravljenje z matičnimi celicami utegne podaljšati preživetje bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem.


64

Mehanska podpora levega prekata (VAD) Pomanjkanje organov, zapletenost organizacije presaditve, zapleti po presaditvi in veliko število bolnikov s srčnim popuščanjem, ki niso primerni za presaditev srca, so bili vzpodbuda za razvoj mehanskih naprav, ki naj bi podpirale ali nadomestile črpalno funkcijo srca.

Začetki segajo dobra štiri desetletja v preteklost, intenzivnejši je razvoj in uporaba teh metod v zadnjih 15 letih. Prve so bile intraaortne balonske

Slika 2: Transplantacija KMC s sistemom NOGA; temne pike predstavljajo mesta implantacije.


65

črpalke, ki predstavljajo le pasivno cirkulatorno podporo, ki hemodinamsko hudo kompromitiranih bolnikov ne uspejo zadovoljivo hemodinamsko stabilizirati. Sledil je razvoj aktivne cirkulatorne podpore; prve so bile zunajtelesne centrifugalne črpalke (Hemopump), ki so jih hitro opustili zaradi hudih perioperativnih komplikacij. (55) Sledil je razvoj zunajtelesnih in vsadljivih pnevmatskih ali električnih pulzatilnih prekatnih naprav. V zadnjem času so vse bolj v uporabi enostavnejše in zanesljivejše prekatne podporne naprave z osnimi črpalkami. Že razviti modeli celotnega umetnega srca (TAH – total artificial heart) zaenkrat še niso primerni za široko uporabo. Predvsem v zadnjih letih so mehanski podporni sistemi zaradi napredka v kirurški tehniki, perioperativnem vodenju bolnikov in zaradi številnih tehničnih izboljšav postali dostopni širšemu krogu centrov, ki se ukvarjajo z zdravljenjem napredovalega srčnega popuščanja. (55-57) Zlasti so se uveljavili začasni mehanski podporni sistemi, namenjeni bolnikom z nenadnim hudim srčnim popuščanjem (obsežni miokardni infarkt, fulminantni miokarditis). Prednost teh sistemov je, da niso vezani na obsežen kirurški poseg, nekatere lahko vstavimo celo perkutano tudi v katetrskem laboratoriju. (56) Tako lahko hemodinamično nestabilnega bolnika stabiliziramo hitreje in učinkoviteje kot samo z intraaortno balonsko črpalko.

Cilji uporabe mehanskih podpornih sistemov so različni in glede na namen mehanske cirkualtorne podpore izberemo tudi vrsto črpalke. Pri bolniku se lahko odločimo za premostitev do presaditve srca (bridge to transplantation - BTT), premostitev do izboljšanja ali celo do ozdravitve (bridge to recovery - BTR), premostitev do vstavitve druge naprave (bridge to bridge - BTB) ali mehanske cirkulatorne podpore predstavlja dokončno obliko zdravljenja srčnega popuščanja (destination therapy - DT). (57)

V UKC Ljubljana že vrsto let uspešno uporabljamo intraaortne balonske črpalke, v zadnjih letih pa smo pričeli tudi z uporabo začasnega podpornega sistema Levitronix in trajnega mehanskega podpornega sistema HeartMate II.


66

Presaditev srca Presaditev srca je izbirna metoda zdravljenja pri bolnikih s končno srčno odpovedjo. Preživetje bolnikov po presaditvi srca se izboljšuje: okvirno enoletno preživetje sedaj znaša 90 %, petletno 80 %, 10 let po presaditivi pa preživi okrog 50 % bolnikov. (58) Uspešno zdravljenje s presaditvijo srca temelji na pravilni izbiri prejemnika, ustrezni izbiri dajalca in podpornem zdravljenju v zgodnjem in poznem obdobju po presaditvi.

Indikacije: - napredovalo srčno popuščanje, funkcijski razred NYHA III/IV, - pogosti sprejemi v bolnišnico zaradi poslabšanja srčnega

popuščanja, - 6-minutni test hoje < 300 m, - vsaj 3 mesece optimalno zdravljenje z zdravili.

Kontraindikacije: - starost prejemnika > 70 let, - ireverzibilna pljučna hipertenzija (transpulmonalni gradient > 15

mm kljub preizkušanju reverzibilnosti pljučne hipertenzije), - napredovala bolezen ledvic: serumski kreatinin > 350 μmol/l, - napredovala bolezen jeter: serumski bilirubin > 50 μmol/l, - aktivno maligno obolenje v zadnjih petih letih, - sladkorna bolezen s poznimi zapleti (nefropatija, nevropatija,

retinopatija), - aktivno psihiatrično obolenje ali psihosocialna nestabilnost.

Izbira prejemnika Ustrezna izbira prejemnika je najbolj zahteven del postopka pri presaditvi srca. Čeprav so okvirni kriteriji za prejemnike srca jasno oblikovani, temelji izbira prejemnika na individualnem pristopu. Predvsem je potrebno preveriti, če so pri bolniku res izčrpane vse ostale možnosti zdravljenja in oceniti predvideno preživetje bolnika brez presaditve srca. V pomoč pri tej odločitvi nam je lahko ocena tveganja z uporabo kazalca HFSS (Heart


67

Failure Survival Score). Dejavniki, na katerih temelji izračun HFSS, so: srčna frekvenca, srednji arterijski pritisk, etiologija srčnega popuščanja (ishemična, neishemična), dolžina kompleksa QRS, koncentracija Na v plazmi, iztisni delež levega prekata in največja poraba kisika (mVO2). Pri bolnikih z visokim tveganjem po HFSS je enoletno preživetje ocenjeno na okrog 20 %, zato jih je potrebno čimprej uvrstiti na čakalno listo za presaditev srca; (58) pri ostalih bolnikih lahko uvrstitev na listo odložimo. Pred uvrstitvijo bolnika na listo čakajočih za presaditev srca je potrebno izključiti vse kontraindikacije, še posebej je pomembna meritev tlakov v pljučnem krvnem obtoku ter izračun transpulmonalega gradienta tlakov (srednji tlak v pljučni arteriji – zagozditveni tlak) in upora v pljučnih žilah. Pljučna hipertenzija (sistolni tlak nad 60 mmHg, transpulmonalni gradient nad 15 mmHg) in visok pljučni upor (nad 6 Woodovih enot) sta povezana z višjo smrtnostjo v zgodnjem obdobju po presaditvi: srce dajalca ni prilagojeno na visoke tlake v pljučnem obtoku, zato pride do odpovedi desnega prekata. Pri vseh kandidatih za presaditev srca, pri katerih ugotovimo pljučno hipertenzijo je potrebno preveriti, če lahko tlake v pljučnem obtoku znižamo z zdravili (kisik, nitroglicerin, natrijev nitroprusid, prostaglandini, milrinon, levosimendan). Če je pljučna hipertenzija reverzibilna, lahko v perioperativnem obdobju preprečimo odpoved desnega prekata, ireverzibilna pljučna hipertenzija pa spada med absolutne kontraindikacije za presaditev.

Izbira dajalca Pri izbiri dajalca je potrebno izključiti bolezen ali poškodbo srca, prisotnost okužbe in malignega procesa. Dajalec in prejemnik morata imeti skladne krvne skupine in primerljivo velikost srca; nesorazmerje velikosti lahko vodi do kirurških zapletov in do neustreznega minutnega volumna srca po presaditvi.

Zdravljenje po presaditvi V zgodnjem obdobju po presaditvi je potrebno pričeti z imunosupresivnim zdravljenjem, ki ponavadi temelji na uporabi kortikosteroidiov, ciklosporina ali takrolimusa in mikofenolat mofetila. V zgodnjem obdobju


68

po presaditvi srca so pogoste bakterijske in virusne okužbe, zato je ustrezna antibiotična zaščita v perioperativnem obdobju bistvenega pomena. Ker srce po presaditvi ni oživčeno, lahko ob bradikardiji pride do nezadostnega minutnega srčnega iztisa, ki ga ni možno refleksno kompenzirati. Zato se ob padcu srčne frekvence zgodaj odločimo za vsaditev srčnega spodbujevalca. Zaradi neinerviranosti presadka so pri bolnikih s presajenim srcem absulutno kontraindicirani blokatorji beta, verapamil in digoksin. Že enkraten odmerek lahko povzroči hud upad srčne frekvence in kardiogeni šok.

Bistveni dejavniki, ki določajo dologoročno preživetje po presaditivi srca so akutne zavrnitve, okužbe, maligna obolenja in koronarna bolezen presadka. Akutne zavrnitvene reakcije so najbolj pogoste v prvih 6 mesecih po presaditvi. Zaradi zgodnjega odkrivanja in pravočasnega zdravljenja zavrnitve se po presaditvi izvajajo rutinske biopsije miokarda po ustaljeni shemi. (58)

Okužba s citomegalovirusom je pomemben dejavnik, ki določa obolevnost in preživetje v poznem obdobju po presaditvi, zato je pri vseh citomegalovirus seronegativnih prejemnikih, ki prejmejo srce od citomegalovirus pozitivnega dajalca potrebno preprečevanje citomegalovirusne okužbe z uporabo valganciklovirja. (58) Tveganje za maligno obolenje po presaditvi srca je več kot 10-krat višje od populacijskega povprečja. Najpogostejša maligna obolenja po presaditvi srca so limfoproliferativne bolezni, ploščatocelični rak kože in pljučni rak. (58)

Najpomembnejši dejavnik, ki omejuje dolgoročno preživetje po presaditvi srca, je koronarna bolezen presadka. Nastane zaradi kronične zavrnitve presadka, dejavniki, ki pospešujejo njen nastanek pa so: hiperlipidemija, hipertenzija in okužba s citomegalovirusom. Koronarne žile so difuzno prizadete, zato so perkutani in kirurški revaskularizacijski posegi največkrat neuspešni, edino učinkovito zdravljenje pa predstavlja ponovna presaditev srca. (58) Kljub razvoju novih imunosupresivnih zdravil


69

(inhibitorji proliferativnih signalov - sirolimus, everolimus), so možnosti zdravljenja koronarne bolezni presadka zenkrat omejene, bolezen je potrebno preprečevati z ustreznim zdravljenjem hiperlipidemije in hipertenzije.

Od leta 1990, ko smo v Sloveniji začeli s programom presaditve srca, do decembra 2010 je bilo opravljenih 243 presaditev (Slika 3). V zadnjih letih v Sloveniji število presaditev strmo narašča.

Pri nas 30 dnevna smrtnost znaša 9 %, smrtnost v prvem letu je 29 %, po petih letih pa 33 %, kar je, glede na podatke registra ISHLT enako, kot je svetovno povprečje.

0

5

10

15

20

25

30

35

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Slika 3: Število presaditev srca v Sloveniji od leta 1990 do 2015.


70

Zaključek Čeprav se je preživetje bolnikov s srčnim popuščanjem v zadnjih letih bistveno izboljšalo, smrtnost teh bolnikov še vedno ostaja zelo visoka: 5 let po odkritju srčnega popuščanja preživi manj kot polovica bolnikov. Umrljivost v III. razredu po NYHA je 15–20 % na leto, v IV. funkcionalnem razredu pa več kot 50 % na leto. Glede na to, da gre za bolezen s slabo prognozo, je pomembno, da bolnike s srčnim popuščanjem obravnavamo interdisciplinarno in da bolezen zdravimo agresivno z vsemi medikamentoznimi in invazivnimi metodami zdravljenja.

Literatura:

1. Adams KF, Zannad F. Clinical definition and epidemiology of advanced heart failure. Am Heart J 1998;135:S204–15.

2. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 14;53(15):e1-e90.

3. Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of European Society of Cardiology, Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Strömberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K; ESC Committee for Practice Guidelines, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008 Oct;29(19):2388-442.


71

4. Mansur SJ, Hage FG, Oparil S. Have the renin-angiotensin-aldosterone system perturbations in cardiovascular disease been exhausted? Curr Cardiol Rep. 2010 Nov;12(6):450-63.

5. Jourdain P, Jondeau G, Funck F, Gueffet P, Le Helloco A, Donal E, Aupetit JF, Aumont MC, Galinier M, Eicher JC, Cohen-Solal A, Juilliere Y. Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in heart failure: the STARS-BNP Multicenter Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:1733-1739.

6. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls MG, Richards AM Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet 2000;355:1126-1130.

7. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:2539-2550.

8. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl U, Levine GN, Narula J, Starling RC, Towbin J, Virmani R. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:3076-3093.

9. Anker SD, Negassa A, Coats AJ, Afzal R, Poole-Wilson PA, Cohn JN, Yusuf S. Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors: an observational study. Lancet 2003;361:1077-1083.

10. (10) Nicolas JM, Fernandez-Sola J, Estruch R, Pare JC, Sacanella E, Urbano-Marquez A, Rubin E. The effect of controlled drinking in alcoholic cardiomyopathy. Ann Intern Med 2002;136:192-200.

11. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med 2004;116:693-706.

12. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-1435.

13. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293-302.

14. Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Ryden L, Thygesen K, Uretsky BF. Comparative effects of low and high doses of the


72

angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group. Circulation 1999;100:2312-2318.

15. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004;44:810-819.

16. McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs R, Maggioni A, Pina I, Soler-Soler J, Swedberg K. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2005;17:710-721.

17. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.

18. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Yusuf S, Pfeffer MA. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767-771.

19. Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752-760.

20. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimberger JD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf RM. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-1906.

21. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Pfeffer MA, Swedberg K. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362:772-776.

22. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;353:9-13.

23. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001-2007.

24. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M, Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pedersen C, Scherhag A, Skene A. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7-13.

25. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Castaigne A, Roecker EB, Schultz MK, DeMets DL. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1651-1658.


73

26. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Staiger C, Holcslaw TL, Amann-Zalan I, DeMets DL. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation 2002;106:2194-2199.

27. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, Kjekshus J, Wikstrand J, El Allaf D, Vitovec J, Aldershvile J, Halinen M, Dietz R, Neuhaus KL, Janosi A, Thorgeirsson G, Dunselman PH, Gullestad L, Kuch J, Herlitz J, Rickenbacher P, Ball S, Gottlieb S, Deedwania P. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:1295-1302.

28. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709-717.

29. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-1321.

30. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, Redelmeier DA. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004;351:543-551.

31. Faris R, Flather M, Purcell H, Henein M, Poole-Wilson P, Coats A. Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol 2002;82:149-158.

32. Lader E, Egan D, Hunsberger S, Garg R, Czajkowski S, McSherry F. The effect of digoxin on the quality of life in patients with heart failure. J Card Fail 2003;9:4-12.

33. Felker GM, Benza RL, Chandler AB, Leimberger JD, Cuffe MS, Califf RM, Gheorghiade M, O'Connor CM. Heart failure etiology and response to milrinone in decompensated heart failure: results from the OPTIME-CHF study. J Am Coll Cardiol 2003;41:997-1003.

34. Gilbert EM, Hershberger RE, Wiechmann RJ, Movsesian MA, Bristow MR. Pharmacologic and hemodynamic effects of combined beta-agonist stimulation and phosphodiesterase inhibition in the failing human heart. Chest 1995;108:1524-1532.

35. Lowes BD, Tsvetkova T, Eichhorn EJ, Gilbert EM, Bristow MR. Milrinone versus dobutamine in heart failure subjects treated chronically with carvedilol. Int J Cardiol 2001;81:141-149.

36. (36) Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, Thakkar R, Padley RJ, Poder P, Kivikko M. Levosimendan vs dobutamine for patients


74

with acute decompensated heart failure: the SURVIVE Randomized Trial. JAMA 2007;297:1883-1891.

37. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, Lerebours G, Tavazzi L; SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.

38. McMurray JJ, Pitt B, Latini R, Maggioni AP, Solomon SD, Keefe DL, Ford J, Verma A, Lewsey J; Aliskiren Observation of Heart Failure Treatment (ALOFT) Investigators. Effects of the oral direct renin inhibitor aliskiren in patients with symptomatic heart failure. Circ Heart Fail. 2008 May;1(1):17-24.

39. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28:2256-2295.

40. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-1549.

41. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845-1853.

42. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140-2150.

43. Anderson L, Miyazaki C, Sutherland G, Oh J. Patient selection and echocardiographic assessment of dyssynchrony in cardiac resynchronization therapy. Circulation 2008;117:2009-2023.

44. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino J, Abraham WT, Ghio S, Leclercq C, Bax JJ, Yu CM, Gorcsan J 3rd, St John Sutton M, De Sutter J, Murillo J. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008;117:2608-2616.

45. Orlic D, Hill JM, Arai AE. Stem cells for myocardial regeneration. Circ Res 2002;91:1092-102.

46. Min JY, Yang Y, Converso KL, Liu L, Huang Q, Morgan JP, Xiao YF. Transplantation of embryonic stem cells improves cardiac function in postinfarcted rats. J Appl Physiol 2002; 92:288-96.

47. Orlic D. Adult bone marrow stem cells regenerate myocardium in ischemic heart disease. Ann N Y Acad Sci 2003;996:152-7.


75

48. Menasche P. Cell transplantation in myocardium. Ann Thorac Surg 2003;75(6 Suppl):S20-8.

49. Assmus B, Schächinger V, Teupe C, Britten M, Lehmann R, Döbert N, Grünwald F, Aicher A, Urbich C, Martin H, Hoelzer D, Dimmeler S, Zeiher AM. Transplantation of Progenitor Cells and Regeneration Enhancement in Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2002 Dec 10;106(24):3009-17.

50. Perin EC, Dohmann HF, Borojevic R, Silva SA, Sousa AL, Mesquita CT, et al. Transendocardial, autologous bone marrow cell transplantation for severe, chronic ischemic heart failure. Circulation 2003;107:2294-302.

51. Assmus B, Fischer-Rasokat U, Honold J, Seeger FH, Fichtlscherer S, Tonn T, Seifried E, Schächinger V, Dimmeler S, Zeiher AM; TOPCARE-CHD Registry. Transcoronary transplantation of functionally competent BMCs is associated with a decrease in natriuretic peptide serum levels and improved survival of patients with chronic postinfarction heart failure: results of theTOPCARE-CHD Registry. Circ Res. 2007 Apr 27;100(8):1234-41.

52. Vrtovec B, Poglajen G, Sever M, Lezaic L, Domanovic D, Cernelc P, Haddad F, Torre-Amione G. Effects in Intracoronary Stem Cell Transplantation in Patients With Dilated Cardiomyopathy. J Cardiac Fail 2011;1-9.

53. Perin EC, Silva GV. Autologous cell-based therapy for ischemic heart disease: clinical evidence, proposed mechanisms of action, and current limitations.

54. Catheter Cardiovasc Interv. 2009 Feb 15;73(3):281-8. Review. 55. Quyyumi AA, Waller EK, Murrow J, Esteves F, Galt J, Oshinski J, Lerakis S, Sher S,

Vaughan D, Perin E, Willerson J, Kereiakes D, Gersh BJ, Gregory D, Werner A, Moss T, Chan WS, Preti R, Pecora AL. CD34(+) cell infusion after ST elevation myocardial infarction is associated with improved perfusion and is dose dependent. Am Heart J. 2011 Jan;161(1):98-105.

56. Frazier OH, Kirklin JK. Mechanical circulatory support.ISHLT Monograph Series. New York: Elsevier;2006.

57. John R, Long JW, Massey HT, Griffith BP, Sun BC, Tector AJ, Frazier OH, Joyce LD. Outcomes of a multicenter trial of the Levitronix CentriMag ventricular assist system for short-term circulatory support. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Jul 3.

58. Slaughter MS, Pagani FD, Rogers JG, Miller LW, Sun B, Russell SD, Starling RC, Chen L, Boyle AJ, Chillcott S, Adamson RM, Blood MS, Camacho MT, Idrissi KA, Petty M, Sobieski M, Wright S, Myers TJ, Farrar DJ; HeartMate II Clinical Investigators. Clinical management of continuous-flow left ventricular assist devices in advanced heart failure. J Heart Lung Transplant. 2010 Apr;29(4 Suppl):S1-39.

59. Costanzo MR, Dipchand A, Starling R, Anderson A, Chan M, Desai S, Fedson S, Fisher P, Gonzales-Stawinski G, Martinelli L, McGiffin D, Smith J, Taylor D, Meiser B, Webber S, Baran D, Carboni M, Dengler T, Feldman D, Frigerio M, Kfoury A, Kim D, Kobashigawa J, Shullo M, Stehlik J, Teuteberg J, Uber P, Zuckermann A, Hunt S, Burch M, Bhat G, Canter C, Chinnock R, Crespo-Leiro M, Delgado R, Dobbels F, Grady K, Kao W, Lamour J, Parry G, Patel J, Pini D, Towbin J, Wolfel G, Delgado D, Eisen H, Goldberg


76

L, Hosenpud J, Johnson M, Keogh A, Lewis C, O'Connell J, Rogers J, Ross H, Russell S, Vanhaecke J; International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the care of heart transplant recipients.

60. J Heart Lung Transplant. 2010 Aug;29(8):914-56


77

Uvod Ishemična možganska kap (IMK) je zelo pogosta bolezen in predstavlja okrog 85% vseh možganskih kapi. Predstavlja najpogostejši vzrok invalidnosti, poleg tega pa je v razvitem svetu tretji, v nerazvitem svetu pa celo drugi najpogostejši vzrok smrtnosti. Najbolj so ogroženi afroameričani. Najpomembnejši dejavnik tveganja je starost, od dejavnikov na katere lahko vplivamo pa arterijska hipertenzija, ki ji sledijo kajenje, debelost, nezdrav življenjski slog itd. V zadnjih letih se je način obravnave bolnika z IMK močno spremenil. Iz bolezni, kjer v preteklosti ni bilo ne pretiranih diagnostičnih, ne terapevtskih možnosti, se je v zadnjem desetletju spremenila v urgenco.

Primarna preventiva IMK

Primarna preventiva IMK se nanaša na bolnika, ki še ni utrpel IMK. Najpomembnejši dejavnik tveganja za IMK na katerega lahko vplivamo je arterijska hipertenzija. Uravnavanje arterijskega tlaka je najverjetneje najpomembnejši korak k zniževanju incidence IMK v splošni populaciji. V splošni populaciji so priporočene vrednosti krvnega tlaka <140/90 mmHg, pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem, po miokardnem infarktu, s sladkorno boleznijo ali kronično ledvično odpovedjo pa je ciljni tlak 120/80 mmHg. Poslužujemo se tako diete kot različnih antihipertenzivov, izbira katerih pa presega okvir tega prispevka.

V primarni preventivi MK svetujejo tudi redne kontrole in uravnavanje glukoze v krvi. Priporočene vrednosti so <5,6 mmol/l. Pri zvišanih

Ishemična možganska kap

doc. dr. Janja Pretnar Oblak, dr. med. [email protected]


78

vrednostih glukoze priporočajo dieto, če ta ne deluje, zdravila v obliki tablet in nazadnje uvedbo insulina. Priporočene so tudi redne kontrole in uravnavanje serumskega holesterola. Z zdravljenjem s statinom pričnemo, če je LDL> 3.9 mmol/l. Seveda priporočamo tudi zdrav življenjski slog: opustitev kajenja in prekomernega uživanja alkohola, zdravo prehrano in veliko telesne aktivnosti. Pri bolnikih, ki imajo znano aterosklerozo, je priporočena antiagregacijska zaščita z aspirinom.

Posebej pomembna je primarna preventiva pri bolnikih z visokim tveganjem za IMK. V ta sklop spadajo vsaj tri skupine bolnikov: bolniki z umetnimi mehanskimi srčnimi zaklopkami, bolniki z atrijsko fibrilacijo in bolniki z zožitvijo karotidne arterije (70 -99%).

Bolniki z umetnimi mehanskimi srčnimi zaklopkami potrebujejo doživljenjsko antikoagulacijsko terapijo. Najpogosteje predpisovano zdravilo je varfarin in priporočene vrednosti INR so 2-3. Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo priporočajo uvedbo antikoagulacijskega zdravljenja, če bolnik po lestvici CHA2DS2 VASc doseže ≥1 točk. Pri bolniku, ki je ocenjen z 0 ali 1 se lahko odločimo za terapijo z aspirinom (Tabela 1). Tretja skupina zelo ogroženih bolnikov pa so bolniki s hemodinamsko pomembno, oziroma ≥70% zožitvijo notranje karotidne arterije. V večini primerov pri teh bolnikih zadošča agresivno medikamentozno zdravljenje dejavnikov tveganja in uvedba antiagregacijskega zdravila. Ob tem pa so seveda potrebne redne ultrazvočne kontrole. Za bolj agresivno kirurško ali endovaskularno zdravljenje karotidne bolezni se odločimo le v primeru, če zožitev kljub terapiji napreduje, če bolnik potrebuje operacijo na odprem srcu ali v nekaterih drugih redkih primerih.


79

CHA2DS2 VASc ocena

Tveganje Antikoagulacija Terapija

nizko aspirin

1 zmerno aspirin ali varfarin ali novejša antikoagulantna zdravila

aspirin ali INR 2-3

≥2 visoko varfarin ali novejša antikoagulantna zdravila

INR 2-3 razen, če ni kontraindikacije

Tabeli 1 in 2: Ocena tveganja za IMK pri bolniku z atrijsko fibrilacijo (CHA2DS2 VASc lestvica: Cardiomiopathy - kardiomiopatija (1), Hypertension – arterijska hipertenzija (1), Age – starost >75 (2), Diabetes – sladkorna bolezen (1), Stroke – možganska kap (2), Vasculopathy – vaskularna prizadetost (1), Age >65 (1), Sc - spol ženski (1).)

CHA2DS2-VASc ocena Letno tveganje za IMK %

0 0 1 1,3 2 2,2 3 3,2 4 4,0 5 6,7 6 9,8 7 9,6 8 12,5 9 15,2


80

Diagnostika in zdravljenje akutne ishemične možganske kapi

Simptomi in znaki IMK so intuitivno znani že laikom. Gre za bolezen, ki ima značilno nenaden začetek simptomov in znakov. Pojavi se fokalen nevrološki izpad, ki ustreza teritoriju posamezne možganske arterije. Tipični klinični sindromi so sindrom srednje, sprednje in zadnje možganske arterije, .. PICA, AICA sindromi.. Po nenadnem nastanku se lahko pojavi izboljšanje klinične slike. Če se nevrološki status normalizira v manj kot 24 h govorimo o prehodni ishemiji (tranzitorna ishemična ataka - TIA). Velika večina bolnikov ima prisotne dejavnike tveganja za žilno bolezen kot so starost, arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, hiperholesterolemija, karotidna bolezen ali atrijska fibrilacija.

Diagnostika akutne IMK se zaradi načina zdravljenja močno razlikuje od subakutne. V zadnjem desetletju se je z možnostjo trombolitičnega zdravljenja uveljavil princip, da je akutna IMK urgentno stanje! Možgani za svoje delovanje nujno potrebujejo glukozo in kisik, ob tem pa nimajo nobenih zalog. Na akutno ishemijo so veliko bolj občutljivi kot drugi organi. Okluzija možganske arterije povzroči odmrtje tkiva, ki ga preskrbuje s svežo oksigenirano krvjo. Ob nastanku okluzije je nekrotično le osrednje območje prekrvavitve okrog katerega se nahaja območje potencialno še vitalnega tkiva – penumbre. V obdobju po okluziji velike možganske arterije vsako minuto odmre 1,9 milijona nevronov. Ponovna vzpostavitev pretoka je bistvena za ohranitev vitalne penumbre. Raziskave kažejo, da je intravenska tromboliza uspešna še 4,5 h po začetku IMK. Ob tem velja načelo: Čas so možgani. Nujno je, da so vsi ukrepi ob akutni možganski kapi hitri in pravilni.

Raziskave kažejo,da je za uspešno zdravljenje bolnikov z akutno IMK bistveno izobraževanje ne samo strokovne pač pa tudi laične javnosti. Pri tem uporabljamo letake objavljene na javnih mestih, v revijah, v medijih (Slika 1). Nujno je namreč, da IMK prepozna že bolnik sam oziroma svojci in da o tem takoj obvestijo urgentno službo, ki bolnika pripelje na pravo mesto. Bistvena je tudi dobra organizacija dela znotraj bolnice. Čas od


81

prihoda v bolnišnico do izvedbe trombolize (door–to-needle-time) naj ne bi presegal 60 minut.

Intravenska tromboliza se je uveljavila kot standardni način zdravljenja za bolnike z akutno IMK do 4,5 ure po začetku simptomov. Odobrena je uporaba tkivnega aktivatorja plazminogena rPA v dozi 0,9 mg / kg telesne teže, največ 90 mg. Pričnemo z 10% odmerkom kot bolus, ki mu sledi 60-minutna infuzija. Pri tem je potrebno upoštevati klinične in druge kontraindikacije za zdravljenje (Tabela 3). Klinične kontraindikacije so predvsem neznan začetek simptomatike, jemanje antikoagulantne terapije ter nedavna operacija, poškodba ali krvavitev. Raven krvnega tlaka 185/110 mmHg ali več, je treba znižati pred trombolizo. Pred izvedbo

Slika 1: Letaki za izobraževanje laične javnosti o simptomih in znakih akutne ishemične možganske kapi, ki opozarjajo na nujnost takojšnjega ukrepanja.


82

trombolize so obvezne nekatere laboratorijske preiskave (Tabela 3) in pa računalniška tomografija (CT) glave s katero izključimo predvsem znotrajlobanjsko krvavitev, tumor in pa že demarkirano ishemično možgansko kap. Uporaba multimodalnih nevroradioloških metod je lahko koristna pri izboru primernih kandidatov za trombolizo, vendar se ne priporoča za rutinsko klinično prakso, saj lahko povzroči nepotrebno zamudo pri izvajanju trombolize.

Klinični podatki Laboratorijski izvidi

Nevroradiološki podatki

začetek simptomov v 4,5 urah

krvni tlak(<185/110 mmHg)

CT glave, ki ne prikaže sveže ishemične možganske kapi ali krvavitve

niso preboleli večje operacije ali poškodbe v zadnjem mesecu

raven glukoze v krvi (> 3,5 mmol /l)

CT angiografija zunaj in znotrajlobanjskih arterij

ne prejemajo antikoagulacijskih zdravil

Števila krvnih celic (trombocitov)

Perfuzijska CT - opcijska

starost od 18 do 80 let (<18 leta ali >80 let s pisnim soglasjem)

INR (<1,6)

Tabela 3: Dejavniki na podlagi katerih s odločamo za intravensko trombolizo


83

Slika 2: Nevroradiološke preiskave pred izvedbo IVT. (Po protokolu za izvedbo IVT je obvezna CT glave (A), na podlagi katere izključimo prisotnost znotrajmožganske krvavitve ali že demarkirane ishemične kapi. Pri tem si lahko pomagamo s

CT perfuzijo – op.))

V centrih z dobro organiziranimi in izkušenimi interventnimi nevroradiologi je v primeru zapore večjih možganskih arterij glede na nedavne študije mogoče tudi endovaskularno zdravljenja akutne IMK. Mehanska rekanalizacija in znotrajarterijska tromboliza sta mogoči do 6 h po akutnem nastopu simptomatike.

Bolnik po IVT ali endovaskularnem zdravljenju sodi v Enoto za možgansko kap, kjer visoko specializiran mutidisciplinarni tim skrbi za preprečevanje ponovnih kapi in drugih zapletov ter hitro rehabilitacijo bolnikov.


84

Razpoložljivost zdravljenja akutne IMK je zelo odvisna od tega, kje bolnik zboli. Bolnik, ki zboli v odročnem delu Slovenije, velikokrat ne dobi IVT, še manj pa endovaskularnega zdravljenja, saj do ustreznega centra, kjer lahko izvedejo nevrološki pregled, laboratorijske in nevroradiološke preiskave, potrebuje predolgo. V Sloveniji imajo s pomočjo telemedicine in povezave perifernih bolnišnic z UKC Ljubljana, vsi bolniki enako možnost hitrega zdravljenja akutne IMK. Vaskularni nevrolog konzultant s pomočjo kvalitetne multimedijske povezave lahko spremlja bolnika v periferni bolnišnici ter pomaga urgentnemu zdravniku pri jemanju anamneze in pregledovanju, na razpolago pa ima tudi osnovno laboratorijsko in nevroradiološko diagostiko. Na podlagi vseh podatkov lahko na ta način izvedemo IVT v lokalni bolnišnici, kasneje pa po potrebi premestimo bolnika v UKC Ljubljana.

Sekundarna preventiva IMK Po preboleli IMK je seveda del naše skrbi usmerjen v rehbilitacijo, predvsem pa je naša skrb usmerjena v preprečevanje ponovne IMK. Znano je namreč, daje izhod zdravljenja po ponovni IMK slabši kot po prvi in mortaliteta po ponovni IMK znaša kar 22%. Verjetnost ponovitve IMK je še zlasti veliko pri bolnikih s karotidno boleznijo in bolnikih s kardioembolizmi.

Pri vseh bolnikih je seveda potreben strog nadzor dejavnikov tveganja za žilno bolezen. Zelo pomembno je zdravljenje arterijskega tlaka. Ciljni krvni tlak mora biti <140/85 mmHg, kar pa velja šele po akutni fazi IMK! IMK je namreč najpogostejši vzrok sekundarne hipertenzije. Krvni tlak je v akutnem obdobju po IMK refleksno zvišan, njegovo zniževanje pa lahko pomeni ogrožanje penumbre in celo povečanje ishemičnega področja. Prvih nekaj dni po akutni IMK ga tako ne nižamo, razen v izjemnih situacijah. Na primer če izvajamo trombolizo in so vrednosti res pretirano visoke (>180/100 mmHg).

Poleg krvnega tlaka je pri bolniku po preboleli IMK potrebno zdraviti sladkorno bolezen. Vsi bolniki po nekardioembolični IMK morajo dobiti statin in to ne glede na vrednosti holesterola v krvi! Bolnikom po IMK svetujemo prenehanje kajenja in pitja prekomernih količin alkohola, zdrav


85

način prehranjevanja in redno vadbo. Kontraindicirano je hormonsko nadomestno zdravljenje. Potrebno je vprašati, če bolnik smrči ali ima nočne pavze v dihanju ter po potrebi zdraviti obstruktivno nočno apnejo. Odprto ovalno okno je sicer znan dejavnik tveganja za IMK, ki pa je prisoten pri tretjini zdrave populacije in tako nima večje vrednosti pri večini bolnikov. Zapiramo ga le pri mlajših bolnikih v primeru kriptogene IMK.

Bolniki prejmejo antiagregacijsko zdravljenje v obliki kombinacije aspirina in dipiridamola ali klopidogrel. Le v primeru, če to ni mogoče aspirin sam. Kombinacija aspirina in klopidogrela ni priporočljiva razen pri bolnikih z nestabilno angino pectoris ali miokardnim infarktom ali po vstavitvi žilne opornice.

Zaključek Ishemična možganska kap je pogost vzrok smrtnosti in najpogostejši vzrok invalidnosti v svetu. Ukrepanje v prvih trenutkih po nastopu IMK lahko prepreči leta invalidnosti. Možnost trombolitičnega zdravljenja v dokaj ozkem terapevtskem oknu in razvoj interventnih posegov so za vselej spremenili obravnavo akutne IMK. Vaskularna nevrologija je postala eno najhitreje razvijajočih se področij medicine. Nič manj pomembna pa nista primarna in sekundarna preventiva IMK, ki na dolgi rok zmanjšata incidenco IMK. V prispevku obravnavamo moderen pristop k diagnostiki in terapiji bolnika z IMK.


86

Genska terapija pomeni eksperimentalno zdravljenje, ki vključuje prenos genetskega materiala v celice človeka za zdravljenje ali preprečevanje bolezni. Zdravilni učinek se doseže bodisi s spreminjanjem (povečanjem ali izničenjem) izražanja določenega gena v organu ali organizmu bodisi s popravilom škodljive genske mutacije ali z vnosom genetsko modificiranih celic. Za vse to je prej potrebno razviti učinkovite tehnike vnosa gena v celice organizma z ustreznimi vektorji ali nosilci. Gensko zdravljenje zahteva učinkovito transdukcijo gena v čim večjem številu celic bolnega organa in dolgoročno izražanje transgena v njih, kar je mogoče doseči le z virusnimi vektorji, ki so ustrezno spremenjeni, da se zmanjša tveganje virusne bolezni. Ustrezni virusi ne smejo povzročati bolezni pri človeku, morajo biti slabo imunogeni, po možnosti je treba vnesti virus čim bolj neposredno v bolni organ, da se izognemo razredčenju virusa v organizmu, še boljše pa je, da ima virus poseben tropizem do bolnega organa. Virusov genom je spremenjen tako, da so odstranjeni patogeni deli njegovega genoma, vstavljen pa je človeški gen z ustreznimi promotorji. Po virusnem vnosu gena v celico le-ta s svojimi mehanizmi proizvaja beljakovino, ki jo kodira človeški gen, kar zagotavlja terapevtski učinek. Učinek transgena naj bi bil čim bolj dolgotrajen. S tega stališča bi bilo najbolje, če bi se vnešena virusna DNA vgradila v genom celic, obstaja pa ob tem možnost mutacije naključnega gena in maligne transformacije celice. Kot uspešni virusni vektorji za vnos genov v celice človeka so se pokazali z adenovirusi povezani virusi (adeno-associated viruses – AAV). To so nepatogeni virusi z enojno vijačnico DNA in z defektno replikacijo. Omogočajo visoko transdukcijo virusa v deleče in nedeleče se celice in vivo in dolgotrajno

Genska terapija srčnega popuščanja

prof. dr. Janez Sketelj, dr. med. [email protected]


87

izražanje vgrajenega človeškega gena (nekaj mesecev do nekaj let), glede na druge viruse so slabo imunogeni. Da bi bila genska terapija lahko uspešna, morata biti izpolnjena dva temeljna pogoja: 1) nedvoumno mora biti ugotovljen patofiziološki mehanizem bolezni in patogenetsko pomembna tarčna molekula in 2) zagotoviti moramo uspešen način spremembe izražanja te molekule v dovolj velikem številu celic bolnega organa in po možnosti samo v njih.

O srčnem popuščanju govorimo takrat, ko srce kljub normalnemu polnilnemu tlaku ne more zagotoviti ustreznega minutnega volumna srca za vse fiziološke potrebe organizma, kar se kaže kot zmanjšana sposobnost za telesni napor. To je posledica premika krivulje minutnega volumna srca v desno in navzdol. Srce (prekat) zato rabi za enak izgon krvi večji polnilni tlak v diastoli. Tak premik krivulje minutnega volumna srca se lahko zgodi zato, ker je bodisi moten izgon krvi iz srca v sistoli (sistolična disfunkcija) ali je ovirana polnitev srca v diastoli (diastolična disfunkcija). Srčno popuščanje je bolezen, ki stalno napreduje, ker nevroendokrini kompenzacijski mehanizmi organizma kot stranski učinek povzročajo bolezensko preoblikovanje prekatov (tako biokemično kot morfološko), kar poslabšuje njihovo funkcijo in vrti začarani krog popuščanja srca. Poznavanje biokemije in patofiziologije srčne kontrakcije in znanstveno proučevanje napredujočih sprememb v miokardu, ki popušča, je odkrilo možne molekularne tarče genskega zdravljenja srčnega popuščanja.

Sklopitev ekscitacije in kontrakcije-relaksacije srčnega miocita omogoča tk.im. kalcijev krog v miocitu. Ko akcijski potencial iz sarkoleme vdre v transverzne tubule miocita, se tam odprejo kalcijevi kanalčki tipa L in zaradi 10.000-kratne razlike v koncentracijah Ca2+ ionov le-ti iz zunajcelične tekočine vdro v sarkoplazmo ter aktivirajo sprostilne kanalčke za Ca2+ v cisternah sarkoplazemskega retikuluma (ryanodinski receptorji), zato vdre Ca2+ iz zaloge v retikulumu v sarkoplazmo (ena četrtina Ca2+ pride še prek sarkoleme skozi odprte kalcijeve kanalčke L). Sarkoplazemska koncentracija Ca2+ skokovito naraste in Ca2+ se veže na troponin C, kar sproži drsenje aktinskih in miozinskih filamentov in


88

kontrakcijo. 'Kalcijeva črpalka' (sarkoretikularna Ca ATPaza 2a –SERCA2a) v membranah sarkoplazemskega retikuluma nato hitro in učinkovito izčrpa Ca2+ iz sarkoplazme nazaj v sarkoplazemski retikulum, kar zagotavlja 1) veliko zalogo in visoko koncentracijo Ca2+ v sarkoplazemskem retikulumu in zato hiter visok dvig koncentracije Ca2+ v sarkoplazmi ob naslednjem akcijskem potencialu, kar omogoči močno sistolično kontrakcijo miokarda, in 2) hitro znižanje koncentracije Ca2+ v sarkoplazmi po kontrakciji, zaradi česar nastopi hitra diastolična relaksacija miocita in s tem miokarda, kar omogoči dobro diastolično polnitev prekatov.

Raziskave na poskusnih živalih z eksperimentalno povzročenim popuščanjem srca (npr. po delnem zažetju aorte s posledično preobremenitvijo levega prekata) in kasnejše raziskave na vzorcih miokarda iz srca bolnikov s srčnim popuščanjem (1987) so pokazale, da je delovanje kalcijevega kroga v miokardu, ki popušča, moteno: 1) sproščanje Ca2+ v sarkoplazmo v začetku sistole je bilo počasnejše kot v zdravem srcu in zato hitrost sistolične kontrakcije miocitov manjša in 2) v diastoli se je koncentracija Ca2+ počasneje znižala kot v zdravem srcu, kar je upočasnilo relaksacijo miocitov. Prvo je neposreden razlog za sistolično disfunkcijo miokarda, drugo pa za diastolično disfunkcijo miokarda. Sklepali so, da sta tako počasnejše črpanje Ca2+ v sarkoplazemski retikulum miocita kot zmanjšana zaloga Ca2+ v retikulumu (in zato počasnjše sproščanje v sarkoplazmo v sistoli) verjetno posledica zmanjšane aktivnosti 'kalcijeve črpalke' v sarkoplazemskem retikulumu SERCA2a. Malo kasneje so to potrdili z raziskavo, ki je pokazala, da je izražanje SERCA2a v miokardu bolnikov obratno sorazmerno s stopnjo njihovega srčnega popuščanja (1993). SERCA2a je tako postal najpomembnejši potencialni tarčni gen za gensko terapijo pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Sledila je vrsta raziskav, ki so bile potrebne za odločitev, ali bi to molekulo lahko uporabili za gensko terapijo popuščanja srca pri bolnikih. Po virusnem prenosu gena SERCA2a v izolirane miocite iz srca človeka s srčnim popuščanjem so v celični kulturi pokazali, da se je kontraktilnost takih miocitov povečala


89

(1999). Transdukcija gena SERCA2a z virusnim prenosom v miokard pogan z ekperimentalno povzročenim srčnim popuščanjem je izboljšala srčno funkcijo teh podgan (2000). Prav tako se je podaljšalo preživetje takih podgan glede na tiste, ki virusa z SERCA2a niso dobile (2001). Sledila je raziskava na predklinični ravni na velikem sesalcu – na modelu srčnega popuščanja pri poskusnih prašičih, v kateri so odkrili znatno izboljšanje delovanja srca po vgraditvi virusa z genom SERCA2a v genom srčnih miocitov njihovega miokarda v primerjavi s kontrolnimi živalmi (2008). Po vsem tem so raziskavo z transkutano anterogradno intrakoronarno aplikacijo virusa AAV1 z vgrajenim genom SERCA2a (študija CUPID 1) leta 2009 prenesli na bolnike hudim srčnim popuščanjem (NYHA stadij III-IV): najprej v klinični študiji faze 1 za oceno varnosti (12 bolnikov), ki se je nato po ugodnih ocenah varnosti prelevila v fazo 2 na skupaj 39 bolnikih. Študija je bila randomizirana, dvojno slepa, s tremi različnimi dozami virusa in kontrolirana s placebom, trajala je 3 leta. Objavljena je bila januarja 2013 v reviji Circulation Research. Virusni konstrukt AAV1/SERCA2a so v vnesli v srce z anterogradno infuzijo v epikardialno koronarno arterijo ali v koronarni bypass presadek, ki je trajala 10 minut. Ob koncu študije so ugotovili, da je bilo število kardiovaskularnih zapletov, vključno s smrtjo, najvišje v skupini, ki je dobila placebo in najnižje v skupini, ki je dobila visoko dozo virusa s transgenom SERCA2a. Pri treh bolnikih so dokazali dolgoročno prisotnost transgena v miokardu (2 – 3 leta) . Povečane nevarnosti aritmij niso opazili. Statistična analiza je pokazala 82 % znižanje tveganja za zaplete in smrt pri bolnikih z najvišjo dozo virusa (p=0.048). Verjetnost preživetja v opazovanem obdobju je bila v skupini z visoko dozo virusa višja kot pri tistih s placebom (P=0.11). V sklepu so navedli, da so po eni intrakoronarni injekciji virusa AAV1 s transgenom SERCA2a pri bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem pozitivni znaki glede kardiovaskularnih dogodkov trajali več let.

Leta 2012 se je zato začela znatno večja mednarodna klinična študija (CUPID 2) faze 2 z najvišjo dozo virusa AAV/SERCA2a na 250 bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem v številnih kardiovaskularnih centrih v Ameriki, Evropi in Izraelu. Ta raziskava bo kmalu dala trdnejšo oceno, kako


90

uspešna je genska terapija napredovale faze srčnega popuščanja, te pogoste in nevarne napredujoče srčne bolezni.

Literatura:

1. Levick J.R. (2003). An introduction to Cardiovascular Physiology. 4th Ed., Arnold, London .

2. Vinge L.E., Raake P.W., and Koch W.J. (2008). Gene therapy in heart failure. Circ. Res. 102: 1458-1470.

3. Zsebo K., Yarosinsky A., Rudy J.J., Wagner K., Greenberg B., Jessup M., and Hajjar R.J. (2014). Long-term effects if AAV1/SERCA2a gene transfer in patients with severe heart failure. Circ. Res. 114: 101-108.


91

Kongres so omogočili:


92


93

Documents

7. Kongres o boleznih srca in ožilja | Misli na srce