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CASO CLNICO
Cirujano General Vol. 30 Nm. 1 - 2008
Servicio de Ciruga General y Coloproctologa Hospital Jurez de
Mxico.Recibido para publicacin: 4 junio 2007
Aceptado para publicacin: 10 diciembre 2007Correspondencia: Dr.
Ulises Rodrguez-Wong. Tepic 113-611, Col. Roma Sur
06760 Mxico, D.F. Tel. 52-64-82-66. Fax: 52-64-82-67
Tratamiento quirrgico de la fstula colovesical,secundaria a
enfermedad diverticular del colonSurgical treatment of a
colovesical fistula secondary to diverticular disease ofthe
colon
Ulises Rodrguez-Wong, Juan Manuel Cruz Reyes, Moiss Muiz
Chavelas
AbstractObjective: To present two cases of colovesical fis-tula
secondary to diverticular disease of the colon.Setting: Third level
health care hospital.Design: Case reports.Description of the cases:
We present two cases ofpatients with colovesical fistula, secondary
to di-verticular disease of the colon; both patientscoursed with
pneumaturia and fecaluria. Diagnosiswas established through colon
by enema and cys-toscopy; the use of a CAT scan was not
considerednecessary to confirm the diagnosis. In both cases,we
performed resection of the fistulous tract, clos-ing of the bladder
in two planes, and resection ofthe involved colon by means of
primary anastomo-sis. The postoperative evolution of both
patientswas satisfactory.Conclusions: Nowadays, surgery in one step
is pre-ferred for the treatment of colovesical fistulas,
com-prehending resection of the fistulous tract, prima-ry closure
of the bladder, and resection of theinvolved colonic segment by
means of primaryanastomosis.
Key words: Colovesical fistula, colon diverticular di-sease,
diverticulitis.Cir Gen 2008;30:51-55
ResumenObjetivo: Presentar dos casos de fstula colovesi-cal
secundarios a enfermedad diverticular del co-lon.Sede: Hospital de
tercer nivel de atencin.Diseo: Reporte de casos.Descripcin de los
casos: Se presentan dos casosde pacientes con fstula colovesical,
secundaria aenfermedad diverticular del colon; ambos pacien-tes
presentaban neunaturia y fecaluria como partede su cuadro clnico.
El diagnstico se establecimediante colon por enema y cistoscopia,
no seconsider necesaria la utilizacin de tomografaaxial computada
para confirmar el diagnstico. Enambos casos se realiz la reseccin
del trayectofistuloso, el cierre de la vejiga en dos planos y
lareseccin del segmento de colon involucrado conanastomosis
primaria. La evolucin postoperato-ria de ambos pacientes fue
satisfactoria.Conclusiones: Actualmente se prefiere la ciruga enuna
sola etapa para el tratamiento de las fstulascolovesicales, con la
reseccin del trayecto fistulo-so, el cierre primario de la vejiga y
la reseccin delsegmente colnico involucrado con
anastomosisprimaria
Palabras clave: Fstula colovesical, enfermedad diver-ticular del
colon, diverticulitis.Cir Gen 2008;30:51-55
IntroduccinSe denomina fstula colovesical a la
comunicacinanormal que se establece entre la vejiga y el
intestinogrueso, habitualmente con el colon sigmoides;
existendiversas causas inflamatorias y neoplsicas que pro-
pician la aparicin de esta entidad. Aunque en 1685,Wagner report
el caso de un paciente con fecaluria, laprimera descripcin de una
fstula colovesical fue rea-lizada por Cripps en 1888.1 Actualmente
se le conside-ra una complicacin relacionada con la enfermedad
di-
Artemisamedigraphic en lnea
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Dr. Rodrguez-Wong
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verticular del colon, Jensen seala que el 7% de lospacientes con
enfermedad diverticular del colon pre-sentan esta complicacin.2 Sin
embargo, tambin pue-de ser ocasionada por cncer de colon, cncer de
veji-ga, cistitis necrotizante, radioterapia, trauma,
cuerposextraos, enfermedad de Crohn3,4 y apendicitis,5 entreotras
causas. La incidencia de fstula colovesical se-cundaria a
enfermedad diverticular del colon flucta entreel 65 al 70%.6,7
King, en la Clnica Mayo, report 109casos de fstula colovesical, en
73 de ellos (67%) lacausa fue enfermedad diverticular del colon o
enferme-dad de Crohn.8
El motivo de esta comunicacin es la presentacinde dos pacientes
con diagnstico de fstula colovesi-cal, debida a enfermedad
diverticular del colon, trata-dos quirrgicamente en el Hospital
Jurez de Mxico.
Caso 1A.S.V. Paciente masculino de 42 aos, tabaquismopositivo y
alcoholismo de tipo social. Dentro de susantecedentes personales
patolgicos manifest haberpresentado estreimiento crnico.
Padecimiento de 2 aos de evolucin, con disuria,nicturia,
poliaquiuria, tenesmo vesical y urgencia uri-naria con periodos de
remisin y exacerbacin, hacin-dose cada vez ms frecuentes los
periodos sintomti-cos, hasta 12 en un ao. Se agrega neumaturia
yfecaluria en el ltimo ao por lo que acude al HospitalJurez de
Mxico. A la exploracin fsica, signos vita-les normales, peso 70 kg,
talla 1.62 m. Paciente mas-culino de edad aparente similar a la
cronolgica. Abdo-men globoso por panculo adiposo, peristalsis
presente,blando depresible, sin visceromegalias, el resto de
laexploracin fue normal.
El examen general de orina report: turbidez, pH 5,densidad
1.020, bacterias abundantes, clulas epite-liales escasas,
eritrocitos 0-5 por campo, leucocitosincontables, nitritos
negativos. Urocultivo con presen-
cia de E. coli > 100,000 colonias.El uretrograma miccional
fue normal; en la colonos-
copia se encontr proctitis inespecfica y hemorroidesinternas,
sin evidencia de lesiones neoplsicas. En lacistoscopia se observ
edema buloso supratrigonal, conpresencia de orificio fistuloso en
domo vesical, apre-cindose salida de materia fecal. Tambin se
efectucolon por enema, el cual se report con adecuado pasodel medio
de contraste en todos los segmentos de co-lon, presencia de imgenes
diverticulares a nivel desigmoides, sin evidencia de zonas de
estenosis conpresencia de fuga del medio de contraste del
sigmoi-des a la vejiga (Figura 1). En virtud de haberse de-mostrado
plenamente la fstula colovesical, no se soli-cit tomografa axial
computada. Se program paraciruga, con preparacin mecnica de colon
mediantepolietilenglicol y con antibiticos, neomicina y
metroni-dazol. Durante la intervencin quirrgica se encontra-ron
divertculos en el colon sigmoides (Figura 2), y untrayecto
fistuloso colovesical (Figura 3), el cual se iden-tific durante la
exploracin de la cavidad abdominal,encontrando el asa sigmoidea
firmemente adherida haciala vejiga. El criterio quirrgico fue el de
realizar fistu-lectoma con reparacin vesical en dos planos
(Figura4) as como sigmoidectoma con colorrectoanastomo-sis mediante
engrapadora mecnica circular EEA (en-tero-entero anastomosis), se
dej sonda de Foley aderivacin. El estudio histopatolgico de la
pieza ope-ratoria revel colitis crnica activa inespecfica,
conformacin de fstula. La evolucin postoperatoria delpaciente fue
satisfactoria, iniciando la dieta a los 6 dasde postoperado, la
cual toler adecuadamente, sin fie-bre. Fue egresado con sonda de
Foley, la cual se retiren la consulta externa en su primera cita
postoperato-ria. Despus de cuatro meses de seguimiento, el
pa-ciente permaneca asintomtico.
Caso 2A.C.Z. Paciente femenina de 78 aos de edad, conhipertensin
arterial sistmica de 15 aos de evolu-
Fig. 1. Colon por enema a doble contraste con llenado de
lavejiga debido a fstula colovesical.
Fig. 2. Fstula colovesical, se aprecia adems divertculo en
elsigmoides.
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Tratamiento quirrgico de la fstula colovesical
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tero-entero anastomosis); al cerrar la pared abdominal,se realiz
plasta de pared para corregir la eventracinpostquirrgica.
La paciente evolucion en forma adecuada, siendoegresada del
hospital al octavo da de postoperada,tolerando adecuadamente la va
oral. Despus de seismeses de seguimiento permaneca asintomtica.
DiscusinEn el Hospital Jurez de Mxico, en un periodo de 5aos
(2002 a 2006), se atendieron 52 pacientes querequirieron
tratamiento quirrgico por enfermedad diver-ticular complicada; dos
casos correspondieron a fstu-la colovesical (4%); esta incidencia
es similar a la pu-blicada por otros autores.2,9
Si bien se acepta que los signos ms indicativos dela presencia
de una fstula colovesical son la neumatu-ria y la fecaluria; muchos
de los pacientes, que tienenesta complicacin, manifiestan nicamente
disuria,poliaquiuria, hematuria, dolor, opresin suprapbica
yurgencia urinaria, debido a infecciones urinarias repeti-tivas.6,8
Nuestros dos pacientes presentaron los sig-nos clsicos de esta
entidad, neumaturia y fecaluria,pero uno de ellos haba cursado con
infecciones urina-rias frecuentes durante dos aos.
No obstante la sospecha clnica del problema, espreciso verificar
el diagnstico de fstula colovesical,no slo para confirmar la
presencia de la fstula, sinotambin para establecer qu porcin
anatmica delcolon se encuentra involucrada. Las opciones
diag-nsticas incluyen: la tomografa computada, la cis-toscopia, el
cistograma, el colon por enema, la pielo-grafa intravenosa,
rectosigmoidoscopia y lacolonoscopia. Otros estudios indirectos
para demos-trar la presencia de una fstula colo-vesical son
laprueba de Bourne, que se basa en el estudio del cen-trifugado de
una muestra de orina, despus de un colonpor enema no diagnstico, y
la instilacin de azul demetileno a travs del recto, para verificar
la presenciade este colorante en la orina.
cin. Fractura de tobillo derecho a los 60 aos de edady de mueca
derecha a los 65; plasta de piso plvicopara correccin de cistocele
a los 76 aos de edad.Nueve gestaciones, con igual nmero de
partos.
Inici su padecimiento un ao y 9 meses antes desu atencin
inicial, caracterizado por la presencia dedisuria, neumaturia y
fecaluria. A los 9 meses de evo-lucin, present un cuadro de abdomen
agudo secun-dario a perforacin de divertculo del colon, por lo
querequiri de laparotoma de urgencia, con la finalidad deresolver
el problema agudo se le realiz nicamentecolostoma derivativa.
A la exploracin fsica, su tensin arterial fue de130-90 mmHg,
resto de signos vitales normales, peso65 kg, y talla de 1.58 m.
Edad aparente a la cronolgica, ntegra y bien orien-tada, sin
facies caracterstica, marcha sin alteraciones.
Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo,peristaltismo
presente, cicatriz quirrgica en lnea me-dia infra- y supraumbilical
y colostoma en el cuadran-te inferior izquierdo del abdomen,
funcionando adecua-damente. A la exploracin del abdomen, se
encontrun defecto aponeurtico de 10 cm aproximadamente,en la
cicatriz quirrgica antigua.
Se realiz colon por enema, demostrndose la pre-sencia de fstula
colovesical, la colonoscopia confirmla presencia de enfermedad
diverticular del colon, sinevidencia de lesiones malignas; la
paciente fue progra-mada para ciruga, previa preparacin de colon,
demanera mecnica y con antibiticos (neomicina y me-tronidazol).
Durante el procedimiento quirrgico se en-contraron adherencias
asa-pared y asa-asa; mediantepalpacin del sigmoides se identific la
zona del sig-moides que se encontraba adherida hacia la vejiga yque
corresponda al sitio de la fstula colovesical. Elcriterio quirrgico
fue el de realizar la reseccin de lamisma, cerrando la vejiga en
dos planos, se desman-tel la colostoma y se resec el segmento del
colonafectado, finalmente se efectu colorrectoanastomo-sis (Figura
5) mediante engrapadora circular EEA (en-
Fig. 3. Fstula colovesical, se seala el sitio de la fstula. Fig.
4. Cierre en dos planos de la pared vesical.
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Dr. Rodrguez-Wong
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Existe gran controversia en la literatura mundial so-bre cul
debe ser el estudio de gabinete inicial en lospacientes en los que
se sospecha una fstula colovesi-cal, as como sobre la sensibilidad
de las diferentespruebas diagnsticas. En la poca previa al
adveni-miento de la tomografa axial computada, Amendola10report las
pruebas diagnsticas en 28 pacientes confstula colovesical; las
fstulas fueron demostradasmediante colon por enema en 10 de 20
pacientes (50%),cistografa en 8 de 26 (30%), cistoscopia en 11 de
25(44%) y sigmoidoscopia en 4 de 24 (16%), la prueba deazul de
metileno fue positiva en 5 de 6 pacientes, y laprueba de Bourne en
9 de 10 pacientes. En otro estu-dio, ms reciente, realizado por
Najjar,1 la sensibilidadde los procedimientos diagnsticos fue de
90% para latomografa axial computada, 20% para el colon porenema y
de 11% para la cistografa. Sarr11 evalu, enuna serie de 24
pacientes con fstulas enterovesical,la utilidad de la tomografa
axial computada, encon-trando una sensibilidad diagnstica del 100%
con latomografa axial computada, en comparacin al 42%con los
estudios radiolgicos y el 6% con la cistosco-pia; el hallazgo
caracterstico de aire en la vejiga, enausencia de instrumentacin
transuretral reciente, seidentific en 20 de los pacientes, en tanto
que en los24 pacientes se identific engrosamiento de la
paredintestinal y de la vejiga en el sitio de la fstula.
Algunos autores han sugerido que la tomografa axialcomputada
tridimensional puede permitir una mejor vi-sualizacin de la relacin
anatmica entre el colon y lavejiga, ante la presencia de una fstula
colovesical.12.13No obstante que la tomografa computada tiene
unasensibilidad diagnstica del 90% en los casos de fstu-las
colovesicales, debido a que del 10 al 15% de estasfstulas pueden
originarse a partir de un proceso neopl-sico, es conveniente la
realizacin de una colonosco-pia, en todos los casos.1 En nuestros
pacientes, el diag-nstico de fstula colovesical se estableci
mediantelos estudios de cistoscopia y colon por enema en uncaso y
en el otro caso mediante colon por enema, porlo que no se consider
necesario reconfirmar el diag-
nstico mediante tomografa computada; en amboscasos la
colonoscopia descart malignidad.
En virtud de que las fstulas colovesicales rara vezcierran de
manera espontnea, se prefiere el tratamien-to quirrgico para evitar
complicaciones como las in-fecciones urinarias de repeticin; no
obstante, algunosautores han propuesto el manejo mdico en
algunoscasos seleccionados,14 otros autores han propuesto elcierre
de fstulas colovesicales mediante la aplicacinde grapas a travs del
colonoscopio.15 Tambin se hapropuesto la utilizacin de pegamentos
de fibrina parael cierre de este tipo de fstulas, sin embargo los
resul-tados no han sido alentadores.16
Las opciones de tratamiento quirrgico de las fstu-las
colovesicales incluyen la colostoma derivativa, lareseccin y
anastomosis en un solo tiempo y la cirugaen varias etapas.17,18 La
morbilidad reportada con el tra-tamiento quirrgico vara del 25 al
34%, con una mor-talidad perioperatoria del 4.5 al 20%.19 En la
actualidadse prefiere el tratamiento quirrgico en un solo tiempocon
la reseccin del trayecto fistuloso, el cierre prima-rio de la
vejiga y la reseccin amplia del segmento co-lnico involucrado con
entero-entero anastomosis tr-mino-terminal;6 algunos autores
recomiendan realizaruna cistectoma parcial, previendo la
posibilidad deun proceso neoplsico y para poder efectuar la
suturaen un tejido no inflamado, al cerrar la vejiga.2 En nues-tros
dos pacientes se realiz el procedimiento en unsolo tiempo
quirrgico, no consideramos necesario lareseccin de la pared
vesical, debido a que en amboscasos las fstulas eran secundarias a
enfermedad di-verticular del colon; en uno de nuestros pacientes
sehaba realizado colostoma previa para resolver unepisodio agudo de
diverticulitis, pero no con la finali-dad de efectuar una ciruga en
etapas para resolver lafstula colovesical.
Existen algunos reportes de casos de fstulas colo-vesicales
tratadas por va laparoscpica, con menordolor postoperatorio,
ausencia de ileo y menor estan-cia postoperatoria en el hospital.20
Sin embargo, an nose ha acumulado suficiente experiencia con el
manejode estas fstulas por va laparoscpica, aunque pareceser una
alternativa prometedora.
ConclusinActualmente se prefiere la ciruga en una sola etapapara
el tratamiento de las fstulas colovesicales, conla reseccin del
trayecto fistuloso, el cierre primario dela vejiga y la reseccin
del segmente colnico involu-crado con anastomosis primaria.
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