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Tuberculose na InfânciaPROFª DRA CARMEN LÍVIA FS MARTINS
2015
www.paulomargotto.com.br Brasília, 19/11/2015
Epidemiologia O Brasil, segundo a OMS, ocupa o 14º lugar entre os 23
países responsáveis por 80% do total de
casos de tuberculose no
mundo
Nos últimos 16 anos o Brasil reduziu 38,4% a taxa de incidência e 35,8% a taxa de mortaldiade
Metas para 2015: Diminuir 70% dos casos estimados Curar 85% dos notificados Reduzir abandono de tratamento
para menos de 5% OBS: em 2011 o Brasil conseguiu
reduzir pela metade os óbitos por TB comparando com 1990
“Estima-se que 1/3 da população mundial esteja infectadda pelo M.tuberculosis e que a cada ano, cerca de 9 milhões de pessoas desenvolvam a doença, das quais 11% são crianças”.
(Gethahun et al., 2012)
Epidemiologia
Etiologia
Há cinco bacilos estritamente relacionados no complexo M.tuberculosis M. tuberculosis (Mtb): causa mais importante em
humanos M. bovis M. africanum M. microti M.canetti
Fatores de risco
HIV Migração populacional Pobreza Caos social Condições de vida em aglomerações
Epidemiologia
Predomínio da forma pulmonar Crianças com menos de 2 anos tem
dobro da taxa de adoecimento que crianças maiores
Taxa de mortalidade maior entre 0-4 anos!
Como e quando pensar em TB na criança?
Quando vou pensar em TB na criança?
Quadro Clínico na infância
As manifestações clínicas podem ser variadas: Casos graves: queda de estado geral, caquexia Casos leves: irritabilidade, emagrecimento discreto e
pouca tosse. Febre, habitualmente moderada, persistente por mais de
15 dias Hemoptise é rara, mais associada a adolescentes
Pneumonia que não melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns.
Diagnóstico
O fundamentado em base:
Diagnóstico:Clínica
Radiografia de tórax
História de Contato recente
PPD
Estado nutricional
Método auxiliar: lavado gástrico
Diagnóstico
Quadro de Pontuação preconizado pelo MS:
• ≥ 40 pontos: TB Muito provável
• 30 a 35 pontos: TB possível
• ≤ 25 pontos: TB pouco provável
Na prática diária feito através do sistema de pontuação, Sensibilidade e Especificidade elevadas tanto em
crianças HIV negativas, quanto em HIV positivas
Diagnóstico
SISTEMA DE PONTUAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO DE TB PULMONAR EM
CRIAÇAS (<10 ANOS) E EM
ADOSLESCENTES
Acrescentar 15 pontosFebre ou sintoma como tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 semanas
Quadro clínico-radiológico
0 pontosAssintomático ou com sintomas < 2 semanas
Subtrair 10 pontos
Infecção respiratória com melhora após uso de ATB para germes comuns ou sem ATB
Quadro clínico-radiológico
Acrescentar 5 pontosCondensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas
Acrescentar 15 pontos
• Adenomegalia hilar ou padrão miliar• Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado > 2 semanas evoluindo com piora ou sem melhora com ATB para germes comuns
Subtrair 5 pontos Radiografia normal
Contato com adulto com TBAcrescentar 10 pontos Próximo, nos últimos 2 anos
0 pontos Ocasional ou negativo
ESTADO NUTRICIONAL
Acrescentar 5 pontos Desnutrido grave
0 pontos Eutrófico ou desnutrido não grave
Teste Tuberculínico**
Acrescentar 15 pontos
• ≥ 10mm em vacinados com BCG há < de 2 anos• ≥ 5 mm em vacinados há mais de 2 anos ou não vacinados
0 pontos < 5mm
Interpretação 40 pontos • Diagnóstico muito provável
30 – 35 pontos • Diagnóstico possível
≤ 15 pontos • Pouco provável
O LG não deve ser realizado de rotina e somente está indicado se a pontuação do sistema de escore for negativa para TB e houver possibilidade de realizar cultura para MtbA broncoscopia pode ser útil, embora seu rendimento não seja superior ao LGA indução do escarro é um procedimento pouco invasivo, e rendimento superior ao LG
Diagnóstico
PPD POSITIVO na criança:
> 10mm em vacinados com BCG há < de 2 anos;
≥ 5 mm em vacinados há mais de 2 anos ou não vacinados
> 15 mm em crianças vacinadas com BCG em qualquer idade
Diagnóstico
Crianças HIV positivas (< 13 anos):
1. Forma pulmonar diagnosticada bacteriológica ou presuntivamente, com prova terapêutica positiva após 30 dias de esquema RIP, tendo havido uso prévio de ATB sem sucesso.
2. Forma extrapulmonar ou disseminada diagnosticada bacteriologicamente ou presuntivamente.
3. Forma disseminada hematogênica com padrão radiológico do tipo miliar.
Diagnóstico
Radiografia de tórax Aspecto mais comum: TB primária Opacidades persistentes ou atelectasias que não
melhoram após o uso de ATB Adolescentes: o padrão radiológico é semelhante ao
do em adultos (com infiltrados apicais com ou sem cavitação ou derrames pleurais), embora as vezes possa ser igual ao do padrão em crianças.
Diagnóstico
Opacidades parenquimatosas: frequentemente unifocais e no pulmão direito, acometendo os lobos superiores na infância
Linfonodomegalia: observada na maioria das crianças. Habitualmente é unilateral, principalmente região hilar e a paratraqueal direita.
Atelectasia: é a principal manifestação em crianças abaixo de 2 anos
Padrão miliar: Pode haver associação com opacidades parenquimatosas em 40% dos casos em criança
Derrame pleural: considerado uma manifestação tardia
Características Radiológicas
15% não tem alterações típicas TB primária é mais comum, radiologicamente:
Linfonodomegalias Atelectasias : segmento anterior do lobo superior e médio
do lobo médio Pneumonia TB miliar -> alteração radiológica mais precoce é a
hiperinsuflação pulmonar
Diagnóstico TB extrapulmonar na infância
Localizações extrapulmonares da tuberculose são mais freqüentes na infância, como gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges.
Tratamento
Tuberculose: curável em praticamente 100% dos casos novos.
Importância do tratamento adequado Tratamento Diretamente Observado (TDO)
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.
Tratamento
Tratamento das crianças < 10 anos é diferente do tratamento de adolescentes e adultos: NÃO inclui o ETAMBUTOL.
- Não se utiliza o Etambutol nessa faixa etária pela dificuldade de identificar precocemente a neurite óptica.
Forma Meningoencefálica X Demais Formas
III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.
Tratamento
Esquema básico para crianças < 10 anos:
- Fase Intensiva: 2 meses de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida.
- Fase de Manutenção: 4 meses de Rifampicina e Isoniazida.
III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.
Tratamento - Meningoencefálica
Esquema para TB Meningoencefálica em crianças < 10 anos:
- Fase Intensiva: 2 meses de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida.
- Fase de Manutenção: 7 meses de Rifampicina e Isoniazida.
- Corticóides: Prednisona oral por 4 semanas ou Dexametasona IV em casos graves por 4-8 semanas.
III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.
Controle do Tratamento
15 dias de tratamento (melhora clínica, sem riscos de resistência, sem tratamento anterior) não é mais infectante.
Avaliação clínica mensal: - Melhora da febre 1 semana- Ganho de peso e melhora da tosse 1 mês
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.
Controle do Tratamento
Controle radiológico: - Radiografia de tórax: primeira com 1 mês de tratamento e segunda ao término do tratamento (ou quando o médico achar necessário).
Acompanhar a baciloscopia do adulto bacilífero anulação da fonte de infecção.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.
Controle dos Contatos
Contato: toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice no momento do diagnóstico da TB (ambientes: casa, instituições de longa permanência, escolas, pré-escolas).
200horas com doente bacilifero ou 400 não bacilifero.
Avaliação prioritária para contatos < 5 anos, portadores de HIV-AIDS ou de condições de alto risco. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS .
Brasília – DF, 2011.
Controle dos Contatos
Avaliação dos contatos com anamnese e exame físico:
- Crianças sintomáticas: investigação diagnóstica e tratamento.
- Crianças assintomáticas: realizar teste tuberculínico e radiografia de tórax na primeira consulta (identificar e tratar infecção latente).
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.
Prevenção e Tratamento da Infecção Latente
1) Prevenção da Infecção Latente ou Quimioprofilaxia Primária
2) Tratamento da Infecção Latente ou Quimioprofilaxia Secundária
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.
Prevenção da Infecção Latente
Realizada em recém-nascidos contactantes de bacilíferos:
- RN não deve ser vacinado com BCG ao nascer.
- É administrada Isoniazida por 3 meses e depois faz-se o teste tuberculínico.
- Caso TT maior ou igual a 5 mm manter quimioprofilaxia por
mais 3 meses. Caso contrário, interromper Isoniazida e vacinar com BCG.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.
Tratamento da Infecção Latente
Realizado com Isoniazida 5-10 mg/kg de peso até 300 mg/dia por 6 meses.
Contatos assintomáticos (crianças):1. TT maior ou igual a 5 mm em crianças não vacinadas
com BCG, crianças vacinadas há mais de 2 anos ou portadores de condição imunossupressora tratar infecção latente.
2. TT maior ou igual a 10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos tratar infecção latente.
3. Se TT não preencher os critérios acima repetir em 8 semanas e em caso de conversão tratar infecção latente.
Vacinação - BCG
Vacina atenuada, administração intra-dérmica, no braço direito na altura da inserção do m. deltóide.
Oferece proteção aos não infectados contra as formas mais graves de TB: Meningoencefálica e Miliar.
Indicada para crianças de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1 ano. Realizada ao nascer, ainda na maternidade.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.
Referências
Apresentação da tuberculose pulmonar na criança: o diagnóstico em três casos. Costa PFBM, et al. Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):124-9.
Tuberculose na criança. Sant’Anna CC. J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74 (Supl.1): S69-S75
Diagnóstico e terapêutica da tuberculose infantil: uma visão atualizada de um antigo problema. Sant' Anna CC, et al. Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2):S 205-S214.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.
III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.