Tuberculosis

Tuberculosis

TuberculosisDefinición

• Social: Es una enfermedad social con implicaciones médicas, que siempre ocurre desproporcionadamente entre poblaciones en menoscabo, tales como mendigos, mal nutridos, y en hacinamiento.

• Médico - epidemiológica: Es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable, producidas por micobacterias del complejo Micobacterium tuberculosis.

Tuberculosis

Etiología

MicobacteriasClasificación

• No tuberculosas o Atípicas.

• Complejo tuberculoso

Micobacterias AtípicasClasificación

• Fotocromógenas:– M. kansasii– M. marinum– M. simiae– M. asiaciticum

• Escotocromógenas:– M. scrofulaceum– M. aquae– M. gordonae

• No Fotocromógenas:– M. xenopi– M. avium– M. intracellulare– M. gastri

• M. Crecimiento Lento:– M. fortuitum– M. chelonnae– M. abscessus– M. smegmatis

MicobacteriasClasificación

• Complejo Micobacterium tuberculoso:–M. tuberculosis–M. bovis–M. africanum–M. microti–M. canetti

Micobacterium tuberculosisCaracterísticas

• Bacilo delgado y algo curvado.• Tamaño variable: 0,2 – 0,6 micras.• Parásito estricto: Se trasmite de persona a persona.• No tiene toxinas: Persiste en bacteriostasis.• Aerobio estricto: Depende del oxígeno.• Multiplicación lenta: Condiciona cronicidad.• Virulencia variable.• Porta una variedad de antígenos

Tuberculosis

Epidemiología

TuberculosisEpidemiología

• Es una de las enfermedades mas mortíferas del mundo.• Es la primera causa de muerte por enfermedades

infecciosas en el mundo.• Cada año ocurren 8 millones de casos nuevos y 3

millones de personas mueren de la enfermedad.• 95% de los casos ocurren en países en desarrollo. • Entre el 19 y 43% de la población mundial esta infectada

con Micobacterium tuberculosis.


• Hubo 8.3 millones de nuevos casos de TBC en el 2000, con una Incidencia de 137 por 100.000 habitantes.

• 9% fue atribuible a infección por VIH (26% en USA).• 1.8 millones de muertes por TBC, 12% atribuible a

infección por VIH.• La TBC fue la causa del 11% de las muertes por VIH(1).• Incidencia de TBC aumenta un 0.4% cada año(2).


• Indicadores Epidemiológicos:– Incidencia.– Prevalencia.– Mortalidad.– Riesgo de infección.

• Concepto Sintomático Respiratorio:– Toda persona que tienen tos y expectoración por

mas de quince días.

Corbett, E.L. et al. The Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021.2003

Tuberculosis

Transmisión

TuberculosisTransmisión

• Inhalada: 95% de los casos.• Ingestión: Consumo de alimentos

contaminados.• Contacto directo: Ocupacional.

TuberculosisTransmisión de M. tuberculosis

• Se propaga de persona a persona a través del aire.• Se transmite al inhalar el núcleo de las gotas (droplet

nuclei) de Pflüger y llega a la parte mas periférica del pulmón(.

• Los núcleos miden entre 1 – 5 micras de diametro y contiene dos o tres bacilos.

• Se producen al toser, estornudar, cantar o hablar.• Puede mantenerse en el aire por largos períodos de

tiempo.

TuberculosisTransmisión

• Factores que determinan la probabilidad de transmisión:– Número de organismos expelidos en el aire.– Concentración de organismos en el aire

determinada por el volumen del espacio y su ventilación.

– El tiempo que un expuesto respira el aire contaminado.

– Estado inmune de la persona expuesta.

Tuberculosis

Patogénesis

TuberculosisPatogénesis

• Bacilo se implanta en bronquiolo o alveolo.• Respuesta monocitaria a las 48 h por

macrófagos alveolares.• Crece lentamente: cada 25 a 32 horas dentro

del macrófago.• No hay respuesta inmediata del huésped por

carecer de endotoxinas.• Diseminación linfática a ganglios linfáticos

hiliares, y luego vía sanguínea a otros sitios.

TuberculosisPatogénesis

• Macrófagos y Linfocitos T activados forman granulomas que limitan la propagación. Liberación de mediadores.

• Respuesta inmune celular aparece de 2 a 12 semanas (103-104 bacilos), PPD detectable.

• Bacilos en centro del granuloma (necrótico). Pequeño número puede permanecer viable.

• Presencia de complejo primario de Ghon o inaparente.

TuberculosisPrognosis de la Infección

• 10% de las pacientes que adquieren infección tuberculosa desarrollan tuberculosis activa.

• El riesgo es mayor en los primeros 2 años.• En adolescente se desarrolla tuberculosis

activa en mas del 20%.• Los pacientes con VIH que se infectan

desarrollan tuberculosis activa en un 50%.

Tuberculosis

Historia Natural

TuberculosisHistoria Natural de la Enfermedad

• Tuberculoso bacilífero.• Inhalación de bacilos.• Inflamación pulmonar inespecífica.• Fagocitosis de bacilos por macrófagos.• Transporte a ganglios hiliares.• Bacteriemia.• Siembras orgánicas posprimarias.

TuberculosisEvolución de la Infección Tuberculosa

Bacilo tuberculoso

Macrófagos

Curación sin Infección

Progresión local y diseminación

Desarrollo de inmunidad celular e hipersensibilidad retardada

Control de la infección (90%)

Progresión a enfermedad precoz o tardía (10%)

TuberculosisDe la Infección a la Enfermedad

• Factores dependientes del bacilo.– Virulencia.

• Factores dependientes del ambiente.– Cantidad de bacilos.

• Factores dependientes del huésped.– Edad y sexo.– Genéticos.– Desnutrición, alcoholismo.– Infecciones (VIH) y asociación con otras enfermedades.– Tratamientos inmunosupresores.

Tuberculosis e InmunidadHistoria Natural de la Enfermedad

• Fagocitosis por macrófagos alvolares.• Presentación de antígenos microbianos a

linfocitos T.• Transformación blástica de linfocitos CD4.• Liberación de linfoquinas.• Activación de macrófagos alveolares.• Destrucción de bacilos intracelulares.

Tuberculosis y PatologíaHistoria Natural de la Enfermedad

• Tubérculos de Köester.• Necrosis caseosa.• Licuefacción del caseum.• Formación de cavernas.• Siembras broncógenas.• Eliminación al exterior (contagio).• Progresión y cicatrización.

Tuberculosis y Anatomía PatológicaHistoria Natural de la Enfermedad

• Nódulos aislados.• Lesiones productivas.• Lesiones exudativas.• Necrosis caseosa.• Cavernas tuberculosas.• Fibrosis y calcificaciones

Tuberculosis

Estados Clínicos

TuberculosisEstados Clínicos

• Primoinfección.• Diseminaciones hematógenas.• Tuberculosis Latente.• Tuberculosis del adulto.– Tuberculosis posprimaria temprana.– Reinfecciones exógenas.– Reactivaciones endógenas

Tuberculosis

Clasificación

TuberculosisClasificación

• Formas Parenquimatosas– Primoinfección.– Diseminaciones

hematógenas.– Tuberculosis de Reinfección

• Formas iniciales: Infiltrados.

• Formas agudas caseosas.– Neumonía lobar o lobitis– Bronconeumónica– Ulcero caseosa

• Formas crónicas.– Fibro ulcero caseosa

» Progresiva» Estacionaria» Estabilizada

• Formas Crónicas– Fibrosa

» Localizada» Difusa» Fibrotórax

• Formas Pleurales– Pleuritis seca– Pleuritis con derrame

• Serofibrinosa• Purulenta• Hemorrágica

– Neumotórax• Simple• Hidroneumotórax

• Formas Bronquiales

Tuberculosis Primaria

Tuberculosis PrimariaDefinición

• Es el conjunto de reacciones y manifestaciones anatomopatológicas, biológicas, clínicas, radiológicas y bacteriológicas que presenta un organismo virgen de toda infección tuberculosa.

Tuberculosis PrimariaCaracterísticas

• Es limitada en el 95% de los casos.• Ocurre generalmente en niños.• Afecta con mayor frecuencia a los pulmones.• Curso asintomático.• Los focos desaparecen en 6 semanas.• Cicatriza por fibrosis y/o calcificación.• Confirmada por seroconversión tuberculínica.

Tuberculosis PrimariaManifestaciones clínicas

• Asintomática.• Sintomática

– Fiebre.– Tos.– Expectoración purulenta.– Pérdida de peso.– Crecimiento de órganos linforeticulares.– Aplanamiento de la curva pondoestatural.– Examen físico inespecífico.

Tuberculosis PrimariaFormas evolutivas

• Neumonía inespecífica.• Ganglios satélites.• Linfangitis.• Alto porcentaje de curación.

Tuberculosis PrimariaClasificación

• Tuberculosis Inaparente:– Niños < 4 años, no BCG.– Asintomático, PPD (+).

• Complejo primario simple.• Primoinfección progresiva:

– Progresión del foco primario y diseminación linfohematógena precoz.

• Tuberculosis secundarias o de Tipo Adulto:– TBC pulmonar.– TBC extra pulmonar.

Tuberculosis PrimariaDiagnóstico

• Antecedente de exposición.• Conversión tuberculínica:

– PPD > 5 mm en no vacunados.– PPD > 14 mm en vacunados antiguos o contactos.

• Manifestaciones sistémicas y respiratorias.• Radiología: Complejo primario.• Bacteriología:

– 10% positividad en la baciloscopia.

Tuberculosis PrimariaPronóstico

• Bueno en edades de 6 a 14 años.

• La mayoría hace TBC inaparente o complejo primario de Gohn.

• La quimioterapia acorta la evolución.

Tuberculosis PrimariaComplicaciones

• Diseminación precoz.• En < 2 años, 10% desarrolla meningitis tuberculosa o

diseminación miliar.• Mortalidad elevada en < 4 años.• Complicaciones precoces: Epituberculosis.• Complicaciones tardías:

– Bronquiectasias.– Estenosis bronquiales.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992

Tuberculosis Posprimaria

Tuberculosis PosprimariaDefinición

• Es aquella que se presenta en los primeros cinco años que siguen a la primera infección.

Niño de 5 años, estudiante de kinder, con fiebre y dolor en la

espalda

Tuberculosis PosprimariaFormas de Presentación

• Diseminaciones hematógenas: 2 – 12 meses.• Pleuresía tuberculosa: 2 – 9 meses.• Linfadenitis cervical: Meses a años.• TBC osteoarticular: Primeros años.• TBC renal: Muchos años más tarde.• TBC pulmonar de Tipo adulto: cualquier edad.


Pleuresía tuberculosa: TBC Pleural

Diseminación hematógena: Tuberculosis miliar


Tuberculosis osteoarticular

Tuberculosis Pulmonar del Adulto

Tuberculosis del Adulto

• Es la forma más prevalente y mas contagiosa de la enfermedad, aparece como una manifestación de las siembras hematógenas, de la reactivación de un foco tuberculoso, o por reinfección exógena.

Tuberculosis del AdultoGeneralidades

• Mayor incidencia en hombres.

• Tendencia a progresar.

• Localización apical y posterior del pulmón.

• Gran simuladora.

Tuberculosis del AdultoEfectos Sistémicos

• Fiebre: 37 – 80%.• Pérdida del apetito.• Fatigabilidad fácil.• Sudoración nocturna.• Pérdida de peso.• Irritabilidad.• Malestar general.

Tuberculosis del AdultoHallazgos Respiratorios

• Tos no productiva al inicio.• Expectoración mucopurulenta.• Hemoptisis.• Dolor torácico• Disnea.

Tuberculosis del AdultoHallazgos Físicos

• Caquéctico.• Coloración pardo azulada de piel.• Estertores inspiratorios.• Disnea progresiva.• Signos de pérdida de volumen.• Adenopatías periféricas.

Tuberculosis del AdultoRadiología

• Localizada en partes altas del pulmón.• Infiltrados acino – nodosos.• Nódulos pequeños localizados.• Cavidades de paredes limpias.• Fibrosis y retracciones localizadas.• Calcificaciones.

Tuberculosis del AdultoClasificación Radiológica de NTA

• Mínima.– < ⅓ de un pulmón, lesiones pequeñas sin cavidad.– Extensión en uno o ambos pulmones no debe exceder del espacio

comprendido entre la 2ª articulación condrocostal y el cuerpo de la 5ª vértebra.

• Moderadamente avanzada.– Tipo a) Lesiones diseminadas que no excedan mas de la superficie de

un pulmón o su equivalente en ambos.– Tipo b) Lesiones Densas y Confluentes: < ⅓ del volumen de un

pulmón, o su equivalente en ambos.– Excavadas: Diámetro no mayor de 4 cm.

• Avanzada.– Lesiones mas extensas que las moderadamente avanzadas.

Tuberculosis del AdultoClasificación de Expuestos o Infectados.

• Clase 0: No expuesto, no infectado.• Clase 1: Expuesto, no infectado.• Clase 2: Infección latente, sin enfermedad.• Clase 3: Clínicamente activa.• Clase 4: Sin actividad clínica.• Clase 5: Sospechoso.

Tuberculosis del AdultoDiagnóstico

• Historia Clínica (Sensible).– Antecedente de exposición.– Antecedentes personales y familiares.– Examen clínico

• Bacteriología (Específica).• Radiología (Más sensible).• Reacción de tuberculina (Poco sensible y poco

específica).• Biopsia (En casos especiales).

Tuberculosis del AdultoConcepto de Actividad según NTA

• Paciente inactivo:– Rx: Estabilidad de las lesiones o borramiento.– Clínica: Asintomático.– Bacteriológico: Negativo durante 6 meses,

incluyendo cultivo.• Paciente Activo:– Rx: Lesiones que progresan o fibrotórax.– Clínica: Con sintomatología.– Bacteriología: BK positivo.

Tuberculosis del AdultoDiagnóstico Diferencial

• Cuadros sistémicos con compromiso del estado general.• Fiebre de origen desconocido.• Pérdida de peso inexplicada.• Tos y expectoración de causa no precisada.

– Bronquitis.• Expectoración con sangre o hemoptisis.• Densidades patológicas en radiografía de tórax.

– Neumopatías agudas.– Cáncer broncogénico.– Abscesos pulmonares.– Micosis pulmonares.

Tuberculosis del AdultoSecuelas

• Lesiones inactivas asintomáticas• Bronquiectasias residuales.• Estenosis bronquiales y atelectasias.• Hiperreactividad bronquial.• Amiloidosis secundaria.• Parasitación de cavidades (aspergiloma).• Insuficiencia cardiorespiratoria

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales

• Neumonía tuberculosa.• TBC bronquial.• Tuberculoma.• TBC de lóbulos inferiores.• Laringitis tuberculosa.• Silico – tuberculosis.• TBC del anciano.

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: Neumonía Tuberculosa

• Forma mas destructiva y grave.• Infiltrado confluentes, aspecto neumónico,

en lóbulos superiores, con tendencia a necrosis caseosa.

• Diagnóstico bacteriológico.• Dejan importantes lesiones residuales.• Presentan trastornos hemodinámicos,

electrolíticos y de oxigenación.

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: TBC Bronquial

• Asociada a tuberculosis cavitaria y primoinfección progresiva (epituberculosis).

• Puede presentarse sin lesiones radiológicas.• Se confunde con cáncer bronquial.• Diagnóstico bacteriológico y biopsia.• Puede ser hallazgo de broncoscopia.

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: Tuberculoma

• Nódulo único de 1 – 4 cm de diámetro.• Localización periférica, dorsal y subpleural.• Puede acompañarse de satélites.• Presenta calcificaciones centrales.• Diagnóstico diferencial con cáncer

bronquial.

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: TBC de Lóbulo Inferior

• 5 – 10% de los casos.• Más frecuente en mujeres.• Consolidación con o sin excavación.• Unilobares, simuladora.• Se presenta en:– VIH y diabetes.– Ancianos y debilitados.

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: Laringitis Tuberculosa

• Una de las formas mas penosas y contagiosas.• Se acompaña de TBC pulmonar cavitaria.• Laringitis grave: disfonía crónica progresiva,

tos seca o poco productiva muy martirizante, y dolor intolerable.

• Odinofagia por afección aríteno – epiglóticos.• Diagnóstico bacteriológico y demostración

laringoscópìca.

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: Silicotuberculosis

• Los silicatos interfieren con la función del macrófago.

• Silicosis con nuevos infiltrados o rápida confluencia de nódulos.

• Eliminación bacilar escasa e intermitente.• Pronóstico mas desfavorable que las dos

enfermedades por separado.

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: TBC del Anciano

• TBC con síntomas atípicos:– Predominio de manifestaciones sistémicas.– Alteraciones hematológicas, enzimas hepáticas,

bioquímicas y electrolíticas.– Ausencia de síntomas respiratorios.– Rx: Sombras pulmonares basales y poco definidas.

• Difusa Indolente– Se confunde con la TBC miliar.– Se debe a diseminaciones broncógenas.– Casi no hay síntomas, son poco alarmantes.

Tuberculosis

Técnicas Diagnósticas

TuberculosisTécnicas Diagnósticas

• Cultivo radiométrico (BACTEC).• Métodos químicos.– Adenosin deaminasa (ADA) en exudados.– Ácido esteárico en secreciones.– Ácidos micólicos en LCR.

• Detección de anticuerpos.• Determinación de antígenos bacterianos.• PCR.

Tuberculosis

Tratamiento

Tratamiento de la TuberculosisPrincipios

• Asociación de drogas bactericidas y esterilizantes.

• Primera fase intensiva y diaria con 3 o 4 drogas.

• Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas.

• Tratamientos supervisados.• Tiempo de terapia suficiente.

Tratamiento de la TuberculosisUso de Esteroides

• Tuberculosis miliar.• Meningitis tuberculosa.• Tuberculosis muy agudas o graves.• Tuberculosis de las serosas.• Tuberculosis que puedan obstruir conductos.• Control de reacciones de hipersensibilidad a

drogas.

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