Tuberculosis y VIH/SIDA - gob.mx · Historia de La Humanidad ... El reservorio natural de M. tuberculosis es el hombre Prácticamente la bacteria nos ha acompañado durante toda la

Tuberculosis y VIH/SIDATuberculosis y VIH/SIDA

Dr. Rafael Valdez VázquezInfectólogo

Subdirector de Epidemiología e InfectologíaHospital General Dr. Manuel Gea González

TUBERCULOSIS Y VIH/SIDATUBERCULOSIS Y VIH/SIDA

La Pandemia más antigua de la que tenemos conocimiento

Una de Las Pandemia más Nuevas

Juntos amenazan el control de ambas infecciones…

Objetivos• Carga de Tuberculosis asociada a VIH/SIDA

• Vínculo Biológico TB/VIH– Inmunopatogenesis

• Como tratar la Co‐infección TB/VIH– Diagnóstico, Esquemas de Tx para México, Tiempo de inicio de

TARAA, Duración Tx Anti ‐TB, Manejo del SIRI

• Estrategias para disminuir carga de TB en PVVIH– Tratamiento preventivo con Isoniazida (TPI) Tratamiento para

Infección por M. tuberculosis latente – Diagnostico temprano, TARAA.

EL ORIGEN DE M. Tuberculosis

• Entendiendo la Pandemia más Antigua en la Historia de La Humanidad

Evidencia de M. Tuberculosis en el Pleistoceno1.8 Millones de años AP

Demostración de M. Tuberculosis en Homo erectus de Borneo antes de su contacto con el hombre europeo

Hallazgos de Mtb en restos del neolítico 9000 años AP

Tuberculosis existe en América desde la época pre‐colombina

Tuberculosis se propagó en el antiguo Egipto y Roma

Nefertiti 1360 AC

THE LANCET Infectious Diseases Vol 4 Sept 2004

El reservorio natural de M. tuberculosis es el hombre

Prácticamente la bacteria nos ha acompañado durante toda la historia

Micobacterium tuberculosis vs Homo sapiens sapiens

Tuberculosis.2003;83:86-90

infect immunol, 2007

La Tuberculosis lleva con la Especie Humana + 3 Millones

Años

PoblaciónMundial 7 Billones

Población infectada por TB

2.5 Billones

Población Infectada por

VIH 30 millones

Población Infectada por

VIH/TB15 millones

Personas con

VIH

Personas con Infección

M. tuberculosis

Carga de Tb en PVVIH

Tuberculosis en el Mundo 2012

Fuente: Global Tuberculosis Control 2012

OMS estima 8.6 millones casos nuevos TB

1.1millónes son VIH+, 75% en África.

450,000 casos nuevos de MDR-TB, más de

la mitad en India, China y Rusia.

1.3 millones de defunciones

88%

219,349 casos nuevos y recaídas TBTF notificados

88% en 10 países: ARG, BRA., PER., HAI.,

MEX., COL., BOL., ECU., USA y VEN.

122,730 (55.9%) bacilíferos

2,967 multirresistentes

Brasil

Perú

México

Haití

Colombia

70%

Carga Global de Tuberculosis

Número absoluto de Casos y Muertes por TB (millones) Casos y Muertes por TB: 1990‐2012

Incidencia TB Muertes TB

Total casos TB

Total casos TB/VIH +

Muertes en Personas con TB/VIH Negativo

Muertes en personas con TB/VIH Positivos

Millon

es

Tasas de éxito al TX TB entre personasVIH + y VIH ‐ 2011

VIH +(117094)

VIH ‐(959 174)

Casos Nuevos Baciloscopía +(88 países)

VIH +(163 300)

VIH ‐(845 907)

Casos Nuevos Baciloscopía ‐ Tbextrapulmonar(72 países)

VIH +(78 837)

VIH ‐(305 748)

Pacientes con Re tratamiento (59 países)

VIH +(109137)

VIH ‐(925 024 )

Casos Nuevos Baciloscopía +(88 países)

VIH +(148 798)

VIH ‐(811 586)

Casos Nuevos Baciloscopía ‐ Tbextrapulmonar(72 países)

VIH +(73354)

VIH ‐(370 385)

Pacientes con Re tratamiento (59 países)

Muertes por TB entre personasVIH + y VIH ‐ 2011

Porcentaje de la Coh

orte

%

Tuberculosis en México, 2013

19,738 casos nuevos

de TB todas formas

(incidencia)

81.7% pulmonar

5.3% ganglionar

1.4% meníngea y

11.7% otras formas

16,117

casos nuevos de

TB pulmonar

Fuente: Plataforma Única de Información/SUIVE/DGE/SS Preliminar 2013 26/02/2014, *DGIS/CUBOS 2012

21,381 registros de casos de TB en todas sus formas

83.6 84.3 85.3 85.3 86.1 86.5 87.1

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Éxito terapéutico


225 casos con fármacorresistencia

20.9% asociados a diabetes

5.6% relación TB/Sida (1,197 CASOS)

8.4% casos pediátricos (<19años)

*1,761 defunciones por TBP (2012)

Tuberculosis en México,

2013

Fuente: Plataforma Única de Información/SUIVE/DGE/SS 2013 26/02/2014, *DGIS/CUBOS 2012

Cas

os

Grupos de edad

Razón 1.6:1

19,738

65 118

89

157

679

1,04

6

1,05

8

1,07

7

1,08

8

1,15

6

1,11

8

1,02

8

930

694

1,84

8

38 78 98 160

505

727

667

594

608

573

607

643

573

518

1,19

8

0200400600800100012001400160018002000

Institución Caso Nuevos %SSA 12,339 62.5IMSS 5,233 26.5IMSSOPORTUNIDADES 837 4.2

ISSSTE 766 3.9OTRAS 393 2.0PEMEX 74 0.4SEDENA 65 0.3SEMAR 28 0.1DIF 2 0.0DESCONOCIDO 1 0.01

Total 19,738 100


Prevalencia de TB-

VIH/Sida en México, 2003,

2007, 2013

México 2007n= 652

México 2013n= 1,195

>30 y mas

15 – 29

< de 15

Casos

México 2003n= 598

9%

100%

Entidad Casos % Prev*Aguascalientes 5 0.4 0.4Baja California 143 12.0 4.2Baja California Sur 11 0.9 1.5Campeche 17 1.4 1.9Coahuila 26 2.2 0.9Colima 8 0.7 1.1Chiapas 49 4.1 1.0Chihuahua 24 2.0 0.7Distrito Federal 117 9.8 1.3Durango 9 0.8 0.5Guanajuato 14 1.2 0.2Guerrero 56 4.7 1.6Hidalgo 5 0.4 0.2Jalisco 90 7.5 1.2México 48 4.0 0.3Michoacán 18 1.5 0.4Morelos 12 1.0 0.6Nayarit 19 1.6 1.6Nuevo León 76 6.4 1.5Oaxaca 34 2.8 0.9Puebla 32 2.7 0.5Querétaro 18 1.5 0.9Quintana Roo 32 2.7 2.2San Luis Potosí 15 1.3 0.6Sinaloa 39 3.3 1.3Sonora 53 4.4 1.9Tabasco 33 2.8 1.4Tamaulipas 57 4.8 1.6Tlaxcala 3 0.3 0.2Veracruz 105 8.8 1.3Yucatán 24 2.0 1.2Zacatecas 3 0.3 0.2NACIONAL 1,195 100 1.0

* Prevalencia por 100,000 habitantesFuente: Plataforma Única de Información/SUIVE/DGE/SS. Preliminar 2013 26/02/2014

COHORTE DE CASOS NUEVOS ENERO‐SEPTIEMBRE, 2012 VIH

ESTADO

TOTAL DE

CASOS N TB‐VIH

INGRESARON A TX

TERMINARON TRATAMIENTO NO TERMINARON TRATAMIENTO SIN SEGUIMIENTO.

TOTALCURADOS BK NEG.

TERMINO TX

ÉXITO DE TX.

FRACASOS

DEFUNCION POR

TB

DEFUNCION POR OTRAS CAUSAS

ABANDONO

SUBTOTAL

TRASLADOS EN TX

SIN CLASIFICACION

SUBTOTAL

NUM NUM % NUM % NUM % NUM % NUM % NUM % NUM % NUM % NUM % NUM % NUM % NUM % NUM % NUM %BAJA CALIFORNIA 96 93 97 12 12.9 18 19.4 30 32.3 4 4.3 4 4.3 25 26.9 18 19.4 47 50.5 2 2.2 10 10.8 0 0.0 12 12.9 93 100

COAHUILA 10 10 100 2 20.0 1 10.0 3 30.0 0 0.0 0 0.0 6 60.0 0 0.0 6 60.0 0 0.0 1 10.0 0 0.0 1 10.0 10 100CHIHUAHUA 20 19 95 5 26.3 7 36.8 12 63.2 0 0.0 1 5.3 2 10.5 0 0.0 3 15.8 1 5.3 3 15.8 0 0.0 4 21.1 19 100NUEVO LEON 63 63 100 18 28.6 26 41.3 44 69.8 0 0.0 1 1.6 10 15.9 3 4.8 14 22.2 1 1.6 4 6.3 0 0.0 5 7.9 63 100SONORA 26 24 92 5 20.8 2 8.3 7 29.2 0 0.0 2 8.3 12 50.0 2 8.3 16 66.7 0 0.0 1 4.2 0 0.0 1 4.2 24 100TAMAULIPAS 42 42 100 15 35.7 4 9.5 19 45.2 0 0.0 3 7.1 10 23.8 7 16.7 20 47.6 1 2.4 2 4.8 0 0.0 3 7.1 42 100

TOTAL 802 778 97.0 231 29.7 178 22.9 409 52.6 7 0.9 28 3.6 148 19.0 49 6.3 225 28.9 17 2.2 120 15.4 0 0.0 137 17.6 778 100

Total de casos ingresados a Tratamiento

Éxito de tratamiento

Fracasos Defunciones Abandonos Sin seguimiento

778 409 (52.6%) 7 (0.9%) 176 (22.6%) 49 (6.3%) 137 (17.6%)

Resumen de la cohorte TB VIH enero‐septiembre de 2012

22.9% de casos terminan tratamiento sin verificar con Bk o Cultivo la curación y 19% mueren por otras causas ajenas a la TB

Resultados del tratamiento en TB VIH


Mortalidad hospitalaria en pacientes con infección por VIH diez años después del Acceso Universal a TARAA en México (HGMGG, INCAN, INCMyNSZ). POSTER AMIMC 2014Piñeirua A., Martín‐Onraet A., Rodríguez P., Volkow P., Valdez R.

20%

12%

12%7%

12%

37%

Causas de muerte en pacientes con VIH que fallecen estando hospitalizados, n=127 Enero 2010 Junio 2013

LNHSKTBPJPOtros oportunistasOtros **

**Choque séptico, Neumonía noEspecificada, Neuroinfección, Hepatitis B

*

* CMV, Criptotocosis, Salmonellosis

21%

18%

15%6%

40%

Causas de mortalidad en pacientes con VIH que fallecen hospitalizados en el Gea, n=33

TB

PJP

Otros oportunistas

SK

otros

Mortalidad hospitalaria en pacientes con infección por VIH diez años después del Acceso Universal a TARAA en México (HGMGG, INCAN, INCMyNSZ). POSTER AMIMC 2014Piñeirua A., Martín‐Onraet A., Rodríguez P., Volkow P., Valdez R.

**Choque séptico, Neumonía noEspecificada, Neuroinfección, Hepatitis B

* CMV, Criptotocosis, Salmonellosis

*

**

Tasas de éxito en términos programáticosmuy pobres en todo el mundo

WHO Global TB Report, 2009

• Vínculo biológico entre ambas

• Epidemiología: ambas concentradas áreas de pobreza• Limitaciones para el diagnóstico, control y tratamiento de las infecciones

Representan una falla en las medidas de salud pública, a pesar de los grandes logros científicos

Tuberculosis y VIH/ SIDAInteracción entre ambas infecciones

Incrementa carga viralExacerba la enfermedad por VIHIncrementa mortalidad (2 veces)

Goletti D, et al. I Immunol 1996; 157: 1271 -1 278

Tuberculosis y VIH/ SIDAInteracción desafortunada: TB VIH

Las condicionantes de crecimiento de MtbFavorecen la replicación del VIH

• La replicación del VIH se incrementa en los sitios celulares infectados por Mtb

• Niveles elevados de p24 y carga viral en células LBA de pulmones con TB Vs sin TB

• Mayor replicación de VIH en macrófagos y CD4 estimulados coinfectados Mtb/VIH que en macrófagos solo infectados con VIH

Inmuno‐PatogénesisProcesamiento Antigénico

Macrófago activado E=Cel epitelioideL=Cel. Langerhans

Monocito

– Activación y agregación de MΦ

– Lisis de MTB, necrosis, no proliferación de MTB extracelular

– Infección latente• Escasas poblaciones

de MTB en status quiescente

Regulación de la TB LatenteTercera fase en la inmuno-patogénesis de la TB

Clin Microbiol Rev.2002;15:294-309

– Defecto inmune• CD4/CD8, MΦ, defectos en

R citocinas

– Diseminación hematógena

– Reactivación con daño tisular ej. Cavitación

– Transmisión de la enfermedad

Monocitos

Clin Microbiol Rev.2002;15:294-309

Cuarta fase

Proliferación de MTB y diseminaciónLinfática local y broncógena

Necrosis y cavitación

C

C


Quinta Fase

Ausencia de activación de MΦ porlas células T (ej. VIH/SIDA)

Diseminación hematógena


VIH Favorece la epidemia de TB

• Promueve la reactivación y progresión a TB activa– Latente (factor de riesgo mas importante)– Adquisición reciente

• Incrementa las tasas de recurrencia – Carga bacteriana inestimable– Reinfección exógena

• El incremento de los casos de TB en población VIH/SIDA favorece la transmisión a la población general

Sutherland I, Commun Dis Rep 1990;10:3‐4Selwyn PA et al, N Engl J Med 1989;320:545‐550 Daley CL et al, N Engl J Med 1992;326:231‐235Korenromp E L, Clin Infect Dis 2003;37:101‐12Seyler C. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:123‐27Nahid P, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1199–1206

Riesgo de desarrollar TB activa

• VIH/SIDA 170 veces mas

• Silicosis 30 veces mas

• Diabetes Mellitus 10‐20 veces mas

• Otras inmudeficiencias 4‐16 veces mas

Conclusiones Carga de TB en PVVIHS y Vinculo Biológico entre dos epidemias

• La Co‐Infección VIH/TB representa un problema de salud pública por:

– Alta Morbi‐Mortalidad

– Riesgo de amplificar la Resistencia de MTB

– Población muy susceptible a infección y reactivación de TB que genera un mayor número de enfermos que mantienen la cadena de transmisión

Diagnóstico y Manejo de Tuberculosis en Pacientes con VIH

• Cuadro Clínico

• Pruebas Diagnósticas

• Tratamiento de la TB en Pacientes con VIH• Estrategias para la reducción de la Carga TB en PVVIHS

Diagnóstico de TB en VIH

• CLINICO: Fiebre y perdida de peso + frecuente. Tos y síntomasrespiratorios pueden ser menos frecuente. Anemia, cansanciocomunes.

• Más formas extrapulmonares y TB diseminada.

• El diagnóstico diferencial es más amplio.

• Riesgo de IRIS.

• BACTERIOLOGIA: Baciloscopia Menos Sensible

• RADIOLOGIA:Mas frecuentes patrones atipicos (menos cavernas)

Respirology (2013) 18, 912–922

A mayor cuentade CD4 menorprobabilidad de baciloscopiaNegativa en casos de TB

Variations in X‐rays appearence and smear correlate which CD4 decline in a significant continuous trend.

23% sm‐ in CD4 <50 vs 1% in CD4>50021% X‐rays normal in CD4<50 vs 2% in CD4>500

Lesionescavitarias en RXTórax frecuentescuando CD4 >200

• La presencia de • Tos de cualquier duración• Fiebre de cualquier duración• Sudoración Nocturna en las últimas 3 semanas

• 93% Sensible y 36% Específico para TB

Algoritmosclínicos puedenayudar en el Dx

de la TB en VIH (o descartar TB)

•Tos de cualquier duración •Fiebre •Sudores nocturnos •Perdida de pesoEn ausencia de los 4 síntomas VPN 97%En presencia de síntomas investigar TB

2011

Algoritmosclinicos puedenayudar en el Dxde la TB en VIH

(o descartar TB)

Predictores clínicos de TB activa en PVVIH/SIDA(uno de los siguientes sintomas: Tos, Fiebre, Diaforesis nocturna

o pérdida de peso)

SettingSen(%)

Spe(%)

LR-(%)

NPV (95% CI)

5% TB prevalence

Community 76 61 0.39 98.0 (97.4 - 98.4)

Clinical 89 38 0.50 97.4 (96.7 - 98.8)

CD4 < 200 94 27 0.45 97.7 (95.8 - 99.5)

CD4> 200 83 34 0.49 97.6 (95.3 - 98.7)

CC: cough in the last 24 hours; F: Fever; H: Haemoptysis; NS: Night sweats; WL: Weight loss

Fiebre, Tos, Pérdida de peso, Diaforesis

Nocturna

TAC Toraco‐abdominalHemocultivos

Ag urinario HistoplasmaAspirado Médula Ósea(Frotis+Mielocultivo)

Nódulos, Micronódulos, Cavitaciones, Diseminación Broncógena

LBA/Biopsia

Si ExpectoraGenXpert

LinfadenopatíaCuello

MediastinoRetroperitonea

Biopsia

Algoritmo de estudio en pacientes con VIH

HGMGG

Genexpert utilidad en la Co-infección• Mayor sensibilidad que la Baciloscopía

(también en VIH+), cercano al cultivo• Evita perder enfermos• Sensibilidad del 71.7% en BK-• Uso en muestras extrapulmonares

• Permite además• Diferenciar entre M.TB o M.No TB• Resistencia a RIF

• Rápido (2 horas)• Caro ??…

- 2 Recomendaciones Principales:

1. Xpert MTB/RIF debería ser utilizado como la PruebaDiagnóstica Inicial en individuos sospechosos de padecer

MDR-TB o TB asociada a VIH. (Recomendacion Sólida y Fuerte)

2. Xpert MTB/RIF puede ser considerada como una Prueba quesiga a la Baciloscopia en lugares donde la MDR-TB o el VIH es menos preocupante, especialmente en pacientescon Bk-.

(Recomendación Condicional, reconociendo que implicamayores recursos)

La OMS Recomienda (Marzo 2011) el Uso generalizado del Xpert MTB/RIF

Proporción de casos detectados ytiempo de detección

Courtesy of C Gilpin y Ana Scardigli

2 HRZE / 4 HR

El Tratamiento de la TB en lospacientes VIH pos. es el mismo

del VIH neg.

• Los enfermos con TB y VIH deben recibir el tratamiento de la TB DIARIO, al menos en la fase intensiva

• En la fase de continuacion, la frecuencia del tratamientotambién debería ser DIARIA en estos enfermos

• La duracion del tratamiento en los enfermoscon TB y VIH deberia ser al menos iguala la de los enfermos VIH neg.

Fuerte/Alto grado de evidencia

TB WHO 2010 GuidelinesSin embargo, algunos (ATS/CDC/NIH/IDSA) recomendan

Tratamientos mas prolongados en algunas situaciones(TB cerebral, cultivo pos.al final del II mes…)

Hay evidencias que:

• Diario (al menos en la fase intensiva) mejor que3 dias/sem

• >8 meses con RIFA mejor que 6

DURACION RIFAMPICINA

N. STUDIOS

N. RECAIDAS

TASA GLOBAL DE RECAIDAS

(95% CI)

aRR(95% CI)

2 months 6 40/258 10,8 (0‐25,1) 3,6

6 months 12 100/730 9,8 (0‐19,8) 2,4

> 8 months 6 20/314 3,3 (0‐9,0) 1,0

Khan FA, AIDS 2010 (methanalysis)

6 Meses de Rifampicina incrementa la Tasas de Recaídas

Recomendaciones OMS 2010

Recomendación FUERTESiempre que sea posible, la frecuencia óptima en las dosis para casos nuevos con tuberculosis pulmonar es diaria durante todo el curso del tratamiento

Casos nuevos con TB pulmonar pueden recibir una fase diaria intensiva seguida por una fase de continuación 3 veces por

semana 2HRZE/4HR3, en TAES.

Dosis tres veces x semana a los largo de todo el tratamiento 2HRZE3/4HR3, en TAES y en

pacientes sin VIH

Casos nuevos con TB NO DEBEN recibir DOSIS DOS VECES X SEMANA durante todo el curso del tratamiento a menos que sea con propósitos de

investigación

¿En países con altos niveles de resistencia primaria a INH en casos nuevos, la fase de continuación debe ser cambiada en el tratamiento estándar de todos los casos nuevos, con el objetivo de prevenir MDR?

Esto aplicaría a países donde la pruebas de susceptibilidad en casos nuevos no se realizan o los resultados no están disponibles antes de iniciar la fase de continuación

En países con altos niveles de resistencia primaria a INH o desconocidos, los casos nuevos pueden recibir HRE en la fase de continuación como una alternativa aceptable.

¿ Cuando iniciar los tratamientos en el co-infectado?

¿ Cuando iniciar el trat. anti‐TB?

¿ Cuándo iniciar los ARV? (a todos los TB/VIH indipendente de los CD4, pero cuando con respecto al inicio del tto.de la TB)?

En el momento del diagnóstico

Máscontrovertido

ARVs tempranos (2-4 desde el inicio del tto anti-TB vs.8-12 semanas):

• ↓ mortalidad, especialmente en pacs. con <50 CD4

Pero a expensas de:• > riesgo de IRIS (tambien mortales)

En los VIH+ con >50 CD4 el beneficio de ARV tempranos (<4 semanas) no está tan claro

Estudio CAMELIA Mortalidad 18% a las 2 semanas vs. 27%

a las 8 semanas ; casos de IRIS mortal

Estudio SAPIT Mortalidad 8.5 casos/100per/año (ARV <4sem.)

vs 26 (>4sem.) en enfermos con <50 CD4

IRIS: 20.1 y 7.7 casos por 100 personas-año

Estudio STRIDE Mortalidad 15.5% (ARV 2 semanas) vs.

26.6% (8-12 semanas) en pacs.con <50 CD4

IRIS: 11% vs. 5%

WHO/TB/VIH/2012

• Iniciar ARVs dentro de las primeras 8 semanas de tto.de laTB, y antes (dentro de las primeras 2) en los co-infectados con muy bajos CD4 (<50/mmᵌ).

• Cuidado con SIRI.

• Cuidado con la localización de la TB (ej.meningitis tuberculosa).

DX DE SIRI• (A) Antecedentes Requeridos

– Diagnóstico previo de TB– Respuesta inicial al TX anti‐TB con disminución de síntomas

• (B) Criterios Clínicos– Manifestaciones dentro de los 3 meses de inicio del TARAA + al

menos 1 Criterio Mayor o 2 menores• Criterios Mayores: Ganglios nuevos, o abscesos fríos, 2) Lesiones pulmonares

nuevas (Rx/TAC) o incrmentos de pre‐existentes, 3) Manifestacines en SNC, 4) Serositis nueva o deterioro.

• Criterios Menores: 1) Aparición o empeoramiento de síntomas generales; 3) Aprición o empeoramiento de dolor abdominal.

• (C) Excluir las siguientes posibilidades– Falla al Tx anti_TB x Resistencia– Pobre adherencia al Tx anti‐TB– Otra infección oportunista o Neoplasia– Reacción Adversa a Fármacos Meintjes G et al. Lancet ID 2008; 8‐516

TB IRIS

• Certeza Diagnóstica– Descartar TB MDR u otros Oportunistas

• NO SUSPENDER TX ANTI‐TB

• NO SUSPENDER ARV

• USAR AINES

• Esteroides – 1.5mg/kg prednisona‐

Corticosteroides en SIRI• 109 pacientes TB/VIH con SIRI en SudAfrica• Aleatorizado/Placebo controlado con: 1.5 mg/kg/día (2

semanas) + 0.75 mg/kg/día (2 semanas)• Dias de Estancia Hospitalaria ; 282 días Vs. 463 días• Media días de Hospital 1 Vs. 3 (p=0.05)

Meintjes G, AIDS, 2010

La tuberculosis es la Enfemedad Oportunista masfrecuente en PVVIHS y tienen TARAA

Disminución de la Carga de TB en Personas queviven con VIH/SIDA

Búsquedaintensiva de

casos

Control de Infección

TX TB Latentecon Isoniazida

Estrategias para prevenir TB en pacientes con VIH/SIDA

Prevenir la transmisión

de la infección

Tratar el VIH(TARAA)

Tratar la infeccionlatente (TPI)

Adaptado de: Dr.Richard E. Chaisson

Tres niveles de medidas de control de infecciones: cada un opera un punto distinto en el proceso de transmisión de MTB, y son mas eficaces si implementados conjuntamente.

Mediadas de control de la Transmisión de TB

61

Medidas básicas de controlde la infección

(empezando con el Diagnóstico temprano de pacientes con TB y Inicio inmediato del Tratamiento)



de la infección


Tratar la infeccionlatente (TPIL)


El tratamiento Antirretroviral reduce la Incidencia de Casos de TB

Diminución de la Incidencia de TB

después del iniciodel TARAA en

países con recursoslimitados y alta

endemia

Lawn SD, et al, Am J Respir Crit Care Med, 2008;177:680-685ISTC Training Modules 2008

Severe et al, NEJM 2010 – CIPRA trial

TARAA temprano(<350 CD4 vs <200):

↓ 75% Mortalidad y↓ 50% Incidencia de TB

El TARAA REDUCE la incidencia de TB entodos los niveles de CD4.

El inicio temprano del TARAA es clave en el control de TB/VIH.

Nuevas Recommendaciones OMS tratamiento del VIH/SIDA

30 de Junio 2013 :

ARVs a todos los que tienen CD4 abajo de 500 cels/mm3.



de la infección


Tratar la infeccionlatente (TPI)


¿Cual es la estrategia mas utilizada por muchospaíses para implementar el Tratamiento

Preventivo con Isoniazida en pacientes con VIH?

‐ 11,026 enfermos VIH+

‐ Incidencia de TB en general : 2.28 casos/100 personas‐año (pa)

‐ Enfermos sin TARV ni TPI, incidencia de TB: 4.01/100 pa

‐ Enfermos en TARV, incidencia de TB: 1.90/100 pa

‐ Enfermos en TPI: 1.27/100 pa

‐ Enfermos con TARV+TPI, incidencia: 0.80/100 PY

TPI y TARV tienen efectosadicionales

TARV+TPI mejor!

Estado PPD RR (95% CI)

Positivo 0.38 (0.25, 0.57)

Negativo 0.89 (0.64, 1.24)

TOTAL 0.68 (0.54, 0.85)

Akolo, Cochrane Review 2010

12 estudios, 8578 participantes: 32% de reduccion de incidencia de TB con Terapia preventiva (pero reduccion del 62% en los con PPD pos y solo del 11% en los con PPD neg!).

Efficacia de la Terapia Preventiva de la TB en reducirla Incidencia de TB en PVVIHS

TPI y TARAA tienen efectos aditivos

Brazil (N=9502)1 South Africa (N=2778)2

HRadj (95% CI) HRadj (95% CI)Naïve 1 1ART only 0.55 (0.45 - 0.68) 0.36 (0.25 – 0.51)IPT only 0.36 (0.15 - 0.89) 0.87 (0.55 – 1.36)ART and IPT 0.23 (0.12- 0.45) 0.11 (0.02 – 0.78)

1Golub, AIDS 2007; 2Golub AIDS 2009

TARAA es la prioridad

2011

Ensayos clínicos controlados han demostrado la Eficacia de TPI en reducir la incidenciade TB en pacientes que viven con VIH/SIDA infectados con TB

ReComendaciones de la OMS (2010) para TPI en

personas viviendo con VIH

No hay síntomas: TPI

Sí hay sintomas: NO TPI investigar TB

No hay síntomas: TPI 6 meses

No hay síntomas: TPI 36 meses

PPD no es necesario pero si está disponible, adelante

• Esquemas Recomendados– H 300mg diarios x 9 meses es optimo

• H 6 Meses Aceptable• R 4 meses Aceptable• HR 3 meses Aceptable

– ZR No recomedable• Toxicidad Heptatica grave• Requiere de monitoreo estrecho• Recordar que es muy eficaz

¿Por qué INH 6 ó 9 meses?• Recomendación surgida de un estudio clínico aleatorizado para

comparar la efectividad de INH a 3, 6 y 12 meses

• INH es más efectiva a 12 meses comparado con 6 meses

• El sub análisis no mostró diferencia alguna entre 9 y 12 meses– Efectividad a 9 meses INH 85‐95% Vs 6 mesis INH 70%

• El costo efectividad y adherencia es mejor 6 meses comparado con 12 meses

La Tasa de CUMPLIMIENTOde una Pauta de 6 Meses de INH

oscila del 3-60%,con porcentajes del 20-30%

en la mayoría de los trabajos

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ITBL

- ATS/CDC. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: S221-S247- Tulsky et al. Am J Public Helath 1998; 88: 223-6- Bock NN, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 295-300- Gilroy SA, et al. Clin Infect Dis 2000; 31: 826-9- Nolan CM et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 583-6- Kohn MR, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 727-9

- Grupo ALTO Riesgo (30%): Contactos, VIH, Convert.

- Sin TPI harán TB el 30% de los Infectados- Luego, de cada 100 TPI beneficiarán 30

- Eficacia Pauta Terapéutica:- 6H: 70% ---> Se Beneficiarán 21 de las 100 PTI (70% de 30)

- Adherencia:- 30% ---> Sólo se Beneficiaría 6,3 por cada 100 PTI -->

1 por 15 PTI

Rentable

Tratamento Preventivo (TPI) de la TB Indicación Comunitaria

Eficiencia Operacional - Ejemplo


- Sin PTI harán TB el 30% de los Infectados- Luego, de cada 100 PTI beneficiarán 30

- Eficacia Pauta Terapéutica:- 9H: 95% ---> Se Beneficiarán 28,5 de las 100 PTI (95% de 30)

- Adherencia:- 60% ---> Se Beneficiarían 17 por cada 100 PTI --> 1

por 5 PTI

Claramente Rentable

Tratamento Preventivo (PTI) de la TB Indicación Comunitaria



- Sin PTI harán TB el 30% de los Infectados- Luego, de cada 100 QP beneficiarán 30

- Eficacia Pauta Terapéutica:- 6H: 70% ---> Se Beneficiarán 21 de las 100 QP (70% de

30)

- Adherencia:- 60% ---> Se Beneficiarían 13 por cada 100 PTI

--> 1 por 8 QP

Rentable. Realidad Aceptable

Tratamento Preventivo (TPI) de la TB Indicación Comunitaria


¿Y el PPD?

Conclusiones ‐ TB/VIH alternativas de Prevencion y Tratamiento

• El TARAA reduce el riesgo de TB en las PVVS con cualquiernivel de CD4

• El TPI reduce el riesgo de TB en las PVVS, especialmentePPD+

• TARAA + TPI potencian elefecto protector

• Medidas de control de la trasmisión son esenciales

• TARAA dentro de las primeras 8semanas de tto.de laTB, y antes (primeras 2) en los co‐infectados con muy bajos CD4 (<50/mmᵌ) reduce la mortalidad

• Cuidado con la IRIS • Tener en cuenta las

interacciones (RIF con ARVs) y toxicidad adicional

• Necesarios otros soportes (nutricional, psico‐social…) especialmente en TB‐MDR/VIH

Mensaje para llevar a Casa

• Hipertensión Arterial– Condición asintomática– Muchas complicaciones

graves• Muerte Discapacidad

– Tratamiento por años– Tratamiento Costoso– Potenciales efectos

adversos graves– Requiere Monitorización y

seguimiento– No hay debate de que

debe recibir TX

• Tuberculosis Latente– Condición asintomática– Muchas complicaciones

graves• Muerte Discapacidad

– Tratamiento x 6 meses– Tratamiento muy barato– Potenciales efectos

adversos graves– Requiere de Monitoreo y

seguimiento– ¿PORQUE HAY DEBATE DE

DAR TRATAMIENTO PARA TBL?

[email protected]

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Tuberculosis y VIH/SIDA - gob.mx · Historia de La Humanidad ... El reservorio natural de M. tuberculosis es el hombre Prácticamente la bacteria nos ha acompañado durante toda la