Tuberkuloza i pridružene bolesti

Radmila Ćurčić

Gradski zavod za plućne bolesti i TB, Beograd

Banja Koviljača, 22. 10. 2013.

Kada govorimo o epidemiologiji tuberkuloze, 4 determinante se izdvajaju,odnosno 4 jasno definisana koraka u patogenezi TB:

• EKSPOZICIJA

• INFEKCIJA

• BOLEST

• SMRT

Patogeneza tuberkuloze

faktori rizika faktori rizika faktori rizika faktori rizika

EKSPOZICIJA LATENTNA TB INFEKCIJA

NEZARAZNA TUBERKULOZA

SMRT

ZARAZNA TUBERKULOZA

Pošto je teško precizno odrediti koji je to vazduh, pošto široko gledano, svi udišemo vazduh u kome ima bacila, pragmatična definicija je:

• U SPOLJNOJ SREDINI: KONTAKT SA OBOLELOM OSOBOM NA GOVORNOJ DISTANCI

• U PROSTORIJAMA: BORAVAK U PROSTORIJI U KOJOJ JE OBOLELI OD TB BIO U PRETHODNIH NEKOLIKO SATI

EKSPOZICIJAEkspozicija nastaje kada osoba udiše vazduh u kome ima bacila TB

Faktori rizika za ekspoziciju

• Incidenca odn. broj obolelih od zarazne tuberkuloze

• Dužina zaraznosti

faktori rizika faktori rizika faktori rizika faktori rizika

EKSPOZICIJA LATENTNA TB INFEKCIJA

NEZARAZNA TUBERKULOZA

SMRT

ZARAZNA TUBERKULOZA

Infekcija, odn. preciznije LATENTNA INFEKCIJA, se definiše prisustvom živih bacila tuberkuloze u organizmu čoveka ali bez prisustva kliničkih, bakterioloških ili radiografskih znakova bolesti.

INFEKCIJA

Rizik od nastanka infekcije, pod uslovom da je došlo do ekspozicije, je uslovljen SPOLJNIM faktorima: 

1. Zavisi od broja infektivnih čestica-bacila, odnosno njihove koncentracije u vazduhu koji osoba udiše. 

2. Verovatnoća da će te čestice biti udahnute će rasti sa dužinom vremena udisanja odn. vremenom ekspozicije

PROVETRAVANJE, VENTILACIJAGODINE, POL, GRAD ILI SELO, KLIMA

faktori rizika faktori rizika faktori rizika faktori rizika

EKSPOZICIJA LATENTNA TB INFEKCIJA

NEZARAZNA TUBERKULOZA

SMRT

ZARAZNA TUBERKULOZA

TUBERKULOZA

Tuberkuloza je bolest izazvana bacilom tuberkuloze.

Zarazna tuberkuloza je oblik bolesti koji može dovesti do transmisije bacila tuberkuloze na drugu osobu a nezarazna tuberkuloza je oblik bolesti koji ne može zaraziti drugu osobu.

Aktivna tuberkuloza

Latentno inficirani

Stanje OR ili RR

1. Imunosupresija

a. HIV pozitivnost i pozitivnost tuberkulinskog kožnog testa 50-110

b. AIDS 110-170

c. Transplantacija organa povezana sa imunosupresivnom terapijom. 20-74

d. Primena anti-TNF-alfa terapije 1,5-17

e. Kortikosteroidi > 15mg/dnevno tokom 2-4 nedelje 4,9

2. Maligniteti 4-8

a. Hematološki maligniteti (leukemije, limfomi) 16

b. Karcinomi glave, vrata i pluća 2,5-6,3

3. Gastrektomija 2,5

4. Jejunoilealni bajpas 27-63

5. Silikoza 30

6. Hronična bubrežna insuficijencija / hemodijaliza 10-25

7. Šećerna bolest 2-3,6

8. Pušenje 2-3

9. Zloupotreba alkohola 3

10. Pothranjenost 2-2,6

11. Starost ispod 5 godina 2-5

Stanja koja povećavaju rizik od progresije infekcije

u aktivnu TB

Ukoliko je osoba inficirana

Relative risk / odds (log scale)1 2 5 10 20 50 100

Referent:no Infekcija>7 god.

Infekcija <1 godHIV infekcija

Fibrozne promene

Silicosis

Karcinoma glave i vratak

Hemofilija

Imunosuppesivna terapijat

Hemodijalizas

Pothranjenost

Diabetes

Pušenje

Gastrektomija

Jejunoileal ni bypass

Zavisi od:

1. JAČINE samog faktora

2. UČESTALOSTI faktora

JEJUNOILEALNI BYPASS jak ali redakHIV jak, čest u subsaharskoj Africi ali redak u Kini i Indiji

FAKTORI RIZIKA

• Od svih koji su razvili aktivnu bolest, polovina njih ju je dobila tokom prve godine nakon infekcije, a 30% u drugoj godini od infekcije.

ISPITIVANJE KONTAKATA

Rizik progresije u aktivnu bolest od latentne TB infekcije

• Neimunokomprovitovani pacijenti: 3-5% u prve 2 godine• Imunokompromitovani bolesnici: 10% godišnje kod HIV

inficiranih pacijenata

Posle 2 godine od infekcije, rizik je mali sem ako:• Davanje imunosupresivne terapije (kortikosteroidi, TNF

antagonsti)• Postojanje drugih bolesti i stanja: silikoza, dijabetes,

gubitak težine > 10% idealne težine, gastrektomija, jejunoilealni bypass, hronična bubrežna insuficijencija, hematološki poremećaji, leukemija, limfomi, maligniteti

• HIV inficirani pacijenti: 10% godišnje

faktori rizika faktori rizika faktori rizika faktori rizika

EKSPOZICIJA LATENTNA TB INFEKCIJA

NEZARAZNA TUBERKULOZA

SMRT

ZARAZNA TUBERKULOZA

SMRT OD TUBERKULOZE

Finalna stepenica u razvoju bolesti.

FAKTORI RIZIKA ZA SMRTNI ISHOD

Lokalizacija bolesti ( CNS najviša smrtnost)

Kašnjenje u postavljanju dijagnoze (pacijent ili lekar)

Oboljenje Otkriveno i......izlečeno ...nije lečeno ...leči se sada

B1 Hronični bronhitis ili ponovljeni bronhitis B2 Zapaljenje pluća B3 Astma B4 Oboljenja imunološkog sistema B5 Maligna oboljenja: rak glave, vrata ili pluća B6 Maligna oboljenja: leukemija ili limfom B7 Oboljenja bubrega B8 Diabetes (šećerna bolest)

R1 Da li ste imali operaciju na želucu ili crevima? NE DA

R2 Da li ste bili izloženi udisanju industrijske prašine (azbest, rad u rudniku, brušenje stakla, keramike i kamena)? NE DA

R3 Da li ste pušač? NE DA

R4 Da li svakodnevno koristite alkoholna pića? NE DA

4

S Da li ste u poslednja dva meseca primetili da imate neki od sledećih simptoma:

Ako je jedan ili više odgovora pod "DA", označiti da je upitnik relevantan za dalje praćenje

S1 Kašljanje duže od tri nedelje? NE DA

S2 Iskašljavanje krvi? NE DA

S3 Pojačano znojenje noću? NE DA

S4 Nenamerni gubitak telesne težine (više od 3 kg)? NE DA

S5 Povišenu temperaturu duže od tri nedelje? NE DA

6

T1

Da li ste vi ikada bolovali od tuberkuloze ili bolujete sada? NE DA

T2 Da li neki član vašeg domaćinstva sada boluje od tuberkuloze? NE DA

8

Ako korisnik boluje od tuberkuloze u trenutku anketiranja: Kada je postavljena dijagnoza (mesec i godina)?

Da li redovno idete na lekarske kontrole? Da NeDa li redovno uzimate lekove? Da Ne

Da li ste i ranije bolovali od tuberkuloze? Da NeDa li su svi članovi domaćinstva bili na lekarskom pregledu za tuberkulozu? Da Ne

Ako je korisnik ranije bolovao od tuberkulozePre koliko godina ste bolovali od tuberkuloze?

Da li ste bolovali od tuberkuloze dva ili više puta? Da Ne

Ako član domaćinstva boluje od tuberkuloze:O kome se radi (srodstvo)?

Da li redovno ide na lekarske kontrole? Da NeDa li je i ranije bolovao od tuberkuloze? Da Ne

Da li su svi članovi domaćinstva bili na lekarskom pregledu za tuberkulozu? Da Ne

NE

Korisniku se ne čitaju ponuđeni odgovori, već anketar donosi zakljucak na osnovu odgovora korisnika!

Zbog toga što... ...se trenutno leči i uzima terapiju koju je propisao lekar. ...ide na povremene ili redovne kontrole kod lekara (ima

hronična oboljenja, već ima zakazan pregled, nedavno je bio na pregledu).

...ima subjektivno objašnjenje za pojavu simptoma (npr. kašlje zbog toga što puši).

...ne želi da obavi pregled iz sledećih razloga: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Savetovati da pri prvoj sledećoj poseti lekaru napomene da je obavio anetiranje na TB.

Ohrabriti korisnika da ipak prihvati obavezu da obavi lekarski pregled.

Da li korisnik prihvata obavezu da obavi lekarski pregled?

DA

Dogovoriti se sa korisnikom do kada bi mogao da obavi pregled.

Dogovoriti se sa korisnikom na koji način bi mogao da vas obavesti da je obavio pregled (zapisati u napomeni).

Kašalj je jedan od najčešćih simptoma zbog kojih se pacijenti javljaju na pregled kod lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, kao i kod pulmologa, verovatno zbog toga što kašalj može snažno i negativno da utiče na kvalitet života pacijenata.

Po definiciji, kašalj predstavlja značajan odbrambeni refleksni mehanizam kojim se eksplozivnom ekspiracijom odstranjuju sekreti i strana tela iz traheobronhijalnog stabla. Može da prati niz različitih akutnih i hroničnih oboljenja.

KAŠALJ

- pušenje,- iritansi spoljašnje sredine,- sindrom slivanja sekreta niz zadnji zid ždrela,- bronhijalna astma,- gastroezofagealni refluks (GER),- hronični bronhitis,- privremena hiperreaktivnost disajnih puteva, tj. njihovo pojačano reagovanje opstrukcijom protoka vazduha u disajnim putevima na uobičajene stimulanse, kao npr. nedelju ili više dana nakon nazeba,- lekovi (posebno antihipertenzivi – inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEI) i beta-blokatori).

UZROCI KAŠLJA I

Manje česti uzroci kašlja su:

- kongestivna srčana insuficijencija,- kancer (najčešće pluća ili jednjaka),- sarkoidoza,- tuberkuloza - cistična fibroza,- iritacija receptora za kašalj u ušnom kanalu (npr. nagomilavanje cerumena),- strano telo u disajnim putevima,- psihogeni ili “TIC” kašalj.

UZROCI KAŠLJA II

Lokalizacija Mogući uzroci

Pluća

• Bakterijske infekcije pluća (upala pluća, apsces pluća, tuberkuloza)

• Ostale infekcije (amebijaza, gljivične infekcije)

• Hemijske povrede-udisanje agresivnih respiratornih otrova (bojni otrovi i drugi lako isparljivi otrovi u oblikui gasa, pare i aerosola)

• Mehaničke povrede pluća (barotrauma) • Embolija pluća

Bronhijalnog stablo

• Akutni i hronični bronhitis • Povrede krvnih sudova u toku jačeg

naprezanja za vreme kašlja• Bronhiektazije • Tumori bronha • Oštećenja bronha stranim telom • Korozivnim sredstvima izazvana oštećenja (trovanja)

HEMOPTIZIJE I

Lokalizacija Mogući uzroci

Srce i krvni sudovi,

• Infarkt srca• Mitralna stenoza • Hronična insuficijencija srca• Arterio-venska fistula • Urođene anomalije plućne arterije• Arterijska hipertenzija • Embolija pluća • Aneurizma grudne aorte.

Krv i krvotvorni organi• Trombocitopenijska purpura• Hemofilija • Leukemija

Ostalo

• Uremija• Idiopatska plućna hemosideroza• Akutni visinski edem pluća• Dekompresiona bolest• Endometrioza• Hormonski poremećaji• Naporan fizički rad• Izlaganje prekomernoj toploti i hladnoći.

Upotreba lekova (acetilsalicilne kiseline i lekovi sličnog dejstva)

• Goodpasture-sindrom,

HEMOPTIZIJE II

Menopauza  Osim valunga koji se uglavnom javljaju u budnom stanju, velikom broju žena koje prolaze kroz menopauzu događaju se i noćna znojenja. Žene u predmenopauzi takođe prilično često imaju ovaj problem.

Idiopatska hiperhidroza  Relativno retko i često pogrešno dijagnostikovano stanje kod kog se osoba noću znoji bez ikakvog povezanog medicinskog razloga ili poremećaja.

  Infekcije i upale  Osobe koje pate od upale ili infekcije bilo koje vrste takođe su sklone noćnom znojenju. Često može biti reč i o tuberkulozi, a znojenje mogu izazvati i bakterijske infekcije kao i neke vrste virusa.

Maligna oboljenja  Preterano noćno znojenje može biti vesnik opasne bolesti poput malignog oboljenja.

Lekovi  Kombinacije određenih vrsta lekova mogu dovesti do noćnog znojenja. Antidepresivi su jedan od najčešćih uzroka, ali može biti reči i o lekovima za regulaciju rada srca, pa i vijagri.

Hipoglikemija  Osobe koje pate od manjka glukoze u krvi moraju da primaju injekcije insulina ili oralne lekove, koji u nekim slučajevima takođe mogu da izazovu noćno znojenje.

Hormonski poremećaji  Nekoliko stanja kod kojih su neuravnoteženi nivoi glavnih hormona, bilo da se radi o posebnim poremećajima ili o klimaksu, takođe može podstaći znojenje.

  Neurološki poremećaji  Kod osoba koje se oporavljaju od srčanog ili moždanog udara, boluju od neuropatije ili posttraumatskog stresa, može doći do ovog stanja. Mogu ga izazvati i lekovi koji se koriste za lečenje spomenutih stanja.

NOĆNO ZNOJENJE

neodgovarajući unos hrane, loša apsorpcija i digestija, metabolički poremećaji koji smanjuju

apetit (npr. insuficijencija jetre, bubrega),

dugotrajna oboljenja (tuberkuloza, karcinom),

psihogeni poremećaji, povećana potrošnja i kombinacija svih navedenih uzroka.

GUBITAK TELESNE MASE

1. INFEKCIJE - najčešći uzročnici povišene telesne temperature jesu virusne, bakterijske, gljivične i parazitarne infekcije (grip, upala krajnika i pluća, šarlah, meningitis, tuberkuloza).

2. BOLESTI ČIJI JE UZROK NEPOZNAT kao što su zapaljenjska oboljenja vezivnog tkiva i sitnih krvnih sudova (lupus, anemija pernicioza, sklerodermija, dermatomiozitis i poliartritis).

3. OBOLjENjA CNS (centralnog nervnog sistema) - cerebrovaskularne bolesti, povredeglave, tumori mozga i kičmene moždine, degenerativna oboljenja centralnog nervnog sistema (multipla skleroza), povrede kičmene moždine...

4. MALIGNE BOLESTI

5. BOLESTI KRVI - limfomi, leukemija, neki oblici anemije, hemoragične bolesti (npr. hemofilija).

POVIŠENA TEMPERATURA

6. KARDIOVASKULARNA OBOLjENjA - infarkt miokarda, tromboembolijske bolesti, bakterijski endokarditis, srčana insuficijencija, tahikardija...

7. ENDOKRINE BOLESTI - hipertireoidizam.

8. OBOLjENjA izazvana fizičkim agensima - toplotni udar, traume.

9. Oboljenja nastala pod dejstvom HEMIJSKIH AGENASA - reakcije na lekove, serumska bolest, hemijska trovanja.

10. PSIHOGENA temperatura (dijagnozu postavlja psihijatar, ali nakon što se isključe drugi potencijalni uzroci organskog porekla).

POVIŠENA TEMPERATURA