1Fresenius Kabi INFO XIV./50. 2012.

Tartalom:

Best timing for energy provision during critical illness

Az energiaellátás legjobb időzítése kritikus betegségekben

Mette M. Berger and Claude PichardCritical Care 2012, 16:215 ...............3. oldal

The relationship between nutritional in-take and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international mul-ticenter observational study

A táplálás és a klinikai kimenetel kö-zötti összefüggés kritikus állapotú bete-gekben: egy nemzetközi multicentrikus obszervációs tanulmány eredményei

C. Alberda, L. Gramlich, N. Jones, K. Jeejebhoy, A. G. Day, R. Dhalival, D. K. HeylandInt Care Med (2009) 35:1728-1737.....6. oldal

Optimal Protein and Energy Nutrition Decreases Mortality in Mechanically Ventilated, Critically Ill Patients: A Pros-pective Observational Cohort Study

A táplálás optimális energia- és protein-bevitellel csökkenti a kritikus állapotú, lélegeztetett betegek halálozását: pros-pektív, obszervációs kohort tanulmány.

P. J. M Weijs, S. N Stapel, S. D. W deGroot, R. H. Driessen, E. deJong, et. al.Journal of Parenteral and Enteral Nut-rition/Vol. 36, No 1, January 2012;36: 60-68....................................................8. oldal

Tisztelt Kollégák!

A Fresenius Kabi INFO 50. számát tartják kezükben. Az elmúlt 14 évben igyekeztünk beszámolni a volumenterápia és a klinikai táplálás aktuális, fontos kérdéseiről. Jubileumi számunk – a véletlen így hozta – a klinikai táplálás alapkérdéseit feszegeti: mikor, mennyit, mit és kinek adjunk azért, hogy javítsuk a legsúlyosabb betegek kli-nikai kimenetelét, halálozását.

Első cikkünk áttekinti az időzítéssel kapcso-latos, mostanában fellángolt vitákat és egy-értelműen foglal állást ebben a kérdésben.

A második referátum megdöbbentő fontos-ságú megállapításokat tesz a különböző BMI-jű betegek alultáplálásának klinikai hatásáról, a növekvő gyakoriságú elhízott betegek számára életfontos következteté-sekkel.A harmadik tanulmány az energiabevitel fontossága mellett a proteinbevitel döntő je-lentőségét bizonyítja a halálozás csökkenté-sében.Élvezetes és eredményes tanulmányozást kívánva továbbra is kérjük és várjuk véle-ményüket, hozzászólásaikat.

A szerkesztőség

Fresenius Kabi INFO

Szerkesztőbizottság:

Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László

Cím: 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72E-mail: info@fresenius-kabi.huHonlap: www.fresenius-kabi.huISSN: 2061-1846

XIV./50. 2012.

Tudományos információk a tárgyköréből

klinikai táplálás INFO

FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372 Honlap: www.fresenius-kabi.huE-mail: info@fresenius-kabi.huRendelésfelvétel: 250 8350

3

Best timing for energy provision during critical illness

Mette M. Berger and Claude Pichard, Critical Care 2012, 16:215

Bevezetés

Az alultápláltság mind a kórházakban, mind az intenzív osztályokon világszerte állandó prob-léma. A kritikus állapotú betegekben rendkívül gyorsan kialakul, vagy rosszabodik az alultáp-láltság a gyulladásos válaszreakció, a metabo-likus stressz, a tartós ágybanfekvés miatt melyek mindegyike katabolizmushoz vezet. Az érvényes guideline-ok ellenére e probléma rész-ben azért állandó gond, mert az akut malnut-ríciónak nincsenek azonnal látható következ-ményei, a káros következmények nem könnyen mérhetőek és 7-14 nap után válnak nyilvánva-lóvá, gyakran csak az intenzív osztályról történt kibocsátás után.Ez a hosszabb idő az esemény és a következ-ménye között az egyik fontos ok ami miatt a táplálási terápiát oly gyakran elfelejtik, minek következtében az energia-deficit fokozódik és romlik a kimenetel.A hypo- és hyperkalóriás táplálásról szóló, el-múlt években megjelent néhány cikk a zűrza-vart még csak fokozta az intenzív terapeuták körében.

Hogyan állapítsuk meg a táplálási szük-ségletet?

Az optimális energiaszükséglet meghatározása a súlyos állapotú betegek esetében meglehető-sen bonyolult, hiszen a súlyos alapbetegség, a kialakuló sokk, a szedálás, a láz, a sebészeti be-avatkozások, a száraz testtömeg csökkenése mind befolyásolják az alapszükségletet.Ésszerű megoldásnak tűnik a megbetegedés előtti súly és testmagasság alapján történő becs-lés, de ez az információ gyakran hiányzik. Az aktuális testsúly (amit gyakran nem is tu-dunk mérni (a ref.)) a folyadékreszuszcitáció és a kialakuló ödéma miatt nem valós. Az aktuális testsúly más oldalról viszont jelentősen na-gyobb lehet az ideálisnál a jelentős zsírtömeg miatt, amit senki nem akar táplálni. (1. számú ábra)

Az energiaellátás legjobb időzítése kritikus betegségekben

Az irányelvek az indirekt kalorimetriát java-solják a beteg individuális szükségletének meghatározására. Ez a módszer – bár arany standardnak tekinthető – drágasága, időigé-nyessége miatt a legtöbb intenzív osztály szá-mára nem elérhető.

Mit tegyünk tehát, amíg okos, „metaboli-kus” lélegeztetőgépeink lesznek?

Számos egyenlet (pl. Harris & Benedict) áll rendelkezésre, azonban ezekről bebizonyoso-dott, hogy rosszul korrelálnak a súlyos álla-potú betegek esetében az indirekt kalorimetria eredményeivel. Félreértésekhez vezetett ezek használatakor a „stressz faktorok” alkalmazá-sa (110% és 200% között) is.

Az alul- és túltáplálás következményei

Túltáplálás: a több rosszabb

Az 1980-as években a parenterális hiperali-mentáció volt az uralkodó elképzelés. Ez az – akkoriban – új terápia kétségtelenül sok életet mentett meg, de egyúttal súlyos szövődmé-nyekkel is járt. Az az elmélet, hogy az energia-szükségletbe csak a szénhidrát és zsír által

Fresenius Kabi INFO XIV./50. 2012.

1. számú ábra

4

szolgáltatott non-protein kalóriát számították bele a proteinekét nem, túltápláláshoz veze-tett. Ugyancsak fontos, hogy a nem-táplálási céllal bevitt energiát (5%-os glukóz oldatok, zsír oldószert tartalmazó szedatívumok) is be-leszámítsák a napi szükséglet teljesítésébe. Ezen szempontok figyelmen kívül hagyása felelős a szisztematikus túltáplálásért sok ta-nulmányban.Ennek káros következményei a glukóz kont-rollra, a májfunkcióra, fertőzésekre és a ki-menetelre jól ismertek. Az intenzíves betegek különösen rosszul tolerálják a túltáplálás kö-vetkezményeit. A kezdetben alultáplált majd túltáplált beteget kettős csapás éri, előbb az alul-, majd a túltáplálás szövődményei. Az egyedüli stratégia tehát, ami megelőzi a kezdeti alultápláltságot, a korai enterális táp-lálás bevezetése.

Az alultápláltság és a pseudo-alultáp-láltság

A legkorábbi tanulmány amely a növekvő nega-tív energiamérleg következményeként a kime-netel romlását igazolta az Egyesült Király-ságban 57 kritikus állapotú betegben azt álla-pította meg, hogy a kumulált energiadeficit -10 000 kcal felett a halálozás fokozódásával járt. Más, prospektív tanulmányok a fokozódó energiadeficit és a klinikai szövődmények, kü-lönösen az infekciók növekedéséről számoltak be. Az energiadeficit a betegek 55–60%-ában volt megállapítható. A határérték, ahol a szö-vődmények már fokozódnak a -4000 és -8000 kcal között van (-50 és -110 kcal/ttkg).Egy másik, amerikai tanulmány 187 intenzíves betegben azt állapította meg, hogy a véletlen-szerű alultáplálás az intenzíves napok 51%-ban fordul elő (!). Egy brit randomizált tanul-mány 277 betegben, mely az enterális immu-nonutríciót kívánta tanulmányozni, mindkét csoportban 14 kcal/ttkg/nap bevitelt ért el, ami természetesen alapvetően negatívan befolyá-solta a vizsgálat eredményeit. Egy francia vizs-gálat 38 belgyógyászati intenzíves beteget elemzett, akik legalább 7 napig intubálva vol-tak és korai, kizárólagos enterális táplálásban részesültek. Azoknak, akiknek az átlagos ener-giadeficitjük -1200 kcal/nap volt, magasabb volt intenzív osztályos halálozásuk, mint a kevesebb deficittel bíróknak.Ez a jelenség világszerte mindenütt érvénye-sül, mint azt az Alberda tanulmány 2772

lélegeztetett betegben igazolja (lásd ebben az FK INFO számban, 6. oldal).Egy új, Hollandiából származó vizsgálat a proteinbevitel fontosságát hangsúlyozza, ugyanis az optimális bevitel elérése az ener-giaszükséglet kielégítése mellett, csökkenti a halálozást (lásd ebben az FK INFO szám-ban, ).

Összefoglalóan a „fél-éhezés” (semi-starva-tion) fiatal betegeknél, akik nem súlyosan betegek még talán tolerálható, de senki sem tudja, hogy mennyi ideig tolerálható az éhe-zés akut betegekben katasztrofális követ-kezmények nélkül. Egészségesekben ada-tok vannak arra vonatkozóan, hogy ennek tartama talán rövidebb, mint korábban hit-tük, mitokondriális változások már 18 óra múlva kimutathatók. Az intenzíves betegek azonban egyre öregebbek és súlyosabban be-tegek mint korábban és gyakran hosszabb ideig tartózkodnak az osztályokon. A nem-megfelelő táplálás veszélyezteti a gyógyu-lásukat.

Klinikai evidenciák intervencióstanulmányokból

Az energiabevitel optimalizálása, individua-lizálása, a beteg napi állapotához történő adaptálása egy új koncepció. A kombinált táplálás – az inszufficiens enterálás táp-láláshoz a kiegészítő parenterális táplálás – egy eszköz amivel meglőzhetjük a növekvő energiadeficitet, miközben a belet is hasz-náljuk. Számos új tanulmány szolgál új ered-ményekkel.

A TICACOS tanulmány (Singer P, Anbar R, Cohen J, et al: The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomised, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med 2011, 37:564-565)

Egy 112 kritikus állapotú beteget prospek-tíven, randomizáltan, kontrolláltan vizsgáló tanulmány szorosan monitorizálta a betegek energiaigényét indirekt kalorimetriával és az energiabevitelt a betegek napi igényéhez adaptálták (TIght CAlorie COntroll Study). A kontroll csoportban az elérni kívánt cél 25 kcal/ttkg/nap volt. A szerzők szignifikáns különbséget tapasztaltak az energiabevitel-ben (+600 kcal/nap) és a proteinbevitelben (+13 g/nap) a kalorimetriás csoport javára.

8. oldal

Fresenius Kabi INFO XIV./50. 2012.

5

A napi energiamérleg pozitív volt az inter-venciós csoportban szemben a kontroll csoport-tal, ahol negatív. Sajnos a nem-táplálási ener-giabevitelt nem vették figyelembe a táplálási előírásoknál, így ez enyhe túltápláláshoz ve-zetett, meghosszabbodott lélegeztetési idővel és több infekcióval. Ennek ellenére a szoros energiabeviteli menedzsment szignifikáns csökkenéssel járt a posztintenzíves mortali-tásban. Ez volt az első vizsgálat amelyik bizo-nyította az individuális táplálási terápia klinikai előnyét.

Az EPaNIC tanulmány (Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al: Early versus late parenteral nutritionin critically ill adults. N Engl J Med 2011, 365:506-517)

Az Early Parenteral Nutrition to supplement insufficient enteral nutrition in Intensive Ca-re Patients tanulmány nagy beteglétszámmal, a felvételkor randomizáltan két csoportba korai (2. nap) és késői (8. nap) osztotta a be-tegeket a parenterális táplálás (PN) elkezdése alapján. Arra a következtetésre jutott, hogy a korai kezdésű, hyperkalóriás parenterális táp-lálás káros. Ez semmi meglepőt nem jelent, hiszen ezt 20 éve tudjuk.A tanulmánynak számos korlátja van és egyál-talán nincs összhangban az ESPEN (az Euró-pai Klinikai táplálási és Metabolikus társaság) irányelvével. A korai táplálási csoportnak nem voltak meg az indikációi erre a terápiaformára. Az intravénás táplálásnak nem voltak meg az indikációi, hiszen a betegek igen rövid ideig tartózkodtak az intenzív osztályon (39,1%-uk a 3. napon, >50%-uk az 5. napon elhagyta azt), olyan állapotuk volt, ami igen ritkán igényel parenterális táplálást (61% elektív szívsebé-szeti beteg). Etikai kérdések is felvetődnek, hiszen parenterális táplálást kezdtek anélkül, hogy az enterális táplálást tesztelték volna. Az energiabevitel igen magas volt az akut be-tegség korai szakában a 20%-os glukóz adása révén.Az energiabevitel nagyságát nem igazolta indirekt kalorimetria.A korai fokozott energiabevitel növelte a mor-biditást.A súlyosan alultáplált betegeket (BMI <18,5) akiknek valójában előnyt jelenthetett volna a PN, kizárták a vizsgálatból.

(A referáló megjegyzése: a betegek nem a sze-mélyükre adaptált módon, hanem a besorolás alapján kerültek a korai, vagy késői cso-portba; a betegek az ESPEN ajánlást fi-gyelmen kívül hagyva nem kaptak intravénás glutamint a parenterális táplálás során; a betegek a korai posztagressziós fázisban ki-zárólag glukózt kaptak energiaforrásként, aminek a következményeit azután intenzív in-zulin terápiával igyekezetek normál értékha-tárok közötti vércukorszinten tartani. Az ere-deti cikket is közlő New England Journal of Medicine 2011. novemberi számában számos neves szerző hozzászólásban kritizálta a ta-nulmányt és a 2012-es brüsszeli ISICEM kon-gresszuson is rendkívül éles kritika illette.)

Az SPN vizsgálat(Heidegger CP, Graf S, Thibault R, Darmon P, Berger MM, Pichard C: Supplemental parenteral nutrition (SPN) in intensive Care unit (ICU) patients for optimal energy coverage: improved clinical outcome. Clin Nutr, in press)

A legújabb tanulmány amely a táplálás idő-zítésével foglalkozik a Supplemental Par-enteral Nutrition vizsgálat. 305, legalább 5 napig intenzív osztályon tartózkodó beteget vizsgáltak, akiknél az enterális táplálás a 3. napon egyértelműen elégtelen volt ( < mint a szükséglet 60%-a), kiegészítő parenterális táplálásban részesültek a többségében in-direkt kalorimetriával megállapított szük-ségletük 100%-ig.A vércukrot a glukóz kontrollnak megfele-lően < mint 8 mmol/l alatt tartották. Az izo-energetikus táplálás javította a kimenetelt, szignifikánsan csökkentette az új infekció-kat, növelte az antibiotikummentes napok számát és csökkentette a lélegeztetett na-pokat.

Az időzítés és az eszközök

Az alultápláltság széleskörű előfordulására a válasz egy sor elemet tartalmaz:

M a táplálás oktatásaMa guideline-ok alkalmazásaMaz elérni kívánt (táplálási)célérték rend-

szeres (rendszerszerű) kiszámítása és be-építése a lázlapba

Ma táplálási bevitel mindennapos monito-rizálása

Fresenius Kabi INFO XIV./50. 2012.

6

Az alapvető táplálási ismeretek oktatása az orvosi egyetemeken elsőrendű fontosságú, de ennek hiánya világszerte probléma. A „FAST HUG” mnemotechnikai eszköz, melyben az „F” a feeding-et/táplálást jelenti, csak ke-véssé terjedt el az intenzíves világban (lásd FK INFO 26, 2005-ben. A ref. )

Az időzítés alapvető: a lélegeztetett betegek-nél az enterális táplálás elkezdése az első 24 órában rendkívül hatékony eszköz az energiadeficit kivédésében. Ennek további előnye, hogy a belet mozgásban, működésben tartja, különösen a legsúlyosabb betegekben.A korai táplálás ugyanakkor nem jelenti az erőltetett táplálást. A beteg bél számunkra rendkívül fontos információt közvetít, ami meg kell hallanunk. Az állandósuló gyo-mor/bél intolerancia a 3. napra automatiku-san kiválasztja azon betegeket akiknek ki-egészítő parenterális táplálásra van szük-ségük.

Az indirekt kalorimetria hiányában a guideline-ok irányelveit kell figyelembe ven-ni a kezdeti 20-25 kcal/ttkg/nap célértékkel, amit a gyógyulás fázisában növelni kell.Fontos, hogy vegyük figyelembe a nem-táp-lálási céllal bevitt energiahordozókat is. Az energia-mérleg monitorizálása alapvető. Szaporodnak a bizonyítékok arra vonatko-zóan, hogy a -4000 kcal hiányt minden-képpen meg kell előzni. A korai enterális táplálás és a kombinált enterális-parente-rális táplálás látszanak a legjobb eszköznek e cél elérésében.

Következtetések

A táplálás orvosi terápia, melynek alapvető szabályait be kell tartani, mint amilyen az indikáció, kontraindikációk, a dózis adaptá-ciója a beteghez és állapotához, a kezdet idő-zítése és a monitorizálás. Az időzítés külö-nösen fontos a malnutríció okozta szövőd-mények kivédésében. A korai enterális táp-lálás a legjobb eszköz ennek meglőzésében. Ma már tudjuk, hogy a 4. napon bevezetett kombinált táplálás azoknál, akik nem érték el a kitűzött táplálási célt, a következő esz-köz. Azon intervenciós tanulmányok, melyek betartották ezek az alapvető szabályokat, javuló klinikai kimenetelt értek el.

Ugyancsak fontos a célérték meghatározása: kaloriméterrel felszerelt lélegeztetőgépek nagy segítséget jelentenének. Végül, mint minden terápiaformánál, az alul-, és túl-dozírozást el kell kerülni, ami feltételezi a táplálás monitorizálását azért, hogy elkerül-jük az energiahiányt, vagy a túltáplálást.

The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in criti-cally ill patients: results of an interna-tional multicenter observational study

C. Alberda, L. Gramlich, N. Jones, K. Jeejebhoy, A. G. Day, R.Dhalival, D. K. HeylandInt Care Med (2009) 35:1728-1737

Bevezetés

A kritikus állapotú betegek morbiditását és mortalitását csökkentő, optimális mennyisé-gű energia- és proteinbevitel meghatározása ellentmondásos. Egyfelől obszervációs tanul-mányok igazolták, hogy a kumulatív energia-deficit a klinikai kimenetel romlásával jár, másfelől egyéb vizsgálatok arra utalnak, hogy a célmennyiség 33-66%-a közötti bevitel jobb eredményekkel járt, mint a közel 100%-os célkalóriának megfelelő táplálás.

Ennek a vizsgálatnak a célja az volt, hogy vizsgálja az energia- és proteinbevitel kap-csolatát a klinikai kimenetellel (60 napos mortalitás és lélegeztetés mentes napok szá-ma) és hogy az intenzív osztályos felvétel előtti tápláltsági állapot hogyan befolyásolja ezt egy nagylétszámú, kritikus állapotú bete-geket felölelő kohort vizsgálatban.

Módszerek

2007. január 25-én kerültek be a vizsgálatba kritikus állapotú, az első 48 órában lélegez-

A táplálás és a klinikai kimenetel kö-zötti összefüggés kritikus állapotú bete-gekben: egy nemzetközi multicentrikus obszervációs tanulmány eredményei

Fresenius Kabi INFO XIV./50. 2012.

7

tetett, felnőtt és legalább 72 órát az intenzív osztályon eltöltő betegek szerte a világon. A felvételi diagnózisokat (sebészeti, vagy belgyógyászati), személyes adatokat, APACHE II score-t és a felvétel előtti BMI-t rögzítették. Naponta jegyezték a táplálás típusát és mennyiségét, a reggeli vércukrot legalább 12 napig, vagy az intenzív osztályos tartózkodás végéig, illetve a halálozásig.

Eredmények

5 kontinensen, 37 országból, 167 intenzív osztály 2884 betegének adatait dolgozták fel. A részletes demográfiai adatok közül meg-

2említendő, hogy a BMI átlaga 27,5 kg/m

2volt, 12,9 – 102,0 kg/m szélső értékekkel.

Táplálásterápia

A betegek 69%-a kizárólagos enterális-, 8%-a kizárólagos parenterális-, míg 17,6%-a kom-

binált táplálásban részesült, 5,4% semmi-lyen táplálást nem kapott. Az átlagos ener-giabevitel 1034 kcal/ttkg/nap volt, és 47,1 g protein/nap. A betegek az előírt energia átlag 59,2%-át, az előírt fehérje 56%-át kapták meg, a BMI <20 csoportú betegek arányaiban többet, mint a magas BMI-jűek. Az átlagos reggeli vércukor 7,3-8,0 mmol/l között volt, de a csoportok különböztek.

Klinikai kimenetel

A nagyobb mennyiségű energiabevitel a mortalitás szignifikáns csökkenésével járt. Ez az eredmny jelentősen különbözik a kü-lönböző BMI csoportokban, elsősorban az extrem értékeknél és nem volt megfigyel-hető BMI 25-30 között (1. számú ábra).

Fresenius Kabi INFO XIV./50. 2012.

Mo

rta

litá

s (

%)

20

30

40

50

60

0 500 1000 1500 2000

BMI<20

<2020-<2525-<3030-<35

30-<35

35-<40>=40

1. számú ábra

(Megdöbbentő a 20, illetve 25 alatti és a 30-35 közötti BMI-jű betegek halálozásnöve-kedése alultáplálás esetén! A ref.)

2 -5

0 <2

Átlagos napi energiabevitel kcal-ban

8

Hasonló összefüggés volt megfigyelhető a proteinbevitelt illetően is, ugyancsak a szélső csoportok (BMI<25, BMI>35) esetében.

A lélegeztetés mentes napok (VFD) vonatko-zásában az igazolódott, hogy minden plusz 1000 kcal/nap 3,3 nappal csökkenti a VFD-t.

Megbeszélés

Regressziós modell segítségével az igazoló-dott, hogy szignifikáns összefüggés van az el-ső 12 nap során alkalmazott táplálás és a 60 napos mortalitás, valamint a lélegezetés mentes napok száma között. A nagyobb mennyiségű táplálás kimenetelre gyakorolt hatása legnagyobb az alacsony (BMI<25) és

a magas (BMI≥35) BMI-jű csoportokban.

A mai táplálási gyakorlat azt mutatja, hogy az intenzív osztályokon a betegeket egysége-sen, kevés kalória és fehérjebevitellel táplál-ják, minden BMI csoportban, átlagosan 1034 kcal/nap és 47 g protein/nap adaggal. Ezek az adatok megfelelenek a nemzetközi irodalomban észlelteknek, mely szerint a ki-ritkus állapotú betegek a szükségletük min-dössze 49-70%-át kapják meg, elsősorban ak-kor, ha kizárólag, vagy főleg enterális táplálásban részesülnek.

Egy másik fontos eredménye e vizsgálatnak,

hogy igazolódott, hogy a BMI≥ 35 betegek

megnövelt energiabevitele a halálozás csök-kenésével jár. Ebben a kövér betegcsoport-ban a javaslatok ellenére a fehérje bevitel is igen alacsony volt, ami a lean body mass je-lentős csökkenéséhez vezet, ez viszont az immunfunkciók romlását idézi elő.

Következetetések

A nagyobb mennyiségű energia-, és protein-bevitel javuló klinikai kimenetellel jár a kri-tikus állapotú betegekben, különösen ha

a BMI<25, vagy a BMI≥35.

A szerzők feltételezik, hogy a több táplálás a kritikus állapotok korai fázisában a prote-in-energiahiány minimalizálásával javíthat-ja a kimenetelt, különösen a sovány és kövér betegek esetében.

Optimal Protein and Energy Nutrition Decreases Mortality in Mechanically Ventilated, Critically Ill Patients: A Prospective Observational Cohort Study

A táplálás optimális energia- és protein-bevitellel csökkenti a kritikus állapotú, lélegeztetett betegek halálozását: pros-pektív, obszervációs kohort tanulmány.

P. J. M Weijs, S. N Stapel, S. D. W deGroot, R. H. Driessen, E. deJong, et. al.Journal of Parenteral and Enteral Nutri-tion/Vol. 36, No 1, January 2012;36:60-68

Bevezetés

Az optimális táplálási terápia célja a test fe-hérjetömegének megtartása, vagy helyreállí-tása, valamint a megfelelő mennyiségű ener-gia biztosítása. Az optimális energiabevitel mennyiségének meghatározása indirekt kalorimetriával lehetséges, a proteinszük-ségletet pedig a felvétel előtt súlyra vonat-koztatott több mint 1,2 g/ttkg/nap értékben javasolták a súlyos állapotú betegeknek.A szerzők a fentieknek megfelelően kidol-goztak egy táplálási algoritmust, melyet az alábbi prospektív obszervációs tanulmány-ban 886 lélegeztetett, kritikus állapotú be-tegben, indirekt kalorimetria alkalmazásá-val végeztek azért, hogy meghatározzák a táplálás hatását a klinikai kimenetelre.

Anyag és módszer

Prospektív, obszervációs tanulmány, kevert belgyógyászati-sebészeti betegekben, egy amsterdami egyetemi kórházban 2004–2010 között. Azok a súlyos állapotú, lélegeztetett betegek kerültek a vizsgálatba, akik a 3.–5. napon indirekt kalorimetrián estek át, előre-látható táplálási szükségletük legalább még 5–7 napig tartott. A hemodinamikailag stabil betegeknél az első 24 órában elkezdték az enterális táplálást (EN). A táplálás preferált útja a gastrointestinális volt. 6 óránként 250 ml gasztrális reziduumot en-gedtek meg, amennnyiben e felett volt, erythromycint adtak (1-3 mg/ttkg) két napig és folytatták a táplálást. Amennyiben ennek

Fresenius Kabi INFO XIV./50. 2012.

9

Eredmények

Összesen 886 beteg teljesítette a bevételi kritériumokat: 647 beteg (73%) kizárólag en-terális táplálásban részesült; 9 (1%) kizáró-lag parenterálisan, 230 (26%) enterálisan és parenterálisan volt táplálva. A NT csoport energiabevitele 75%±15%, az ET csoporté 96%±5%, a PET csoporté 99%±5% volt, a pro-teinbevitel ugyanezen csoportoké sorra 72%±20%, 89%±10% és 112%±12% volt. (a PT csoportot nem vonták be a statisztikai kiértékelésbe a betegek kis száma n=24 miatt).Három modellt alkalmaztak. A modell 0 esetében a hazard ratio az intenzív osztá-lyos, a 28 napos és a kórházi halálozás szem-pontjából nem volt beállított/illesztett (un-adjusted HR), az 1. modell esetében nemre, korra, BMI-re, APACHE II scorra, diagnózis kategóriára és hiperglikémiás indexre; a 2. modell esetében még ezeken felül az energiabeviteli célérték elérési idejére na-pokban és a parenterális táplálás mennyi-ségére is beállított/illesztett volt.( 1. számú táblázat)

nem volt hatása, postpylorikus táplálásra tér-tek át. Parenterális táplálást (PN) csak bél-elégtelenség esetében (fisztulák, rövidbél, obstrukció) alkalmaztak.Az energiabevitel az indirekt kalorimetria eredményének megfelelően történt, plusz 10% az aktivitás miatt. 24 óránként újraértékelték és módosították a bevitelt az aktuális értékek-nek megfelelően. A proteinbevitel a felvétel előtti testsúly alapján 1,2-1,5 g/ttkg/nap volt.

Minden beteg esetében a következő adatokat rögzítették: életkor, nem, súly és testmagas-ság, BMI, APACHE II score, diagnosis, a lé-legeztetés hossza, intenzív osztályos tartózko-dás ideje, napi energia-, és proteinbevitel, vér-cukor értékek. Minden beteg esetében az APACHE II score alapján kalkulálták a halá-lozási rizikót.A kumulatív energia-, és proteinbevitelt rögzí-tették a lélegeztetési időszakban. A betegeket 4 csoportba osztották annak alapján, hogy az energia-, és proteinbevitel alapján elérték-e a kitűzött célt: sem a protein, sem az energiacélt nem érték el (NT), mindkettőt, a protein és az energiacélt is elérték (PET), csak az energiacélt érték el (ET), csak a proteincélt érték el (PT).

Fresenius Kabi INFO XIV./50. 2012.

1.sz táblázat A táplálás és az intenzív osztályos, a 28 napos és a kórházi mortalitás összefüggése a három modell esetében a PET és az ET csoportban.

Fresenius Kabi INFO XIV./50. 2012.10

Megbeszélés

A kritikus állapotú, lélegeztetett betegek eseté-ben a személyre szabott – és az energia és pro-teincélértékeknek megfelelően meg is valósí-tott – táplálási terápia a 28 napos kórházi ha-lálozás 50%-os csökkenésével járt azokhoz ké-pest, akik nem érték el a kitűzött célértéket (14,7% illetve 20,4%).Csak az energiacélérték elérése elégtelen a ki-menetel javítására és az optimális táplálás meg-valósítására. Ez a megfigyelés alátámasztja a proteinbevitel fontosságát, különösen azon kri-tikus állapotú betegekben, akik relatíve hosszú ideig szorulnak mesterséges táplálásra.(1. számú ábra)

és proteinbeviteli szükségletét, ezért a szer-zők kidolgoztak egy algoritmust, amivel a be-tegek egyedi igényeihez adaptálhatják a te-rápiát (a betegek testsúlya és az energia-igénye szükséges ehhez). A valóságban en-nek az algoritmusnak a segítségével 30%-ról 60%-ra növekedett azon betegek aránya, akik elérték a proteinbeviteli célt.

A harmadik probléma, hogy amennyiben el-érjük a kitűzött optimális táplálási célt, ez jár-e klinikai előnnyel? Ebben a vizsgála-tunkban bizonyítani tudtuk, hogy amennyi-ben az energiacél elérése mellett még a pro-teinbeviteli célt is elérjük, a klinikai kime-netelben jelentős javulást érhetünk el.

Az energiacél elérése önmagában nem elegendő. Korábbi – a táplálási guidelinokat követő vizsgálatok eredménytelenek vol- tak, a fehérjebevitel átlaga ezekben 0,5 g/ttkg/nap volt (a mi NT vizsgálatunkban 0,8 g/ttkg/nap), miközben a mi PET csopor-tunkban 1,3 g/ttkg /nap! Bár az adataink gyűjtését 2004-ben kezdtük, egy év volt szük-séges ahhoz, hogy a komputer-asszisztált táplálási algoritmus mellett elérjük a táp-lálási célokat. Ebben fontos szerepet játszott a csapat, a nővérek szokásainak megváltoz-tatása.

Alberda nemzetközi multicentrikus tanul-mánya (ld. ebben az FK INFO számban) az energia-és proteinbevitel szignifikáns hatá-sáról számolt be 2772 lélegeztetett intenzív osztályos beteg esetében akiknek az átlagos lélegeztetési ideje 9 nap volt, míg ebben a tanulmányunkban 22,1 nap. Alberda azzal érvel, hogy a hosszabb táplálási idővel job-ban ki lehet egyensúlyozni a kezdeti táp-lálási deficitet. Ez tehát egy fontos üzenet, hogy a táplálási cél elérése a döntő és nem csak a kezdeti néhány napon, hanem az egész táplálási periódusban. Ennek értel-mében tehát mi a halálozási rizikó adatokat annak alapján mutatjuk be, hogy a betegek elérték-e a kitűzött célt, vagy nem.

Az Alberda tanulmány nagyon jól mutatja be, hogy a táplálási terápia nem csak az alul-táplált (BMI<20), de az úgynevezett jól táp-lált (BMI 20-25) és a kövér (BMI>35) be-tegek esetében is releváns.

Számos kihívással állunk szemben az optimális táplálási terápia meghatározása és megvalósí-tása, valamint az ezáltal elérhető előnyök meg-állapítása terén.

Először is az optimális terápiát kell meghatároznunk. Egy újabban megjelent munka alapján az energiaigényt az indirekt ka-lorimetriával mért érték + 10%-ban (az aktivi-tás miatt) adhatjuk meg, míg a proteinbevitel legalább 1,2 g/ttkg/nap legyen a kórházi felvétel előtti testsúlyra számolva a kritikus állapotú, lélegeztetett betegek esetében.

A következő kihívás megvalósítani az optimális táplálást. Az egyféle standard formula segítsé-gével csak a betegek 25%-a érheti el az energia-,

1. számú ábra A 28 napos halálozás hazard ratioja a PET és az ET csoportban

11

A Tight Calorie Control Study (ld. ebben az FK INFO számban, 4. oldal) nemrégiben igazolta, hogy a szoros kontrollal nagyobb energiabevitel érhető el az intenzív osztályos tartózkodás első 14 napján és ez javuló kór-házi mortaltással, ugyanakkor hosszabb tar-tózkodási idővel és infekciós szövődmények-kel járt.

Weijs és munkatársai vizsgálatuk gyenge pontjaként az obszervációs jelleget említik, míg erősségeként a nagy betegszámot, az egy-centrumos elrendezést, a konzisztens táplá-lási protokollt, az automatikus, komputerve-zérelt megvalósítását a táplálási tervnek, mely automatikusan szétválasztja az ente-rális és a parenterális táplálásra szorulókat, megvalósítva így az energia és proteinbeviteli

célokat. További erőssége tanulmányuknak, hogy a betegek számára individuális ener-giaszükségletüknek megfelelő terápiát tud-tak kivitelezni az indirekt kalorimetria segítségével.

Tanulmányunk bemutatta, hogy az egész lé-legeztetési időszak alatt sikeresen megva-lósított energia-, és proteinbeviteli cél – indi-rekt kalorimetriával mérve és 1,2 g/ttkg fel-vétel előtti testúlyra számított proteinbevitel-lel – a 28 napos halálozás 50%-os csökkené-sével járt. Csak az energiacél elérése nem elégséges, miközben a célt nem elért csoport (NT) is 1600 kcal/nap táplálásban részesült.

Következtetés

Fresenius Kabi INFO XIV./50. 2012.

Honlapunk megújult....

www.fresenius-kabi.huwww.fresenius-kabi.hu

A cikkeket referálta: Dr. Kálmán István