tugas askep akut dan kronik NANDA.doc

7/26/2019 tugas askep akut dan kronik NANDA.doc

1/22

SCREANING ASSESMET POTENTIAL DIAGNOSIS IN DEPTH

ASSESMENT

NURSING DIAGNOSIS PRIORITAS

DIAGNOSIS

Biodata :

Nama : Tn Js

Umur : 41 Tahun

Diagnosa Medis : AIDS,Toxoplasmosis,

Suspet

!holelithiasis

"#sigenasi :

1$ %etida#e&e#ti&an 'alan

na&as ()))*1+

$ %etidae&e#ti&an polaperna&asan ()))*+

*$ -angguan pertu#aran

gas ()))*)+

4$ %etida#e&e#ti&an per&usi

'aringan peri&er ()))4+

1$ )))*1

$ )))*

1$ %etida#e&e#ti&an pola

na&as .erhu.ungan

dengan #eletihan

Ditandai dengan/ Dipsnoe

/ 0#spirasi

meman'ang

/ ola na&as

a.normal:22 4

x3m,

$ %etida#e&e#ti&an 'alan

na&as .erhu.ungan

dengan

DD:Dispnea, peru.ahan

pola dan &re#uensi

na&as, suara

tam.ahan$

1$ %etida#e&e#ti&an

'alan na&as

.erhu.ungan

dengan $$

ditandai dengan

Dispnea,

peru.ahan pola

dan &re#uensi

na&as, suara

tam.ahan$

$ %etida#e&e#ti&an

pola na&as

.erhu.ungandengan #eletihan

ditandai dengan

Dispnea, 0#spirasi

meman'ang, ola

na&as

a.normal:22 4

x3mnt

*$ %e.ihan 5olume

airan

.erhu.ungan

dengan gangguan

me#anisme

regulasi ditandai

dengan Dispnea,


2/22

edema, gangguan

pola na&as,

penurunan

hemoglo.in dan

hemato#rit,pening#atan

ureum (1)6 mg3

dl+ #reatinin (,)

mg3dl+

4$ 2esi#o gangguan

&ungsi hati

.erhu.ungan

dengan &a#tor

resi#o #oin&e#si

human

immunode&isiensi

6$ 2esi#o in&e#si

.erhu.ungan

dengan &a#tor

resi#o

imunosupresi

7$ Diare

.erhu.ungan

dengan paparan

#ontaminan

ditandai dengan

N8eri a.domen ,

De&e#asi *x3hrair dengan ampas


3/22

9arna #uning

$ %etida#seim.angn

nutrisi : #urang

dari #e.utuhan

tu.uh

.erhu.ungandengan &a#tor

.iologis ditandaidengan ;ungsi

mengun8ah

lemah, %urang

minat pada

ma#anan, Ma#an

< porsi, N8eri

a.domen #anan

atas, Ada ri9a8at

penurunan BB,

penurunan

al.umin (,=+

=$ 2esi#o Intoleran

a#ti5itas

.erhu.ungan

dengan &a#tor

resi#o masalah

perna&asan

>$ 2esi#o 'atuh

.erhu.ungan

dengan &a#tor

resi#o diare

1)$ 2esi#o de#u.itus

.erhu.ungan


4/22

dengan &a#tor

resi#o anemia,

edema, penurunan

mo.ilitas, S#or

Norton ? 1

%eluahan Utama : sesa#na&as

1$ %etida#seim.angannutrisi: #urang dari

#e.utuhan tu.uh ())))+

1$ %etida#seim.angnnutrisi : #urang dari

#e.utuhan tu.uh

.3dditandai dengan

/ ;ungsi mengun8ah

lemah

/ %urang minat pada

ma#anan

/ Ma#an < porsi

/ N8eri a.domen

#anan atas

/ Ada ri9a8atpenurunan BB

2S :

/ BAB dempul, diare

* x 3hr, air dengan

ampas

/ BA% 6)) 3 hr

9arna o#lat seperti

teh/ I#teri# mata dan

tangan/ Joundie

1$ Diare ()1*+

$ Dis&ungsi motilitas

gastrointestinal ()))1>7+

*$ 2esi#o dis&ungsi

motilitas gastrointestinal

(1>+

Diare

DD :

/ N8eri a.domen

/ De&e#asi *x3hr

2D :

/ Tertusu# 'arum

/ @epatitis A

0lminasi urin :

1$ -angguan elminasi

urin


5/22

2% :

Serosis hepatis dan !a @ati

rote#si :

1$ @am.atan mo.ilitas

&isi# ()))=6+

$ Intoleran a#ti5itas

()))>+

*$ 2esi#o Intolerana#ti5itas ()))>4+

4$ 2esi#o 'atuh ())166+6$ 2esi#o de#u.itus

())4>+

2esi#o Intoleran a#ti5itas

()))>4+ &a#tor resi#o

masalah perna&asan

2esi#o 'atuh ())166+ &a#tor

resi#o diare

2esi#o de#u.itus ())4>+&a#tor resi#o anemia, edema,

penurunan mo.ilitas, S#orNorton ? 1

emeri#saan ;isi# :

/ emas

/ 2etra#si dinding

dada

/ osisi semi &o9ler/ !2T lam.at

/ TD : 1))37) mm@g,

N : ==

22 : 4 x3m regular

/ 2asio 2espirasi

A.normal

/ 2onhi

/ BB 7) #g TB : 17)

IMT *,4 ri9a8at

penurunan BB / ;ungsi mengun8ah

lemah/ !on'ungti5a Anemis

/ S#lera I#teri#

/ N8eri A.domen


6/22

#anan atas dengan

s#ala n8eri 6 dari 1),

n8eri te#an dan

n8eri hilang tim.ul

/ itting edema

tuing#ai , .i.ir#ering,

/ Balane airan ))

/

Nutrisi

%elemahan mengun8ah

Tida# minat ma#anan

Ma#an < porsi

A#ti5itas dan istirahat :

/ Bedrest

/ A#ti5itas di.antu

/ %e#uatan "tot

0#stremitas .a9ah 4

1$ 2esi#o gangguan

&ungsi hati

rote#si :

%lien tida# mampun8ai#emampuan menghindari

.aha8a, #arena tida# sadar

a#an posisi tu.uhn8a

Norton ?1 resi#o de#u.itus

Inde#s Morse C61

!airan dan ele#trolit dan

#eseim.angan asam .asa1$ %e.ihan 5olume

airan ()))7+

$ 2esi#o %etida#

seim.angan 5olume

airan ()))6+

*$ 2esi#o gangguan&ungsi hati ())1=+

1$ %e.ihan 5olume airan

()))7+ .erhu.ungandengan$$ditandai dengan

Dispnea, edema, gangguan

pola na&as, penurunan

hemoglo.in dan

hemato#rit

$ 2esi#o gangguan &ungsihati ())1=+ &a#tor resi#o

#oin&e#si human

immunode&isiensi

emeri#saan enun'ang: 1$ 2esi#o dis&ungsi


7/22

a.oratorium : 7 "#to.er

)16

/ @. 6

/ @t 14,>

/ M! 1)1,4

/ Al.umin ,=/ Biliru.in Total >,6>

/ Biliru.in Diret 7,)=

/ Biliru.in Indiret *,6

/ S-"T : 47, U3

/ S-T : 16, U3

/ Ureum 1)6 mg3dl

/ %reatinin ,) mg3dl

/ eu#osit 1,64

/ Trom.osit 67

/ imposit 1*,6/ Monosit 1),*

/ Natrium 11

/ !lorida =1/ !D4 a.solut >

2onsen :

Suspet neumonia

US- :

an#reatitis,

!holelithiasis,

@epatomegali nonspesi&i#

M2I : 0dema peri&o#al

&ronto parietalis

neuro5as#uler

Sosial 2esi#o in&e#si ())))4+ 2esi#o in&e#si ())))4+ &a#tor


8/22

/ Tida# .e#er'a

/ Tergantung pada

#eluarga

resi#o imunosupresi,

penurunan hemoglo.in,

DIA-N"SA

%002AEATAN

N"! NI!

Menentu#an diagnosis

#epera9atan

1$ aham #onsep N"!

Berdasar#an domain,

#lasoutome,indiator dan s#ala+

$ Menentu#an domain

*$ Menentu#an #las

4$ "utome

6$ Indiator

7$ s#ala

aham #onsep NI!

.erdasar#an domain,

#las, inter5ensi dana#ti5itas

1$

$ %etida#e&e#ti&an pola

na&as .erhu.ungan

dengan #eletihan

ditandai dengan Dipsnea,

0#spirasi meman'ang,

ola na&as a.normal:22

4 x3mnt

2espirator8 status 5entilation

()4)*+

1$ 2espirasi rate ()4)*)1+

dari #e 1

$ Irama respiasi

()4)*)+dari 1 #e 1

*$ %edalaman respirasi

()4)*)*+dari #e 14$ enggunaan otot .antu

perna&asan ()4)*)>+dari #e 1

6$ Suara na&as tam.ahan

()4)*1)+dari * #e 1

7$ retra#si dinding dada

()4)*11+dari * #e 1


9/22

$ dispnea saat a#ti5itas

()4)*1*+ dari * #e 1

5ital sign status ()=)+

1$ respirasi rate ()=))4+

dari #e 1

om&ort le5el (1))+1$ melapor#an #epuasan

terhadap #ontrol ge'ala(1)))+ dari #e 1

$ melapor#an #epuasan

terhadap ting#at

#emandirian (1)))+

dari 4 #e

*$ %e.ihan 5olume airan

.erhu.ungan dengan

gangguan me#anismeregulasi ditandai dengan

Dispnea, edema,

gangguan pola na&as,

penurunan hemoglo.in

dan hemato#rit,

pening#atan ureum (1)6

mg3 dl+ #reatinin (,)

mg3dl+

;luid .alane ()7)1+

1$ Mean arteri pressure

()7)1)+ 1$ Balane inta#e Foutput

dalam 4 'am ()7)1)+

dari 4 #e

*$ Suara na&as tam.ahan

()7)1)=+ dari #e 1

4$ Tida# ada edema

peripheral ()7)11+ dari

#e 1

6$ Mem.ran mu#osa

lem.a. ()7)11+ dari #e 1

7$ %adar ele#trolit d.n()7)11=+ dari #e 1

@8dration ()7)+

1$ @idrasi #ulit ()7))1+


10/22

dari #e 1

$ Mem.ran mu#osa

lem.a. ()7))1+ dari

#e 1

*$ 0dema peripheral

()7))*+ dari #e 14$ @emato#rit d.n ()7)1*+

dari 4 #e Urinar8 elimination()6)*+

1$ Earna urin #uning 'ernih

()6)*)4+ dari #e 1

4$ 2esi#o gangguan &ungsi

hati .erhu.ungan dengan

&a#tor resi#o #oin&e#si

human immunode&isiensi

6$ 2esi#o in&e#si

.erhu.ungan dengan

&a#tor resi#o

imunosupresi

Immune status ())+

Nilai Anti.od8 d.n ())1+:

eu#osit dari #e 1

!d4 dari 6 #e 4

1$ posisi#an #a#ai

pasien le.ih

tinggi dari

'antung, seperti

8ang

ditun'u##an oleh

pedoman !D!

$ .ersih#anling#ungan

seara tepatsetelah

diguna#an

pasien

*$ u.ah peralatan

pera9atan pasien


11/22

sesuai prosedur

4$ la#u#an te#ni#

isolasi pada

pasien

6$ tempat#an pada

ruang isolasi8ang ditun'u#

7$ pertahan#ante#ni# isolasi,

$ .atasi 'umlah

pengun'ung

=$ a'ar#an ui

tangan n untu#

pera9atan

#esehatan

pri.adi

>$ instru#si#anpasien menui

tangan sesuai

dengan prosedur1)$ instru#si#an

pengun'ung

untu# menui

tangan saat

memasu#i dan

meninggal#an

ruangan pasien

11$ guna#an sa.un

antimi#ro.a

untu# menui

tangan,

1$ a'ar#an pasien


12/22

menui tangan

se.elum dan

sesudah a#ti&itas

1*$ terap#an

uni5ersal

preaution sesuaiprotap

14$ guna#anhandsoon steril

sesuai instru#si

uni5ersal

preaution

16$ guna#an alat

pelindung diri

saat

.erhu.ungan

dengan agenin&esius

17$ .uatlah area

steril setiapmela#u#an

tinda#an sepserti

pada prosedur

operasi

1$ .ersih#an #ulit

pasien dengan

sa.un

antimi#ro.a.a#t

erial

1=$ pertahan#an

te#ni# asepti#

saat .erada


13/22

didsamping .ed

pasien

1>$ pertahan#an

ling#ungan

asepti# untu#

penggunaanselang dan .otol

)$ pertahan#ansistem isolasi

saat mela#u#an

pemantauan

hemodinami#

seara in5asi&

1$ paasti#an

penanganan

asepti# dari

semua tinda#anI

$ pasti#an te#ni#

pera9atan lu#atelah sesuai

prosedur

*$ guna#an

#ateterisasi

intermiten untu#

mengurangi

#e'adian in&e#si

#andung #emih

4$ dorong

pernapasan

dalam dan .atu#,

sesuai dengan


14/22

prosedur

6$ promosi#an

asupan giGi 8ang

sesuai

7$ dorong asupan

airan, 8angsesuai

$ dorong istirahat8ang u#up

=$ #elola

penggunaan

terapi anti.ioti#,

8ang sesuai

>$ mengelola agen

imunisasi, 8ang

sesuai

*)$ an'ur#an pasienuntu# minum

anti.ioti#,

seperti 8angditentu#an

*1$ menga'ar pasien

dan #eluarga

tentang tanda

dan ge'ala

in&e#si dan

#apan harus

melapor#ann8a

#epada petugas

#esehatan

*$ a'ar anggota

pasien dan


15/22

#eluarga

.agaimana

menghindari

in&e#si

**$ promosi#an

tetangpenga9etan

ma#anan danara

pen8a'iann8a

7$ Diare .erhu.ungan

dengan paparan

#ontaminan ditandai

dengan N8eri a.domen ,

De&e#asi *x3hr air

dengan ampas 9arna

#uning

Bo9el 0limination ()6)1+

1$ ola eliminasi normal

()6)1)1+ dari #e 1

$ Diare tida# munul

(BAB tida# air+

()6)111+ dari #e 1

*$ Tida# ada n8eri a.domen()6)116+ dari #e 1

1$ #a'i ri9a8at

diare

$ la#u#an #ultur

dan sensiti5itas

'i#a diare

.erlan'ut

*$ e5aluasi 'eniso.at 8ang

mempun8ai e&e#

samping pada

gastrointestinal

4$ a'ar#an

penggunaan o.at

anti diare 8ang

tepat pada pasien

6$ nstru#si#an

pasien3anggota

#eluarga untu#

menermatim9arna, 5olume,

&re#uensi dan

#onsistensi tin'a


16/22

7$ e5aluasi dan

atat asupan giGi

pasien

$ dorong ma#an

sedi#it tapi

sering danting#at#an

.ertahap=$ an'ur#an #lien

mengurangi

ma#anan pedas

untu#

mengurangi gas

>$ saran#an

menghindari

ma#anan 8ang

mengandungla#tosa

1)$ identi&i#asi

&a#tor (mis o.at,.a#teri,

men8usui

ta.ung+ 8ang

dapat

men8e.a.#an

atau

.er#ontri.usi

untu# diare

11$ monitor tanda/

tanda dan ge'ala

diare

1$ an'ur#an pasien


17/22

untu#

mem.eritahu

pera9at setiap

episode diare

1*$ amati turgor

#ulit searateratur

14$ monitor #ulit didaerah perianal

untu#

mengetahui

iritasi dan

ulserasi

16$ mengu#ur airan

8ang #eluar

17$ tim.ang .erat

.adan searateratur

1$ .eritahu#an

do#terpening#atan

&re#uensi dan

peristalti# usus

pasien

1=$ #onsultasi

dengan do#ter

'i#a tanda/tanda

dan ge'ala diare

menetap

1>$ instru#si#an diit

rendah serat,

tinggi protein,


18/22

diet tinggi #alori,

8ang sesuai

)$ instru#si#an

menghindari

penahar

1$ a'ar#an pasien 3#eluarga

.agaimanamem.uat da&tar

ma#anan 8ang

diper.oleh#an

$ a'ar#an pasien

te#ni#

pengurangan

stres pasien,

sesuai indi#asi

*$ .antu pasiendalam

mela#u#an

te#ni#pengurangan

stres

4$ pantau persiapan

ma#anan 8ang

aman

6$ la#u#an tinda#an

untu#

mengistirahat

usus (misaln8a,

NI", ma#anan

air+


19/22

$ %etida#seim.angan

nutrisi : #urang dari

#e.utuhan tu.uh

.erhu.ungan dengan

&a#tor .iologis ditandai

dengan ;ungsimengun8ah lemah,

%urang minat padama#anan, Ma#an $ 2esi#o 'atuh

.erhu.ungan dengan

&a#tor resi#o diare

2is# !ontrol (1>)+

1$ Monitor ling#ungan 8ang

men'adi &a#tor risi#o(1>))+ dari #e 1

$ Monitor #e.iasaan pasien

8ang merupa#an &a#tor

risi#o (1>))*+ dari #e

1

*$ Mengguna#an personal

support sistem untu#

mengontrol risi#o(1>)14+ dari #e 1

4$ Mengenal peru.ahan

8ang ter'adi pada status

#esehatan (1>)17+ dari

#e 1

1)$ 2esi#o de#u.itus

.erhu.ungan dengan


22/22

&a#tor resi#o anemia,

edema, penurunan

mo.ilitas, S#or Norton ?

1

Documents

tugas askep akut dan kronik NANDA.doc