Slide 1

PENCATATAN KEPERAWATAN PROGRESS NOTE

1.Achmad Miftach2. Ahmad Badrun Aziz

PROGRESS NOTESProgres Note adalah salah satu cara pendokumentasian tindakan keperawatan dalam keperawatan. Pada metode ini, pendokumentasian di bagi tiga: catatan perawat, flowsheet (lembar alur) dan discharge notes (catatan pemulangan dan ringkasan rujukan).1 Catatan perawat.Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :1 Pengkajian2 Tindakan keperawatan mandiri3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.2. LEMBAR ALUR ( FLOWSHEET )Harus ditulis 24 jam, berisi tentang :TTV, pemberian obat dan balance cairan.Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.3. DISCHARGE NOTES ( CATATAN PEMULANGAN DAN RINGKASAN RUJUKAN )Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.Keuntungan1)Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik4) Daftar masalah merupakan checklist untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatanKerugian1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatanKESIMPULANCatatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi :A. PengkajianB. tindakan keperawatan mandiriC. Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokterD. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatanE. Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatanF. Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lainSEKIAN DAN TERIMA KASIH