Upload
agung
View
223
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tugas refkas
Citation preview
Status Responsi
Keterangan Umum
Nama:By. Yl
Jenis Kelamin:Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir:Cimahi, 13 Mei 2008, pk 09.30wib
Umur:2 hari
Anak Ke:4
Partus Jenis:Sectio caecaria a/i Pre-Eklamsi Berat
BB dan PB Lahir:1800 gr dan 47 cm
Tanggal Dirawat:13 Mei 2008
Tanggal Pemeriksaan:14 Mei 2008
Nama Ayah:Tn. Tl
Umur:45th
Suku : Jawa
Pendidikan:SMA
Pekerjaan :Pegawai swasta
Penghasilan:Rp.3.000.000,-/bulan
Alamat: Puri Cipageran II Blok C10 no 3 Cimahi
Nama ibu:Ny. YS
Umur:40 tahun
Suku : Jawa
Pendidikan:SMA
Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga
Penghasilan: -
Alamat : Puri Cipageran II Blok C10 no 3 Cimahi
ANAMNESIS
(Alloanamnesis, tanggal 14 Mei 2008 pk 09.00wib)
KELUHAN UTAMA:Bayi berat badan lahir rendahANAMNESIS KHUSUS :
Pasen lahir satu hari yang lalu secara sectio caesaria atas indikasi ibu dengan pre eklamsi berat dengan pertolongan dokter spesialis kandungan. Berat badan pada waktu lahir 1800 gram, panjang badan 47cm, lingkar kepala 32cm, lingkar dada 30cm, letak kepala. Pasen tidak langsung menangis, dengan nilai APGAR 3-5 pada 1 menit dan 5 menit pertama. Tali.pusat langsung dipotong. Air ketuban terlihat jernih
ANAMNESIS TAMBAHAN MENGENAI RIWAYAT KEHAMILAN :
Pasien lahir dari seorang ibu dengan G4P3A0 dengan HPHT 9 september 2007. Berat badan ibu pasien sebelum hamil 50 kg dengan tinggi badan 150 cm. Kenaikan berat badan selama hamil sebesar 8 kg.
Selama awal kehamilan, ibu pasien tidak kontrol, karena ibu pasen tidak menyadari dirinya hamil sampai dengan usia kehamilannya 4 bulan. Setelah tau dirinya hamil ibu pasen kontrol ke dokter spesialis kandungan rutin, total kontrol selama hamil sebanyak 4 kali. Pada kontrol kedua (usia kehamilan 6 bulan) ibu pasen mengetahui dirinya mempunyai hipertensi dalam kehamilannya dengan tensi 160/110 mmHg. Sehingga dokter spesialisnya menyarankan agar ibu pasen melahirkan dengan cara sectio sebelum kehamilannya mencapai 38 minggu.
Ibu pasien mendapatkan obat-obatan berupa obat anti hipertensi yang diminum 1 kali sehari dan vitamin yang diminum 3 kali sehari, zat besi dan penambah darah yang masing-masing diminum 1 kali sehari.
Selain itu ibu pasen juga tidak mendapatkan vaksinasi Tetanus toksoid selama kehamilan.
Selama hamil ibu pasien makan dengan frekuensi 3x sehari, berupa nasi dan lauk pauk yang cukup.Selain itu ibu pasien juga mengkonsmsi buah-buahan dan susu.
Riwayat melahirkan prematur dengan berat bayi lahir rendah sebelumnya tidak ada.
Riwayat ibu hipertensi, kencing manis atau pun kelainan darah tidak ada.
Riwayat ibu merokok dan minum-minuman keras tidak ada.
Riwayat memelihara binatang peliharaan seperti kucing dan unggas tidak ada.
Riwayat ibu mengalami trauma atau pernah jatuh selama kehamilan hingga persalinan tidak ada.
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tambahan selain yang diberikan oleh dokter dan jamu-jamuan tidak ada.
Golongan darah ibu adalah B dan golongan darah ayah adalah O, adanya Rhesus tidak diketahui.
Aktivitas selama kehamilan cukup ringan karena ibu pasien melakukan cuti dari pekerjaannya dan pekerjaan rumah tangga dalam kesehariannya ada yang membantu.
Anamnesis Makanan
Pasien mendapatkan ASI sejak hari pertama kelahirannya dengan cara diperas dan diberikan dengan sendok, kira-kira 6 kali 10ml setiap harinya, karena ibunya masih lemah setelah operasi.
Anamnesis Keadaan Keluarga
NoStat
UsUmurL / PKeterangan
1Ayah45 tahunLSehat
2Ibu40 tahunPSehat
3 Anak 117 tahunLSehat
4 Anak 212 tahunPSehat
5Anak 3 9 tahunPSehat
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran: Alert, menangis kuat, gerak aktif
Kesan sakit: Sakit sedang
Sesak: PCH (-), Retraksi (-)
Sianosis: Sentral maupun perifer (-)
Ikterus: (-)
Edema: Pitting edema (-), Anasarka (-)
Anemi: (-)
Kejang: Lokal/ Umum (-), Tonik/ Klonik (-)
Tanda Vital
Heart rate : 148 x/menit
Respirasi : 38 x/menit, tipe abdominothorakal
Suhu: 37,2 oC
Pengukuran
Umur: 2 hari
Berat badan: 1750 gram
Panjang badan: 47 cm
Lingkar kepala: 32 cm
Lingkar dada: 27 cm
Kepala
Bentuk: Simetris Normocephal, Cephal Hematom (-), Caput Succedaneum (-), Ubun-ubun besar belum menutup
Mata: Sklera : Ikterik -/-
Conjungtiva : Anemis -/-
Telinga
: Bentuk sempurna, lunak, mudah membalik (Ballard score = 2)
Hidung: PCH (-), Rhin (-)
Mulut: Sianosis (-), Lidah basah bersih, Langit-langit intak
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thoraks
Payudara: aerola seperti titik, tonjolan 1-2 mm (Ballard score = 2)
Paru:
Inspeksi: bentuk dan gerak simetris
retraksi (-)
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi: tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi: BVS kanan = kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Jantung:
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi: BJ I - BJ II murni reguler
Abdomen
Inspeksi: Datar, tali pusat terawat, segar, tidak berbau
Auskultasi: BU (+) N
Palpasi : lembut, Hepar & Lien tidak teraba
Perkusi: Timpani
Ektremitas: Akral hangat
Sianosis : (-)
Lipatan plantar: 2/3 anterior ( Ballard Score = 3 )
Edema; (-)
Anus
Atresia ani: (-)
Genitalia
Jenis kelamin: perempuan
Klitoris dan labia mayora sama-sama menonjol ( Ballad Score =2 )
Kulit
Warna: Daerah pucat retak-retak,vena jarang (Ballard score=2)
Lanugo: banyak (Ballard score=1)
Ikterik: ikterik (-)
Neurologi
Refleks moro: (+)
Refleks hisap: (+) cukup kuat
Refleks rooting: (+)
Refleks genggam: (+) kuat
Neuromuscular Maturity (Ballard) :
1. Sikap
: Ballard score=22. Sudut pergelangan
tangan
: 45o (Ballard score = 2)
3. Arm Recoil
: 90-100o (Ballard score = 3)
4. Popliteal angle: 110o (Ballard score = 3)
5. Scarf sign
: Ballard score = 2
6. Heel to ear
: Ballard score = 2
Total Ballard score=Kematangan fisis + Neuromuscular Maturity
=12 + 14
=26
Umur kehamilan : 34 minggu
Pemeriksaan Laboratorium
Darah:Tidak dilakukan pemeriksaan
Urine:Tidak dilakukan pemeriksaan
Feces:Tidak dilakukan pemeriksaan
Resume
Dari keterangan umum didapatkan :
Bayi perempuan, kurang bulan, usia 2 hari, BBL 1800 gram, panjang badan 47 cm. Ayah pasien 45 tahun, seorang karyawan, Ibu pasien, 40 tahun, seorang ibu rumah tangga.
Berdasarkan Anamnesa :
Bayi lahir secara SC a/i pre eklamsi berat ditolong oleh dokter Sp.OG
BBL pasien 1800 gram, PB 47 cm, LK 32 cm, LD 27 cm, APGAR score 3-5
Bayi lahir dari seorang ibu G4P3A0 dengan HPHT 9 september 2007 TP 16 juni 2008 dan dirawat pada tanggal 13 mei 2008.
Selama kehamilan berat badan ibu naik 8 kg, berat badan ibu sebelum hamil 50 kg dengan tinggi badan 150 cm.
Selama kehamilan ibu rajin memeriksakan kehamilannya pada dokter Sp.OG. Dan mengetahui dirinya mengalami preeklamsi berat pada bulan ke6 kehamilannya.
Ibu mendapatkan obat anti hipertensi, vitamin dan Obat penambah darah yang dimakan 1x sehari, Ibu pernah mendapatkan suntikan Vaksinasi Tetanus Toksoid sebanyak 1x selama kehamilan.
Riwayat makanan ibu selama hamil makan dengan kualitas dan kuantitas baik.
Riwayat kehamilan prematur dan BBLR tidak ada.
Riwayat ibu menderita Riwayat ibu menderita kencing manis atau pun kelainan darah tidak ada.
Riwayat ibu merokok dan minum-minuman keras tidak ada.
Riwayat memelihara binatang peliharaan seperti kucing dan unggas tidak ada.
Riwayat ibu mengalami trauma atau pernah jatuh selama kehamilan hingga persalinan tidak ada.
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tambahan selain yang diberikan oleh dokter dan jamu-jamuan tidak ada.
Golongan darah ibu adalah B dan golongan darah ayah adalah O, adanya Rhesus tidak diketahui.
Aktivitas selama kehamilan cukup ringanPada Pemeriksaan Fisik didapatkan :
Keadaan Umum :
Kesadaran
: Alert, Menangis kuat, Gerak aktif
Tanda Vital
Heart rate : 115 x/menit
Respirasi : 45 x/menit, tipe abdominothorakal
Suhu: 36,5 oC
Pengukuran
Umur: 2 hari
Berat badan: 1750 gram
Panjang badan: 47 cm
Lingkar kepala: 32 cm
Lingkar dada: 27 cm
Pemeriksaan Fisik lainnya dalam batas normal
Total Ballard score=Kematangan fisis + Neuromuscular Maturity
=12 + 14
=26
Umur kehamilan : 34 minggu
Pemeriksaan Laboratorium
Darah:Tidak dilakukan pemeriksaan
Urine:Tidak dilakukan pemeriksaan
Feces:Tidak dilakukan pemeriksaan
Diagnosis Banding
BBLR + NKB+ KMK+ SC a/i PEB + perempuan
DIAGNOSIS KERJA
BBLR + NKB+ KMK+ SC a/i PEB + perempuan
Penatalaksanaan
Pertahankan suhu tubuh (36,5 37,5)
Bersihkan dan hangatkan
Rawat tali pusat
Vitamin K 0,1 ml
Chloramfenicol 1 tetes/mata
ASI on demand
Prognosis
Quo ad vitam
:Dubia ad bonam
Quo ad functionam:Dubia ad bonam
Diskusi
Bagaimana klasifikasi pembagian bayi berat lahir rendah?BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah)
: