DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALRUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no 71 Jakarta Pusat 10430 Kotak Pos 1086Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor : 9824/3700866/VR/V/2012Perihal :Visum Et-Repertum Luka Tn.HLampiran : 1 eksemplar

PRO JUSTITIAJakarta, 29 Mei 2012

VISUM ET REPERTUM9824/3700866/VR/V/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Andreas Elbert , dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo, atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta Pusat, dengan nomor surat 219/VER/V/2012/RES JP, tanggal dua puluh sembilan mei dua ribu dua belas, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh sembilan mei dua ribu dua belas, pukul dua puluh dua lebih dua puluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Ciptomangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas pasien nomor registrasi: 3700866 yang menurut surat tersebut adalah:-----------------------------------------------------------------------------------------Nama : Ny. E--------------------------------------------------------------------------------------------Umur : 44 tahun----------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Perempuan ------------------------------------------------------------------------------------Agama : Kristen -----------------------------------------------------------------------------------------Kebangsaan : Indonesia --------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Karyawan --------------------------------------------------------------------------------------Alamat : Jalan Tegal No.4 RT. 10/07 Kel. Menteng Jakarta

Pusat--------------------------------

--------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum tampak sakit ringan.---------------------2. Korban mengaku pada tanggal dua puluh enam mei dua ribu dua belas, pukul dua puluh satu lebih

tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat korban mengaku dipukul di lengan kanan oleh dua orang pelaku laku-laki yaitu satpam. Setelah kejadian terasa nyeri pada lengan kanan.-------------------------

3. Pada korban ditemukan :------------------------------------------------------------------------------------------1. Korban dalam keadaan sadar penuh; tekanan darah seratus lima puluh per seratus milimeter air

raksa; denyut nadi delapan puluh empat kali per menit; frekuensi nafas dua puluh kali per menit; suhu dalam batas normal.----------------------------------------------------------------------------

2. Pada lengan atas kanan sisi luar, lima sentimeter diatas siku terdapat memar berwarna coklat seluas tiga sentimeter kali satu sentimeter.----------------------------------------------------------------

3. Pada lengan atas kanan sisi luar lima belas sentimeter diatas siku terdapat memar berwarna coklat seluas 5 milimeter kali 5 milimeter.----------------------------------------------------------------

4. Terhadap korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.----------------------------------------------------5. Korban dipulangkan.----------------------------------------------

Kesimpulan........................................................................

Halaman 1 dari 2 halaman..................................................Lanjutan hasil visum nomor: 9824/3700866/VR/V/2012

Halaman 2 dari 2 halaman..................................................

Kesimpulan -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban perempuan usia empat puluh empat tahun ini ditemukan memar pada lengan kanan akibat kekerasan tumpul yang telah menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.----------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

Dr. Andreas Elbert

NIP.112013253