Embed Size (px)
Citation preview
BAB II
2.1 Anatomi Payudara
Mammae terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak, pembuluh
darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh
kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk
mengalirkan produknya dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh
lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus-lobulus
ini merupakan struktur dasar dari mammae (Schwartz’s, 2006).
Jaringan ikat subcutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk septa
diantara kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar mammae.
Mammae dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis dimana permukaan anterior
dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga
(Schwartz’s, 2006).
Setengah bagian atas mammae, terutama quadran lateral atas mengandung lebih
banyak komponen kelenjar dibandingkan dengan bagian lainnya. Mammae terletak
diantara fascia superficialis dinding thorax anterior dan fascia profunda (pectoralis),
antara mammae dan dinding thorax terdapat bursa retromammaria yang merupakan
ruang antara fascia superficialis dengan fascia profunda (pectoralis), dengan adanya
bursa ini menjamin mobilitas mammae terhadap dinding thorax (Schwartz’s, 2006).
Pada pria, mammae tetap rudimenter dengan komponen kelenjar mammae
berkembang tidak sempurna, dimana acini berkembang tidak sempurna dengan ductus
yang pendek, serta terjadi defisiensi perkembangan papilla mammae, areola dan
parenkhimnya (Schwartz’s, 2006).Pada wanita, mammae berkembang menjadi susunan yang
kompleks. Pada wanita dewasa, mammae terletak di anterior dinding thorax setinggi costa 2 atau 3
sampai dengan costa ke 6 atau ke 7, dan terbentang antara linea parasternalis sampai dengan
linea axillaris anterior atau media. Mammae pada wanita dewasa berbentuk hemisphere yang khas
dengan ukuran, kontur, konsistensi dan densitas yang sangat bervariasi, dipengaruhi oleh faktor-faktor
hormonal, genetic dan diet (Schwartz’s,2006).
Diameter rata-rata mammae sekitar 10-12 cm dan tebalnya antara 5-7 cm. Berat mammae
bervariasi yaitu antara 150-225 gram pada mammae nonlaktasi, namun dapat mecapai 500 gram pada
mammae laktasi (Schwartz’s, 2006).Jaringan payudara terletak diantara jaringan lemak subcutaneous
dan fasciapectoralis mayor dan otot-otot seratus anterior. cabang-cabang kelenjar bening dan
pembuluh darah melewati ruang retromammary diantara permukaan posterior jaringan payudara dan
fascia M.pectoralis mayor; oleh karena itu, tindakanmastectomy total yang benar adalah dilakukan di
bawah fascia M. pectoralis. Daridermis sampai fascia yang terdalam terdapat ligamentum Cooper
yang memberi rangka untuk payudara. Oleh karena itu, jika terdapat tumor pada payudara yang
melibatkan ligamentum Cooper dapat menyebabkan penyusutan (penarikan) pada kulit dan retraksi
kulit (Sjamsyhidajat, Wim de Jong, 2005).Lebih dalam lagi dari M. pectoralis mayor terdapat M.
pectoralis minor. M.pectoralis minor dilapisi oleh fascia clavipectoral yang menyatu dengan fascia
axilla.
Vaskularisasi mammae terdiri dari arteri dan vena yaitu:
1. Arteri
a. Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A.thoracica interna)
b. Cabang lateral dari A. intercostalis posterior
c. Cabang-cabang dari A. axillaris
d. A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis
2. Vena
a. Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna
b. Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoracoacromialis,
V. thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis
c. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis
Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2
sampai T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf otonom. Pada
prinsipnya inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang dari
plexus cervicalis (Sjamsyhidajat, Wim de Jong, 2005).
Pengetahuan mengenai lokasi struktur saraf utama pada axilla sangatlah penting
guna mengenal komplikasi dari diseksi pada daerah axilla. Saraf N. thoracalis berada
di sepanjang dinding thorax pada sisi medial dari axilla. Nervus ini mempersarafi M.
serratus anterior dan fiksasi scapula pada dinding dada saat melakukan ekstensi
lengan. Cedera pada N. thoracalis ini dapat menyebabkan deformitas pada scapula.
N. thoracodorsal mempersarafi M. latissimusdorsi. Cedera pada saraf ini dapat
menyebabkan ketidakmampuan lengan untuk melakukan abduksi dan rotasi eksterna.
Di daerah ruang axilla terdapat Nervus sensoris intercostobrachialis (N. Cutaneous
brachialis), dimana cedera pada saraf ini dapat mengakibatkan mati rasa atau
dysesthesia di sepanjang permukaan medial dan posterior lengan, juga mati rasa pada
kulit axilla di sepanjang dinding dada yang dipersarafinya. Pada diseksi axilla saraf
ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pasca bedah (Sjamsyhidajat,
Wim de Jong, 2005).
2.2 Jenis-jenis tumor
Tumor jinak payudara
1 Fibrokistik
Fibrokistik digambarkan sebagai variasi dari morfologi payudara yang berespon
terhadap perubahan fisiologis pada jaringan payudara. Biasanya gejala timbul
sebelum menopause. Gejala dapat menetap jika wanita diberikan terapi hormon pada
periode postmenopause (Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002).
2 Fibroadenoma
Fibroadenoma merupakan tumor yang biasa terjadi pada populasi wanita. Biasa
terjadi pada wanita berumur 20-30 tahun. Teraba sebagai massa kenyal, lobulasi,
berbatas tegas, sangat mobil. Pada wanita postmenopausal, fibroadenoma dapat
berinvolusi, hyalinisasi atau mengkalsifikasi dan pada mamografi kalsifikasinya tebal
atau gambaran seperti popcorn (Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002).
Fibrodenoma biasanya tumbuh dengan diamater 1-2 cm dan stabil, walaupun dapat
berkembang lebih besar. Fibroadenoma kecil (1 cm atau kurang) dianggap normal,
walaupun fibroadenoma yang lebih besar (hingga 3 cm) dianggap kelainan (disorder)
dan giant fibroadenoma (lebih dari 3 cm) dianggap penyakit (disease).
3 Adenoma
Adenoma tubular dan lactatinal adalah lesi yang secara histologis jinak
berhubungan dengan FAM. Cirinya adalah struktur glandular dengan sedikit atau
tanpa struktur stroma. Secara klinis dan Radiologi, mirip dengan FAM. Lactation
adenoma terjadi selama kehamilan dan laktasi, membesar saat dipengaruhi hormon
gestational, dan diferensiasi sekresi saat analisis PA. Sekali lagi biopsi adalah
diagnostik dan terapi (Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000).
4 Sklerosing Adenosis
Sklerosing adenosis adalah proliferasi jinak baik jaringan stromal (scerosis)
berhubungan dengan peningkatan ductules terminalis yang kecil (adenosis). Biasanya
merupakan komponen fibrocystic disease dan bermanifestasi sebagai mikrokalsifikasi
yang ditemukan saat screening mammogram. Stereotactic core atau wire localization
biopsy adalah diagnosis pastinya. Terapi lebih jauh dilakukan bila lesi ini ditemukan
sebagai etiologi mikrokalsifikasi saat biopsy (Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I,2002).
5 Nekrosis Lemak
Nekrosis lemak adalah inflamasi jinak non supuratif yang sering terjadi akibat
trauma atau iatrogenik payudara. Karena bukan kelainan epithelial, maka tidak
mempunyai potensiasi menjadi ganas. Nekrosis lemak muncul sebagai massa atau
densitas mamografi dengan distorsi jaringan sekeliling sekunder disebabkan oleh
inflamasi kronis, sehingga menstimulasi Ca. Dapat diikuti episode trauma, intervensi
bedah atau pendulous breast. Biasanya dibiopsi untuk membedakan dengan Ca
(Harris, 2000., Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002).
6 Intraductal Papilloma
Solitary intraductal papilloma adalah lesi papillary breast. Biasanya terjadi pada
wanita usia 35-55 tahun, sebagai lesi tunggal, pada ductus subareolar, dan
bermanifestasi sebagai bloody nipple discharge. Papiloma intraductal pada ductus
perifer muncul sebagai massa yang teraba atau dalam mamografi (Harris J.R,
Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000).
7 Kista
Jika gambaran kista dapat diduga melalui pemeriksaan klinis ataupun gambaran
sonografi, maka FNA merupakan tindakan diagnostik dan terapi. Kista dapat
diklasifikasikan sebagai simplex dan komplex berdasarkan gamabran sonografinya.
Kista simplex berupa struktur bulat, berbatas tegas, berdinding halus yang hipoechoic,
tanpa internal echo. Kista komplex memiliki septasi sentral, batas yang tidak tegas,
atau internal echo. Kista asimptomatik, simpleks ditemukan secara insidentil saat
evaluasi. Kista simplex yang besar, nyeri dan gambaran radologis yang tidak jelas
harus diaspirasi. Kista komplex harus diaspirasi untuk mengkonfirmasi diagnosis.
Area abnormal harus diidentifikasi dengan jelas jika sewaktu-waktu biopsi eksisional
diperlukan setelah aspirasi kista. Indikasi untuk biopsi eksisi setelah aspirasi kista bila
ditemukan cairan kemerahan yang banyak, residual massa post ispirasi, atau
reakumulasi kista pada tempat yang sama setelah 2-3 kali aspirasi. Sehingga,
pemeriksaan lanjuttan harus dilakukan 4-6 minggu post aspirasi. Analisis sitologi
pada cairan jernih berwarna kemerahan tidak diperlukan; namun jika penampakan
cairan tidak biasa, hars dilakukan analisis sitologi (Doherty G.M et all).
Tabel. ANDI Classification of Benign Breast Disorder
Nornal Disorder Disease
Early reproductive
Year(15-25)
Lobular
development
Stromal
development
Nipple eversion
Fibroadenoma
Adolescent
Hypertrophy
Nipple eversion
Giant
Fibroadenoma
Gigantomastia
Subareolar abscess
Mammary duct fistula
Later reproductive
Year(25-40)
Cyclical changes of
menstruation.
Epithelial hyperplasi
pregnancy
Cyclical mastalgia
Nodularity.
Bloody nipple
discharge.
Incapacitating
mastalgia
Involution age (35-55) Lobular involution
Duct involution
-Dilation
-Sclerosis
Epithelial turnover
Macrocytes
Sclerosing lesion
Duct ectasis
Nipple retraction
Ephitelial
hyperplasi
Periductal mastitis
Ephitelial
hyperplasia
Tumor Ganas Payudara
1 Epidemiologi
`Kanker payudara merupakan kanker yang sering terjadi pada negara berkembang,
yaitu sekitar 18% dari seluruh kelompok kanker. Insidensi di negara Inggris yaitu 2 :
1000 wanita tiap tahun, dengan prevalensi yaitu 2% wanita pada umur 50 tahun.
Kurva insidensi Ca mammae menurut usia terus meningkat sejak usia 30 tahun. Ca
mammae jarang sekali ditemukan pada usia kurang dari 20 tahun. (Henry M.M,
Thompson J.N, 2007).
2 Etiologi
Etiologi Ca mammae masih belum diketahui secara pasti, namun penyebabnya
sangat mungkin multi faktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain:
1. Usia
Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar
ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.
2. Pernah menderita kanker payudara.
Harvey dan Brinton mengemukakan wanita dengan riwayat Ca mammae
primer mempunyai resiko 3 sampai 4 kali lebih besar untuk timbulnya Ca
mammae kontralateral. Resiko timbulnya Ca mammae primer kedua pada
mammae kontralateral meninggi pada wanita yang mempunyai riwayat penyakit
yang sama dalam keluarga
Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki
risiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena
diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat
sebesar 0,5-1%/tahun.
3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara.
Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki
risiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.
4. Hormonal
WHO menyatakan bahwa tidak terdapat peningkatan maupun penurunan
insidens Ca mammae yang berhubungan dengan penggunaan kotrasepsi injeksi
seperti depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA). Berdasarkan beberapa
penelitian, didapatkan kesimpulan bahwa penggunaan esterogen sebagai terapi
penganti hormon (Hormone Replacement Therapy = HRT) pada wanita
perimenopause dan post menopause sedikit meningkatkan resiko Ca mammae.
Resiko meningkat jika pada wanita yang menerima Estrogen Hormon
Replacement Therapy tersebut sebelumnya pernah menderita kelainan benigna
pada mammae-nya
5. Faktor diet
The Committee on Diet, Nutrition, and Cancer of The National Academy of
Sciences menyimpulkan adanya hubungan sebab akibat antara makanan berlemak
dan insiden dari Ca mammae. Makanan yang berlemak tinggi dapat meningkatkan
resiko Ca mammae dua kali lipat.
6. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker
Risiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah
menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya
jumlah saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara
(hiperplasia atipik).
7. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun.
Semakin dini menarche, semakin besar risiko menderita kanker payudara.
Risiko menderita kanker payudara 2-4 kali lebih besar pada wanita yang
mengalami menarche sebelum usia 12 tahun.
8. Menyusui dan Menopause
Dahulu dikatakan bahwa wanita yang menyusui untuk waktu lama (lebih dari 6
bulan selama hidupnya) mempunyai resiko yang lebih rendah untuk menderita Ca
mammae dibandingkan wanita yang tidak menyusui. Namun saat ini pendapat itu
tidak lagi disetujui. Untuk wanita yang mengalami menopause pada usia diatas 55
tahun, resiko timbulnya Ca mammae 2 kali lebih besar dibandingkan dengan
mereka yang mulai menopause sebelum usia 45 tahun. Induksi menopause buatan
dapat menurunkan resiko Ca mammae, misalnya pada wanita-wanita yang
mengalami oophorectomy (pengangkatan ovarium) pada usia kurang dari 35
tahun.
9. Obesitas
Obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa
penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara
kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas.
Penelitian membuktikan bahwa resiko Ca mammae mempunyai hubungan
langsung dengan berat badan. Resiko untuk Ca mammae pada wanita obese 1,5
sampai 2 kali lebih tinggi daripada wanita tidak obese.
10. Radiasi
Wanita yang tetap hidup setelah pemboman Hirosima dan Nagasaki dan pernah
menjalani pengobatan dengan radiasi dosis tinggi untuk akut postpartum mastitis,
dan yang pernah menjalani pemeriksaan fluoroscopy thorax untuk pengobatan
TBC paru, mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita Ca mammae. Exposure
multiple dengan dosis yang relative kecil beresiko sama dengan exposure tunggal
dosis besar.
11. Paritas dan Fertilitas
Wanita yang infertil dan nullipara mempunyai kemungkinan 30-70 % lebih
tinggi untuk menderita Ca mammae dibandingkan dengan multipara. Wanita yang
pernah hamil dan melahirkan pada usia 18 tahun mempunyai resiko Ca mammae
sekitar 1/3 kali dibandingkan dengan wanita yang hamil untuk pertama kalinya
pada usia diatas 35 tahun. Hal ini berhubungan dengan adanya rangsangan secara
terus menerus oleh esterogen dan kurangnya konsentrasi progesterone dalam
darah, akan tetapi wanita yang hamil dan melahirkan untuk pertama kalinya pada
usia diatas 30 tahun mempunyai resiko menderita Ca mammae lebih tinggi
dibandingkan nullipara.
Gambar 5. Kuadran mammae
(Skandalakis)
2.3.3 Staging Ca Mammae
TNM Staging
Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan
T0 Tidak terbukti adanya tumor
Tis Carcinoma in situ : Ca intraductal, Ca lobular in situ, atau Paget’s disease
pada nipple tanpa tumor
T1 Ukuran terbesar tumor £ 2 cm
T1a Ukuran terbesar tumor £ 0,5 cm
T1b Ukuran terbesar tumor ³ 0,5 cm tetapi tidak melebihi 1 cm
T1c Ukuran terbesar tumor ³ 1 cm tetapi tidak melebihi 2 cm
T2 Ukuran terbesar tumor ³ 2 cm tetapi tidak melebihi 5 cm
T3 Ukuran terbesar tumor ³ 5 cm
T4 Tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi langsung terhadap
dinding dada atau kulit
T4a Ekstensi ke dinding dada
T4b Edema (termasuk Peau d’orange) atau ulserasi kulit mammae atau
satelit KGB kulit teraba pada mammae yang sama
T4c T4a dan T4b
T4d Inflamatory carcinoma
KGB Regional (N)
Nx KGB regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis ke KGB
N1 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, dapat digerakan
N2 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, melekat terhadap KGB atau struktur
lain
N3 Metastasis ke KGB mammae internal, ipsilateral
Metastasis jauh (M)
Mx Adanya metastasis jauh tidak dapat diperkirakan
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Ada metastasis jauh (metastasis ke KGB supraclavicular ipsilateral)
Stage Grouping
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage IIA T0
T1
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
Stage IIB T2
T3
N1
N0
M0
M0
Stage IIIA T0
T1
N2
N2
M0
M0
T2
T3
T3
N2
N1
N2
M0
M0
M0
Stage IIIB
Stage IV
T4
Tberapapun
Tberapapun
N berapapun
N3
Nberapapun
M0
M0
M1
Histopatologic grade
GX: Grade cannot be assessed
G1: Well-differentiated
G2: Moderately differentiated
G3: Poorly differentiated
G4: Undifferentiated
(Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000., Morris J.P, Wood W.C,
2000).
2.3.4 Histopatologis Ca Mammae
1. Carcinoma In Situ
· Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) berasal dari ductus lobular terminal dan
hanya berkembang pada payudara wanita. LCIS dikarakteristik dengan
distensi dan distorsi ductus lobular terminal oleh sel kanker, dimana membesar
namun dengan ratio nucleus dan sitoplasma yang normal. Gambaran
mikroskopis dan makroskopis Ca lobularis invasif sering tidak dapat
dibedakan dengan adenocarcinoma konvensional, variable prognosis dan
survival rate-nya juga hampir sama. Insidensi Ca lobularis belum pasti.
Diduga Ca lobularis in situ merupakan 3 % dari seluruh tumor mammae,
sedangkan jenis infiltratif-nya merupakan 10 % dari semua Ca mammae
(Schwartz’s, 2006).
· Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)
Secara histologis, DCIS dikarakteristik sebagai proliferasi epitel,
menghasilkan pertumbuhan papilla dari ductus lumina. Pada awal
perkembangan, sel kanker tidak menunjukkan pleomorphism, mitosis, atau
atipia, yang memungkinkan sulitnya membedakan antara DCIS dengan
hiperplasia jinak mammae. Sel-sel mempunyai sifat mikroskopik keganasan,
tetapi tidak menginvasi membrane basalis epitel duktus. Jika dibiarkan tanpa
diterapi, selalu timbul adenokarsinoma invasive, walaupun waktu untuk
perkembangan neoplasma invasive itu bias diukur dalam tahun atau dasawarsa
(Schwartz’s, 2006).
2. Carcinoma Mammae Invasive
Secara umum kanker memiliki prognosis yang buruk. Foote dan Stewart membagi
klasifikasi carcinoma mammae invasive, yaitu:
I. Paget's disease of the nipple
II.Invasive ductal carcinoma
A. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)
B. Medullary carcinoma 4%
C. Mucinous (colloid) carcinoma 2%
D. Papillary carcinoma 2%
E. Tubular carcinoma (and ICC) 2%
III. Invasive lobular carcinoma 10%
IV. Rare cancers (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)
1. Penyakit Paget
Paget disease of the nipple adalah invasi dermis papilla mammae oleh
carcinoma ductal, berupa suatu lesi kronis pada areola dan nipple dengan erupsi
eczematoid, krusta, bersisik, dan hiperemis. Tumor primernya dapat tidak teraba
pada palpasi dan erosi atau krusta sering terkacaukan dengan dermatitis. Angka
kejadiannya adalah sekitar 2 % dari seluruh Ca mammae dan hampir selalu timbul
bersama-sama dengan Ca ductal atau invasive. Gejalanya berupa nyeri, gatal,
panas dan kadang berdarah. Penting sekali untuk dilakukan biopsi papilla
mammae. Penyakit paget harus diterapi sebagai carcinoma ductal invasive,
biasanya masih pada stadium 1.
2. Carcinoma ductus menginfiltrasi dengan fibrosis produktif
(Infiltrating adenocarcinoma with productive fibrosis)
Neoplasma ini mewakili 75-78 % carcinoma mammae invasive dan disertai
dengan desmoplasia dan fibrosis. Tersering timbul pada wanita usia perimenopause
atau postmenopause (decade VI) sebagai suatu massa soliter, tidak nyeri, konsistensi
keras, berbatas tidak tegas. Carcinoma ini menginfiltrasi kulit secara diffuse dengan
keterlibatan ligamentum Cooper yang menghasilkan peau d’orange atau edema kulit
yang luas.
3. Carcinoma Medullare
Sekitar 3-5 % keganasan mammae, neoplasma ini dianggap berasal dari ductus
yang besar dan ditandai oleh penampilan makroskopik hemorrhagic yang lunak.
Biasanya mobile dan terletak profunda di dalam mammae. Saat diagnosis, kulit sering
tertarik diatas massa sferis besar yang berdiameter lebih dari 3 cm. Riwayat
progresifitas lambat, walaupun tumor dapat membesar dengan cepat, sekunder
terhadap perdarahan atau nekrosis. Hanya kurang dari 20 % kasus Ca medullare ini
yang timbul bilateral dan kurang dari 10 % yang mengandung esterogen dan
progesteron reseptor. Carcinoma ini mempunyai 5 year survival rate lebih baik
dibandingkan Ca ductus atau lobolus invasif. Prognosis terpenting pada Ca medullare
adalah keterlibatan metastase ke KGB axillaris.
4. Comedo carcinoma
Salah satu bentuk Ca invasif yang berasal dari ductus, sekitar 5-10 % dari semua
Ca mammae. Seperti varian in situ nya, ia mempunyai sumbat materi seperti pasta
yang dapat dikeluarkan dari permukaan neoplasma. Pertumbuhannya lambat, dapat
meluas dalam waktu beberapa tahun. Lesinya berukutan sekitar 5 cm, yang pada
sepertiga pasien dapat metastase ke KGB axillaris. Pada terapi dini, survival rate 5
dan 10 tahunnya masing-masing 73 % dan 58 %, setelah mastectomy yang adekuat.
Secara makroskopis, tumor ini berbatas tegas, kenyal, dan berwarna keabu-abuan.
5. Colloid / mucinous carcinoma
Merupakan suatu adenocarcinoma yang secara tipikal membentuk materi gelatin
yang menjadi bagian utama carcinoma ini. Angka kejadiannya sekitar 2 % dari
seluruh Ca mammae. Neoplasma jenis ini mempunyai potensi pertumbuhan yang
lambat dengan metastasis lanjut. Survival rate 5 dan 10 tahunnya masing-masing 73
% dan 59 %. Secara makroskopik tumor ini berbatas tegas tetapi tidak berkapsul. Bila
dipotong, benang materi mukoid melekat pada scalpel.
6. Papillary carcinoma
Angka kejadiannya kurang dari 2 % dari seluruh Ca mammae, sering ditemukan
pada usia 70-an, dan mempunyai 5 year survival rate terbaik. Lesi biasanya kecil,
jarang melebihi 2-3 cm dan berbatas tegas. Dapat timbul nekrosis, perdarahan sentral,
dan menghasilkan sekret yang keluar dari papilla.
7. Tubular carcinoma
Merupakan suatu lesi yang berasal dari ductus, berdiferensiasi baik, yang
digambarkan membentuk tubulus. Ca ini merupakan 2 % dari semua Ca mammae.
Neoplasma jenis ini sering menyerupai Scleroticans adenosis maupun penyakit
fibrokistik mammae dan harus dibedakan dari hyperplasia atipik fokal. Survival ratenya mendekati
100 %.
II.3 Pemeriksaan fisik
1 Inspeksi
Ahli bedah akan melakukan inspeksi pada payudara wanita. Simetri, ukuran dan
bentuk payudara dinilai, adanya edema (peau d’orange), retraksi papilla mammae,
eritema (Schwartz’s, 2006).
Gambar 6. Inspeksi dan Palpasi mammae
(Schwart’z, 2006)
2 Palpasi
Sebagai bagian dari pemeriksaan fisik, payudara dipalpasi secara hati-hati.
Pemeriksaan pasien dalam posisi berbaring merupakan posisi yang terbaik. Ahli
bedah akan melakukan palpasi secara lembut dari sisi ipsilateral, memeriksa seluruh
kuadran payudara dari sternum bagian lateral sampai m. Latissimus dorsi, dan dari
clavicula inferior sampai rectus bagian atas. Secara sistematis mencari pembesaran
KGB (Schwart’z, 2006).
II.4 Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium
Pada penyakit yang terlokalisasi tidak didapatkan kelainan hasil pemeriksaan
laboratorium. Kenaikan kadar alkali fosfatase serum dapat menujukkan adanya
metastasis pada hepar. Pada keganasan yang lanjut dapat terjadi hiperkalemia.
Pemeriksaan laboratorium lain meliputi:
· Kadar CEA (Carcino Embryonic Antigen)
· MCA (Mucinoid-like Carcino Antigen)
· CA 15-3 (Carbohydrat Antigen), Antigen dari globulus lemak susu
· BRCA1 pada kromosom 17q (tahun 1990 oleh Mary Claire King- didukung
ole The Breast Cancer Linkage Consortium) dari BRCA2 dari kromosom 13
(tahun 1994 oleh Michael Stratton dan college-Sutton, dipetakan secara
lengkap tahun 1996)
· Gen AM (ataxia-telangiectasia) : ditemukan gen ini pada pasien bias sebagai
predisposisi timbulnya Ca mammae
B. Radiologi
· X-foto thorax dapat membantu mengetahui adanya keganasan dan mendeteksi
adanya metastase ke paru-paru
· Mammografi
Dapat membantu menegakkan diagnosis apakah lesi tersebut ganas atau
tidak. Dengan mammografi dapat melihat massa yang kecil sekalipun yang
secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan
screening. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan
sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan
yang nyata ukuran klinik dan rontgenologis dan adanya mikrokalsifikasi.
Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vascularisasi,
perubahan posisi papilla dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah
tunika dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi jaringan lunak
belakang mammae dan adanya metastasis ke kelenjar.
· USG (Ultrasonografi)
Dengan USG selain dapat membedakan tumor padat atau kistik, juga dapat
membantu untuk membedakan suatu tumor jinak atau ganas. Ca mammae
yang klasik pada USG akan tampak gambaran suatu lesi padat, batas ireguler,
tekstur tidak homogen. Posterior dari tumor ganas mammae terdapat suatu
Shadowing. Selain itu USG juga dapat membantu staging tumor ganas
mammae dengan mencari dan mendeteksi penyebaran lokal (infiltrasi) atau
metastasis ke tempat lain, antara lain ke KGB regional atau ke organ lainnya
(misalnya hepar).
· Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
FNAB dilanjutkan dengan FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology)
merupakan teknik pmeriksaan sitologi dimana bahan pemeriksaan diperoleh
dari hasil punksi jarum terhadap lesi dengan maupun tanpa guiding USG.
FNAB sekarang lebih banyak digunakan dibandingkan dengan cutting needle
biopsy karena cara ini lebih tidak nyeri, kurang traumatic, tidak menimbulkan
hematoma dan lebih cepat menghasilkan diagnosis. Cara pemeriksaan ini
memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, namun tidak dapat
memastikan tidak adanya keganasan. Hasil negatif pada pemeriksaan ini dapat
berarti bahwa jarum biopsi tidak mengenai daerah keganasan sehingga biopsy
eksisi tetap diperlukan untuk konfirmasi hasil negative tersebut (Jatoi I,
Kaufmann M, Petit J.Y., 2006).
II.5 Terapi
Terapi untuk Kelainan dan Penyakit Mammae Jinak
Kista: investigasi awal dari massa yang terpalpasi adalah biopsi jarum, yang
dapat mendiagnosis kista sejak awal. Sebuah 21-gauge needle dengan syringe 10 mL
ditusukkan secara langsung ke massa, yang difiksasi dengan tangan yang tidak
dominant. Volume dari kista tipikal adalah 5-10 mL, tapi dapat mencapai 75 mL atau
lebih. Jika cairan yang teraspirasi tidak mengandung darah, makan dilakukan aspirasi
hingga kering, lalu jarum ditarik, lalu dilakukan pemeriksaan sitologi. Setelah
aspirasi, mammae dipalpasi lagi untuk menentukan adanya massa residual. Jika ada,
dilakukan USG untuk menyingkirkan adanya kista persisten, dan dapat dilakukan
reaspirasi. Bila masa solid, dilakukan pengambilang spesimen jaringan. Bila pada
aspirasi ditemukan darah, makan diambil 2 mL untuk dilakukan pemeriksaan sitologi.
Massa kemudian dilihat dengan USG dan adanya area solid pada dinding kista
dilakukan biopsi jarum. Adanya darah biasanya dapat terlihat jelas, tetapi kista
dengan cairan yang gelap perlu dilakukan occult blood test atau pemeriksaan
mikroskopis untuk memastikan. Dua aturan kardinal dari aspirasi kista yang aman,
yaitu (1) massa harus hilang secara komplit setelah aspirasi, (2) cairan harusnya tidak
mengandung darah. Jika salah satu dari ketentuan tersebut tidak ditemukan, makan
USG, biopsi jarum, dan mungkin biopsi eksisi direkomendasikan.
Fibroadenoma: pengangkatan seluruh fibroadenoma telah dianjurkan terlepas
dari usia pasien atau pertimbangan lainnya, fibroadenoma soliter pada wanita muda
biasanya diangkat untuk menghilangkan kecemasan pasien. Walaupun begitu,
kebanyakan fibroadenoma bersifat self-limitting dan banyak yang tidak terdiagnosis,
sehingga pendekatan konservatif lebih digunakan. Pemeriksaan USG dan core-needle
biopsy dapat memberikan diagnosis yang akurat. Kemudian, pasien dijelaskan
mengenai hasil biopsi, dan eksisi fibroadenoma dapat dihindari.
Sclerosing disorder: klinis dari sclerosing adenosis mirip dengan carcinoma.
Oleh karena itu kelainan ini dapat disalahartikan sebagai carcinoma pada pemeriksaan
fisik, mammography, dan pemeriksaan patologi makroskopis. Biopsi eksisi dan
pemeriksaan histology seringkali diperlukan untuk menyingkirikan diagnosis
carcinoma.
Periductal mastitis: massa yang nyeri dibelakang areola mammae diaspirasi
dengan 21-gauge needle yang melekat ke syringe 10 mL. Adanya cairan yang
terambil dilakukan pemeriksaan sitologi dan untuk kultur digunaka medium transport
yang sesuai untuk deteksi bakteri anaerob. Pasien diberi antibiotik mulai dari
Metronidazol dan Dicloxacillin sambil menunggu hasil kultur. Kebanyakan kasus
berrespon dengan baik, tetapi bila ditemukan pus, maka tindakan operatif harus
dilakukan. Abses subareolar biasanya unilocular dan sering mengenai satu sistem
duktus. USG preoperative dapat membantu menentukan daerah perluasannya. Ahli
bedah dapat mengambil tindakan simple drainage (ada risiko problem berulang lagi)
atau pembedahan definitive. Pada wanita child-bearing age, simple drainage lebih
dipilih, tetapi bila ada infeksi anaerob, infeksi berulang sering terjadi. Abses berulang
dengan fistula merupakan masalah yang sulit dan diterapi dengan fistulectomy atau
major duct excision (tergantung keadaan). Bila abses periareolar yang terlokalisasi
berulang pada daerah yang sama dan terbentuk fistula, tindakan yang lebih dipilih
adalah fistulectomy. Di lain pihak, bila subareolar sepsis difus, lebih dari 1 segmen
atau lebih dari 1 fistula, makan total duct excision lebih dipilih. Terapi antibiotik
bermanfaat untuk infeksi berulang setalh eksisi fistulasi, dan dikonsumsi 2-4 minggu
direkomendasikan sebelum total duct excision.
Nipple inversion: lebih banyak wanita yang meminta koreksi dari congenital
nipple inversion daripada nipple inversion sekunder dari duct ectasia. Walaupun
biasanya hasilnya memuaskan, wanita yang melakukannya untuk alasan kosmetik
harus selalu diberitahukan mengenai komplikasi operasi yaitu perubahan sensasi
puting, nekrosis puting, dan fibrosis postoperative dengan retraksi puting. Oleh karena
nipple inversion disebabkan oleh pemendekan duktus subareolar, pemisahan komplit
dari duktus-duktus ini cukup untuk memberikan koreksi permanen dari kelainan ini.
Terapi untuk carcinoma mammae
Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif.
Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat
adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau
modified radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.
Gambar 7. Macam-macam operasi carcinoma mammae
Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan sitostatika
adjuvant. Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama
untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb
atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat
diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV
pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan khemoterapi.
A. Modified radical mastectomy
Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada
payudara yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi
radiasi merupakan indikasi dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of Surgical
Operation)
Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa
digunakan oleh para ahli bedah.
· Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon
M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis minor
dan kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon
memodifikasi prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat M.
pectoralis minor, sehingga kelenjar limfe apical (level III) dapat diangkat dan
saraf pectoral lateral dari otot mayor dipertahankan.
· Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss
Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau
memisahkan M. Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan
komplit dari kelenjar limfe paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa
hanya 2 % dari pasien yang memperoleh manfaat dengan adanya
pengangkatan kelenjar limfe sampai level tertinggi. Ini yang membuat
prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling populer untuk Ca
mammae di Amerika Serikat.
B. Total Mastectomy
Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang
mencakup operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia
pectoralis. Total mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering
dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada teori
bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca mammae dan
seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi akan dapat
menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma operasi (Jatoi I,
Kaufmann M, Petit J.Y, 2006)
C. Segmental Mastectomy
Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara:
· Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh
tumornya saja. Cara ini tidak dianjurkan untuk Ca mammae
· Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae
yang melekat pada tumor untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor.
· Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant
mammae yang mengandung tumor dan kulit yang menutupinya
(quadranectomy).
Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada pasienpasien
dengan tumor yang kecil (<4cm atau dalam beberapa kasus <2 cm).
Mastectomy segmental harus dilanjutkan dengan terapi radiasi karena tanpa
radiasi resiko kekambuhannya tinggi (Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y, 2006).
D. Hormonal terapi
30-40 % Ca mammae adalah hormon dependen. Hormonal terapi adalah terapi
utama pada stadium IV disamping khemoterapi. Untuk wanita premenopause terapi
hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral oophorectomy. Untuk post menopause
terapinya berupa pemberian obat anti esterogen, dan untuk 1-5 tahun menopause jenis
terapi tergantung dari aktivitas efek esterogen. Efek esterogen positif dilakukan terapi
ablasi, efek esterogen negative dilakukan pemberian obat-obatan anti esterogen
(Schwartz’s, 2006).
E. Chemoterapy
Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada
Ca mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada Ca
mammae yang sudah dilakukan mastectomy bersifat terapi adjuvant. Biasanya
diberikan kombinasi CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil).
Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah
pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini
menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita.
Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi
tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinaran, obat-obat tersebut tidak dapat
menyembuhkan kanker payudara.
Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di
mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara.
Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa
ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah
kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis
kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga
menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek
samping tersebut akan menghilang.
Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi
lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan estrogen
dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya
mengurangi risiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan
risiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes
ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause.
Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:
· Kanker yang didukung oleh estrogen
· Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2
tahun setelah terdiagnosis
· Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.
· Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40
tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam
jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause.
Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan
pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan
pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran
untuk menghancurkan ovarium.
Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah
pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang
lain.
Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk
mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon
steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid
menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.
F. Neoadjuvant chemoterapy
Kemoterapi yang diberikan sebelum tindakan bedah ataupun terapi radiasi. Dengan
adanya terapi ini, maka ahli bedah dapat melakukan terapi bedah konservatif pada Ca
mammae stadium lanjut. Tujuan dari terapi ini adalah untuk menyusutkan tumor yang
besar sehingga dapat dilakukan bedah konservatif untuk mengangkat tumor Tindakan
bedah konservatif adalah yang dikenal dengan nama Breast Conserving Treatment
yaitu tindakan bedah dengan hanya mengangkat tumor yang diikuti diseksi axilla dan
radiasi kuratif.
G. Sentinel lymph nodes biopsy
Sentinel lymph nodes adalah nodi limfe yang pertama kali dicapai oleh sel kanker
yang bermetastasis pada Ca mammae. Sentinel lymph nodes biopsy adalah prosedur
diagnosis terbaru yang digunakan untuk mengetahui apakah sudah terdapat metastasis
Ca mamme ke kelenjar limfe axilla. sel tumor, maka selanjutnya tidak perlu lagi
mengangkat kelenjar limfe lainnya yang terdapat pada daerah axilla (Jatoi I,
Kaufmann M, Petit J.Y, 2006).
H. Radiation therapy
Diberikan secara teratur selama beberapa minggu setelah dilakukan lumpectomy
atau partial mastectomy dengan tujuan untuk membunuh sel tumor yang tersisa yang
terdapat di dekat area tumor. Radiasi dilakukan tergantung dari besar tumor, jumlah
KGB axilla yang terkena. Kadang terapi radiasi diberikan sebelum tindakan bedah
untuk menyusutkan ukuran tumor yang besar sehingga mudah untuk diangkat.
Terapi radiasi sangat efektif mengurangi terjadinya rekurensi Ca mammae pada kedua
mammae dan dinding thorax. Tipe terapi radiasi yang paling banyak digunakan untuk
Ca mammae adalah terapi radiasi yang diberikan dari sumber yang berada diluar
tubuh yang dikenal dengan nama external-beam radiation therapy. Terapi radiasi juga
dapat diberikan dengan cara menanamkan pil ke dalam area tumor (internal radiation
therapy) (Schwartz’s, 2006).
II.6 Prognosis
5-year survival rate untuk stadium I yaitu 94%, untuk stadium IIa yaitu 85%, untuk
stadium IIb yaitu 70%, sedangkan untuk stadium IIIa yaitu 52%, stadium IIIb yaitu
48% dan untuk stadium IV yaitu 18% (Schwartz’s, 2006).
DAFTAR PUSTAKA
Cohen S.M, Aft R.L, and Eberlein T.J. 2002. Breast Surgery. In: Doherty G.M et all,
ed. The Washington Manual of Surgery. Third edition. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins. p 40.
Evans A, Ellis I. 2002. Breast Benign Calcification. In: Evans A, Pinder S, Wilson R,
Ellis I, ed. 2002. Breast Calcification a Diagnostic Manual. London: Greenwich
Medical Media. p 4, 5-6, 12, 20
Greenall M.J, Wood W.C. 2000. Cancer of the Breast. In: Morris J.P, Wood W.C, ed.
Oxford Textbook of Surgery. Second edition. Oxford University Press. p 107
Henry M.M, Thompson J.N. 2007. Breast Disease. Clinical Surgery. Second edition.
Elsevier. p 453
Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y. 2006. Diagnostic Procedures. In: Schroder G, ed.
Atlas of Breast Surgery. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. p 19-21
Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y. 2006. Surgery for Breast Carcinoma. In: Schroder G,
ed. Atlas of Breast Surgery. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 67, 81-82
Kirby I.B. 2006. The Breast. In: Brunicardi F.C et all, ed. Schwartz’s Principles of
Surgery. Eight edition. New York: McGraw-Hill Books Company.
Schnitt S.J, Connolly J.L. 2000. Pathology of Benign Breast Disorders. In: Harris J.R,
Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, ed. Disease of the Breast. Second edition.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. p 15
Schnitt S.J, Connolly J.L. 2000. Staging of Breast Cancer. In: Harris J.R, Lippman
M.E, Morrow M, Osborne K, ed. Disease of the Breast. Second edition.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. p 34
Skandalakis et all. 2000. Breast. Skandalakis Surgical Anatomy. Second edition. New
York: Springer Science and Business Media Inc.
Zollinger R.M. 2003. Additional Procedures. In: Zollinger Sr, ed. Zollinger Atlas of
Surgical Operation. Eight edition. New York: McGraw-Hill Books Company
