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TUMORI DEL COLON -RETTO Reggio Emilia 30 giugno 2010
Epidemiologia Fattori di rischioQuadro clinicoQuadro endoscopicoRuolo dell’endoscopiaSorveglianzaPrognosi e Follow-up
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Nuovo ospedale Civile S. Agostino-Estense
Direttore : Rita ConigliaroBaggiovara – Modena
Percentuale di incidenza stimata di cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1998)
Polmone 23%Prostata 19%
Colon & retto 12%Vescica e reni 12%
Vie aeree e tratto digestivo sup. 10%Stomaco 8%
Apparato emopoietico e linfatico 7%Fegato 4%
Pancreas 3%Melanoma della cute 1%
Altro 11%
27% Mammella14% Colon & retto9% Utero7% Stomaco6% Apparato emopoietico e linfatico5% Polmone4% Ovaio4% Vescica e reni3% Pancreas2% Fegato2% Melanoma della cute2% Vie aeree e tratto digestivo sup.15% Altro
2
Percentuale di mortalità per cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1998)
Polmone 30%Colon & retto 10%
Stomaco 10%Prostata 7%
Vescica e rene 7%Fegato 7%
Vie aeree e tratto digestivo sup. 6%Apparato emopoietico e linfatico 6%
Pancreas 4%Melanoma della cute 1%
Altro 10%
18% Mammella15% Colon & retto10% Stomaco7% Polmone7% Apparato emopoietico e linfatico6% Utero6% Fegato5% Pancreas4% Ovaio4% Vescica e reni2% Vie aeree e tratto digestivo sup.1% Melanoma della cute15% Altro
MORTALITA’
Piemonte – V. Aosta
Liguria
Lombardia
Trentino Alto Adige
Veneto
Friuli V. G.
Emilia Romagna
NORD
REGIONI
MORTI TASSO
918 21.4
426 22.5
1508 22.1
145 20.8
707 20.0
255 21.8
824 19.6
4783 21.2
standardizzato
INCIDENZA
CASI TASSO
1994 49.3
893 48.6
3080 46.1
321 48.0
1565 46.0
571 50.2
1682 42.7
10106 45.4
standardizzato
CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza neimaschi (Nord Italia)
De Angelis R. et al., Tumori 1998
3
Percentuale attesa dei soggetti che siammalano in Italia di cancro del colon-retto
entro i 75 anni
4-6 % 2.5-4 %
Parkin D.M. et al.,, Lyon: IARC Scientific publications nr 143, 1997
Eziologia / Fattori di rischio
Dieta ricca di calorie , grassi animali, con poche fibre
Fumo : aumenta il rischio da 5 a 10 volte
Malattie infiammatorie croniche intestinali
TUMORI del COLON RETTO
4
Fattori di rischio generale di CCR
Fattori dietetici e geografici X Età X Fattori genetici XXXXX
Wynder E.L., Cancer 1967
Adenoma XXX Pregresso carcinomacolorettale XXXX
Malattie infiammatoriecroniche intestinali X
TUMORI del COLON
Fattori genetici
Poliposi adenomatose ereditarie : FAP, Gardner , Turcot
Carcinosi ereditaria (detta anche HNPCC
o sindrome di Lynch)
Polipi sporadici
5
Fattori di rischio di CCRRischio medio
Età superiore a 50 anni
Rischio aumentatoMalattie infiammatorie croniche intestinali
Malattia di CrohnColite ulcerosa
Poliposi adenomatosePoliposi familiare (FAP)Sindrome di Gardner
Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico (HNPCC)Sindrome di Lynch ISindrome di Lynch II
Anamnesi familiare di:Carcinoma colo-rettaleAdenoma colo-rettale in età inferiore a 60 anni
Anamnesi personale di:Adenoma colorettaleCarcinoma colorettaleCancro del seno, utero ,ovaio, stomaco
Winawer S.J., Gastroenterology 1997
Prevenzione primaria e chemioprevenzione
6
• Diminuire l'apporto calorico globale ad iniziare dalla prima infanzia
• Scoraggiare il fumo di sigarette indirizzando una intensa opera educativa a cominciare dall'età scolare
• Fare almeno 30 minuti al giorno di attività fisica intensa• Non superare i 2 bicchieri di vino (rosso) al giorno, o
l'equivalente in alcool nel caso di altre bevande• E' comunque consigliabile una dieta con abbondante verdura
e frutta e povera di carne e grassi (specie per la prevenzione delle malattie cardiovascolari)
• Considerare un supplemento multivitaminico giornaliero, in particolare di acido folico
Abitudini di vita e tumori: linee guida basatesulle attuali evidenze scientifiche
Stili di vita che possono ridurre il rischio di cancro colorettale
• Aumentare l’assunzione di vegetali e frutta(mangiare cinque portate di frutta e vegetali ognigiorno); sostituire gli spuntini come cioccolato,biscotti e patatine fritte con una mela, un arancio, ocon altri frutti o vegetali
• Ridurre l’assunzione di calorie (grassi animali inparticolare); sostituire spesso carne di bue, agnelloe maiale con pesce e pollo
• Aumentare l’attività fisica con attività di intensitàmoderata, come un’andatura svelta
7
Possibilità di chemioprevenzionedel CCR
• multivitaminici, in particolare acido folico
• carbonato di calcio in dose elevate
• terapia ormonale sostitutiva nella donna (?)
• FANS ed aspirina
• inibitori COX-2
Costo/efficacia nella chemioprevenzionedel CCR
• Rispetto alla colonscopia ogni 10 anni o al FOBT annuale, l’uso preventivo dell’aspirina salva meno vite a più alti costi, anche per le sue complicanze
• Gli inibitori della COX-2, al momento attuale, sono caratterizzati da un minor costo/efficacia rispetto alle altre procedure di screening
• La FDA ha approvato l’uso clinico degli inibitori della COX-2 nella prevenzione della recidiva duodenale e rettale della FAP dopo le cure usuali
8
Aspirina e cancro del colon
L’uso cronico di aspirina e di FANS èassociato ad una riduzione del 40-50% delrischio di CCR
Smalley & DuBois, Adv. Pharm. 2007
IBD 1%
“Sporadico” “Rischio Intermedio”
~ 75%
HNPCC 5%
Familiarità 15% - 20%
FAP 1%
Fattori associati a nuovi casi all’anno di CCR
Winawer S.J., J Natl cancer inst. 1991
9
Età e CCR in Italia
• 4/100.000: < 50 anni
• 100/100.000 tra 50-69 anni
• 300/100.000 > 70 anni
LESIONI NEOPLASTICHEDEL COLON –RETTO
Sintomi di allarme
sanguinamento, anemia, dimagramento
FOBT pos (aspecifico)
dolori addominali “localizzati” , muco nelle feci,
Diarrea paradossa , sub-occlusione , occlusione
intestinale
10
epitelio
tonaca propriamuscolaris mucosae
sierosa
muscolatura circolare
muscolatura longitud.
superficiale
intermedia
profonda
muscolarepropria
sierosa
sottomucosa
mucosa
Gli STRATI della PARETE del TUBO DIGERENTE
m
sm
mp
s
muscolarepropria
sierosa
sottomucosa
mucosa
LESIONI NEOPLASTICHEDEL TRATTO DIGESTIVO
• POLIPI IPERPLASTICI• AMARTOMI• ADENOMI• CARCINOMI
• LIPOMI• G.I.S.T.• CARCINOIDI
• LEIOMIOMI
m
sm
mp
s • LESIONI METASTATICHE
11
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON
Il carcinoma del colon - retto rappresenta tutt’oggi il tumore maligno più frequente del tubo digerente , conuna incidenza costantemente elevata nel mondo occidentale .
ADENOCARCINOMADEL CIECO
INFILTRANTELA VALVOLAILEO-CIECALE
Circa 20 anni orsono , il National Study ha ben dimostrato che l’escissione di tutti i polipi diagnosticati durante la coloscopia riduce la incidenza di cancro del colondal 76% al 90% .
[ N Engl J Med 1993; 329:1977-1981 ]
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON
12
La sequenza polipo adenomatoso - displasia - carcinoma giustifica l’insorgenza di circa il 75 % delle neoplasiecoliche
[ KUDO S. , Eur J Cancer 1995; 218,318-320 ]
ADENOCARCINOMAINFILTRANTE DEL
COLON DISCENDENTEINSORTO SU
ADENOMA SESSILE
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON
Il restante 25 % (14-30%) evolve da lesioni adenomatosepiatte o depresse che possono anche sfuggire all’indagine endoscopica routinaria . [ FUSHII T. , Endoscopy 1998; 30,437-443 ]
LESIONE PIATTADEL SIGMA DISTALE
Queste lesioni mucose “ SUPERFICIALI “ dimostrano un comportamento biologico più aggressivo .
[ REMBACKEN B.J. , Lancet 2000; 355:211-214 ]
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON
13
LESIONE NEOPLASTICA SUPERFICIALE
NEL COLON (cosi’ come anche a livello dell’esofago e dello stomaco) LE LESIONI NEOPLASTICHE SONO DEFINITE “ SUPERFICIALI “ ALLA ENDOSCOPIA QUANDO LO STUDIO ENDOSCOPICO SUGGERISCE CHE LA PROFONDITA’ DI SEDE O DI INFILTRAZIONE DELLA LESIONE NON SUPERA LA SOTTOMUCOSA , CIOE’ NON COINVOLGE LA TONACA MUSCOLARE PROPRIA (senza riguardo alla morfologia della lesione ed alla presenza o meno di metastasi linfonodali in caso di malignità) . Nel colon i vasi linfatici sono presenti solo nella sottomucosa
CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA ( “di Parigi” - 2003 ) delleNEOPLASIE EPITELIALI SUPERFICIALI GASTROENTERICHE
Tipo I peduncolata sessile
IpIs
Tipo II lievemente sollevata
IIa + IIcIIc + IIa
scavata o ulcerata
completamente piatta
depressa senza ulcera
IIb
IIc
III Tipo III
Tipo misto
Gastrointest Endosc 2003; 58 (suppl): S3 - S27
IIa
14
SIGMA :LESIONE POLIPOIDESEMIPEDUNCOLATA
COLON DISCENDENTE :LESIONE POLIPOIDE
PEDUNCOLATA ( )E NUMEROSI PICCOLI
POLIPI SESSILI ( )( POLIPOSI FAMILIARE )
0-Ip
0-Ip
0-Is
RETTO DISTALE :LESIONE SESSILE ,
TUBULARE
SIGMA :LESIONE SESSILE ,
TUBULARE0-Is
0-Is
15
SIGMA :LESIONE SESSILE ,
VILLOSA
SIGMA :LESIONE SESSILE
VILLOSA , “ GIGANTE “
0-Is
0-Is
FLESSURA SINISTRA :LESIONE LIEVEMENTERILEVATA , VILLOSA
GIUNTO RETTO-SIGMA :LESIONE LIEVEMENTE
RILEVATA , CONDEPRESSIONE CENTRALE
0-IIa
0-IIa+
0-IIc
16
COLON TRASVERSO :LESIONE DEPRESSA
SIGMA :LESIONE PIANA
( “ FLAT “ )0-IIb
0-IIc
COLON DISCENDENTE :
LESIONI PIANE ( “ FLAT “ )RICONOSCIBILI ALLACROMOENDOSCOPIAcon indaco carminio
0-IIa
0-IIa
17
GIUNTO RETTO-SIGMA RETTO
LESIONI DI TIPO L.S.T. ( “ laterally spreading tumors “ ): tipo F = minima altezza e crescita superficiale: tipo G = aggregato di noduli e crescita superficiale
A B
A
B
A B
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALIDEL TRATTO GASTROENTERICO INFERIORE
METODICHE DI TRATTAMENTO
RESEZIONI CHIRURGICHE
ESCISSIONI / RESEZIONIENDOSCOPICHE
ABLAZIONI ENDOSCOPICHE2
3
1
18
LESIONI NEOPLASTICHEDEL TRATTO GASTROENTERICO
METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
ABLAZIONI ENDOSCOPICHE( laser Nd:YAG ; coagulazione ad Argon Plasma /APC ;
terapia fotodinamica / PDT )
N.B. : non forniscono materiale sufficiente per uno studioistologico di certezza , anche dopo ampia marcatura bioptica
ESCISSIONI / RESEZIONI ENDOSCOPICHEN.B. : consentono il recupero della lesione , determinanteai fini di una corretta definizione istologica e quindi delgiudizio post-operativo di radicalità di trattamento
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI
METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
ESCISSIONI ENDOSCOPICHE
Per i polipi sessili di piccole dimensioni le tecnichedi escissione endoscopica ( con pinza o con ansa )
sono da tempo consolidate
19
METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
RESEZIONI ENDOSCOPICHE
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI
Lo stesso vale per le tecniche di resezione( con ansa diatermica ) dei polipi peduncolati
di medie e piccole dimensioni
Per i polipi peduncolati di grandi dimensioni la resezione endoscopica prevede l’impiego preliminare
di hemoclips , endoloop e iniezione del peduncolo per ridurre il rischio di sanguinamento
METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
RESEZIONI ENDOSCOPICHE
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI
20
METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
RESEZIONI ENDOSCOPICHE
polipi peduncolati di grandi dimensioni
Applicazione di hemoclips alla base del peduncolo
METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
RESEZIONI ENDOSCOPICHE
Iniezione peduncolarecon adrenalina diluita e indaco carminio
21
METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
RESEZIONI ENDOSCOPICHE
Resezione con ansa diatermica in sede medio-peduncolare e controllo dell’emostasi sul peduncolo
Recupero del
polipo con ansa
Estrazioneall’esterno
del polipo
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI
METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
RESEZIONI ENDOSCOPICHE
Ma , per i polipi sessili colo-rettalidi dimensioni grandi o ‘giganti’ ? ?
22
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI
METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
RESEZIONI ENDOSCOPICHE
E per le lesioni superficiali( comprese quelle “L.S.T.” ) ??
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI
METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
RESEZIONI ENDOSCOPICHE
- GIUDIZIO DI INVASIVITA’- RICONOSCIMENTO DEL GRADO Di INFILTRAZIONE PARIETALE
IN CASO DI MALIGNITA’
- SCELTA DELLA TECNICA RESETTIVA ENDOSCOPICA IN GRADODI ASSICURARE :• completezza escissionale ;• recupero totale della lesione ( possibilmente ‘en bloc’ ) ;• adeguatezza del materiale resecato ai fini di un corretto
studio istopatologico ;• ridotti rischi di complicanze operative ( emorragia e perforazione )
Le problematiche fondamentali in campo
1
2
23
GIUDIZIO DI INVASIVITA’ EGRADO DI INFILTRAZIONE
- DIMENSIONI E MORFOLOGIA- MOBILITÀ ED ELASTICITÀ DI SCORRIMENTO DELLA LESIONE
MUCOSA SUI PIANI SOTTOSTANTI AL TOCCO STRUMENTALE
N.B. : questi elementi non danno nessuna certezza delgrado di infiltrazione , laterale e di profondità
- CROMOENDOSCOPIA ( con indaco carminio per il colon )- SPETTROSCOPIA FLUORESCENTE LASER-INDOTTA
( cosiddetta biopsia ottica per tipizzazione istologica FICE,NBI..) N.B. : consente una chiara valutazione dell’estensione
orizzontale della lesione mucosa , ma nessunavalutazione sul verticale
1
- TOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA ( T.C.O. ) CONFOCALE N.B. : tecniche molto promettente ( viene eseguita con una
fibra ottica / laser inserita attraverso il canale operatore dell’endoscopio ed ha una risoluzione assiale 10 volte
superiore alle sonde ecografiche ad alta frequenza ) ;ma gli studi clinici relativi sono ancora limitati e laattrezzatura non è disponibile per l’uso routinario .
- SCOLLAMENTO DELLA LESIONE MUCOSA PERINFILTRAZIONE LIQUIDA CON AGO DEL PIANOSOTTOMUCOSO : “LIFT SIGN”N.B. : nonostante il generale accordo tra gli endoscopisti non
esistono studi controllati che confermino per questametodica certezze di giudizio sul grado di infiltrazione
GIUDIZIO DI INVASIVITA’ EGRADO DI INFILTRAZIONE
1
24
INOCULO TANGENZIALE E FRONTALE DI SOLUZIONE STERILE(anche commista a coloranti vitali) ,
CON AGO E SOTTO VISIONE ENDOSCOPICA DIRETTA ,INTORNO E CENTRALMENTE
AL DI SOTTO DELLA LESIONE MUCOSA ,ALLO SCOPO DI OTTENERNE
IL DISTACCO DAL PIANO SOTTOMUCOSO EIL SOLLEVAMENTO AL DI SOPRA DEL POMFO LIQUIDO
Tecnica di Iniezione sottomucosa
IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”
•Esistono dei segni endoscopici che ci
consentano di identificare i polipi
cancerizzati?
•Esistono dei segni endoscopici che ci
consentano di identificare i polipi
cancerizzati?
25
IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”:IL PIT PATTERNIDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”:IL PIT PATTERN
IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”: IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”: I segni endoscopici a disposizione di tuttiI segni endoscopici a disposizione di tutti
••DIMENSIONI E FORMA DIMENSIONI E FORMA
26
Dimensioni neoplasia e infiltrazione sottomucosa19560 lesioni trattate endoscopicamente 1985-2003
•L’invasione sottomucosa avviene in meno dell’1%, quando la lesione è < 1 cm, ma aumenta con il diametro fino al 30% quando la lesione è > 2 cm.
•Nelle lesioni IIa-IIb è inferiore alle lesioni I, tenuto conto del diametro.
•Nelle lesioni IIc l’invasione è frequente anche se il diametro è inferiore a 1 cm.
Kudo et al. in Lambert R, Lightdale CJ editors, GIE 2003
LATERALLY SPREADING TUMORSLATERALLY SPREADING TUMORS
Uraoka T, et al. Gut 2006
27
IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTOIDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO””
““NO LIFT SIGN”NO LIFT SIGN”osservare il comportamento della lesione durante e osservare il comportamento della lesione durante e dopo l’infiltrazione con soluzione salina. dopo l’infiltrazione con soluzione salina. Il “non sollevamento” può dipendere da Il “non sollevamento” può dipendere da un’infiltrazione neoplastica della sottomucosa, ma un’infiltrazione neoplastica della sottomucosa, ma anche da fibrosi anche da fibrosi eses: come conseguenza di precedenti : come conseguenza di precedenti trattamenti endoscopici (trattamenti endoscopici (polipectomiapolipectomia, biopsie, , biopsie,
trattamento termicotrattamento termico))
IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO” PER INTERESSAMENTO DELLA IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO” PER INTERESSAMENTO DELLA SOTTOMUCOSA: SOTTOMUCOSA:
I segni endoscopici a disposizione di tuttiI segni endoscopici a disposizione di tutti
••PIT PATTERN IRREGOLARE (VPIT PATTERN IRREGOLARE (VII))
••PERDITA DEL PIT PATTERN (VPERDITA DEL PIT PATTERN (VNN))
••DEPRESSIONE CENTRALE DEPRESSIONE CENTRALE ((IIaIIa, , IIaIIa--IIcIIc) E GROSSE DIMENSIONI) E GROSSE DIMENSIONI
••NO LIFT SIGNNO LIFT SIGN
La retrazione La retrazione plicaleplicale è un segno di infiltrazione è un segno di infiltrazione profonda della tonaca muscolareprofonda della tonaca muscolare
28
- ECOENDOSCOPIA ( EUS ) per lesioni rettaliN.B. : rappresenta oggi sicuramente la metodica capace di
fornire i maggiori elementi diagnostici sulla profonditàdi sede / invasione locale di una neoplasia gastroenterica.
L’uso di minisonde ( 10 - 30 MHz ) attraverso il canaleoperativo dell ’ endoscopio può assicurare un dettagliodi parete con nove strati riconoscibili , in particolarecon visualizzazione della muscolaris mucosae .
L’accuratezza diagnostica della metodica , in maniesperte , è dell ’ 85 % ( e la combinazione di aspettoendoscopico e rilievo EUS eleva l’accuratezza al 95 % )
[ Greff C. , Endoscopy 2001; 33(2):187-190 ]
GIUDIZIO DI INVASIVITA’ EGRADO DI INFILTRAZIONE
1
IMMAGINE EUS( sonda radiale )
DI PARETECOLICA
NORMALE
muscolarismucosae =
29
IMMAGINE EUS( sonda radiale )DI VALVOLA
ILEO-CIECALENORMALE
IMMAGINE EUS( sonda radiale )
DI LESIONEMUCOSA“ FLAT “
DEL SIGMA
muscolarismucosae integra =
ISTOLOGIAAdenoma Tubularecon displasia lieve
30
IMMAGINE eus( sonda radiale )DI LESIONE
MUCOSASESSILE
REGOLAREDEL SIGMA
muscolarismucosae integra =
ISTOLOGIAAdenoma tubularecon displasia lieve
IMMAGINE EUS( sonda radiale )DI LESIONE
MUCOSASESSILE
DEL SIGMA ,A MARGINI
LIEVEMENTEIRREGOLARI
muscolarismucosae integra =
ISTOLOGIAAdenoma
tubulo-villosocon displasia lieve
31
IMMAGINE EUS( sonda radiale )
DI AMPIALESIONE MUCOSA
SESSILEDEL RETTO , ADECOSTRUTTURA
IRREGOLAREmuscolarismucosae non benriconoscibile
sottomucosanon infiltrata :
ISTOLOGIAAdenoma
tubulo-villoso confocolai di adenoca.intramucoso ( T1 )
T1
IMMAGINEEUS
( sonda lineare )DI LESIONEDEL RETTO
INFILTRANTE LASOTTOMUCOSA
muscolarepropria integra =
sottomucosainfiltrata =
ISTOLOGIAAdenocarcinoma
( T2 )
T2
32
IMMAGINEEUS
( sonda radiale )DI LESIONEDEL RETTO
INFILTRANTELA PARETE
A TUTTOSPESSORE
muscolarepropria e grassoperirettaleinfiltrati =
ISTOLOGIAAdenocarcinoma
( T 3 )
T3
2 TECNICHE RESETTIVEENDOSCOPICHE
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA
Consente l’asportazione completadella mucosa
per resezione condottaa livello dello strato medio o profondo
della sottomucosa econ esposizione della muscolare propria
.
33
La metodica nasce e si sviluppain Giappone negli anni 80 :
• dapprima con l’intento di fornireadeguato materiale per una
corretta valutazione istopatologica
• poi anche come terapia per lesionimaligne superficiali con minimo rischio
di metastatizzazione linfonodale
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA
• Miglioramento tecnologico degli strumenti e degli accessoriendoscopici
• Maggiore conoscenza della storia naturale delle neoplasieprecoci gastroenteriche
• Affinamento del livello qualitativo degli endoscopisti
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA
La EMR ovunque oggi è considerata il trattamento standard delle aree di
displasia di alto grado ,delle lesioni piane / depresse e
dei polipi sessili di grosse dimensioni del colon
34
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA
Fondamentali di tecnica endoscopica
1 ) INIEZIONE ABBONDANTE DI LIQUIDO NELLATONACA SOTTOMUCOSA ( = / > 40 ml. )( N.B. : mucosa e muscolare propria hanno embriogenesi
diversa , sono unite da tessuto connettivo lassofacilmente separabile )
2 ) SOLUZIONI IMPIEGABILI :• SOLUZIONE FISIOLOGICA ( con o senza adrenalina )• GLICEOL ( glicerolo 10% + fruttosio 5% )• ACIDO IALURONICO ( più persistente )
2 ) SE L’AGO VIENE INFISSO TROPPO IN PROFONDITA’ NON SI VERIFICA LA ELEVAZIONE DEL TESSUTO
3 ) SE LA LESIONE NEOPLASTICA INFILTRA GLI STRATI PROFONDI ANCHE L’INIEZIONECORRETAMENTE ESEGUITA NON OTTIENELA ELEVAZIONE DEL TESSUTO ( CHIRURGIA ) “NO LIFT SIGN”
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA
Fondamentali di tecnica endoscopica
35
4 ) ACCESSORI IMPIEGATI :
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA
Fondamentali di tecnica endoscopica
• anse da polipectomia ,
• anse con uncini che consentono una maggiorepresa sulla mucosa ,
• sistemi per legatura delle varici , aghi da sclerosi , cappucci di plastica per l’endoscopio
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)
TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILI
Immagine parziale di polipo gigante del
sigma, come appare all’introduzione
In reinversione si iniziala resezione in frammenti
senza infiltrazione
DI GRANDI DIMENSIONI
36
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)
TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILIDI GRANDI DIMENSIONI
Continua la asportazione in grossi frammenti
Avvicinandosi alla base si infiltra la sottomuosa con
adrenalina 1:20000.
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)
TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILIDI GRANDI DIMENSIONI
Mentre in alcuni punti la muscolare è ben visibile in altri permane tessuto
adenomatoso
Si completa il trattamento con APC
37
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)
TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILIDI GRANDI DIMENSIONI
Il risultato della sedutadi trattamento :
la tonaca muscolareè chiaramente visibile
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)
TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILIDI GRANDI DIMENSIONI
Il trattamento con APC riduce la recidiva dopo polipectomia di grossi polipi sessili del colon
• 21 pz con grossi polipi sessili del colon (>1.5 cm) giudicati asportati completamente dall’endoscopista, randomizzati + trattamento con APC
• A tre mesi recidiva in 1/10 APC + vs. 7/11 APC –• Ulteriori 13 pz. con polipi asportati non completamente trattati con
APC. Recidiva in 6/13• Al follow up ad un anno 27/34 pazienti eradicati, 5 in corso di
trattamento, 2 sottoposti a chirurgia• Un caso di sindrome post-polipectomia, con associato modesto
sanguinamento. Terapia conservativa.
Brooker JC : Gastrointestinal Endosc 2002; 55:371-75
38
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)
TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI
Tecnica “inject and cut” =solleva e taglia”
L.S.T. colico(“laterally spreading
tumor” ) Infiltrazionecon soluzione salina Risultato finale
dopo la resezione
TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI
EMRC =Tecnica “such and cut”
EMRL =Resezione mucosa conansa diatermica dopo
legatura elasticaalla base della lesione
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)
39
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALIDEL COLON - RETTO
INDICAZIONI AL
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
CON E.M.R.
THE REVISED VIENNA ISTOLOGICAL CLASSIFICATIONOF GASTROINTESTINAL EPITHELIAL NEOPLASIA
5. Submucosal invasion by carcinoma ( T2 )
4.3 Suspicious for invasive ca.4.2 Non invasive carcinoma4.1 High grade adenoma/displasia
4. Mucosal high grade neoplasia ( T1 )3.2 Low grade dysplasia3.1 Adenoma
3. Mucosal low grade neoplasia2. Indefinite for neoplasia1. Negative for neoplasia
Endoscopic resection /follow up
Surgical resection
Endoscopic or surgicallocal resection
Follow upOptional follow up
Dixon MF, Gut 2002; 51:131-31
CLASSIFICATION TRAITMENT OPTIONS
4.4 Intramucosal carcinoma
40
EpitelioT. propriaMusc. mucosaeSottomucosa
Muscolarepropria
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICADELLE NEOPLASIE SUPERFICIALI GASTROENTERICHE
ENTITA’ DELLA INFILTRAZIONE
SierosaJapanese Research Society for Cancer of Colon and Rectum
General rules for clinical and pathological studies of cancer of colon , rectum and anus2° Ed. TOKIO Kanehara , 1983
INTERESSAMENTO LINFONODALE NELLA NEOPLASIA SUPERFICIALE DEL COLON
10 (14.3%)71sm3
7 (6.7%)105sm2
1 (0.7%)147sm1
Con linfonodi positivi (%)Totali
Kudo et al. in Lambert R, Lightdale CJ editors,Gastrointestinal Endosc 2003;58:S3-S28
Nelle lesioni neoplastiche superficiali del colon il rischio di metastasi linfonodali è alto quando l’invasione raggiunge sm3 . Nei campioni EMR il rischio di metastasi linfondali è minimo o nullo quando l’invasione nella sottomucosa è < 1000 micron.
41
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO
INDICAZIONI ATTUALI ALTRATTAMENTO ENDOSCOPICO
CON E.M.R.
LESIONI SUPERFICIALI LIEVEMENTERILEVATE O PIANE , indipendentementedalle dimensioni
LESIONI DI TIPO L.S.T.N.B. : il trattamento chirurgico è considerato dopo la
valutazione istologica del pezzo asportato .
A
B
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO
INDICAZIONI ATTUALI ALTRATTAMENTO ENDOSCOPICO
CON E.M.R.
LESIONI SUPERFICIALI DEPRESSE ,frequentemente invasive , SOLO SE :
CONFINATE ALLA MUCOSA ;ESTESE ALLA SOTTOMUCOSA (sm1),CON DIAMETRO < 10 mm. ,ISTOLOGIA BEN DIFFERENZIATAE VASI NON INTERESSATI
C
N.B. : se la neoplasia è poco differenziata e/odi dimensioni > 10 mm. è indicata la chirurgia .
42
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO
INDICAZIONI ATTUALI ALTRATTAMENTO ENDOSCOPICO
CON E.M.R.
D POLIPI SESSILI DI GRANDI DIMENSIONIO ‘GIGANTI‘
N.B. : il trattamento chirurgico è considerato dopo lavalutazione istologica del pezzo asportato .
ESD:DEVICESESD:DEVICES
43
TECNICHE ENDOSCOPICHEPER LESIONISUPERFICIALI
I.T.D.K. =Tecnica “Insulation
and Tipped - DiatermicKnife”
Controllo a 3 mesi
44
ALLESTIMENTO DEL PEZZO PER ES.ISTOLOGICOALLESTIMENTO DEL PEZZO PER ES.ISTOLOGICO
Il pezzo resecato “EN BLOC” fornisce un esame istologico
accurato. Oltre alla microstadiazione è possibile definire lo
stato dei margini e l’entità di infiltrazione della sottomucosa
Il pezzo resecato Il pezzo resecato ““EN BLOCEN BLOC”” fornisce un esame istologico fornisce un esame istologico
accurato. Oltre alla accurato. Oltre alla microstadiazionemicrostadiazione èè possibile definire lo possibile definire lo
stato dei margini e lstato dei margini e l’’entitentitàà di infiltrazione della sottomucosadi infiltrazione della sottomucosa
(Saito Y, et al. GIE 2007)
45
En Bloc or Piece Meal TecniqueIs there an endoscopical criterium?
EMR
En-bloc (blindness) Resection for Lesions max 15-20 mm.
Piece-meal Resection for Larger Lesions
Uncertainty ofPathologic Staging
High Risk ofRecurrence
Yamaguchi Y, J Clin Gastroenterol 2007
TENTA SEMPRE LA EN BLOC RESECTION, quando puoi !!!
Asportazione della lesione
“En Bloc” resection: tecnique (Recurrences: 3% )
“Piece meal” resection tecnique (Recurrences: 17-20%
LST G
46
“ Well differentiatedrectal endocrine tumor(carcinoid) with low grade
of malingnancylimited to the secondsubmucosal layer .
No signs of vesselinvasion” pT2 sm2
? The next future : WHICH ENDOSCOPE ?The Olympus RThe Olympus R--scopescope
47
? The next future WHICH ENDOSCOPE ?The USGI Transport scopeThe USGI Transport scope
The The ShapelockShapelock systemsystem
? The next future WHICH ENDOSCOPE ?
48
The USGI Cobra systemThe USGI Cobra system
? The next future : WHICH ENDOSCOPE ?
Endo/TransEndo/Trans--luminal surgeon platformluminal surgeon platform
? The next future : WHICH ENDOSCOPE ?
49
SURGICAL RESECTION OF RECTAL ADENOMATransanal-excision (TE) , Posterior approach (PA), Transanal
Endoscopic Microsurgery (TEM)
• Transanal excision 334 pts• Complications :
– Bleeding: > 10%– Perforation : 6 %– Stenosis : 5 %
• Recurrence : 3-50% Mortality: 2%
Only in lower rectal lesions isuseful
• Transanal Endoscopic Microsurgey1682 pts
• Early Complications 1,2% • Late Complications 11%• Transient incontinence • Recurrence 0-15%• Residual adenoma up to
37.3 %• Mortality 1- 2% Useful in the middle and upper third of
the rectum
Casadesus D , World J GASTROENTEROL. 2009 Review
ESD : Bleeding 6%Perforation (conservative tp) 1,4 %Recurrence : 0%Mortality : 0% Tamegai Y 2007 Endoscopy
WHICH IS THE COMPARISON OF THE OUTCOMES ON COLONIC STENTING AND OPEN SURGERY ?
Systematic review : RESULTS
• 10 studies satisfied the inclusion criteria• the outcomes are reported for 451 patients• Stent insertion was attempted for 244 pts (54.1%)• Success rate 92, 6%• Hospital stay was 7.72 - shorter in the stent group ( p<0.001)• Stoma formation at any point during management was
significantly lower in the stent group (p<0.001 )• Lower mortality(p=0.03) and fewer complications (p<0.001)in the
stent groupTilney HS Surg Endosc 2007 ; 21:225-233
50
Colonic stentingfor malignant disease
• Medline , Scopus, Cochrane databases• studies between 2000 and 2006• 27 studies satisfied the inclusion criteria but 22 of these
were excluded• 366 patients
– 219 (58%) palliative stents success rate 88.8%
– 123 (33,6) bridge to surgery
G.Dionigi 2007 Surg Oncol
Perforations 3,4 %Migration 4,4%
Colonic stentingfor malignant disease
• Stents types : Wallstent, Choo-stent, Ultraflex..
• No differences of outcome
• CONCLUSIONS• safe and effective procedure • good technical and clinical success
G.Dionigi 2007 Surg Oncol