Embed Size (px)
Citation preview
TUMOR INTRACRANIAL
Neoplasma primer CNS diperkirakan jumlahnya 9% dari semua jenis tumor
primer. Neoplasma yang timbul di intrakranial diperkirakan sekitar 85% kasus. Pada
umumnya tumor otak primer adalah jenis neuroglial., tumor ini muncul dari parenkim
dan umumnya berasal dari glioma. Kira-kira ada 6600 kasus baru dari malignan
glioma yang dilaporkan tiap tahun.
Meningioma merupakan grup kedua terbesar yang terjadi intrakranial, kira-kira
sekitar 15%. Pituitary gland merupakan tempat yang paling sering sebagai tempat
pertumbuhan tumor, biasanya jenis adenoma. Kira-kira sekita 10% dari semua jenis
tumor intrakranial. Neoplasma metastase sering terjadi. Angka kejadian tergantung
umur, dan biasanya terjadi setelah dekade keempat. Diperkirakan 1/6 tumor otak
akan terjadi metastase yang tidak ada gejalanya.
CNS merupakan tempat kedua yang paling umum sebagai tempat terjadinya
tumor pada anak-anak. Yang paling banyak adalah jenis neurogenioc origin dan
70% terjadi pada infratentorial.
Penanganan tumor tergantung dari tipe tumor, keadaan klinik, perlunya terapi
sebelum pembedahan, dan penanganan waktu operasi dan post operasi. Yang
paling sering dijumpai adalah tumor glioma.
Glioma
Glioma secara umum diklasifikasikan menjadi 3 grup :
- ASTROSITOMA
- Anaplastik astrositoma
- Glioblastoma multiform
Astrositoma menunjukkan relative benign dari akhir spectrum penyakit. Secara
mikroskopis kelainan pada astrositoma sulit dibedakan dari bentuk yang normal.
Mitosis terjadi jarang dan jumlah sel tidak nampak meningkat. Perubahan mikrosistik
kadang-kadang muncul dan membantu dalam menentukan diagnose. Perubahan
cerebral seringkali tidak terganggu dan prognosis umumnya baik.
Anaplastik astrositoma menunjukkan adanya keganasan. Jenis ini sering muncul
pada umur pertengahan dan biasanya terjadi pada hemisper cerebral. Lesi
menunjukkan tempat yang jelas untuk operasi, dan biasanya tidak ada batas
1
kelainan yang nyata. Secara mikroskopis densitas sel meningkat. Sel pleomorfik dan
mitosis tampak terjadi.
Glioblastoma multiform menunjukkan bentuk keganasan yang paling ganas dari
glioma. Tumor terjadi pada umumnya di hemisfer cerebral tetapi mungkin sampai ke
brainstem dan meskipun jarang sampai juga ke hemisfer cerebellar. Pada saat
operasi, dibuat kontras antara tumor dan otak sekitar yang normal, karena tidak ada
batas yang jelas. Sering pada area perdaraahan dan nekrosis, yang secara
makroskopik menunjukkan gejala penyakit ini. Secara mikroskopis diagnosis
ditegakkan dengan identifiaksi pada area yang cellularity tinggi, pleomorphisme
ekstreme, proliferasi vascular dan nekrosis.
Pertimbangan Klinik Dan Evaluasi Pre Operasi
Sign dan symptom tumor supratentorial umumnya dikategorikan menjadi 2.
Kategori pertama adalah tanda-tanda yang tidak spesifik akibat naiknya tekanan
intracranial, antara lain nyeri kepala, mual, pandangan kabur atau diplopia, mual,
muntah, dan kaku leher. Kategori kedua perubahan status mental diantaranya
mengantuk, papiledema, dan terjadi palsy nerve VI.
Sakit kepala adalah keluhan yang paling umum pada dengan tumor kepala.
Ini biasanya tanda awal 40% pada pasien dengan Glioblastoma multiform.
Headache biasanya memburuk pada pagi hari dan semakin menurun bila semakin
siang. Pasien tersebut baisanya ada retensi CO2 dan kongesti vena dengan dengan
posisi berbaring. Apabila tumor semakin membesar maka headache akan semakin
jadi menetap. Adakalanya nyeri kepala hanya pada sisi dimana tumor berada.
Drowsiness (mengantuk/ kesadaran menurun) relative muncul terlambat pada
pasien tumor otak dan menggambarkan kerusakan mayor di intracranial. Hal ini
disebabkan tidak berfungsinya diencephalon (hypothalamus dan thalamus) mungkin
disebabkan compresi atau kerusakan vascular. Masalah visual biasanya akibat
Kerusakan kedua pada CNS akibat brain tumor adalah karena efek langsung
dari tumor itu sendiri. Efek fungsional disebabkan karena iritasi atau destruksi atau
pergeseran otak.
Efek iritasi menyebabkan kejang, dan ini keluhan kedua yang paling umum
dari pasien pada saat diagnosa. Secara umum, tumor yang berada di bagian motor
atau subtansi di lobus temporal lebih sering meyebabkan kejang daripada tumor di
tempat lain. Aktivitas kejang juga dikaitkan dengan tipe tumor glioma. Kejang lebih
2
sering terjadi pada pasien dengan astrositoma dan oligodendroglioma dari pada
pasien glioblastoma multiform. Frekuensi kejang, 75% merupakan pendekatan
benign patologis.
Invasi atau displasment pada jaringan otak menimbulkan tanda sesuai
dengan substansi otak yang terlibat atau atau fungsi otak yang terkait. Kekacauan
fungsi umumnya sering terjadi pada pasien dengan malignant brain tumor dari pada
jenis lainnya dari tumor glial. Ketika tumor berada pada sebagian besar hemisfer,
tanda-tanda fungsional termasuk hemisfer kontralateral, hemianestesi, dan
gangguan bicara dan hemianopsia. Tanda yang komplek mungkin dikaitkan dengan
edema otak, dan beberapa dapat dikurangi dengan pemberian kortkosteroid (vide
infra). Perubahan sifat, hilangnya ingatan, dan beberapa mental apati adalah tanda
dari tumor malignan yang melibatkan daerah frontotemporal dan tidak perlu bagian
yang mengatur itu yang terkena. Kejadian tumor pada silence area mungkin
berespon hanya pada daerah yang terkena, tidak karen tumor itu sendiri, tetapi
karena adanya edema otak. Pada pasien ini, penggunaan cortikosteroin pre operasi
dapat menyembuhkan gejala-gejala, dan secara khas pembedahan tidak akan
berakibat pada defisit yang baru.
Prinsip Penanganan Umum.
Penanganan pasien secara umum dengan glioma dimulai dengan diagnosis.
Termasuk CT scan, MRI, dan angiographi. CT scan adalah teknik diagnosis awal,
dilakuak dengan dan tanpa kontras iodin. Yang tanpa kontras dapat memberikan
informasi tentang densitas tumor dibandingkan dengan daerah sekitarnya yang
normal. Kemudian dibandingkan dengan yang menggunakan kontras, untuk
membedakan derajat peningkatan kontras pada tumor. Secara umum, tumor dengan
batas yang jelas dan densitas homogen dilihat dengan sedikit atau tanpa
peningkatan kontras dan sedikit efek massa mempunya low-grade histologi sesuai
dengan astrositoma. Massa dengan batas yang tidak jelas, densitas yang irregular,
dan kontras yang tinggi dikaitkan dengan edema otak sekitarnya cenderung memiliki
high-grade malignacy sesuai dengan anaplastic astrositoma atau glioblastoma
multiform.
Informasi radiologik harus dikombinasikan dengan pemeriksaan klinik
preoperative, anestettik, dan pembedahan pada pasien dengan glioma. Pasien brain
tumor mungkin menunjukkan gambaran ECG yang bermacam-macam yang
3
mungkin dikarenakan oleh peningkatan aktivitas simpatis dan peningkatan tekanan
intrakranial. Perubahan ECG yang sering tampak adalah takikardia, QT interval yang
memanjang, gelombang U yang lebar, dan perubahan gelombang T dan ST.
Sebelum operasi, pasien di beri obat glukokortikosteroid dan obat anticonvulsan.
Jika memungkinkan, tergantung kondisi passien, terapi dimulai beberapa hari
sebelum operasi. Biasanya, pasien suspek low-grade tumor diberi obat
dexamethasone 16 mg per hari dan pasien dengan suspek high-grade tumor diberi
40 mg per hari. Metilprednisolone dengan dosis equivalen dapat diberikan sebagai
pengganti dexametason. Pemberian steroid menyebabkan peningkatan volume
intravaskular yang menyebabkan hipertensi dan hiperglikemia. Penitoin 3-5 mg/kgbb
diberikan single dose untuk mencapai konsentrasi steady state dalam plasma
sebelum operasi. Penitoin merupakan piluhan pertama karena kurang menyebabkan
depresi CNS dan diberikan secara intravena, sehingga mungkin diberikan selama
operasi jika diperlukan. Terapi anticonvulsan diharapkan untuk dapat mengurangi
resiko kejang post operasi. Kejang yang dikombinasi dengan hipercapnea dan
hipertensi, membahayakan hemostasis pada akhir operasi. Perdarahan yang banyak
mungkin dapat terjadi yang memerlukan reoperasi.
Dibawah ini adalah hubungan antara cerebral malignancy dan komplikasi
tromboembolik (TEC). Pasien dengan tumor suprasellar mempunyai insiden TEC
yang lebih tinggi daripada tumor di tempat lain, diperkirakan tumor terpengaruh
dengan hipothalamopituitary axis sebagai ‘center’ untuk kontrol kokagulasi darah.
Pada study retrospektif, TEC terjadi lebih sering pada orang muda, pasien yang
dapat beraktifitas, dan pasien noparetic.
Produkasi prokoagulan oleh tumor otak telah diungkapkan. Beberpa tumor
tampak berisi substansi yang dapat menghambat sistem enzim fibrinolitic.
Tindak pencegahannya diantaranya ambulatory awal, membungkus kaki (leg
wrapping), isovolemic hemodilusi, stimulasi listrik pada otot kaki selama operasi,
secara aktive dicari pada pasien yang dilakukan kraniotomi. Penggunaan heparin
pada saat operasi sudah selesai masih kontroversial.
Tronbositopenia dan DIC (disseminated intravascular coagulation) harus di
identifikasi preoperasi pada pasien dengan malignancy. Transfusi platelet dan
mungkin terapi heparin diindikasikan sebelum terapi pembedahan. Kemudian,
evaluasi hemoststic secara hati-hati adalah penting pada semua pasien dengan lesi
otak.
4
Anestetic Management
Premedication
Obat preoperasi yang menyebabkan sedasi dan depresi ventilasi seharusnya
dihindari pada pasien dengan kenaikan TIK dan penurunan compliance. Sulit umtuk
membedakan mual dan muntah selama pemberian narkotik preoperasi dengan mual
dan muntah akibat kenaikan TIK progresif. Demikian juga, obat yang menyebabkan
sedasi dapat menutupi penurunan tingkat kesadaran yang menyertai peningkatan
progresif TIK. Tidak ada obat yang harus diberikan pada pasien yang mengalami
penurunan sensorium.
Pada pasien dewasa yang sadar, diazepam 0.1 – 0.12 mg/kg diberikan per oral 1.5
– 2 jam preoperasi. Keputusan untuk memberikan obat antikolionergik atau cimetidin
tidak ada kaitannya dengan peningkatan TIK. Mungkin lebi penting yang harus
diingat bahwa hubungan dokter-pasien adalah lebih penting dalam menganalisa
anxiety/kecemasan dan penurunan hipertensi preoperasi sebagai respon stress.
Monitoring
Monitoring teliti heart rate dan tekanan darah adalah penting untuk
mendeteksi secara cepat perubahan CPP. Monitoring langsung tekanan darah
intraarterial mampu menghasilkan analisa blood gas, hematokrit, dan SE. monitoring
secara kontinu tekanan darah dengan alat yang sekarang ada yaitu finger
plethysmograf dapat memantau hemodinamic secara tidak invasive pada pasien
yang sadar. Monitoring ECG perlu untuk mendeteksi miocardial iskemia dan
disritmia yang berhubungan dengan adanya tumor intrakranial (manipulasi
pembedahan pada vital medullary center dapat menimbulkan disritmia).
Suhu dapat dengan mudah di monitor melalui stetoscope esofageal. Pulse
oksimeter dan mass spectrometry atau capnography merupakan monitoring rutin
pada banyak tempat. CVP monitor dilakukan jika pasien general medical dalam
kondisi memerlukannya atau jika pasien dalam posisi duduk. Jika seorang pekerja,
canul pada vena antecubiti lebih dianjurkan untuk mencegah berbagai resiko, namun
sedikit sukar dalam melakukan drainase vena cerebral. Emboli udara venadideteksi
lebih sensitive dengan precordial doppler (0.02 ml/kg/min) dan diawali denagn
capnography dan tranesophageal echocardiography. Sebagai alternatif, peningkatan
5
level end-tidal nitrogen diukur dengan spectrometry adalah indikator yang
mayakinkan bahwa udara ada dalam intravaskular.
Kateter urine dipasang untuk membantu penanganan balance cairan,
khususnya jika digunakan hiperosmotik diuresis. Peripheral nerve stimulator
digunakan untuk monitoring keadaan relaksasi otot rangka. Jika ada hemiparesis,
berakibat relative lebih resisten terhadap muscle relaksan nondepol, dan monitoring
dilakukan pada otot yang normal. Timbulnya respon visual dan brainstem digunakan
pada waktu operasi sebagai penunjuk ahli bedah dalam pemotongan.
Terapi Cairan
Cairan hipotonik seharusnya dihindari, karena terjadinya extravasasi
ekstravaskular mungkin mendorong terjadinya edema otak (lihat bab 7). Stress,
streroid, dan fenitoin cenderung menigkatkan kadar glukosa darh, yang akan
menyebabkan neurologic outcome yang buruk setelah periode iskemia inkomplet.
Cairan yang mengandung dextrose seharusnya dihindari dan kadar glukosa darah di
cek intermiten dan dijaga < 200 mg/dl. Cairan RL atau yang lainnya yang tidak
mengandung glukosa dipakai sebagai cairan maintenace dan replacement.
Pemberian cairan seharusnya tidak melebihi 1-3 ml/kgbb/jam selama perioperasi
untuk meminimalkan ekstravasasi cerebral.
Pemilihan Obat
Efek obat anestesi pada perubahan intrakranial telah dijelaskan pada bab 5.
Pada pasien dengan glioma, ICP dapat menjadi kembali ke normal dengan
pemberian steroid, dan keadaan kritis menjadi berkurang. Namun, jika ada midline
shift, setiap peningkatan ICP yang disebabkan karena hipertensi, penurunan
drainage vena, vasodilatyasi cerebral, kekakuan dinding dada, atau hypercapnea
mungkin membahayakan.
Induksi diberikan secara pelan dengan kombinasi barbiturat (thiopenthal 3-5
mg/kg), atracurium (0,3-0,5 mg/kg, lidocain 1-1,5 mg/kg, dan labetolol 5 -10 mg.
Muscle relaksan non depol lebih dianjurkan, karena efek SCh pada peningkatan ICP
tidak dapat dipastikan. Narkotik short-acting seperti fentanil dan sufentanil
seharusnya tidak diberikan sampai muscle relaksan komplete mengeblok, seperti
kekakuan dinding dada, karena dosis kecil dari obat ini dapat meningkatkan ICP.
Propofol 2,5 mg/kg dapat secara significan menurunkan CPP karena menyebabkan
6
penurunan tekanan arteri sistemik dan mungkin tidak ada manfaat pada pasien
dengan tumor otak.
Isofluran pada konsentrasi kecilpun mempunyai efek pada semua obat
inhalasi yang berpengaruh pada TIK. Namun, pada salah satu penelitian isoflurane
sebesar 1,1% secara significan meningkatkan TIK (sekitar 5-13 mg/kg) pada pasien
dengan tumur yang ada midline shift, meskipun ada keadaan hipocapnea. Pada
rabbit dengan peningkatan TIK oleh karena cedera kepala akut cryogenic,
penambahan isoflurane, 1 MAC, secara significan maningkatkan TIK, yang
sesungguhnya terjadi sebelum keadaan hipocapnea didapatkan. Hal ini kelihatan
bahwa efek isoflurane diubah oleh suatu patologi. Pada kasus dengan malignan
edema otak, konsentrasi isofluran harus dikurangi dibawah 1 MAC. Infus narkotik
dosis rendah (misal, fentanyl 1,5-2 mg/kg/jam) harus hati-hati. Pemberian sufentanyl
harus hati-hati, khususnya jika terdapat hipokapnea, karena ada study yang
menunjukkan penigkatan TIK bila digunakan pada pasien dengan tumor otak.
Lidokain dan dosis kecil barbiturat adalah obat yang sangat berguna pada
penggunaan gawat darurat. Suction endotrakeal atau faringeal dilakukan sebelum
obat reversal pelumpuh otot diberikan. Hemodinamik yang stabil harus dicapai,
dengan memberikan efek minimal pada sirkulasi otak, dengan bolus titrasi atau infus
labetolol atau obat vasoaktif lainnya yang sesuai. Sebagian besar pasien akan
menunjukan respon simpatis pada stimuli pada saat emergency, dan kestabilan
hemodinamik harus tetap dijaga.
Penanganan Bedah
Pretreatment yang adekuat, seperti yang dijelaskan diatas akan membuat
jalannya operasi menjadi lebih lembut. Penambahan obat untuk relaksasi cerebral
mungkin diperlukan, khususnya pada pasien dengan high-grade tumor. Infus manitol
dengan dosis 0,5-1 mg/kg diberikan melalui infus pada saat kraniotomi dimulai akan
menyebabkan otak relaksasi. Dianjurkan dilakukan moderate hiperventilasi dengan
end-yidal CO2 30-35 mmHg.
Posisi pasien merupakan faktor penting dalam memindahkan tumor parenkimal.
Tujuan utamanya yaitu menempatkan axis utama tumor pararel dengan dasar
optimal akses dari operator. Sebagian besar glioma dapat dicapai dengan pasien
diposisikan supine. Kadang kadang diperlukan posisi lateral atau ¾ posisi prone.
Kepala seharusnya ditempatkan sedikit diatas garis level jantung untuk memfasilitasi
7
drainage vena dan mengurangi kongesti otak. Secara umum, kepala ditempatkan
pada 3 pin penahan kepala, yang mana terpasang erat pada meja operasi. Pin yang
ditempatkan setelah induksi anestesi mungkin meningkatkan tekanan darah.
Penggunaan lokal anestesi pada tempat pin dan level anestesi yang dalam
mengurangi efek ini. Setelah kepala pasien diposisikan, tubuh dan ekstremitas
secara hati-hati dilihat di inspeksi dan setiap titik tumpu dialas dengan busa. Yang
beberapa terbuat dari alat pengatur suhu yang menjaga keadaan normovolemia.
Kehilangan panas dan luka tekanan sering menjadi masalah dalam lamanya
perawatan dan dapat dicegah dengan perhatian pada permukaan dan pemanasan
caitan dan padding yang hati-hati.
Pengobatan Lainnya
Usaha telah dilakukan dan dikembangkan terus menerus untuk mengurangi
komplikasi ini. Oldfield et.al. menjelaskan metoda cannulation untuk menghilangkan
obat kemoterapi dari sirkulasi vena serebral sehingga tidak masuk ke sirkulasi
sitemik. Studi klinik sedang dilakukan untuk mengevaluasi efek sistem implantible
terhadap tumor. Sistem secara umum di implant pada waktu operasi citoreductive.
Transplantasi autologous tulang belakang dapat di lakukan sebelum terapidosis
tinggi yang dikuti dengan kemoterapi yang diinfuskan pada sumsum tulang belakang
pasien selama perkiraan waktu blood count terendah yaitu beberap minggu setelah
terapi.
Imunoterapi telah dikembangkan untuk digunakan pada pasien dengan
glioma malignant. Secara rasional secara umum berdasarkan tumor expressing
antigen yang merupakan benda asing bagi tubuh. Mekanisme dasar pertahanan
imun terdiri dari elemen imun celular dan humoral. Dua sistem ini dapat bergabung
secara efektif dalam merusak sel tumor. Terapi saat ini menggunakan host selular
imune respon dengan mengaktifkan lymphokin activated killer cell (LAK) oleh IL2.
Metode inin memerlukan leukophoresis yang diikuti olek inkubasi pada limphosit
pasien dengan IL, kemudian disuntikkan sel LAK pada saat operasi setelah prosedur
cytoreductive. Tidak seperti penyuntikan secara sistemik IL untuk tumor otak, cara
ini lebih dapat ditolelir.
8
Meningioma
Seperti telah di jelaskan sebelumnya, meningioma merupakan 15% dari
primer brain tumor. Sebagian besar jinak dan yang lainnya dapat di operasi secara
komplet. Tumor ini terjadi khususnya pada orang dewasa dan pada dekade
pertengahan. Sebagian besar merupakan lesi soliter, tapi multiple meningioma dapat
terjadi dengan atau tanpa neurofibromatosis. Berdasrkan histologinya ada empat
jenis utama meningioma : meningothelial, transitional, fibroblastic, dan angioblastic.
Angioblastik merupakan pasling sedikit dan lebih agresif dari pada tipe yang lainnya.
Lebih lanjut ini dibedakan menjadi 2 varietas yaitu hemangioblastic, yang mirip
cerebellar hemangioblastoma, dan yang kedua hemangiopericytoma. Jenis ini
sungguh mirip dengan hemangiopericytoma pada jaringan lain dan ditandai dengan
kecil, sel yang terbungksu dengan pembuluh darah halus yang banyak. Mitosis
umum terjadi. Tumor ini lebih agresif dengan kecenderungan kearah recurrence dan
penyebaran metastase.
Perhatian Klinik Dan Evaluasi Pre Operasi
Gejala klinik dari meningioma tergantung pada lokasi tumor. Tempat yang
paing sering untuk pertumbuhan meningioma diantaranya convexity, sphenoid wing,
cerebellopontine angle, daerah parasagital, lekuk olfactory, dan tuberculum sellae.
Lokasi yang tidak sering adalah cerebellar convexity, foramen magnum, dan clivus.
Convexity meningiomas mungkin tumbuh lebih besar sebelum menjadi
gejala/simptomatik. Keluhan yang sering adalah sakit kepala. Tergantung pada area
yang terkena, pasien mungkin kejang atau tanda fokal berupa kelemahan atau
kehilangan sensoris. Sphenoid wing meningiomas secara umum dibagi menjadi
middle third dan medial (clinoid). Lateral spenoid wing dan middle third meningiomas
memiliki persamaan dalam cara convexity meningiomas. Clinoidal meningiomas
timbul dari medial spenoid wing dan melibatkan carotis dan arteri mddle cerebral
seperti saraf optic dan tractus opticus. Pada tumor yang besar, lobus frontal dan
temporal mungkin tertekan. Gejala pada saraf optik yang biasanya dijadikan acuan,
tapi kejang dan atau hemiparesis mungkin bersamaan. Parasagittal tumor, sesuai
namanya, ia mempengaruhi sinus sagitalis seperti dekatnya falx dan convexity.
Tumor muncul dari mid position dari sinus sagitalis yang menyebabkan kejang dan
kelemahan ekstremitas bawah atau kehilangan sensoris karena kompresi dasar dari
9
korteks sensorimotor. Meningioma di spertiga anterior lebih sulit terdeteksi secara
klinik meskipun lebih besar pada saat ditemukan pertama kalinya. Tanda dan gejala
termasuk perubahan sikap dan mungkin demensia. Sakit kepala muncul pada
keduanya dan pada meningioma pada umumnya. Meningioma pada tuberculum
sellae ditunjukkan dengan kehilangan penglihatan. Biasanya terjadi unilateral.
Dengan gejala progress yaitu kehilangan ketajaman dan gangguan lapangan
panadng bilateral, yang diakitkan dengan atropi nervus opticus. Meningioma jalur
olfactory berkembang pada midline fossa anterior. Area ini relative tenang dan
sering kali tumor akan mencapai ukuran besar sebelum terdeteksi. Nyeri kepala
merupakan gejala umum dan mungkin ada perubahan mental. Meningioma
cerebellopontine angle menunjukkan gejala yang sama dengan acoustic tumor (vide
infra). Gejala umum berupa hilangnya pendengaran, vertigo, dan tinnitus. Gejala lain
pada lokasi ini secara langsung dipengaruhi oleh ukuran tumor yang mempengaruhi
nervus lain pada basal cranial. Seperti tumor lainny ayng muncul pada fosa
posterior, tumor ini mungkin menyebabkan hidrocephalus yang menyebabkan
peningkatan TIK. CT scan preoperasi akan menyingkap hidrocephalus sebagai
tambahan pada meningioma.
CT scan merupakan alat radiologi yang sangat penting dalam konfirmasi diagnosis
meningioma.
Lesi tampak sedikit lebih dense dan menyebar secara homogen setelah
kontas disuntikkan. Perubahan seperti tulang gampang di evaluasi pada CT scan.
Separuh dari pasien dengan meningioma terdapat edema cerebral yang berbatasan
dengan tumor. Pada waktu ini edema mungkin ditandai dan dapat menyulitkan
anestesi dan operasi. Angioraphy sering dilakukan pada pasien dengan dugaan
meningioma. Garis luar yang mensuply tumor, yang seringkali dari karotis eksternal.
Informasi ini berguna pada saat ekstirpasi.
Menegement Anestesi
Pada kasus pasien dengan tumor glioma, managemen anestesi harus tepat yang
memerlukan manipulasi obat dan teknik untuk menjaga CPP stabil.
Meningioma terjadi lebih sering pada pasien tua dan mungkin ada perubahan
mental. Diagnosis bandingnya adalah sindroma alzeimer dan parkinson. Sehingga,
pasien harus diobati dengan levodopa. Ortostatik hipotensi dan disritmia mungkin
menjadi komplikasi pada tindakan anestesi (lihat bab 20).
10
Tindakan radiologi seharusnya diberikan preoperasi untuk memastikan dua hal
supply vascular untuk meningioma dan sinus vena. Mengetahui dua hal ini
sebelunya membuat seorang ahli anestesi mendapat darah yang cukup dan
nitroprusside diberikan jika terjadi intra operasi.
Management Operasi
Jika memungkinkan pasien dengan meningioma seharusnya diterapi dengan steroid
dan antikonvulsan. Khususnya bila ada vasogenik edema, yang penanganan
durante dan post operasinya sulit. Prinsip penanganan sama dengan tumor glioma.
Three-point fiksasi kepala digunakan dan sumbu panjang tumor diletakkan parerel
dengan dasar. Kepala sedikit elevasi dan hindari putaran dan terlalu fleksi yang
mungkin menyebabkan menghambat aliran vena atau pembuntuan ETT atau
menyebabkan pembengkaakn lidah. Kebanyakan pada operasi tumor supratentorial
diposisikan supine. Namun kadang-kadang posisi semislopuch diperlukan, dan
untuk resiko terjadinya emboli udara dipasang dopler precordial dan kateter vena
sentral. Tergantung kondisi fisik pasien, keadaan dehidrasi di otak mungkin
diperlukan. Manitol 20% di infus drip intravena selama 20-30 menit selama tahap
awal operasi. Dosisnya 0,5-1 g/kg. furosemid 10-20 mg dapat ditambahkan untuk
membuat relaksasi otak.
Tipe operasi mirip pada glioma. Kadang memerlukan mikroskop. Craniotomy yang
cukup dilakuakn untuk dapat mengeksisi tumor secara total. Jika memungkinkan
otak yang terpapar seminimal mungkin dan lapangan operasi hanya pada
meningioma saja.
Postoperasi
Kebanyakan pasien diekstubasi di ruang operasi. Selam post operasi kepala di
elevasikan 30 derajat untuk membantu aliran vena dan mencegah kongesti otak.
Steroid diberikan beberapa hari lalu di tapering. Pemberian antikonvulsan
diteruskan. Jika dari pemeriksaan fisik dinyatakan kondisi pasien setelah
pengangkatan meningioma memburuk, dialkukan CT scan untuk mengevaluasi
keadaan edema otak, hematoma, atau hidrocephalus. Kasus yang biasanya
menyebabkan penurunan sensorium adalah peningkatan pembengkakan otak pada
area yang berbatasan dengan dasar tumor. Terapinya yaitu denagn mengelevasikan
kepala dan peningkatan dosis steroid. Manitol diberika jika kondisi pasien tetap.
11
Seperti halnya dengan glioma, deep vein trombosis merupaakn komplikasi yang
umum yeng terjadi post operasi pada pasien meningioma.
Terapi Lain
Setelah pengangkatan meningioma secara total, angka recurrent nya sedikit. Secara
umum pada pengangkatan yang tidak komplit yan diperiksa dengan CT scan dan
dipertimbangkan untuk operasi lagi jika tumor membesar lagi. Biji radiasi dipasang
pada pasien dengan hemiangiopericytoma atau melignant meningioma dan pada
pasien yang recurrence tidak dapat dilakukan operasi.
Tumor cerebellopontine angle
Sudut Cerebellopontin ( CP Angle ) dihubungkan dengan jenis tumor, yang
paling umum adalah acoustic schwannoma, yang angka kejadiannya sekitar 8% dari
semua tumor primer intrakranial. Selain itu tumor yang sering juga muncul di lokasi
ini adalah meningioma. Dan tumor yang jarang adalah jenis dermoid dan
epidermoid, yang berkembang dari embrionic sisa dari sel epitelial. Tumor yang
muncul didekat CP angle dapat menunjukkan tanda seperti tumor CP angle dan
mungkin memerlukan penanganan operasi yang sama. Diantaranya termasuk tumor
parenkimal seperti exophytic pontin glioma, fourth ventricle ependymomas, dan
cerebellar hemangioblastoma. Juga tumor yang meluas dari luar skull termasuk
chordomas, chemodectomas, dan metastatic carcinomas.
Tumor yang sering menimbulkan efek pada daerah ini adalah acoustic
schwannoma. Tumor ini membahayakan baik bagi anestetis maupun neurosurgeon.
Karena, acoustic schwannoma muncul dari bagian vestibular dari nervus VIII.
Seperti pertumbuhan neoplasma lainnya tumor ini menekan pertama pada bagian
cochlear kemudian mengikis porus acusticus kemudian berkembang menuju CP
angle. Karena pembesaran ini, tumor ini mengisi daerah antara petrous pyramid,
tentorium cerebelli, cerebellum dan brainstem. Jika massa tidak tampak secara
klinik, massa ini akan berkembang dan menekan saraf kranial bawah yaitu nervus V,
VII, IX, X dan kadang-kadang nervus XI. Tumor yang besar dapat menekan
cerebellum, menyebabkan cerebellar tonsilar herniation dan mungkin membuntu
aliran CSF, sehingga menyebabkan hidrosefalus. Secara histolohi tumor ini benign.
12
Gambaran Klinik Dan Preop Evaluation
Gambaran klinik dari acoustic tumor tergantung ukuran. Tinnitus tanda awal
yang sering dan vertigo terjadi pada 75% kasus. Pasien mengeluh penurunan
pendengaran secara progresif sampai bulanan atau tahunan. Dengan pembesaran
tumor menyebabkan keadaan tidak tenang atau kehilangan keseimbangan akibat
penekanan dari saraf kranial. Nervus facialis tidak sensitif lagi karena peregangan
oleh acoustic tumor dan massa yang sudah besar sebelum fungsinya terpengaruh.
Penekanan saraf trigeminal mungkin menyebabkan mati rasa di wajah dan
menurunkan reflek kornea. Mungkin ada keterkaitan saraf kranial bawah terapi tidak
sering. Penekanan cerebellar dan tanda seperti hidrosefalus terjadi jika ada massa
yang besar sekali.
Penilaian diagnostik termasuk teknik audiologic dan radiographic. Telah
banyak pemeriksaan audiologik yang dicoba. Sekarang sering digunakan impedance
audiometri dan menimbulkan potensial brainstem. Secara radiografic, tumor acoustic
yang besar lebih mudah diidentifikasi dengan menggunakan kontras CT intravena.
Tumor intrakranial yang kecil telah dipelajari dengan menggunakan gas cisternografi
dan thin slice high-resolution CT. Sekarang penggunaan enhanced thin slice MR
telah digunakan secara luas.
Management Anestesi
Sama seperti sebelumnya, prinsip managemen dalam bidang anestesi dengan
peningkatan ICP. Keterlibatan saraf kranialis bawah dapat mempengaruhi reflek
faringeal dan laringeal. Aspirasi paru yang membahayakan dapat terjadi. Pre operasi
seorang anestesiologist harus memeriksa kemampuan pasien dalam memproteksi
airway mereka sendiri. Jika ada kelainan atau kelemahan, ekstubasi seharusnya
dilakukan jika pasien sudah sadar penuh.
Prosedur ini lama. Perhatian yang teliti terhadap suhu tubuh tetap normotermia dan
balans cairan dan elektrolit merupakan hal yang penting.
Management Pembedahan
Seperti diskusi tentang tumor otak sebelumnya, pasien diberi terapi steroid
sebelumnya, biasanya dexamethason. Posisi sangat penting pada tumor CP angle.
13
Volume fosa posterior lebih kecil jika dibandingkan dengan kompartemen
supratentorial. Ada sedikit ruang untuk retraksi, sehingga jika ada retraksi akan
disebarkan ke brainstem terdekat. Akses visual, perbesaran, akan susah untuk
didapatkan.
Masih didiskusikan posisi pembedahan yang paling baik pada pasien yang
akan dibedah (lihat bab9). Dulu digunakan posisi duduk pada pasien dengan tumor
jenis ini. Kesulitan pada posisi ini dalam hal management anestesinya. Masalah
pertama dan yang paling sering muncul adalah resiko emboli udara dan meski
sedikit tapi pasti. Dengan koagulasi yang teliti dan waxing tepi tulang selama awal
operasi dapat mengurangi resiko ini. Kewaspadaan harus tetap dilakukan selama
prosedur ini. Anestesiologis memonitor end-tidal CO2 dan mendengarkan turbulensi
dengan menggunakan prekordial doppler. Ketika udara ada, operasi harus
dihentikan, luka diirigasi dengan cairan dan dibungkus dengan busa lembab, dan
secara teliti mencari sumber kebocoran. Operasi dilanjutkan jika kebocoran sudah
diamankan. Pada kasus yang ekstrim pasien dirubah dari posisi duduknya dan
operasi diakhiri.
Masalah lain untuk menjaga keamanan pada posisi duduk adalah outflow
vena yang membahayakan dari kompresi jugular karena fleksi leher dan
pengaruhnya dengan fungsi spinal cord. Mekanisme masalah ini masih belum jelas.
Dua etiologi yang dapat dipertimbangkan adalah adanya penyakit spondilitis cervical
spine yang menyebabkan penekanan langsung dan perfusi yang tidak adekuat pada
cord pada posisi duduk. Anatomi tulang cervical spine dapat dievaluasi preoperasi
dengan X-ray. Seharusnya diperiksa limitasi gerak leher sebelum pasien diinduksi.
Pengukuran tekanan darah yang tidak adekuat dapat dihindari dengan meletakkan
transducer arterial blood pressure pada dasar otak.
Penggunaan posisi berbaring dihindari, pada tempat yang luas, terjadi emboli udara.
Beberapa posisi digunakan. Termasuk lateral, atau modified posisi lateral dan
supine dengan kepala diarahkan kekontralateral. Perhatian pada posisi ini termasuk
kenyamanan untuk dada dan limb dalam menghindari tekanan nekrosis dan strech
injury pada pleksus brachialis atau saraf sciatic. Limb seharusnya sedikit fleksi dan
tidak digantung atau ditarik. Semua titik-titik penekanan harus diberi alas.
Sepeti yang disebutkan sebelumnya, relaksasi cereballar yang cukup
merupakan faktor penting dalam mencapai tujuan pembedahan. Pada waktu insisi,
pasien diberikan manitol 1-2 g/kg. Beberapa operator akan memasang kateter
14
drainase lumbal subarachnoid untuk aspirasi LCS. Beberapa insisi kulit dapat
digunakan untuk menampakkan area suboccipital lateral untuk craniectomy. Setelah
craniectomy selesai, dura dibuka dan dilihat dan sisterna magna akan terlihat.
Cisterna dibuka dan CSF di drainase, membantu dalam relaksasi area tersebut.
Reractor penahan dipasang pada bagian lateral hemisfer cerebellar, yang kemudian
dielevasikan lebih ke superior dan medial. Kebanyakan tumor CP angle akan
terlihat. Dengan mikroskop tumor di dekompresi secara internal dan dikurangi
ukurannya sampai selesai. Secepatnya, tumor yang berbatasan dengan brainstem
ditengah dan saraf kranial bawah lateral di singkirkan. Khusus pada acoustic tumor,
akan perlu usaha keras untuk menghindari injury pada saraf facialis. Teknik
monitoring dikembangkan untuk membantu ini dijelaskan pada bab 4. Setelah tumor
selesai diangkat, hemostasis diberikan, retractor dilepas, dan luka dijahit.
Perawatan Post Operasi
Seperti tumor otak lainnya, pasien dirawat di ICU dimana personilnya sudah
terbiasa dengan masalah neurologis. Umumnya, pasien di ekstubasi pada akhir
operasi dan sudah sadar. Dilakukan monitoring untuk mengetahui tanda-tanda
kenaikan TIK, yang dapat disebabkan perdarahan pada area yang di operasi atau
karena akut hidrosefalus. Jika memungkinkan, CT scan dapat membedakan dua
kondisi tersebut. Jika fungsi memburuk secara cepat, maka reeksplorasi dengan
ventrikulotomy merupakan langkah yang bijaksana. Setelah 1 minggu post operasi
maka dapat terjadi pertumbuhan bakterial meningitis. Diagnosa ditegakkan dengan
kultur CSF. Menigitis bakterial harus dibedakan dari mengitis aseptic, yang dapat
terjadi setelah pembedahan fosa posterior. Steroid diteruskan selama post operasi
dan secara perlahan di tappering.
Tumor Kelenjar Pituitari
Sekresi hormon dari kelenjar pituitari mempengaruhi banyak organ.
Kelainan kelenjar pituitari biasanya ditandai dengan meningkat atau menurunnya
sekresi hormon. Tumor pada pituitari dapat meluas sehingga menimbulkan gejala
headache, kebutaan, atau hidrosefalus obstruksi.
15
Lokasi Dan Sruktur
Pituitari berada terlindung diantara sella turcica dari tulang spenoid pada
dasar tengkorak. Kelenajar ini dibedakan menjadi lobus anterior (adenohipofisis),
yang mensekresi 75% kelenjar, dan lobus posterior (neurohipofisis). Tangkai pituitari
menghubungkan lobus posterior dengan hipotalamus, dan vaskularisasi batangnya
menghubungkan dengan lobus anterior.
Dinding lateral sella secara tidak langsung menghubungkan dengan sinus
cavernosus yang terdapat didalamnya arteri carotis interna dan nervus III, IV, V, dan
VI. Ciasma opticus terdapat tepat diatas diafragma sella di depan tangkai pituitari.
Hipotalamus mengkontrol fungsi pituitari anterior lewat sambungan pembuluh darah
dan mengkontrol pituitari posterior melalui persarafan.
Hormon Pituitari
Lobus anterior pituitari mensekresi adrenocorticotropin hormon - ACTH,
prolaktin, growth hormon - GH, TSH, dan gonadotropin (LH dan FSH). Beta endorfin,
yang funsinya susah untuk dibedakan, mungkin juga disekresi pituitari yang
berfungsi mengkontrol lipolisis.
ACTH mengatur pelepasan kortisol dan androgen dari korteks adrenal. Prolaktin
sangat diperlukan untuk laktasi. GH menstimulasi pertumbuhan tulang,
meningkatkan sintesis protein, dan menurunkan metabolisme karbohidrat. TSH
mengatur sintesis dan pelepasan hormon tiroid aktif. LH menginduksi ovulasi dan
manstimulasi testes memproduksi androgen. FSH menstimulasi pertumbuhan
ovarium atau pematangan testes.
Sekresi hormon oleh adenohipofisis dikontrol oleh sel dalam hipotalamus.
Hormon hipofisiotropik mencapai pituitari anterior melalui sirkulasi portal hipofiseal
dan menstimulasi atau menghambat pelepasan hormon pituitari. Kontrol sekresi
hipofisiotropic sangat kompleks dan berasal dari bagian dari neuronal dan input
kimia dari pusat otak yang lebih tinggi. Prinsip neurotransmiter melibatkan kontrol
neuron hipofisiotropic diantaranya dopamin, norepineprin, dan serotonin. Lobus
posterior dari kelenjar pituitari adalah bagian dari hipotalamus dan ini terhubung
melalui sistem axonal ke inti median eminence. Sehingga melepaskan oxytosin dan
vasopressin (ADH). ADH berfungsi pada tubulus distalis ginjal dengan menigkatkan
permeabilitas respon epitel terhadap air. Urine pekat karena air diabsorbsi. ADH
16
merupakan bagian integral dari mekanisme homeostatis yang mengkontrol
keseimbangan air dan volume darah.
Oxytocin disintesis sebagian besar oleh nucleus peraventricular. Hormon ini
menstimulasi kontraksi sel myoepitelial dari breast dan membantu pengeluaran air
susu.
Kelainan Fungsi Pituitari
Panhipopituitarism
Kekurangan pituitari total pada manusia mungkin tidak berhubungan daya
tahan tubuh kecuali terapi pengganti diberikan cepat. Tampilan klinik dari
panhipopituitarism mungkin didominasi oleh hipotiroidism lainnya atau kekurangan
kortisol. Jika sindroma ini muncul sebelum pubertas, maka akan mengakibatkan
badan pendek. Fungsi adrenal gagal dalam seminggu setelah fungsi pitutari
berhenti. Hipotensi, hipotermia, muntah, collpase, dan kematian dapat terjadi jika
tidak diberikan kortikosteroid. Jika hipotalamus dan tangkainya masih utuh/normal,
pemulihan sekresi ADH dapat terjadi dan diabetes insipidus berkurang.
Panhipopituitarism paling sering terjadi akibat operasi hipofisectomy. Neoplasma
pitutari, hypotalamic injury, ‘syndroma sella kosng, prolonged shock, terapi radiasi,
dan trauma juga membuat hipopitutarism dan kondisi kekurangan.
Penyebab Kelainan Oleh Neoplasma
Neoplasma pituitari mungkin menyebabkan produksi endokrin terganggu.
Diagnosis secepatnya dilakukan dengan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan
pengetahuan anatomi dan fungsi nya. Secara anatomi termasuk foto skull, sellar
tomogram, tes lapangan pandang, CT scan. Adakalanya pengetahuan kontras
termasuk angigrafi dan pneumoencephalografi mungkin diperlukan untuk diagnosis.
Penilaian fungsi pitutari dan evaluasi paratiroid dan fungsi endokrin pankreas juga
penting.
Tampilan klinik tergantung sel mana yang terlibat dalam proses tumor.
Cushing Disease Dan Syndroma
Pasien dengan penyakit chusing terjadi hiperplasia adrenal bilateral sekunder
untuk sekresi ACTH dengan basofilik atau kromofobik adenoma pitutari. Cushing
syndroma merupakan akibat dari tumor kelenjar adrenal atau produksi ektopic ACTH
17
oleh tumor nonpitutari : kelenjar pitutari merupakan tersangka pertama sumber
patologik sekresi hormon pada awal mula penjelasan penyakit oleh Harvey Cushing
pada tahun 1932.
Penampakan ‘cushing syndroma’ adalah obesitas truncal, ekstremitas kurus, striae
kulit, hirsutism, moon facies, amenorhoe, osteoporosis, hipertensi, hipokalemia, dan
hiperglikemia. Diagnosis ditegakkan dengan hilangnya variasi diurnal pada ACTH
dan kehilangan supresi ACTH dengan dexxamethason dosis rendah atau tinggi. Tes
metyrapone membantu membedakan antara kasus oleh tumor adrenal dan yang
disebabkan oleh pitutari.
Neoplasma Sekresi Prolaktin
Gejala umum dari tumor sekresi prolaktin adalah amenorhoe, terjadi pada
75% kasus untuk wanita. Galaktorrhea terjadi pada 50% pasien, dan biasanya
berobat karena nyeri kepala. Beberapa wanita hiperprolaktinemic memiliki
galaktorrhea dan kebanyakan mengeluh dengan berat badan lebih, penurunan
libido, kulit berminyak, hirsutism, dan tidak dapat mengandung. Pada pria biasa
mengeluh impotensi dan libido kurang.
Kadar sssrum prolaktin dapat ditingkatkan dengan terapi fenotiazin dan
hipotiroidism. Tumor sekresi FH dan FSH jarang ada, tumor sekresi thyrotropin juga
sangat jarang.
Akromegali
Akromegali terjadi akibat sekresi GH yang berlebih, biasanya dari
microadenoma dari pitutari anterior, menyebabkan pertumbuhan lebih dari semua
tulang, jaringan ikat dan jaringan lunak. Penampilan wajah menjadi kasar dan kaki
melebar.
Tes diagnosis spesifik dengan mengukur kadar GH sebelum dan sesudah
pemberian glukosa. Normalnya, glukosa menekan kadar GH. Pada pasien dengan
akromegali, kadar GH sedikit atau tanpa supresi atau kadang-kadang meningkat
paradoxic. Sekresi GH normalnya distimulasi oleh sdrenergik yang dipengaruhi oleh
norefinefrin atau dopamin.
Manifestasi akromegali menyebabkan ekstensi parasellar pada adenoma
pitutari anterior (macroadenoma) dan efek perifer yang ditimbulkan oleh kelebihan
GH. Kardiomegali sering terjadi, kadang-kadang dengan gejala gagal jantung
18
kongestif. Intoleransi glukosa dapat memperburuk cardiovaskular dan mempercepat
kematian.
Tumor Nonsekresi
Tumor nonsekresi pada kelenjar pituitari sering lebih besar daripada tumor
sekresi dalam menyebabkan headache, visual disturbance, dan peningkatan TIK.
Tumor yang paling umum dari kategori ini adalah craniofaringioma dan adenoma
cromophobe. craniofaringioma dapat berkembang sebagai massa cystic atau solid
dan dapat terjadi pada semua umur tetapi lebih sering terjadi pada anak-anak.
Ayan pitutari adalah kondisi mengancam jiwa yang disebabkan karena
perubahan tiba-tiba pada neoplasma pitutari. Perdarahan spontan atau infark pada
tumor ditunjukkan dengan headache tiba-tiba, hilang kesadran, deficit saraf
cranialis, tanda-tanda meningeal. Harus dibedakan antara ruptur aneurysm, sebagai
kekurangan pitutari dan kematian dapat terjadi sewaktu-waktu pada ayan pituitari.
Terapi termasuk pemberian steroid cepat dan pembedahan untuk dekompresi dari
ciasma optik dan saraf.
Management Anestesi
Perawatan Pre Anestesi
Dari segi anatomi dan endokrinologi penyakit hipotalamic-pitutari harus
diperkirakan.
Jika endokrin dinilai mengindikasikan kebutuhan untuk terapi pengganti, hal ini
seharusnya dimulai 2 minggu sebelum pembedahan. Prosedur pembedahan
biasanya melibatkan pemindahan atau manipulasi pada pitutari anterior. Untuk
alasan ini, pasien harus mendapatkan steroid untuk menyediakan kadar
glukokortikoid selama periode perioperatif.
Teknik Anestesi
Premedikasi harus tepat untuk mengurangi anxiety tanpa menyebabkan
sedasi yang tidak biasa. Diazepam (5 – 10 mg oral) pada pagi sebelum
pembedahan sering digunakan tanpa adanya masalah pada pasien yang obtunded.
Juga penting menyiapkan pasien untuk post operasinya, ketika pasien sudah sadar
dengan peralatan di nasal dan diperlukan untuk bernapas melalui mulut dan
mengikuti perintah.
19
Pseudotumor Cerebri
Sindroma kenaikan tekanan intracranial pada keadaan dimana tidak
ditemukan massa atau secara jelas , dapat dengan segera diidentifikasi sebabnya
( seperti pada luka baru atau infeksi) telah dikenali sejak akhir abad ke 19 .laporan
Quinkes pad 1897 yang mendiskusikan tentang “serious meningitis”mungkin
adalah referensi paling awal(53) dan warington pada 1914 mungkin yang pertama
menggunakan terminology Pseudotumor cerebri(54). Dan itu yang kemudian dapat
diterima dengan baik secara klinis sebagai sesuatu yang sungguh-sungguh ada
meskipun kebingungan mengenai etiologi dan menegeman yang benar masih
tetap ada .
Pseudotumor dapat muncul pada anak kecil sebagaimana muncul pada
dewasa, dan bentukan infantile mungkin juga ada…
Pertimbangan Klinis
Yang tampak secara klinis adlah kenaikan tekanan intracranial dengan
disertai pusing, gangguan penglihatan termasuk diplopia dan kebutaan, muntah,
pening, telinga berdenging, parestesi yang ganjil, dan kadang-kadang gangguan
penglihatan. Pada orang dewasa , gangguan itu secara primer terjadi pada wanita
terutama pada tipe wanita muda dengan kegemukan , hal ini sudah dikenal luas tapi
tidak menunjukkan gambaran klinis yang istimewa. Pada anak-anak perbedaan
distribusi berdasarkan jenis kelamin ataupun bentuk tubuh tidak didapatkan. Secara
fisik yang ditemukan pada kedua populasi di atas adalah papil edema, lapangan
pandang dan tajam penglihatan yang tidak normal , oculomotor palsies dan tanda
neurologic lain yang jarang ditemukan. Tanda dan gejala yang Nampak secara
umum dan juga distribusi populasi terdapat pada table 10.3, 10.4 dan 10.5 dan
ditunjukkan oleh diagram 10.4 dan 10.5.
Perubahan patofisiologi belum bisa dmengerti dengan pasti. Tahun 1956
Sahs dan Joynt mendemonstrasikan hasil biopsy pada pasien tersebut(57). Yang
terbaru , Moser dan kawan-kawan secara hati-hati meneliti gambaran MR dan
menunjukkan peningkatan kandungan air pada White Mater.
Banyak sekali kondisi yang dihubungkan dengan pseudotumor (lihat table
10.6)> selanjutnya selalu saja ada kondisi lain yang ditambahkan pada daftar.
20
Namun demikian tidak ada satupun penyakit yang pernah menunjukkan posisi yang
signifikan secara statistic. Perbeaan paling penting yang harus dibuat adalah
mendiagnosa para pasien yang secara nyata menderita Low grade neoplasma.
Dandy ( 59) meramalkan pada 50 tahun yang lalu bahwa nantinya peningkatan CBV
akan secara mengejutkan memegang peranan yang penting. Beberapa bukti
terbatas mendukung pernyataan tersebut (60,61). Bagaimanapun , Hemodinamik
cerebral dan metabolism telah menunjukkan batasan normal(61).
Hammer(62) menunjukkan bukti tentang meningkatnya level cairan
cerebrospinal dari vasopressin pada pasien dengan pseudotumor
Terbaru, teori yang menarik dan melebihi teori sebelumnya dan dikemukakan
oleh Johnston dan Paterson (63,64). Mereka beralasan bahwa sindrom
berkurangnya CSF terjadi sebagai akibat dari peningkatan tekanan pada sinus
sagittal atau berkurangnya tekanan CSF subarachnoid. Mereka mereka
menggambarkan teorinya dalam rumus :
Fcsf=Pcsf-Pss
Dimana Fcsf menggambarkan aliran CSF melalui vili arachnoid, Pcsf adalh tekanan
di arachnoid space ,Pss adalah tekanan vena di sinus sagital dan Rav adalah
hambtan melalui vili arachnoid. Seperti yang bisa dilihat , kondisi yang menurunkan
tekanan CSF subarachnoid (ketidakseimbangan hormonal), kondisi yang
meningkatkan tekanan di sinus sagital ( otitis, thrombosis, trauma) dan kondisi yang
meningkatkan hambtan melalui membrane arachnoid ( intoksikasi vitamin A,
menelan tetrasiklin dan mungkin withdrowel karena steroid), semuanya bisa
berperan pada pseudotumor berdasarkan persamaan di atas. Penulis lain
menggunakan bukti seperti penelitian tentang transport RISA intra tecal(65) dan
Penelitian CSF dinamik untuk mendukung anggapan tersebut.Argumen sering
dibuat berlawanan dengan kesulitan resorbsi CSF adalah pasien tidak berkembang
menjadi ventriculomegali. Johston dan Paterson beralasan bahwa pada populasi
muda , ruang subarachnoid bisa meluas untuk mengakomodasi cairan tambahan.
Lebih jauh , pengarang beralasan bahwa efek dari tekanan pada vena cortical dan
subependymal vena mungkin berbeda pada pasien tersebut. Hal ini, kemudian,
menyebabkan redistribusi cairan dan tekanan sehingga mengurangi
ventrikulomegali. Hal ini diterima secara luas, apalagi terdapat juga elemen dari
cairan interstitial.
21
Managemen
Yang lebih penting dari persoalan tersebut tentu saja adalah pertanyaan
mengenai bagaimana terapinya. Hal itu secara luas telah dipikirkan bahwa kondisi
tersebut self limiting dan terapi harus diberikan secra langsung untuk mengurangi
gejala selama masa eksaserbasi. Ada beberapa orang yang beranggapan bahwa
semua pasien bisa diobati secara konservatif dengan menggunakan diuretic(67,68).
Mereka menjadi bagian minoritas dalam hal ini. Nama jinak intracranial hypertension
yang diperkenalkan oleh Foley pada tahun 1955 secara nyata telah menjadi suatu
pertanyaan(67.68). Laporan dari klinil Mayo pada tahun1980 menunjukkan bahwa
11% dari pasien menderita visual loss yang signifikan(69). Data ini, diantara yang
lainnya , membisikkan Hoffman untuk berpendapat agar lebih agresif dalam
melakukan pendekatan bedah,berdasarkan fakta bahwa kehilangan penglihatan bisa
terjadi secara permanen, , bisa dihindari dan sekarang ini tidak ada predictor
sebagaiman pada pasien yang akan mengalamikeuntungan dari menegemen
konservatif dan mereka yang menerima segera, vision saving surgery(70)
Batasan modalitas terapi yangbisa dan secara umum digunakan diringkas
pada tabel10.7, Berlawanan dengan penelitian Mayo klinik. Steroid dan diuretic
menjadi modalitas awal yang digunakan. Diikuti dengan pungsi lumbal secara serial.
Lumboperitoneal shunting adalah jenis pendekatan bedah yang paling sering
dipakai. Dekompresi bitemporal yang diperkenalkan oleh Frazier(71) dan digunakan
dengan lebih luas oleh Dandy(59), tampaknya menjadi terapi yang efektif tapi jarang
digunakan. Tantangan yang dihadapi oleh klinisi termasuk mendefinisi etiologi dan
patofisiologi, lebih penting lagi mengembangkan indicator yang sensitive untuk
mengukur pasien mana yang akan berespon terhadap pengobatan konservatif dan
dalam kasus ini teknik Hoffman yang agresif bisa mencegah kehilangan penglihatan
permanen . Perhatian anestesi tergantung oleh penyakit yang mendasari dan
adanya tekanan intrakranial.
22
