Upload
paramita-stella
View
221
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
A
Citation preview
BAB I
STATUS PENDERITA
A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama Pasien
: Tn. KUsia
: 62 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Kuli panggulAgama
: Islam
Alamat: Sono RT/RW 01/08 Ngadipiro, Wonogiri, Jawa Tengah
Tanggal Masuk
: 29 September 2014Tanggal Pemeriksaan: 29 September 2014
No. RM
: 01-26-23-962. Keluhan Utama
Batuk3. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan batuk +/- 2 minggu, batuk berdahak (+), warna putih kental, batuk darah (-), sesak napas (-), nyeri punggung sejak +/- 2 bulan yang lalu. Nyeri punggung terasa saat pasien dalam posisi berbaring. Pasien masih dapat duduk dan berjalan seperti biasa. Nyeri punggung seperti ditusuk-tusuk menetep, terus-menerus. Nyeri dada (-), demam (-), demam sumer-sumer (-), mual (-),muntah (-), penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (+), keringat malam (-), BAK (+), BAB (+) normal, batuk terasa 3 bulan hilang timbul.4. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat OAT
: (-)
Riwayat Hipertensi
: disangkalRiwayat Diabetes Melitus
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat PenyakitJantung
: disangkal
Riwayat Mondok: (+) pasien pernah berobat ke poli oleh karena batuk dan didiagnosa asma, lalu pasien pernah mondok di RS Wonogiri selama 8 hari oleh karena nyeri punggung5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Sesak Napas
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan
: disangkal6. Riwayat Kebiasaan dan Gizi
Riwayat Merokok
: (+) 47 x 20 batang/hari = 940 batang (IB Berat)Riwayat Minum alkohol
: disangkal
Riwayat Olahraga
: disangkal
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang kuli panggul. Pasien berobat menggunakan pelayanan jamkesmas.B. PEMERIKSAAN FISIK1. Status GeneralisKeadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan kurang.2. Tanda Vital
T. darah:123/70 mmHg
Nadi:88x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi:20 x/menit, irama tidak teratur, tipe thorakal
Suhu:37oC per aksiler
SiO2:99 % dengan O2 ruang
3. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spidernaevi (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).4. Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak beruban semua, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (+)5. Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor, oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
6. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).7. Telinga
Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).8. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-),stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).9. Leher
Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat,limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).
10. Thoraks
Retraksi (-) suprasternala. Jantung Inspeksi :Ictus Cordis tidak tampak. Palpasi:Ictus Cordis tidak kuat angkat. Perkusi:Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi:Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).b. Paru (anterior) Inspeksi statis:dinding dada kanan = kiri
Inspeksi dinamis:pengembangan dada kanan = kiri Palpasi:fremitus raba kanan = kiri Perkusi:sonor/sonor Auskultasi:Suara dasar (+/+) vesikuler, suara tambahan (+/+), RBK (+/+), Wheezing (+/+)Paru (posterior) Inspeksi statis:dinding dada kanan = kiri.
Inspeksi dinamis:pengembangan dada kanan = kiri. Palpasi:fremitus raba kanan = kiri Perkusi:sonor/sonor. Auskultasi
:Suara dasar (+/+) vesikuler, suara tambahan (+/+), RBK (+/+), Wheezing (+/+)11. Trunk
Inspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).
Palpasi
: massa (-), nyeritekan (-), oedem (-).
Perkusi
: nyeri ketok kostovertebra (-).12. Abdomen
Inspeksi
: dinding perut sejajar dinding dada.Auskultasi: peristaltik usus (+) normalPerkusi
: tympani.Palpasi
: supel, nyeritekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
13. Ekstremitas
Oedem _ _ Akral dingin _ _C. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Hasil Laboratorium 29 September 2014
Hematologi Rutin
Hemoglobin
: 12,2 gr/dl
(13,5-17,5)
Hematokrit
: 37 %
(33-45)
Antal Eritrosit
: 4,14 x 103/uL
(4,5-5,9)
Antal Leukosit
: 7,3 x 103/uL
(4,5-11,0)
Antal Trombosit
: 253 x 103/uL
(150-450)
Kimia Klinik
GDS
: 85 mg/dL
(60-140)
SGOT
: 15 u/l
(