Preskes Tumpar Lalala

RESPONSI

SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN TUMOR PARU KANAN

DENGAN LIMFADENOPATI Community Acquired Pnemonia KR III

Dwi Septiadi Badri G99141147

Dimas Alan Setiawan G99141148

Yudhistira Permana G99141149

Aisya Fikritama Aditya G99141150

Fitria Rahma N G99141151

Eko Dewi Ratna Utami G99141022

Wida Pratiwi Oktavia G99141023

Pristiawan Navy E

G99141024

Nurul Wahda Aulia G99141025

Shinta Andi Sarasati G99141026

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

PENDAHULUAN

111 Latar Belakang

Kanker paru memiliki prevalensi tertinggi di dunia mencapai 18 dari

total kanker (World Health Organization 2008) Pada tahun 2010 insiden kanker

paru menduduki peringkat ke-3 dari kanker di dunia memiliki angka mortalitas

tertinggi di antara seluruh kejadian kanker di dunia (World Health Organization

2010) Selain itu kanker paru mempunyai tingkat insidensi dan mortalitas

tertinggi pada pria dan menduduki peringkat ke-4 pada wanita (setelah kanker

payudara kanker servix dan kanker kolorektal) (World Health Organization

Di Indonesia hasil survei penyakit tidak menular oleh Direktorat Jenderal

Pemberantasan Penyakit Menular amp Penyehatan Lingkungan di 5 rumah sakit

propinsi di Indonesia (Jawa Barat Jawa Tengah Jawa Timur Lampung dan

Sumatera Selatan) pada tahun 2004 menunjukkan angka kesakitan karena kanker

paru sebesar 30 sehingga untuk sementara Indonesia menduduki peringkat ke -

4 penderita kanker paru terbanyak di dunia (Depkes RI 2004) Insidensi kanker

paru cenderung meningkat hingga 05 setiap tahunnya terutama di negara ndash

negara berkembang termasuk Indonesia Indonesia memiliki prevalensi yang

tinggi terhadap salah satu faktor risiko kanker paru yaitu konsumsi rokok (World

Health Organization amp DepKes RI 2003)

Indonesia menduduki peringkat ke ndash 3 konsumsi rokok di dunia dan

prevalensinya akan terus meningkat hingga 5 tahun akan datang (World Health

Organization 2008) Berdasarkan keterangan Global Adult Tobacco Survey

(GATS) sebuah survei global standar untuk memonitor penggunaan tembakau di

suatu negara prevalensi perokok aktif pria di Indonesia sebesar 674 persen

Peningkatan konsumsi rokok di populasi ini yang akan meningkatkan pula

prevalensi kejadian kanker paru (Sat Sharma 2009) Jika pola peningkatan ini

terus berlanjut kanker paru akan semakin menjadi masalah dalam dunia kesehatan

(American Cancer Society (ACS)2007)

Telah banyak upaya yang dilakukan untuk mengatasi penyakit kanker

paru salah satu upayanya adalah dengan memproduksi obat anti kanker paru

Senyawa anti kanker paru yang berasal dari substansi sintesis tersebut digunakan

untuk proses kemoterapi Pemberian kemoterapi sebagai pengobatan pada kanker

paru sering menimbulkan efek samping berupa mual muntah (Abdul muthalib

2006) kelelahan kehilangan nafsu makan (National Cancer Center Singapore

2009) dan kerontokan rambut (Wills et al 1981) Penderitaan yang dialami

pasien akan memperburuk kondisi psikologis pasien sehingga proses

penyembuhan akan semakin lama Selain hal di atas usaha penyembuhan kanker

paru dengan obat sintesis masih dianggap terlalu mahal oleh masyarakat sehingga

mereka cenderung takut untuk melanjutkan terapi (Indrayani dkk 2006)

Hal yang tersebut diatas yang mendorong penulis mengkaji lebih dalam

mengenai tumor paru dengan mengumpulkan berbagai sumber pustaka dan

mengambil sebuah kasus untuk dibahas lebih mendalam dalam tugas presentasi

kasus ini

12 Status Pasien

1 Identitas Pasien

Nama Tn M

Umur 42 tahun

Jenis kelamin Laki-laki

Alamat Kersikan Geneng Ngawi- Jawa Timur

Pekerjaan Petani

No RM 01301919

Tanggal masuk 21 Mei 2015

2 Hasil Pemeriksaan

A Anamnesis

a Keluhan umum Batuk

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Ngawi Pasien telah dirawat

selama 3 hari di RSUD Ngawi kemudian dirujuk ke RSUD Dr

Moewardi untuk tindakan lebih lanjut Pasien mengeluh batuk

sejak 2 bulan yang lalu Batuk muncul hilang timbul Batuk tidak

dipengaruhi oleh waktu cuaca maupun faktor pencetus lainnya

Pasien mengeluh batuk semakin lama semakin parah Batuk

berdahak dengan dahak berwarna putih terkadang kuning

kehijauan Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk berdarah

Batuk berkurang dengan obat yang diminum sendiri namun setelah

itu muncul lagi Batuk yang dirasakan pasien terkadang hingga

mengganggu aktifitas

Pasien tidak mengeluhkan adanya sesak nafas namun terdapat

nyeri dada Nyeri dada dirasakan pada dada kanan menembus

hingga ke punggung Pasien mengeluhkan keluar keringat malam

hari tanpa aktifitas penurunan nafsu makan dan berat badan yang

menurun plusmn2kg dalam 1 bulan Pasien tidak mengeluhkan adanya

demam Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pinggang sejak plusmn 1

minggu yang lalu hingga pasien tidak bisa duduk BAB dan BAK

dalam batas normal

Riwayat asma disangkal

Riwayat batuk lama (+)

Riwayat batuk darah disangkal

Riwayat pengobatan OAT disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Diabetes Melitus disangkal

Riwayat Alergiatopi disangkal

Riwayat Penyakit Jantung disangkal

Riwayat Mondok (+) sejak tanggal 18 Mei 2015

kemudian diujuk saat ini ke RSUD

Dr Moewardi

Riwayat pekerjaan Petani

Riwayat TB dalam keluarga disangkal

Riwayat kanker dalam keluarga disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat Asma disangkal

Riwayat Alergi ObatMakan disangkal

e Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok (+) IB= 20x4= 80

Riwayat minum alkohol disangkal

f Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki usia 64 tahun dengan pekerjaan

petani Pasien merupakan pasien BPJS

B Pemeriksaan fisik

21 Mei 2015

Keadaan Umum Sakit sedang

Kesadaran Compos mentis

TD 13090 mmHg

Nadi 88 xmenit

RR 22 xmenit

Suhu 365deg C

SaO2 95 dengan O2 ruangan

General survey

a Kepala Normocephal

b Mata Konjungtiva pucat -- sklera ikterik --

c Mulut Stomatitis (-) sianosis (-) bibir pecah-

pecah (-) Pharynx Hiperemis (-)

d Leher JVP tidak meningkat KGB membesar di

leher kanan

e Thorak Retraksi (-) supraklavikula deformitas (-)

venektasi (-)

f Jantung Bunyi jantung I-II reguler intensitas normal

g Paru

Inspeksi Statis permukaan dada ka=ki

Dinamis Pengembangan dada kanan= kiri

Palpasi Fremitus raba kanan gt kiri

Perkusi sonor sonor

Auskultasi SDV (darr di SIC V-VI+) RBK (--)

Wheezing (--)

h Abdomen

Inspeksi dinding perut dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani asites (-)

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar amplien tidak

membesar

i Ekstremitas CRT lt2 detik

Oedema Akral dingin Clubbing finger

- - - - - -

C Pemeriksaan Penunjang

a Laboratorium darah

Hasil Laboratorium 19 Mei 2015

Hemoglobin 151 grdl (120-156)

Hematokrit 45 (33-45)

Anthal leukosit 148 x 103ul(45-110)

Anthal Eritrosit 529 x 106ul(410-510)

Anthal Trombosit 308 x 103 ul (150-450)

GDS 116 mgdl (60-140)

SGOT 29 uL (0-35)

SGPT 21 uL(0-45)

Albumin 40 (35 ndash 52)

Ureum 36 (lt50)

Creatinin 09 (06-11)

Na 138 (136 ndash 145)

K 53 ( 33 ndash 51)

Cl 107 (98 ndash 106)

HbsAg nonreaktif

b Hasil Analisa Gas Darah O2 ruangan 21 Mei 2015

pH 7420 (7310-7420)

BE -50 mmolL (-2 sampai +3)

PCO2 30 mmHg (350-450)

PO2 138 mmHg (830-1080)

HCO3 219 mmolL (210-280)

FiO2 kor 032

AaDO2 764

HS 275

Foto Rontgen

Interpretasi hasil

Fotorontgen thorax TnM usia 42 tahun diambil tanggal 21 Mei

2015 di RSDM Dr Moewardi

FotoThoraks PAlat

Inspirasi cukup kekerasan cukup

Trakhea di tengah

Sistema tulang baik

Hemidiafraghma kanan tenting kiri normal

Sinus costophrenicus kanankiri anteriorposterior tajam

Cor besar dan bentuk normal

Pulmo tampak multiple nodul ukuran bervariasi di kedua lapang

Kesimpulan

Opasitas terproyeksi setinggi ICS 4-6 posterior kanan suspek masa

paru kanan

Multiple nodul ukuran bervariasi di kedua lapang paru suspek

pulmonal metastasis (coarse nodul type)

D Diagnosis

Tumor paru kanan seri () ps 70-80 dengan limfadenopati

Presumtive TB

E Masalah

- Leukositosis

- Hiperkalemi

F Penatalaksanaan

a O2 2 lpm jika sesak

b IVFD NaCl 09 20 tpm

c Inj Ketorolac 30mg12 jam

d Kodein 3x10 mg

e Diet TKTP 1700 kkal

G Plan

a Sputum BTA sitologi kultur BTA

b Spirometri bila stabil

c Bronkoskopi

d MSCT scan thoraks

Follow Up

Tanggal Keluhan

Pemeriksaan Diagnosis Tatalaksana dan Plan

2152015

KU batuk lamaTD 13090 mmHgNadi 88 xmenit

Leher pembesaran KGB kananParu InspeksiStatis permukaan dada

a O2 2 lpm jika sesakb IVFD NaCl 09 20 tpmc Inj Ketorolac 30mg12 jamd Kodein 3x10 mge Diet TKTP 1700 kkal

RR 22 xmenitSuhu 365deg C SaO2 95 dengan O2

ruangan

ka=kiDinamis Pengembangan dada kanan= kiriPalpasi Fremitus raba kanan gt kiriPerkusi sonor sonorAuskultasi SDV (darr di SIC V-VI+) RBK (--) Wheezing (--)

Diagnosis Tumor paru kanan seri

() ps 70-80 dengan limfadenopati

Presumtive TB

Plan a Sputum BTA sitologi kultur

BTAb Spirometri bila stabilc Bronkoskopid MSCT scan thoraks

2252015

KU nyeri dada batuk berukrang sesak napas (-)TD 12090 mmHgNadi 97 xmenitRR 20 xmenitSuhu 365deg C SaO2 98 dengan O2 3lpm

Leher pembesaran KGB kananParu InspeksiStatis permukaan dada ka=kiDinamis Pengembangan dada kanan= kiriPalpasi Fremitus raba kanan gt kiriPerkusi sonor sonorAuskultasi SDV (darr di SIC V-VI+) RBK (--) Wheezing (--)

Diagnosis CAP KR III PSI 71 Tumor Paru Kanan

jenis () ps 70-80 dengan multiple nodul bilateral dd metastase ca paru dd interstisial lung disease

a O2 2 lpm jika sesakb IVFD NaCl 09 20 tpmc Diet TKTP 1700 kkald Inj Ceftriakson 2gr24 jame Azitromycin 1x500mgf NAC 3x200 mgg Paracetamol 3x500 mg

Plana Sputum MoGKRb Sitologi Sputumc Bronkoskopid CT scane TTNAf Bone survey

2352015

KU nyeri dada TD 11080 mmHgNadi 88 xmenitRR 22 xmenit

Leher pembesaran KGB kananParu InspeksiStatis permukaan dada ka=ki

a O2 2 lpm jika sesakb IVFD NaCl 09 20 tpmc Diet TKTP 1700 kkald Inj Ceftriakson 2gr24 jame Azitromycin 1x500mgf NAC 3x200 mg

Suhu 360deg C SaO2 98 dengan O2 3lpm

Dinamis Pengembangan dada kanan= kiriPalpasi Fremitus raba kanan gt kiriPerkusi sonor sonorAuskultasi SDV (darr di SIC V-VI+) RBK (--) Wheezing (--)

g Paracetamol 3x500 mg

Plana CT scan tunggu jadwalb Bronkoskopi

Spirometri kesan restriksi sedang

2452015

KU nyeri dada TD 11070 mmHgNadi 96 xmenitRR 22 xmenitSuhu 360deg C SaO2 96 dengan O2 3lpm

2552015

2652015

2752015

a O2 2 lpm jika sesakb IVFD NaCl 09 20 tpmc Diet TKTP 1700 kkald Infus aminofluid 1

flashharie Inj Ceftriakson 2gr24 jam

f Azitromycin 1x500mgg NAC 3x200 mgh Paracetamol 3x500 mg

Planc CT scan tunggu jadwald Bronkoskopi daftar

2852015 KU nyeri dada TD 11070 mmHgNadi 80 xmenitRR 20 xmenitSuhu 367deg C SaO2 99 dengan O2 3lpm

Leher pembesaran KGB kananParu InspeksiStatis permukaan dada ka=kiDinamis Pengembangan dada kanan= kiriPalpasi Fremitus raba kanan gt kiriPerkusi sonor sonorAuskultasi SDV (darr di SIC IV-VI+) RBK (--) Wheezing (--)

Diagnosis CAP KR IV PSI 92 Tumor Paru Kanan jenis ()

ps 70-80 dengan multiple nodul bilateral dd metastase ca paru dd interstisial lung disease

a O2 2 lpm jika sesakb IVFD NaCl 09 20 tpmc Diet TKTP 1700 kkald Infus aminofluid 1 flashharie Inj Ceftriakson 2gr24 jamf Azitromycin 1x500mgg NAC 3x200 mgh Paracetamol 3x500 mg

Plana CT scan daftarb Bronkoskopi besok

Hasil Bronkoskopi BUKALAKA orificium tertutup stenosis infiltratif sebagian

a O2 2 lpm jika sesakb IVFD NaCl 09 20 tpmc Diet TKTP 1700 kkald Infus aminofluid 1 flashharie Inj Ceftriakson 2gr24 jamf Azitromycin 1x500mgg NAC 3x200 mgh Paracetamol 3x500 mgi Inj Ketorolac 1 amp ekstra

(nyeri dada post BC)

Plana CT scan tunggu jadwalb Bronkoskopi hari ini

mudah berdarah alat BC tidak bisa masuk Dilakukan sikatan dan bilasanLMKA orificium tertutup stenosis infiltratif sebagian mudah berdarah alat BC masih bisa masukLBKA orificium terbuka mukosa mudah berdarah tampak hiperemis

BUKI LAKI lingula LBKI orificium terbuka mukosa tidak hiperemis Diagnosis CAP KR IV PSI 92 Tumor Paru Kanan jenis ()

Diagnosis CAP KR III PSI 71 Tumor Paru Kanan jenis ()

Plana CT scan hari inib TTNA

Resume

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Ngawi Pasien mengeluh batuk

sejak 2 bulan yang lalu Batuk muncul hilang timbul Batuk tidak dipengaruhi

oleh waktu cuaca maupun faktor pencetus lainnya Pasien mengeluh batuk

semakin lama semakin parah Batuk berdahak dengan dahak berwarna putih

terkadang kuning kehijauan Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk berdarah

Pasien mengeluhkan nyeri dada Nyeri dada dirasakan pada dada kanan

menembus hingga ke punggung Pasien mengeluhkan penurunan nafsu makan dan

berat badan yang menurun plusmn3kg dalam 1 bulan Pasien mengeluhkan adanya

demam Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pinggang sejak plusmn 1 minggu yang

lalu hingga pasien tidak bisa duduk Riwayat merokok (+) sebanyak 5 batang per

hari selama 8 tahun (tergolong perokok ringan menurut indeks Brinkman IB =

5x8=40)

Dari pemeriksaaan fisik tanggal 21 Mei 2015 didapatkan keadaan umum

tampak sakit sedang tekanan darah 13090 mmHg nadi 88 xmenit RR 22

xmenit Suhu 378deg C dan SaO2 95 dengan O2 ruangan Pemeriksaan paru

didapatkan suara dasar vesikuler menurun di lapang paru kanan mulai SIC IV-VI

tidak didapatkan suara nafas tambahan Selain itu terdapat pembesaran kelenjar

getah bening di leher kanan Pemeriksaan lain dalam batas normal Hasil

pemeriksaan lab didapatkan anthal leukosit meningkat (148 x 103ul) kalium

meningkat (53 uL) Hasil analisa gas darah menunjukkan alkalosis respiratorik

terkompensasi sempurna

Hasil pemeriksaan foto thorax PA 21 Mei 2015 didapatkan cor tampak

besar dengan bentuk normal Pulmo tampak tampak multiple nodul ukuran

bervariasi di kedua lapang paru dengan kesimpulan suspek masa paru kanan

Multiple nodul ukuran bervariasi di kedua lapang paru suspek pulmonal

metastasis (coarse nodul type)

Pasien selama di rawat di RSDM dilakukan pemeriksaan

1 22 Mei 2015 Pemeriksaan Sputum Pengecatan BTA (-) pengecatan Gram ditemukan kuman gram + coccus leukosit 1-3LPB epitel 0-1LPB

2 23 Mei 2015 Spirometri

KV 605KVP 591 VEP1 581 VEP1KVP 791 kesan restriksi sedang

3 25 Mei 2015 Pemeriksaan Kultur Sputum Ditemukan Kleibsella Pneumoni Resisten Ampicillin

4 26 Mei 2015 Pemeriskaan Sitologi SputumTidak didapatkan sel ganasLaboratoriumAL 118 x 103 ul

5 29 Mei 2015 Bronkoskopi BUKA

LAKA orificium tertutup stenosis infiltratif sebagian mudah berdarah

alat BC tidak bisa masuk Dilakukan sikatan dan bilasan

LMKA orificium tertutup stenosis infiltratif sebagian mudah berdarah

alat BC masih bisa masuk

LBKA orificium terbuka mukosa mudah berdarah tampak hiperemis

LAKI lingula LBKI orificium terbuka mukosa tidak hiperemis

6 30 Mei 2015 MSCT dengan kontras masih menunggu hasil

Pada hasil follow up 22-30 Mei 2015 pasien menyatakan sesak berkurang

nyeri dada masih dirasakan Hasil pemeriksaan fisik didapatkan SDV (darr di SIC

IV-VI+) RBK (--) Wheezing (--) Assesment pasien CAP KR IV PSI 92

Tumor Paru Kanan jenis () ps 70-80 dengan multiple nodul bilateral dd metastase

ca paru dd interstisial lung disease

BAB II

PEMBAHASAN

Seorang laki-laki usia 42 tahun datang dengan keluhan batuk sejak 2

bulan yang lalu Pasien merupakan rujukan dari RSUD Ngawi Batuk muncul

hilang timbul Batuk tidak dipengaruhi oleh waktu cuaca maupun faktor pencetus

lainnya Pasien mengeluh batuk semakin lama semakin parah Batuk berdahak

dengan dahak berwarna putih terkadang kuning kehijauan Pasien tidak

mengeluhkan adanya batuk berdarah Pasien mengeluhkan nyeri dada Nyeri dada

dirasakan pada dada kanan menembus hingga ke punggung Pasien mengeluhkan

keluar keringat malam hari tanpa aktifitas penurunan nafsu makan dan berat

badan yang menurun plusmn2 kg dalam 1 bulan Pasien tidak mengeluhkan adanya

20x4=80)

Keluhan dan gejala klinis permulaan merupakan tanda awal penyakit

kanker paru Batuk disertai dahak yang banyak dan kadang-kadang bercampur

darah sesak nafas dengan suara pernafasan nyaring (wheezing) nyeri dada

lemah berat badan menurun dan anoreksia merupakan keadaan yang mendukung

Beberapa faktor yang perlu diperhatikan pada pasien tersangka kanker paru adalah

faktor usia jenis kelamin keniasaan merokok dan terpapar zat karsinogen yang

dapat menyebabkan nodul soliter paru Pada pasien ini faktor predisposisi yang

mendukung ke arah diagnosis kanker paru adalah jenis kelamin pria di mana

survey epidemiologi kanker paru berdasarkan jenis kelamin pada umumnya

melaporkan bahwa perbandingan kasus pria dan wanita sebesar 51 Umur pasien

lebih dari 40 tahun survei epidemiologi kanker paru pada umumnya melaporkan

bahwa kurang lebih 90 kasus didapatkan pada penderita di atas usia 40 tahun

Pasien ini merupakan perokok Makin banyak merokokhari (gt20 batanghari) dan

makin lama merokok (gt10-20 tahun) serta kebiasaan inhalasi dalam penyalaan

kembali puntung rokok akan mempertinggi risiko terkena kanker paru sebanyak

4-120 kali Pasien ini mempunyai gejala klinik yang berhubungan dengan kanker

paru batuk-batuk darah penurunan berat badan lebih dari 4 kg6 bulan stridor

unilateral batuk yang hebat serta lama atau batuk ldquorokokrdquo (smokerrsquos cough)

Pasien tampak sakit sedang dan terlihat lemah pada pemeriksaan paru

didapatkan hasil bahwa pada keadaan statis maupun dinamis kedua dada masih

terlihat simetris Pada auskultasi didapatkan suara dasar vesikuler menurun di SIC

V-VI+) tidak ditemukan suara napas tambahan rhonki ataupun wheezing pada

lapang paru kanan dan kiri Selain itu terdapat pembesaran kelenjar getah bening

di leher kanan

Pada follow up yang dilakukan selama pasien di rawat di rumah sakit

didapatkan pada anamnesis keluhan batuk dan sesak serta kelemahan tubuh pada

pasien yang menetap dan cenderung memberat Pasien merasa semakin lemah dan

sulit beraktifitas Pasien mengalami penurunan nafsu makan namun BAB dan

BAK masih seperti biasa

Dari foto toraks didapatkan gambaran cor tampak besar dengan bentuk

normal Pulmo tampak tampak multiple nodul ukuran bervariasi di kedua lapang

paru dengan kesimpulan suspek masa paru kanan Multiple nodul ukuran

bervariasi di kedua lapang paru suspek pulmonal metastasis (coarse nodul type)

Bayangan nodul pada paru berukuran beberapa milimeter sampai 4 cm atau lebih

dan tidak mengandung kalsifikasi harus diutamakan pada kecurigaan sebagai

karsinoma bronkogen terutama pada usia di atas 40 tahun Bayangan nodul sering

menjadi masalah perdebatan dalam hal menentukan keganasan Ada pendapat

mengatakan bahwa sifat nodul yang ganas batasnya tidak jelas apalagi berbenjol-

benjol atau adanya nodul-nodul kecil sekitarnya sebagai gambaran satelit atau

adanya gambaran kaki-kaki infiltrasi yang berasal dari nodul tersebut

(pseudopodi) 3

Berikut adalah gambaran khas radiologis pada kanker paru

Pada pasien ini usia merupakan faktor risiko terjadinya keganasan pada

paru Kemungkinan seseorang untuk mendapatkan kanker paru pada pria dimulai

di usia 40 tahun dan akan meningkat pada usia 75 tahun Pada wanita insiden

lebih kecil tetapi mengikuti pola yang sama mulai terkena di usia 40 dan

mencapai puncak di usia 70 tahun dengan rata-rata penderita 155 orang 100000

penduduk Lebih kurang 75 kanker paru sudah bermanifestasi pada dekade

kelima sampai keenam dari umur penderita

Faktor risiko terbesar untuk terjadinya kanker paru sampai saat ini adalah

tembakau dimana lebih dari 80 kanker paru ditemukan pada perokok dan

insidennya 10 kali lebih besar dibandingkan bukan perokok Pada pasien ini

memiliki riwayat merokok yaitu sejak usia muda sekitar 1 bungkus perhari

Namun pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak dua tahun yang lalu

Gejala sesak napas yang dialami pasien disebabkan tumor yang berada

intrapulmoner menekan saluran napas serta dapat menyebabkan atelektasis dan

penurunan faal paru Sesak napas terjadi karena refleks neurogenik paru dan

dinding dada karena penurunan keteregangan (compliance) paru penurunan

volume paru ipsilateral pendorongan mediastinum ke arah kontralateral dan

penekanan diafragma ipsilateral Sesak napas juga terjadi karena berkurangnya

kemampuan meregang otot inspirasi akibat terjadi restriksi toraks oleh cairan

jika terdapat adanya efusi pleura Nyeri dada mengisyaratkan adanya keterlibatan

pleura parietalis dan dirasakan saat inspirasi Batuk terjadi karena adanya

berbagai rangsangan pada reseptor batuk intratoraks antara lain terdapat di

bronkus Batuk merupakan keluhan yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

kanker paru (70 - 90 kasus)

Gejala tidak spesifik seperti penurunan berat badan dan penurunan nafsu

makan merupakan gejala paraneoplastik sering ditemukan pada penderita dengan

karsinoma paru

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan sitologi sputum Pemeriksaan

sitologi mampu memeriksa sel kanker sebelum tindakan kanker bedah sehingga

bermanfaat untuk deteksi pertumbuhan kanker bahkan sebelum timbul

manfestasi klinik penyakit kanker (Smeltzer 2002) Dahak spontan mempunyai

nilai diagnostik tinggi terutama pada tumor dengan kecurigaan klinis yang jelas

Koleksi dahak 24 jam atau dahak pagi sangat banyak mengandung materi semua

lapisan paru bagian dalam Akurasi akan melebih 90 bila pemeriksaan dilakukan

3-5 kali berturut-turut Dahak setelah pemeriksaan bronkoskopi (post

broncoscopic sputum) yaitu 2 jam sesudah atau keesokan harinya banyak

mengandung materi diagnostik dari bagian dalam yang tinggi nilai diagnostiknya

(Smeltzer 2002) Pemeriksaan sitologi sputum efektif pada tumor yang letaknya

endobronchial dan biasanya dibuat 3 contoh specimen Keadaan ini dapat

memberikan hasil 30 pada mereka yang tanpa gejala 50 bila adanya riwayat

batuk dan 70 bila adanya riwayat batuk darah pada mereka yang kita curigai

(Smeltzer 2002)

Sedangkan pemeriksaan bronkoskopi pada pasien ini untuk memastikan

ada tidaknya sel ganas Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau

perubahan mukosa saluran napas seperti berbenjol-benjol hiperemis atau

stenosis infiltratif mudah berdarah Tampakan yang abnormal sebaiknya diikuti

dengan tindakan biopsi tumor dinding bronkus bilasan sikatan atau kerokan

bronkus

Selain itu pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang foto toraks

Pada pemeriksaan foto toraks PAlateral kelainan dapat dilihat bila masa tumor

berukuran lebih dari 1 cm Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi

iregular disertai indentasi pleura tumor satelit dll Pada foto toraks dapat juga

ditemukan invasi ke dinding dada efusi pleura efusi perikard dan metastasis

intrapulmoner Keterlibatan KGB mediastinum untuk menemukan N agak sulit

ditentukan dengan foto toraks saja Oleh karena itu pada pasien ini juga dilakukan

pemeriksaan CT-scan toraks Teknik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di

paru secara lebih baik daripada foto toraks CT-scan dapat mendeteksi tumor

dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat Demikian juga tanda-tanda

proses keganasan juga tergambar secara lebih baik bahkan bila terdapat

penekanan terhadap bronkus tumor intra bronkial atelektasis efusi pleura yang

tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa

gejala Lebih jauh lagi dengan CT-scan keterlibatan KGB yang sangat berperan

untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 sd N3)

dapat dideteksi Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis

intrapulmoner

Untuk menilai stadium dari suatu keganasan diperlukan penilaian TNM

sebagai berikut

T1 Tumor dengan garis tengah

terbesar tidak

melebihi 3 cm dikelilingi

oleh jaringan paru atau pleura

viseral dan secara bronkoskopik

invasi tidak lebih proksimal dari

bronkus lobus (belum sampai ke

bronkus utama) Tumor supervisial

sebarang ukuran dengan komponen

invasif terbatas pada dinding

bronkus yang meluas ke proksimal

bronkus utama

Setiap tumor dengan

ukuran atau perluasan sebagai

berikut

- Garis tengah terbesar

lebih dari dari 3 cm

- Mengenai bronkus

utama sejauh 2 cm atau lebih distal

dari karina dapat mengenai pleura

visceral

- Berhubungan dengan

atelektasis atau pneumonitis

obstruktif yang meluas ke daerah

hilus tetapi belum mengenai seluruh

Tumor sebarang ukuran

dengan perluasan langsung pada

dinding dada (termasuk tumor

sulkus superior) diafragma pleura

mediastinum atau tumor dalam

bronkus utama yang jaraknya

kurang dari 2 cm sebelah distal atau

tumor yang berhubungan dengan

obstruktif seluruh paru

T4 Tumor sebarang ukuran

yang mengenai mediastinum atau

jantung pembuluh besar trakea

esofagus korpus vertebra karina

tumor yang disertai dengan efusi

pleura ganas atau tumor satelit nodul

ipsilateral pada lobus yang sama

dengan tumor primer

NKelenjar getah bening

regional (KGB)

NxKelenjar getah bening tak

dapat dinilai

N0Tak terbukti keterlibatan

kelenjar getah bening

Metastasis pada kelenjar

getah bening peribronkial danatau

hilus ipsilateral termasuk perluasan

tumor secara langsung

getah bening mediastinum ipsilateral

danatau KGB subkarina

Metastasis pada hilus atau

mediastinum kontralateral atau KGB

skalenussupraklavikula

ipsilateralkontralateral

MMetastasis (anak sebar)

Mx Metastasis tak dapat dinilai

M0Tak ditemukan metastasis

M1 Ditemukan metastasis jauh

Metastatic tumor nodule (s)

ipsilateral di luar lobus tumor primer

dianggap sebgai M1

Stage TNM

Occult Tx N0 M0

Carsinoma

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2 N0 M0

IIA T1 N1 M0

IIBT2 N1 M0

T3 N0 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Sembarang

TN3 M0

T4Sembarag

IVSembarang

Sembarang

Pengobatan tumor paru adalah combined modality therapy (multi

modality terapi) Kenyataannya pada saat pemilihan terapi sering bukan hanya

diharapkan pada jenis histologis derajat dan tampilan pasien saja tetapi juga

kondisi non medis seperti fasilitas yang dimiliki rumah sakit dan ekonomi pasien

juga merupakan faktor yang sangat menentukan

Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini adalah bersifat suportif dan berdasarkan gejala diantaranya adalah pemberian keluhan sesak napas pada pasien sedangkan pemberian kodein untuk mengatasi keluhan batuk

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

21 PNEUMONIA

21 Anatomi Paru-Paru

Paru-paru merupakan organ yang lunak spongious dan elastis berbentuk

kerucut atau konus terletak dalam rongga toraks dan di atas diafragma

diselubungi oleh membran pleura Setiap paru mempunyai apeks (bagian atas

paru) yang tumpul di kranial dan basis (dasar) yang melekuk mengikuti lengkung

diphragma di kaudal Pembuluh darah paru bronkus saraf dan pembuluh limfe

memasuki tiap paru pada bagian hilus2

Paru-paru kanan mempunyai 3 lobus sedangkan paru-paru kiri 2 lobus

Lobus pada paru-paru kanan adalah lobus superius lobus medius dan lobus

inferius Lobus mediuslobus inferius dibatasi fissura horizontalis lobus inferius

dan medius dipisahkan fissura oblique Lobus pada paru-paru kiri adalah lobus

superius dan lobus inferius yg dipisahkan oleh fissura oblique Pada paru-paru kiri

ada bagian yang menonjol seperti lidah yang disebut lingula Jumlah segmen pada

paru-paru sesuai dengan jumlah bronchus segmentalis biasanya 10 di kiri dan 8-9

yang kanan Sejalan dgn percabangan bronchi segmentales menjadi cabang-

cabang yg lebih kecil segmenta paru dibagi lagi menjadi subsegmen-subsegmen2

22 Definisi Pneumonia

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru distal dari

bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli serta

menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat

yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakterivirusjamurprotozoa)3

Secara kinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis4

23 Epidemiologi Pneumonia

Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran nafas yang

terbanyak di dapatkan dan dapat menyebabkan kematian hampir di seluruh dunia

Angka kematian di Inggris adalah sekitar 5-10 Berdasarkan umur pneumonia

dapat menyerang siapa saja meskipun lebih banyak ditemukan pada anak-anak

Di Amerika Serikat pneumonia mencapai 13 dari penyakit infeksi saluran nafas

pada anak di bawah 2 tahun4

UNICEF memperkirakan bahwa 3 juta anak di dunia meninggal karena

penyakit pneumonia setiap tahun Kasus pneumonia di negara berkembang

tidak hanya lebih sering didapatkan tetapi juga lebih berat dan banyak

menimbulkan kematian pada anak Insiden puncak pada umur 1-5 tahun dan

menurun dengan bertambahnya usia anak Mortalitas diakibatkan oleh

bakteremia oleh karena Streptococcus pneumoniae dan Staphylococcus aureus

tetapi di negara berkembang juga berkaitan dengan malnutrisi dan kurangnya

akses perawatan Dari data mortalitas tahun 1990 pneumonia merupakan

seperempat penyebab kematian pada anak dibawah 5 tahun dan 80 terjadi di

negara berkembang Pneumonia yang disebabkan oleh infeksi RSV

didapatkan sebanyak 40 Di negara dengan 4 musim banyak terdapat pada

musim dingin sampai awal musim semi dinegara tropis pada musim hujan 4

Di Indonesia berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun

2007 menunjukkan prevalensi nasional ISPA 255 angka kesakitan

( morbiditas ) pneumonia pada bayi 22 balita 3 angka kematian

( mortalitas ) pada bayi 238 dan balita 155 5

24 Etiologi Pneumonia

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur protozoa yang sebagian besar disebabkan oleh bakteri

Penyebab tersering pneumonia adalah bakteri gram positif Streptococcus

pneumonia Kuman penyebab pneumonia biasanya berbeda sesuai dengan

distribusi umur pasien dan keadaan klinis terjadinya infeksi 4

Virus penyebab tersering pneumonia adalah respiratory syncytial virus

(RSV) parainfluenza virus influenza virus dan adenovirus Secara umum bakteri

yang berperan penting dalam pneumonia adalah Streptococcus pneumonia

Haemophillus influenza Staphylococcus aureus Streptococcus group B serta

kuman atipik klamidia dan mikoplasma 4

Pada neonatus Streptococcus group B dan Listeriae monocytogenes

merupakan penyebab pneumonia paling banyak Virus adalah penyebab

terbanyak pneumonia pada usia prasekolah dan berkurang dengan

bertambahnya usia Selain itu Streptococcus pneumoniae merupakan penyebab

paling utama pada pneumonia bakterial Mycoplasma pneumoniae dan

Chlamydia pneumoniae merupakan penyebab yang sering didapatkan pada

anak diatas 5 tahun Communityy-acquired acute pneumonia sering disebabkan

oleh streptokokkus pneumonia atau pneumokokkus sedangkan pada Community-

acquired atypical pneumonia penyebab umumnya adalah Mycopalsma

pneumonia Staphylokokkus aureus dan batang gram negatif seperti

Enterobacteriaceae dan Pseudomonas adalah isolat yang tersering ditemukan

pada Hospital-acquired pneumonia4

Tabel 1 Mikroorganisme penyebab pneumonia menurut umur dengan terjadinya infeksi 4

Umur Penyebab yang sering Penyebab yang jarang

Lahir-20 hari Bakteria Escherichia colli Group B streptococci Listeria

monocytogenes

Bakteria Group D streptococci Haemophillus influenzae Streptococcus pneumoniae Ureaplasma urealyticum

Virus Cytomegalovirus Herpes simplex virus

3 minggu ndash 3 bulan

Bakteria Clamydia trachomatis Streptococcus

pneumoniaeVirus

Respiratory syncytial virus

Influenza virus Para influenza virus

12 and 3

Bakteria Bordetella pertusis Haemophillusinfluenza type B

amp non typeable Moxarella catarrhalis Staphylococcus aureus Ureaplasma urealyticum

Virus Cytomegalovirus

Adenovirus4 bulan ndash5 tahun

Bakteria Streptococcus

pneumoniae Clamydia pneumoniae Mycoplasma

pneumoniaeVirus

Influenza virus Parainfluenza virus Rhinovirus Adenovirus Measles

Bakteria Haemophillus influenza

type B Moxarella catarrhalis Neisseria meningitis Staphylococcus aureus

Virus Varicella zoster virus

5 tahun ndash dewasa

Bakteria Clamydia pneumonia Mycoplasma

pneumonia Streptococcus

pneumoniae

type B Legionella species Staphylococcus aureus

Virus Adenovirus Epstein barr virus Influenza virus Parainfluenza virus Rhinovirus Respiratory syncytial virus Varicella zoster virus

Tabel 2 Mikroorganisme penyebab pneumonia menurut keadaan klinis terjadinya infeksi 4

Communityy-acquired acute pneumonia

Streptococcus pneumoniaHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalisStaphylococcus aureus

Legionella pneumophilaEnterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae) and Pseudomonas sppCommunity-acquired atypical pneumonia

Mycoplasma pneumoniaChlamydia spp (C pneumoniae C psittaci C trachomatis)Coxiella burnetii (Q fever)Viruses respiratory syncytial virus parainfluenza virus (children) influenza A and B (adults) adenovirus(military recruits) SARS virusHospital-acquired pneumonia

Gram-negative rods Enterobacteriaceae (Klebsiella spp Serratia marcescens Escherichia coli) andPseudomonas sppStaphylococcus aureus (usually penicillin resistant)Pneumonia kronis

NocardiaActinomycesGranulomatous Mycobacterium tuberculosis and atypical mycobacteria Histoplasma capsulatumCoccidioides immitis Blastomyces dermatitidis

25 Klasifikasi Pneumonia

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll 2

2 Berdasarkan Kuman penyebab

a Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholikStaphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

b Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

c Pneumonia virus disebabkan oleh virus RSV Influenza virus

d Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised) 5

3 Berdasarkan klinis dan epidemiologi

a Pneumonia komuniti (Community-acquired pneumonia= CAP) pneumonia

yang terjadi di lingkungan rumah atau masyarakat juga termasuk

pneumonia yang terjadi di rumah sakit dengan masa inap kurang dari 48

b Penumonia nosokomial (Hospital-acquired Pneumonia= HAP) merupakan

pneumonia yang terjadi di ldquorumah sakitrdquo infeksi terjadi setelah 48 jam

berada di rumah sakit Kuman penyebab sangat beragam yang sering di

temukan yaitu Staphylococcus aureus atau bakteri dengan gramm negatif

lainnya seperti Ecoli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeroginosa

Proteus dll Tingkat resistensi obat tergolong tinggi untuk bakteri

penyebab HAP 6

c Pneumonia aspirasi

4 Berdasarkan lokasi infeksi

a Pneumonia lobaris

Pneumonia focal yang melibatkan satu beberapa lobus paru Bronkus

besar umumnya tetap berisi udara sehingga memberikan gambaran

airbronchogram Konsolidasi yang timbul merupakan hasil dari cairan

edema yang menyebar melalui pori-pori Kohn Penyebab terbanyak

pneumonia lobaris adalah Streptococcus pneumoniae Jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

Kemungkinan sekunder disebabkan oleh adanya obstruksi bronkus seperti

aspirasi benda asing atau adanya proses keganasan 5

b Bronko pneumonia (Pneumonia lobularis)

Inflamasi paru-paru biasanya dimulai di bronkiolus terminalis Bronkiolus

terminalis menjadi tersumbat dengan eksudat mukopurulen membentuk

bercak-bercak konsolidasi di lobulus yang bersebelahan Ditandai dengan

adanya bercak-bercak infiltrate multifocal pada lapangan paru Dapat

disebabkan oleh bakteri maupun virus Sering pada bayi dan orang tua

Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus 5

c Pneumonia interstisial

Terutama pada jaringan penyangga yaitu interstitial dinding bronkus dan

peribronkil Peradangan dapat ditemumkan pada infeksi virus dan

mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan juga edema jaringan

interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan udara pada alveolus

masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak merata 5

26 Patofisiologi Pneumonia

Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja dari bayi

sampai usia lanjut Pecandu alcohol pasien pasca operasi orang-orang dengan

gangguan penyakit pernapasan sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan

tubuhnya adalah yang paling berisiko1

Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada tenggorokan

yang sehat Pada saat pertahanan tubuh menurun misalnya karena penyakit usia

lanjut dan malnutrisi bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan

merusak organ paru-paru1

Kerusakan jaringan paru setelah kolonisasi suatu mikroorganisme paru

banyak disebabkan oleh reaksi imun dan peradangan yang dilakukan oleh pejamu

Selain itu toksin-toksin yang dikeluarkan oleh bakteri pada pneumonia bakterialis

dapat secara langsung merusak sel-sel system pernapasan bawah Ada beberapa

cara mikroorganisme mencapai permukaan 5

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah cara kolonisasi

Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal mikrobakteria

atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 ndash 20 nm melalui udara dapat

mencapai bronkus terminal atau alveoli dan selanjutnya terjadi proses infeksi Bila

terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring) kemudian terjadi

aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme hal ini

merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru Aspirasi dari

sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal waktu tidur (50) juga

pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan pemakai obat (drug

abuse) 5

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi 5

Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun dan peradangan yang

paling mencolok Jika terjadi infeksi sebagian jaringan dari lobus paru-paru

ataupun seluruh lobus bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di

paru-paru kanan dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan Dari jaringan

paru-paru infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran

darah Bakteri pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab

pneumonia

Terdapat empat stadium anatomic dari pneumonia terbagi atas

1 Stadium Kongesti (4 ndash 12 jam pertama)

Disebut hiperemia mengacu pada respon peradangan permulaan yang

berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi Hal ini ditandai dengan

peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi Hiperemia

ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah

pengaktifan sel imun dan cedera jaringan Mediator-mediator tersebut mencakup

histamin dan prostaglandin Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur

komplemen Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk

melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru

Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstitium

sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus

Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus

ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah

paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen

hemoglobin 2

2 Stadium Hepatisasi Merah (48 jam selanjutnya)

Terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah eksudat dan fibrin yang

dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi peradangan Lobus yang

terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit eritrosit dan

cairan sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar pada

stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan

bertambah sesak Stadium ini berlangsung sangat singkat yaitu selama 48 jam 2

3 Stadium Hepatisasi Kelabu (Konsolidasi)

Terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi

Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan

terjadi fagositosis sisa-sisa sel Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai

diresorbsi lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit warna merah

menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti2

4 Stadium Akhir (Resolusi)

Eksudat yang mengalami konsolidasi di antara rongga alveoli dicerna secara

enzimatis yang diserap kembali atau dibersihkan dengan batuk Parenkim paru

kembali menjadi penuh dengan cairan dan basah sampai pulih mencapai keadaan

normal2

27 Diagnosis Pneumonia

271 Gambaran Klinis dan Pemeriksaan Fisik

Gejala-gejala pneumonia serupa untuk semua jenis pneumonia Gejalanya

meliputi

Gejala Mayor 1Batuk

2Sputum produktif

3Demam (suhugt38 0c)

Gejala Minor 1 sesak napas

2 nyeri dada

3 konsolidasi paru pada pemeriksaan fisik

4 jumlah leukosit gt12000L

Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian

atas selama beberapa hari kemudian diikuti dengan demam menggigil suhu

tubuh kadang-kadang melebihi 40ordm C sakit tenggorokan nyeri otot dan sendi

Juga disertai batuk dengan sputum mukoid atau purulen kadang-kadang

berdarah5

Pada pemeriksaan fisik dada terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu

bernafas pada palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada

auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronchial yang kadang-

kadang melemah Mungkin disertai ronkhi halus yang kemudian menjadi ronkhi

basah kasar pada stadium resolusi 5

272 Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya gt10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada hitungan jenis

leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED Untuk

menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah dan

serologi Kultur darah dapat positif pada 20-25 penderita yang tidak diobati

Anlalisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia pada stadium lanjut

dapat terjadi asidosis respiratorik 6

273 Gambaran Radiologis

Gambaran Radiologis pada foto thorax pada penyakit pneumonia antara lain

Perselubungankonsolidasi homogen atau inhomogen sesuai dengan lobus atau

segment paru secara anantomis

Batasnya tegas walaupun pada mulanya kurang jelas

Volume paru tidak berubah tidak seperti atelektasis dimana paru mengecil

Tidak tampak deviasi tracheaseptumfissure seperti pada atelektasis

Silhouette sign (+) bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru batas lesi

dengan jantung hilang berarti lesi tersebut berdampingan dengan jantung atau

di lobus medius kanan

Seringkali terjadi komplikasi efusi pleura

Bila terjadinya pada lobus inferior maka sinus phrenicocostalis yang paling

akhir terkena

Pada permulaan sering masih terlihat vaskuler

Pada masa resolusi sering tampak Air Bronchogram Sign (terperangkapnya

udara pada bronkus karena tidanya pertukaran udara pada alveolus)

Foto thoraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

penyebab pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Streptococcus

pneumoniae Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral

atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering

menunjukan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat

mengenai beberapa lobus6

1Pneumonia Lobaris

Foto Thorax

Tampak gambaran gabungan konsolidasi berdensitas tinggi pada satu

segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral)) atau bercak yang

mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan

pada pneumonia jenis ini

CT Scan

Hasil CT dada ini menampilkan gambaran hiperdens di lobus atas kiri sampai

ke perifer

2 Bronchopneumonia (Pneumonia Lobularis)

Foto Thorax

Pada gambar diatas tampak konsolidasi tidak homogen di lobus atas kiri dan

lobus bawah kiri

CT Scan

Tampak gambaran opakhiperdens pada lobus tengah kanan namun tidak

menjalar sampai perifer

3 Pneumonia Interstisial

Foto Thorax

Terjadi edema dinding bronkioli dan juga edema jaringan interstitial

prebronkial Radiologis berupa bayangan udara pada alveolus masih terlihat

diliputi oleh perselubungan yang tidak merata

CT Scan

Gambaran CT Scan pneumonia interstitiak pada seorang pria berusia 19

tahun (A) Menunjukan area konsolidasi di percabangan

peribronkovaskuler yang irreguler (B) CT Scan pada hasil follow up

selama 2 tahun menunjukan area konsolidasi yang irreguler tersebut

berkembang menjadi bronkiektasis atau bronkiolektasis (tanda panah)

274 Pemeriksaan Bakteriologis

Bahan berasal dari sputum darah aspirasi nasotrakealtranstrakeal

torakosintesis bronkoskopi atau biopsi Kuman yang predominan pada sputum

disertai PMN yang kemungkinan penyebab infeksi 5

Pengambilan dahak dilakukan pagi hari Pasien mula-mula kumur-kumur

dengan akuades biasa setelah itu pasien diminta inspirasi dalam kemudian

membatukkan dahaknya Dahak ditampung dalam botol steril dan ditutup rapat

Dahak segera dikirim ke labolatorium (tidak boleh lebih dari 4 jam) Jika terjadi

kesulitan mengeluarkan dahak dapat dibantu nebulisasi dengan NaCl 3 Kriteria

dahak yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan apusan langsung dan biarkan

yaitu bila ditemukan sel PMN gt 25lpk dan sel epitel lt 10lpk 5

28 Diagnosis Banding Pneumonia

ATuberculosis Paru (TB)

Tuberculosis Paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang

disebabkan oleh M tuberculosis Jalan masuk untuk organism M tuberculosis

adalah saluran pernafasan saluran pencernaan Gejala klinis TB antara lain batuk

lama yang produktif (durasi lebih dari 3 minggu) nyeri dada dan hemoptisis dan

gejala sistemik meliputi demam menggigil keringat malam lemas hilang nafsu

makan dan penurunan berat badan3

Tampak gambaran cavitas pada paru lobus atas kanan pada foto thorax proyeksi

BAtelektasis

Atelektasis adalah istilah yang berarti pengembangan paru yang tidak

sempurna dan menyiratkan arti bahwa alveolus pada bagian paru yang terserang

tidak mengandung udara dan kolaps Memberikan gambaran yang mirip dengan

pneumonia tanpa air bronchogram Namun terdapat penarikan jantung trakea dan

mediastinum ke arah yang sakit karena adanya pengurangan volume interkostal

space menjadi lebih sempit dan pengecilan dari seluruh atau sebagian paru-paru

yang sakit Sehingga akan tampak thorax asimetris 3

Atelektasis pada foto thorax proyeksi PA

C Efusi Pleura

Memberi gambaran yang mirip dengan pneumonia tanpa air

bronchogram Terdapat penambahan volume sehingga terjadi pendorongan

jantung trakea dan mediastinum kearah yang sehat Rongga thorax membesar

Pada edusi pleura sebagian akan tampak meniscus sign (+) tanda khas pada efusi

pleura 3

Efusi pleura pada foto thorax posisi PA

29 Penatalaksanaan

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 7

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu

Maka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara empiris

Secara umum pemilihan antibiotic berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat

dilihat sebagai berikut 751

1 Pemberian Antibiotik

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

Tabel 3 Rekomendasi Terapi Empiris (ATS 2001) 8

Kategori Keterangan Kuman Penyebab Obat Pilihan I Obat Pilihan II

Kategori I Usia

penderita

lt 65 tahun

-Penyakit

Penyerta (-)

-Dapat

berobat jalan

-Spneumonia

-Mpneumonia

-Cpneumonia

-Hinfluenzae

-Legionale sp

-Saureus

-Mtuberculosis

-Batang Gram (-)

Klaritromisin

2x250 mg

- -Azitromisin

1x500mg

- Rositromisin

2x150 mg atau

1x300 mg

- Siprofloksasin

2x500mg atau

Ofloksasin 2x400mg

- Levofloksasin

1x500mg atau

Moxifloxacin

1x400mg

- Doksisiklin 2x100mg

Kategori II -Usia

penderita gt

65 tahun

- Peny

Penyerta (+)

-Dapat

berobat jalan

-Spneumonia

Hinfluenzae

Batang gram(-)

Saures

Mcatarrhalis

Legionalle sp

-Sepalospporin

generasi 2

-Trimetroprim

+Kotrimoksazol

-Betalaktam

-Makrolid

-Levofloksasin

-Gatifloksasin

-Moxyfloksasin

Kategori

-Pneumonia

- Perlu

dirawat di

RStapi tidak

perlu di ICU

-Spneumoniae

-Hinfluenzae

-Polimikroba

termasuk Aerob

-Batang Gram (-)

-Legionalla sp

-Saureus

Mpneumoniae

- Sefalosporin

Generasi 2 atau

- Betalaktam +

Penghambat

Betalaktamase

+makrolid

-Piperasilin +

tazobaktam

-Sulferason

Kategori

-Pneumonia

-Perlu dirawat

di ICU

-Spneumonia

-Legionella sp

-Batang Gram (-)

-Mpneumonia

-Virus

-Hinfluenzae

-Mtuberculosis

-Jamur endemic

- Sefalosporin

generasi 3

pseudomonas)

+ makrolid

- Sefalosporin

generasi 4

- Sefalosporin

generasi 3 +

kuinolon

-Carbapenem

meropenem

-Vankomicin

-Linesolid

-Teikoplanin

2 Terapi Suportif Umum

1 Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96

berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah

2 Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental dapat

disertai nebulizer untuk pemberian bronkodilator bila terdapat bronkospasme

3 Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak khususnya anjuran untuk batuk dan

napas dalam Bila perlu dikerjakan fish mouth breathing untuk melancarkan

ekspirasi dan pengeluarn CO2 Posisi tidur setengah duduk untuk melancarkan

pernapasan7

4 Pengaturan cairan Keutuhan kapiler paru sering terganggu pada pneumonia

dan paru lebih sensitif terhadap pembebanan cairan terutama bila terdapat

pneumonia bilateral Pemberian cairan pada pasien harus diatur dengan baik

termasuk pada keadaan gangguan sirkulasi dan gagal ginjal Overhidrasi untuk

maksud mengencerkan dahak tidak diperkenankan 9

5 Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat perlu diberikan Terapi ini

tidak bermanfaat pada keadaan renjatan septik

6 Obat inotropik seperti dobutamin atau dopamin kadang-kadang diperlukan bila

terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal ginjal prerenal

7 Ventilasi mekanis indikasi intubasi dan pemasangan ventilator pada

pneumonia adalah

a Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan O2 100 dengan

menggunakaan masker Kosentrasi O2 yang tinggi menyebabkan

penurunan pulmonary compliance hingga tekanan inflasi meninggi

Dalam hal ini perlu dipergunakan PEEP untuk memperbaiki oksigenisasi

dan menurunkan FiO2 menjadi 50 atau lebih rendah9

b Gagal napas yang ditandai oleh peningkatan respiratory distress dengan

atau didapat asidosis respiratorik

c Respiratory arrest

d Retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif

8 Drainase empiema bila ada

9 Bila terdapat gagal napas diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup yang

didapatkan terutama dari lemak (gt50) hingga dapat dihindari pembentukan

CO2 yang berlebihan9

3 Terapi Sulih (switch therapy)

Masa perawatan di rumah sakit sebaiknya dipersingkat dengan perubahan

obat suntik ke oral dilanjutkan dengan berobat jalan hal ini untuk mengurangi

biaya perawatan dan mencegah infeksi nosokomial Perubahan ini dapat diberikan

secara sequential (obat sama potensi sama) switch over (obat berbeda potensi

sama) dan step down (obat sama atau berbeda potensi lebih rendah) Pasien

beralih dari intravena ke oral terapi ketika hemodinamik sudah stabil dan

perbaikan terbukti secara secara klinis dapat menelan obat-obatan dan memiliki

saluran pencernaan berfungsi normal 10

Kriteria untuk Pneumonia terkait stabilitas klinis adalah 9

1 Temp le 378 C Kesadaran baik

2 Denyut jantung le 100 denyut menit

3 Respirasi ratele 24 napas menit

4 Tekanan darah sistolik ge 90 mmHg

5 Saturasi O2 arteri ge 90 atau pO2 ge 60 mmHg pada ruang udara

6 Kemampuan untuk mengambil asupan oral

210 Komplikasi Pneumonia

1 Efusi pleura dan empiema Terjadi pada sekitar 45 kasus terutama pada

infeksi bakterial akut berupa efusi parapneumonik gram negative sebesar

60 Staphylococcus aureus 50 S pneumoniae 40-60 kuman anaerob

35 Sedangkan pada Mycoplasmapneumoniae sebesar 20 Cairannya

transudat dan steril Terkadang pada infeksi bakterial terjadi empiema dengan

cairan eksudat

2 Komplikasi sistemik Dapat terjadi akibat invasi kuman atau bakteriemia

berupa meningitis Dapat juga terjadi dehidrasi dan hiponatremia anemia

pada infeksi kronik peningguan ureum dan enzim hati Kadang-kadang

terjadi peninggian fostase alkali dan bilirubin akibat adanya kolestasis

intrahepatik

3 Hipoksemia akibat gangguan difusi

4 Abses Paru terbentuk akibat eksudat di alveolus paru sehingga terjadi infeksi

oleh kuman anaerob dan bakteri gram negative

5 Pneumonia kronik yang dapat terjadi bila pneumonia berlangsung lebih dari

4-6 minggu akibat kuman anaerob S aureus dan kuman Gram (-) seperti

6 Bronkiektasis Biasanya terjadi karena pneunomia pada masa anak-anak tetapi

dapat juga oleh infeksi berulang di lokasi bronkus distal pada cystic fibrosis

atau hipogamaglobulinemia tuberkulosis atau pneumonia nekrotikans 3

211 Prognosis Pneumonia

Angka morbiditas dan mortalitas pneumonia menurun sejak ditemukannya

antibiotik Faktor yang berperan adalah patogenitas kuman usia penyakit dasar

dan kondisi pasien Secara umum angka kematian pneumonia pneumokokus

adalah sebesar 5 namun dapat meningkat menjadi 60 pada orang tua dengan

kondisi yang buruk misalnya gangguan imunologis sirosis hepatis penyakit paru

obstruktif kronik atau kanker Adanya leukopenia ikterus terkenanya 3 atau

lebih lobus dan komplikasi ekstraparu merupakan petanda prognosis yang buruk

Kuman gram negatif menimbulkan prognosis yang lebih jelek 10

Prognosis pada orang tua dan anak kurang baik karena itu perlu perawatan

di RS kecuali bila penyakitnya ringan Orang dewasa (lt60 tahun) dapat berobat

jalan kecuali

1 Bila terdapat penyakit paru kronik

2 PN Meliputi banyak lobus

3 Disertai gambaran klinis yang berkaitan dengan mortalitas yang tinggi yaitu

a Usia gt 60 tahun

b Dijumpai adanya gejala pada saat masuk perawatan RS frekuensi napas gt

30 xm tekanan diastolik lt 60 mmHg leukosit abnormal (lt4500-

gt30000)

pneumonia secara umum baik jika mendapat terapi antibiotik yang adekuat faktor

predisposisi pasien dan ada tidaknya komplikasi yang menyertai

22 TUMOR PARU

I Etiologi

Seperti kanker pada umumnya etiologi yang pasti kanker

paru masih belum diketahui Diperkirakan bahwa inhalasi jangka panjang

bahan-bahan karsinogenik merupakan faktor utama tanpa mengesampingkan

kemungkinan peranan predisposisi hubungan keluarga suku bangsa ras serta

status imunologis Bahan inhalasi karsinogen yang banyak disorot adalah

Pengaruh Rokok

Bahan-bahan karsinogenik dalam asap rokok antara lain adalah

polomium 210 dan 34 benzipyrene Beberapa data epidemiologi yang

dilaporkan meningkatkan risiko kanker paru adalah

jumlah rokok yang dikonsumsi yaitu lebih dari 20 batang

sehari

lama merokok lebih dari 10 tahun

kebiasaan merokok menghisap dalam-dalam

Merokok dalam jangka panjang yaitu 10-20 tahun dengan

jumlah merokok

1-10 batanghari meningkatkan risiko 15 kali

20-30 batanghari meningkatkan risiko 40-50 kali

Jika seseorang perokok menghentikan kebiasaan merokok maka

penurunan risiko baru tampak setelah 3 tahun penghentian dan akan

menunjukkan risiko yang sama dengan bukan perokok setelah 10-13

Pengaruh Paparan Industri

Bahan-bahan industri yang paling banyak dihubungkan

dengan karsinoma bronkogenik adalah asbestos Dinyatakan bahwa

asbestos dapat meningkatkan risiko kanker 6-10 kali Paparan industri ini

baru tampak pengaruhnya setelah 15-20 tahun

Lapangan pekerjaan lain yang dikaitkan dengan

peningkatan risiko terhadap kemungkinan menderita kanker paru adalah

penambang nikel industri ion exchange resin yang menggunakan

klormetil eter dan bisklorometil eter penambang biji kromit serta industri

pemakai arsenikum

Jenis histologi karsinoma bronkogenik yang paling sering

dijumpai pada paparan industri adalah karsinoma epidermoid dan oat sel

Tabel 1 Lung cancer risk 9

Tobacco (inhaled carcinogens) 85-87

Second-hand passive smoke 5 - 7

(forced smoking)

Others 5 - 7

radon marijuana

asbestos beryllium

therapeutic xrt uranium

air pollutants

diesel pitch tar

arsenic nickel

chromium cadmium

scar fibrosis 1 - 2

Predisposisi Karsinoma Bronkogenik Karena Penyakit Lain

Tuberkulosis paru banyak dikaitkan sebagai faktor predisposisi

karsinoma bronkogenik Melalui mekanisme hiperplasi-metaplasi

karsinoma insitu karsinoma bronkogenik sebagai akibat adanya jaringan

parut tuberkulosis

Data dari Aurbach (1979) menyatakan bahwa 69 dari kasus

karsinoma bronkogenik berasal dari jaringan parut dan 23 dari jaringan

parut itu berasal dari bekas tuberkulosis

Pengaruh Genetik dan Status Imunologis

Penelitian akhir-akhir ini cenderung mengungkapkan

bahwa karsinoma bronkogenik lebih banyak didapatkan pada orang

dengan aktivitas enzim Aryl Hidrokarbon Hidroksilase (AHH) yang

sedang atau tinggi

Status imunologis penderita yang dipantau dari cellular

mediated menunjukkan adanya korelasi antara derajat diferensiasi sel

stadia penyakit tanggapan terhadap pengobatan serta prognosis Penderita

yang alergi umumnya tidak memberikan respon yang baik terhadap

pengobatan dan lebih cepat meninggal

III Klasifikasi 9

Klasifikasi kanker paru menurut WHO 1999

I Karsinoma epidermoid

Papillary

Clear cell

Small cell

Basaloid

II Karsinoma sel kecil

III Adenokarsinoma

acinar

papillary

bronchoalveolar carcinoma

non mucinous

mucinous

solid adenocarcinoma with mucin

adenokarsinoma dengan sub tipe campuran

IV Karsinoma sel besar

1 tumor padat dengan musin

2 tumor padat tanpa musin

3 sel raksasa

4 sel bening

V Adenosquamous carcinoma

VI Karsinoma dengan pleomorfik sarcomatoid

VII Tumor karsinoid

1 Typical karsinoid

2 Atypical karsinoid

VIII Salivary gland type carcinoma

IX Unclassified carcinoma

Tabel 2 Penderajatan internasional kanker paru berdasarkan sistem TNM 9

Stage TNM

occult carcinoma Tx N0 M0

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2 N0 M0

IIA T1 N1 M0

IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

IIIA T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

IIIB sebarang T N3 M0

T4 sebarang N M0

IV sebarang T sebarang N M1

Tabel 3 Kategori TNM untuk kanker paru

T Tumor Primer

To Tidak ada bukti ada tumor primer

Tx Tumor primer sulit dinilai atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopik

Tis Karsinoma in situ

T1 Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama) Tumor supervisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama

T2 Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut

Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina

dapat mengenai pleura viseral Berhubungan dengan ateletaksis atau pneumonitis obstruktif yang

meluas ke daerah hilus tetapi belum mengenai seluruh paru T3 Tumor sebarang ukuran dengan perluasan langsung pada dinding dada

(termasuk tumor sulkus superior) diafragma pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan dengan ateletaksis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru

T4 Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung pembuluh besar trakea esofagus korpus vertebra karina tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer

N Kelenjar getah bening regional (KGB)

Nx Kelenjar getah bening tak dapat dinilai

No Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening

N1 Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial danatau hilus ipsilateral termasuk perluasan tumor secara langsung

N2 Metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral danatau KGB subrkarina

N3 Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus supraklavila ipsilateral kontralateral

M Metastasis (anak sebar) jauh

Mo Tak ditemukan metastasis jauh

M1 Ditemukan metastasis jauh Metastatic tumor nodule (s) ipsilateral di luar lobus tumor primer dianggap sebagai M1

IV Gejala Klinis 125910

Manifestasi klinis karsinoma bronkogenik beraneka ragam dapat dibagi

1 Gejala intrapulmoner

Batuk lama atau berulang batuk lebih dari 2 minggu Keluhan batuk

ini terdapat pada 70-90 kasus

Batuk darah pada 6-51 kasus

Nyeri dada yang biasanya unilateral tidak berbatas tegas terdapat

pada 42-67 kasus

Sesak napas terdapat pada 58 kasus

2 Gejala intratorasik ekstrapulmoner

Penyebaran tumor ke mediastinum akan menekanmerusak

struktur-struktur di dalam mediastinum dengan akibat antara lain

n phrenicus pareseparalise diafragma

n recurrens paresaparalise korda vokalis

saraf simpatik sindroma Horner

esophagus disfagia

vena cava superior SVCS

Trakeabronkus sesak

Jantung gangguan fungsional terjadi efusi

perikardial

3 Gejala intratorasik non-metastatik

Dapat dibagi atas

Manifestasi neuromuskular berupa neuropatia karsinomatosa terdiri

dari miopati neuropati perifer degenerasi serebellar subakut

ensefalomiopati dan mielopati nekrotik Insiden ini terdapat pada 4-

15 kasus

Manifestasi endokrin metabolik dapat berupa sindrom Cushing

sindroma karsinoid hiperparatiroid dengan hiperkalsemia sekresi

ADH dengan akibat hiponatremi sekresi insulin dengan akibat dapat

terjadi hipoglikemia ginekomastia karena peningkatan sekresi

gonadotropin hiperpigmentasi kulit karena sekresi MSH

Manifestasi jaringan ikat dan tulang yang paling terkenal yaitu

hypertropic pulmonary osteoarthropathy gejala ini dihubungkan

dengan peningkatan growth hormone yang imunoreaktif dalam

plasma

Manifestasi vaskuler dan hematologik tidak begitu sering

didapatkan sering dalam bentuk migratory trombophlebitis purpura

dan anemia

4 Gejala intratorasik metastatik

Karsinoma bronkogenik adalah satu-satunya tumor yang mampu

berhubungan langsung dengan sirkulasi arterial sehingga kanker

tersebut dapat menyebar hampir pada semua organ terutama otak hati

dan tulang

5 Gejala sistemik

Anoreksia berat badan menurun lebih dari 4 kg dalam kurun

waktu 6 bulan di RSUD dr Soetomo gejala penurunan berat badan ini

mencapai 531

V Diagnosa Kanker Paru

1 Deteksi Dini 12611

Pada tahun 1999 di AS diduga didapati 94000 kasus baru kanker

paru pada pria dan 77600 pada wanita 658900 penderita meninggal karena

kanker paru Melihat besarnya populasi yang menderita kanker paru maka

tindakan deteksi dini untuk mengetahui adanya kanker paru berupa

skrinning (penyaringan) perlu dilakukan

Sasaran penyaringan penderita dengan risiko kanker paru yang

tinggi yaitu

Pria survey epidemiologi kanker paru berdasarkan jenis kelamin pada

umumnya melaporkan bahwa perbandingan kasus pria dan wanita

sebesar 51 di Surabaya 398

Umur gt 40 tahun survei epidemiologi kanker paru pada umumnya

melaporkan bahwa kurang lebih 90 kasus didapatkan pada penderita di

atas usia 40 tahun Di AS 90 berusia diatas 40 tahun sedang angka di

Surabaya 844

Perokok beberapa data epidemiologik perihal rokok yang sudah banyak

dilaporkan Makin banyak merokokhari (gt20 batanghari) dan makin

lama merokok (gt10-20 tahun) serta kebiasaan inhalasi dalam penyalaan

kembali puntung rokok akan mempertinggi risiko terkena kanker paru

sebanyak 4-120 kali

Bekerja atau berhubungan dengan asbestos (paparan asbestos akan

meningkatkan risiko 4-5 kali atau lebih banyak lagi hingga 100 kali jika

individu yang terpapar juga seorang perokok) uranium arsenikum

nikel coal tar petroleum oil gas mustard

Ada riwayat penyakit paru interstitial penyakit paru kronis obstruktif

Pasien dengan infeksi HIV dan memiliki riwayat merokok dapat terkena

kanker paru pada usia relatif muda (lt50 tahun) Risiko terkena kanker

paru pada pasien ini meningkat 65 kali

Mempunyai gejala klinik yang berhubungan dengan kanker paru batuk-

batuk darah penurunan berat badan lebih dari 4 kg6 bulan stridor

unilateral batuk yang hebat serta lama atau batuk ldquorokokrdquo (smokerrsquos

cough)

2 Langkah Penyaringan212

Untuk penyaringan (skrinning) dilakukan pemeriksaan sitologi dan

foto thoraks karena kedua pemeriksaan ini saling melengkapi

(komplementer) Sitologi sering lebih peka untuk kanker paru yang letaknya

sentral sedangkan foto toraks lebih baik untuk kanker yang letaknya perifer

Interval penyaringan dianjurkan tiap 6 bulan sekali Hal ini berdasarkan

hasil dari ldquoMayo Lung Projectrdquo yang melaporkan bahwa survival rate

meningkat bila kurun waktu antara foto toraks yang negatif dengan foto

toraks yang pertama menunjukkan adanya kanker paru kurang dari setahun

Penyaringan orang yang berisiko tinggi (laki-laki diatas usia 45

tahun yang merokok 40 atau lebih sehari) bagi kanker paru dengan sitologi

sputum dan radiograf toraks setiap 4 bulan telah memperlihatkan angka

prevalen kanker paru pada pasien asimtomatik 4 sampai 8 kasus per 1000

orang13

A Pemeriksaan Sitologi 21415

Pemeriksaan sitologi mampu memeriksa sel kanker

sebelum tindakan kanker bedah sehingga bermanfaat untuk deteksi

pertumbuhan kanker bahkan sebelum timbul manfestasi klinik penyakit

kanker

Dahak spontan mempunyai nilai diagnostik tinggi terutama

pada tumor dengan kecurigaan klinis yang jelas Koleksi dahak 24 jam

atau dahak pagi sangat banyak mengandung materi semua lapisan paru

bagian dalam Akurasi akan melebih 90 bila pemeriksaan dilakukan 3-

5 kali berturut-turut Dahak setelah pemeriksaan bronkoskopi (post

broncoscopic sputum) yaitu 2 jam sesudah atau keesokan harinya

banyak mengandung materi diagnostik dari bagian dalam yang tinggi

nilai diagnostiknya

Untuk pengeluaran dahak yang representatif pemberian

bahan yang menginduksi batuk dapat sangat menolong pengeluarannya

yaitu bahan mukolitik atau salin Kadang-kadang sekret tumor yang

mengering dapat membuntu pengeluaran dahak di bagian yang dalam

untuk itu dengan bantuan posisi postural dan mukolitik dahak dapat

keluar dengan maksimal

Untuk tumor yang berada di perifer materi pemeriksaan

dapat dikumpulkan dengan menggunakan alat bronkoskop fiberoptik

yang fleksibel (lentur) misalnya dengan melakukan aspirasi bilasan dan

sikatan bronkus Aspirat di sekitar daerah yang dicurigai adanya tumor

umumnya mengandung sel-sel yang amat representatif dan banyak

mengandung sel ganas daripada yang terdapat pada cairan bilas atau

hasil sikatan bronkus pada kasus yang sama

Menurut penelitian Risse dkk (1987) ada hubungan yang

erat antara hasil positif dari sitologi dahak yang mengandung darah atau

bloody sputum untuk kanker paru primer maupun sekunder Nilai positif

pada sitologi dahak ini tinggi pada kanker primer dengan bloody sputum

Persentase diagnosis positif benar lebih tinggi secara bermakna pada

dahak post bronkoskopi daripada prebronkoskopi namun bila produksi

dahak mengandung darah persentase nilai positif benar akan lebih tinggi

secara bermakna pada dahak prebronkoskopi

Pemeriksaan sitologi sputum efektif pada tumor yang letaknya

endobronchial dan biasanya dibuat 3 contoh specimen Keadaan ini

dapat memberikan hasil 30 pada mereka yang tanpa gejala 50 bila

adanya riwayat batuk dan 70 bila adanya riwayat batuk darah pada

mereka yang kita curigai16

B Pemeriksaan foto toraks124

Meskipun banyak kemajuan yang telah dicapai pada bidang

radiologi seperti computed tomografi Scintigrafi Magnetic Resonance

Imaging (MRI) dan sebagainya namun x-foto dada yang rutin

dikerjakan masih merupakan metode yang sangat informatif pada

pemeriksaan paru dan struktur-struktur toraks Standar pemeriksaan

adalah x-foto dada posisi postero-anterior dan lateral Pemeriksaan

radiologis idealnya memakai film berukuran 66 x 43 cm dengan paparan

sinar 140 KV (Hight KV Teknik) Pemeriksaan ini hanya memberi

radiasi yang kecil

Penilaian bentuk kelainan radiologi thoraks dikelompokkan

berdasarkan

1 Penilaian hilus meliputi Pembesaran hilus Massa di hilus Massa

perihilus

2 Penilaian parenkim paru meliputi Massa Massa apical Massa

multiple Emfisema Ateletaksis Proses konsolidasi Pneumonitis

Kavitas

3 Penilaian ekstrapulmoner intrakranial meliputi Pelebaranmassa di

mediastinum Dinding toraks termasuk otot dan tulangnya Efusi

pleura Peninggian diafragma

Bermacam-macam gambaran radiologis tumor paru yang dapat

dijumpai yaitu

1 Massa radiopaque di paru densitas homogen tepi sering irreguler

2 Massa radiopaque di paru dengan ateletaksis

3 Massa radiopaque di paru dengan pneumonia

4 Pembesaran kelenjar hilus pada stadium awal umumnya unilateral

untuk mengetahui lebih jelas pembesaran kelenjar hilus perlu

pemeriksaan tomografi frontal atau lebih jelas lagi dengan computed

tomografi

5 Kavitasi terjadi karena nekrosis didapatkan pada 2-16 kasus

Lebih sering dijumpai pada squamous carcinoma Kavitas karena proses

keganasan tidak selalu berdinding tebal kadang-kadang berdinding

tipis akibat nekrosis pada tumor

6 Massa dengan efusi pleura dan bila efusi masif yang tampak sering

efusinya dahulu setelah efusi dievakuasi baru gambaran massa

tampak terjadi pada 8-15 kasus

7 Jaringan paru yang kolap akibat komplikasi dari tumor

8 Tumor Pancoast karsinoma bronkogenik yang terdapat di superior

sulcus pulmonary pada apeks lobus superior

9 Kelainan pada tulang sering berupa osteolitik diperkirakan terdapat

pada 10-20 kasus Kadang-kadang dijumpai destruksi satu atau

lebih dari tulang iga terutama pada tulang iga pertama sampai

ketiga

10 Elevasi unilateral dari diafragma akibat kelumpuhan pada n

fremikus kelumpuhan ini akan tampak jelas bila dilakukan

pemeriksaan fluroskospi dimana didapatkan gerakan paradok dari

diafragma

11 Perikardial efusi terjadi bila kanker telah metastase ke

perikardium

Langkah Penyaringan (dilakukan setiap 6 bulan)

SITOLOGI SPUTUM

negatif positif

FOTO negatif A B

THORAKS positif C D

Pada kerangka prosedur skrining dapat dilihat bahwa langkah skrining dengan x-

foto dada dan sitologi sputum dapat menghasilkan 4 kemungkinan yaitu

A Sitologi (-) dan x-foto data (-)

B Sitologi (+) dan x-foto data (-)

C Sitologi (-) dan x-foto data (+)

D Sitologi (+) dan x-foto data (+)

Untuk kelompok A tetap dilakukan langkah skrining tiap 6 bulan

sedangkan kelompok BC dan D memerlukan tindakan diagnostik lebih lanjut

Untuk B dan C guna menegakkan diagnosa sedang untuk D guna keperluan

staging yang menentukan modalitas terapi

3 Tindakan Diagnostik Lebih Lanjut 12611

Tindakan diagnostik lebih lanjut pada garis besarnya dapat dibagi 2

1 Tindakan non invasif

a Tomografi dan Computed Tomografi

Pada pemeriksaan tomografi untuk menentukan N tomografi

miring (leftright inferior oblique) dapat mendeteksi lebih baik daripada

tomografi transversal Kelenjar yang dapat dideteksi adalah kelenjar hilus

trakea aorta dan para aorta

Computed tomografi adalah alat yang dapat memberi gambaran

irisan tubuh dengan bantuan komputer Alat ini dapat menentukan nodul

mulai dari sebesar 5-6 mm atau lebih Dalam menentukan besarnya tumor

(T) CT scan lebih peka daripada x-foto dada biasa dalam gambar akan

tampak jelas batas dan besarnya tumor

b Magnetic Resonance Imaging

Keunggulan MRI dibanding CT scan MRI dapat membedakan

struktur vaskuler atau padat tanpa perlu bahan kontras

2 Tindakan invasif

a Bronkografi

Beberapa laporan menyebutkan keberhasilan diagnosa kanker paru

dengan bronkografi antara 72-94

b Bronkoskopi

Akurasi diagnostik bronkoskopi tergantung dari lokasi tumor

dengan akurasi secara keseluruhan antara 60-80 Untuk kanker paru

dengan diameter gt 2 cm dan terletak di sentral akurasi 90 sedang untuk

kanker paru dengan diameter lt 2 cm dengan terletak di perifer akurasi

hanya sekitar 15-20

c Mediastinokopi

Pada penderita kanker paru yang dengan pemeriksaan non invasif

menunjukkan adanya nodul pada mediastinum dan pada penderita ini

dilakukan mediastinokopi cervical memberikan hasil positif 85-90

sedang dalam mediastinokopi tersebut dilakukan rutin pada semua

penderita kanker paru tanpa dilakukan tindakan non invasif terlebih dahulu

memberikan hasil positif antara 25-40

d Torakosintesis dan Torakoskopi

Dengan torakosintesis diagnosa sitologi yang dapat ditegakkan

dari berbagai penelitian didapatkan sekitar 40-75 Apabila dikombinasi

dengan biopsi pleura didapatkan sekitar 87

e Biopsi

Tindakan biopsi untuk diagnosa histologi atau sitologi pada kanker

paru dapat dilakukan melalui

1 Biopsi kelenjar scalenuskelenjar supra clavicula

2 Biopsi transkutaneustranstorakal

3 Biopsi transbronkial

4 Biopsi terbuka

Bahan yang didapat dapat berupa

a Jaringan paru

b Jaringan pleura

c Kelenjar regional

VI Terapi 129

Penentuan modalitas terapi yang akan diberikan pada penderita

tergantung pada

1 Jenis histologi kanker paru

2 Stadium kanker

3 Status performance

4 Fasilitas dan pengalaman dokter

Pada kanker dikenal modalitas terapi yaitu

1 Pembedahan

Pada kasus karsinoma bronkogenik pembedahan dapat sebagai

terapi kuratif maupun paliatif Setiap kasus dengan karsinoma

bronkogenik yang akan dilakukan pembedahan kuratif harus ditentukan

stadium pra bedah Pembedahan hanya dilakukan pada penderita kanker

paru stadium I II dan III-a tanpa IV-2 Status faal paru penderita serta

syarat-syarat operasi besar lainnya dikerjakan pada pra bedah Dari faal

paru pra bedah bila FEV1 penderita 60 nilai predicted dan VC 50

atau diatas 17 L umumnya penderita tahan terhadap tindakan

pneumectomi Bila FEV1 kurang dari 40 nilai predicted risiko terjadi

gagal napas besar

2 Radiasi

Radioterapi pada kanker paru dapat bersifat terapi kuratif atau

paliatif Pada terapi kuratif radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi

neo adjuvan untuk stadium III A Radiasi sering merupakan tindakan

darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita

seperti sindrom vena kava superior nyeri tulang akibat invasi tumor ke

dinding dada amp metastasis tumor di tulang atau otak Dosis radiasi yang

diberikan secara umum adalah 5000-6000 cGy dengan cara pemberian

200 cGykali 5 hari seminggu

3 Kemoterapi

Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis kanker paru

Syarat utama harus ditentukan jenis histologis dan tampilan

(performance status) yang harus lebih dari dosis skala Karnofsky atau

mempunyai nilai 2 menurut skala WHO Kemoterapi dilakukan dengan

menggunakan satu jenis obat anti kanker atau kombinasi beberapa jenis

obat dalam sebuah regimen kemoterapi Berdasar konsensus PDPI yang

telah disepakati prinsip pemilihan jenis panduan obat anti kanker

adalah (1) Platinum based therapy (sisplatin atau karboplatin)

(2)Respon obyektif satu obat anti kanker gt 15 (3) Toksisitas obat

tidak lebih dari grade 3 skala WHO (4) Harus dihentikan atau diganti

bila setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi tumor progresif

Tabel 4 Tampilan menurut skala Karnofsky dan WHO

Nilai Skala Karnofsky

Nilai Skala WHO

Keterangan

90 ndash 100 0 aktivitas normal

70 ndash 80 1 ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat mengurus diri sendiri

50 ndash 60 2 cukup aktif namun kadang memerlukan bantuan

30 ndash 40 3 kurang aktif perlu rawatan

10 ndash 20 4 tidak dapat meninggalkan tempat tidur perlu rawat di rumah sakit

0 ndash 10 - tidak sadar

4 Hormonal

Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum

ada hasil penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya

5 Imunoterapi

6 Teknik Gen

Teknik dan manfaat pengobatan ini masih dalam penelitian

VII Prognosis 10

Ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival rate)

untuk karsinoma bronkogenik tipe small cell = 0

untuk karsinoma bronkogenik tipe non-small cell tergantung

pentahapannya dan dilakukan pembedahan atau tidak

Tahap I + operasi untuk karsinoma epidermoid = 54

adenokarsinoma dan sel besar = 51

Tahap II + operasi Ca epidermoid = 35

Tanpa operasi ketahanan hidup 5 tahun kurang dari 10

DAFTAR PUSTAKA

1 Alsagaf Hood Prof dr 1995 Kanker Paru dan Terapi Paliatif Airlangga University Press Surabaya 1 ndash 60

2 Alsagaf H Mukty A 1995 Tumor Paru dalam Alsagaf H Mukty (Editor) Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru Airlangga University Press 182 ndash 216

3 Amin Zulkifli dan Suwondo Aryanto 1990 Tumor Paru dalam DRdr Soeparman (Editor) Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Balai Penerbit FKUI Jakarta 745 ndash 752

4 Drury Andrea Education Early Detection amp Diagnostic Imaging dalam httpwwwalcaseorgindexhtml 2003

5 Robbins and Kumar 1995 Buku Ajar Patologi II Edisi IV EGC Jakarta

6 Himawan Sutisno 1990 Patologi FKUI Jakarta 174-177

7 Jusuf Anwar 2002 Pengobatan Kanker Paru Menurut Konsensus Bali 2001 dalam ProfDR dr Benjamin P Margono (Editor) Pertemuan Ilmiah Paru Millenium 2002 Surabaya 11 ndash 12

8 Dwidjo Sutjipto Margono P Benyamin Alrasyid Harun Samsul 1994 Pedoman Diagnosis dan Terapi LABUPK Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR RSUD Dr Soetomo Surabaya

9 What is lung cancer dalam httpwwwffsonlineorg 2000

10 Nealon Thomas F 1936 The Lung The Trachea and The Pleura dalam Management of The Patient with Cancer Edisi 3 W B Saunders Company Philadelpia 211-231

11 Minna D John 1986 Neoplasma Paru dalam Harisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi 10 Sari Ilmu Penyakit dalam Kelainan-kelainan Sistem Pernapasan EGC Jkarta 129-139

12 Farber Seymour 1960 Diagnosis of Brichogenic Carcinoma ndash Cytologic dalam diagnosis and Treatment of tumor or the chest Spain DM London Grone amp Stratton 67-73

13 Tjahjono 1999 Deteksi Dini Kanker Peran Pemeriksaan Sitologik dan Antisipasi era Pasca Genom Majalah kedokteran Indon Volume 49 nomor 7 Juli Jakarta 278-290

14 Dahlan Z 2006 Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Pulmonologi Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas kedokteran Universitas

Indonesia Jakarta

15 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

16 Soedarsono 2004 Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru Bagian Ilmu Penyakit

Paru FK UNAIR Surabaya

17 Aru W Bambang Idrus A Marcellus Siti S ed Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Jilid II Edisi 4 Jakarta Pusat Penerbitan Departemen IPD RSCM

18 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Pedoman Diagnosis dan

penatalaksanaan Pneumonia Komuniti2003

penatalaksanaan Pneumonia Nosokomial2003

20 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ

Practice guidelines for management community-acquiredd pneumonia in

adults Clin infect Dis 2000 31 347-82

21 Mandell LA IDSAATS consensus guidelines on the management of

community-acquired pneumonia in adults CID 200744S27

22 Menendez R Treatment failure in community-acquired pneumonia

0071321348

23 Niederman MS Recent advances in community-acquired pneumonia

inpatient and outpatient Chest 20071311205

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakterivirusjamurprotozoa)3

Terutama pada jaringan penyangga yaitu interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak merata 5