Standardy pro karcinom kolon Standardy pro karcinom kolon a rekta v USAa rekta v USA

(podle standardů National Comprehensive Cancer Network)(podle standardů National Comprehensive Cancer Network)

Turnovský P., Šiller J.Turnovský P., Šiller J.

Chirurgická klinika PardubiceChirurgická klinika PardubicePřednosta: Doc. MUDr. Karel Havlíček, CSc.Přednosta: Doc. MUDr. Karel Havlíček, CSc.

Epidemiologie KRKEpidemiologie KRK

V ČR i v USA patří KRK ve výskytu (vedle zhoubných nádorů kůže, plic a prsu) na třetí místo.

Incidence KRK v ČR činí 77,7 na 100 000 obyvatel (2003)

Epidemiologie KRKEpidemiologie KRK

V roce 2005 bylo v USA zaznamenáno 104.950 nově zachycených případů a 56.290 případů úmrtí.

Za posledních 30 let mortalita tohoto onemocnění klesá.

časný záchyt (screening) a zlepšující se možnosti léčby

National Comprehensive Cancer National Comprehensive Cancer NetworkNetwork

- Je neziskové združení odborníků z 20 předních onkologických center v USA s cílem:

• získávat a poskytovat nové informace o nádorových onemocněních

• zvyšovat kvalitu a efektivnost péče o pacienty s nádorovým onemocněním

• zlepšení kvality života onkologických pacientů

• vydává Clinical Practice Guidelines In Oncology podle oborů, v několika aktualizacích za rok

http://www.nccn.com

Diagnostický postup u KRKDiagnostický postup u KRK

- Fyzikální vyšetření- Kolonoskopie- Biopsie - RS plic- CT břicha malé pánve - CEA- Endosono u ca rekta (hloubka invaze a postiž. okolních uzlin)- PET pooperačně k verifikaci event postižení lymf. uzlin- MRI jater k verifikaci resekability metastáz

TNM systém staginguTNM systém stagingu

NCCN giudelines se přiklání k TNM systému stagingu.

Tis Ca in situ

T1 roste do submukozy

T2 postihuje l. muscularis

T3 postihuje celou stěnu

T4 roste do okolí

N0 bez postižení reg. uzlin

N1 pozit. reg. uzliny

N2 pozit. více uzlin

M0 metastázy nepřítomny

M1 metastázy přítomny

Hodnocení patologemHodnocení patologem

Příznivé histologické známky:

- grade 1-2 – není angio či lymfoinvaze, neg. res. linie (není jednozn. schoda)

Nepříznivé histol. známky:

- grade 3-4, angio invaze či pozitivní resekční linie

Staging patologem – parametry:

- Grade (G), hloubka penetrace (T),

- počet vyšetřených uzlin/počet pozitivních uzlin

- stav resekčních linií a peritonea resekátu

Kontroverze Kontroverze

Kontroverzní hodnocení pozitivní linie:

1. tumor < 1 mm od linie

2. tumor do 2 mm od linie

3. nádorové buňky v oblasti linie koagulace

Některá centra vyžadují zhodnocení 7, 9, 13, 20, 30 uzlin.

Obecně je doporučeno vyšetření minimálně 12 uzlin pro správné stanovení II. Stádia (T3-4N0M0)

Polypoidní karcinomuPolypoidní karcinomu

Není indikace k chirurgickému zákroku:

- je-li sneseným polypoidní invazívní karcinom odstraněn celý

- má příznivé histologické vlastnosti.

Chrurgický zákrok s blokovou disekcí uzlin je indikován:

- u pacientů po snesení stopkatého polypu s nepříznivými histol. vlastnostmi

- po snesení fragmentovaného polypu (nelze ověřit res. lini)

- místo snesení polypu se dop. označit během koloskopie, nejpozději do 2 týdnů

po zákroku.

Léčba karcinomu tlustého střeva:Léčba karcinomu tlustého střeva:

1) Stadium 0-I (Tis, T1, N0M0, T2N0M0):

- chirurgická léčba (nebo jen snesení polypu endoskopicky)

- není indikace k adjuvantní chemoterapii, jen dispenzarizace

2) Stadium II-III (T3N0M0, T4N0M0, jakékolilv T a N1):

- chirurgická léčba + adjuvantní chemoterapie 5-FU/Leu/Oxalipl.

3) Stadium IV (T1-4N1-2M1

- operabilní – chir. řešení – resekce ložiska a metastáz+adj. chemoterapie

- inoperabilní - paliativní postup – irradiace pro krvácení, stent při obstrukci, symptomatická léčba

Chemoterapie u pokročilého či metastazujícího karcinomu

Pacient tolerující intenzívní terapi:

1. Linie – FOLFOX+bevacizumab, FOLFIRI+bevacizumab, 5-FU/LEU+bevacizumab

2. Linie – FOLFIRI nebo Irinotecan, FOLFOX nebo Irinotecan

3. Linie – Irinotecan+Cetuximab Irinotecan

4. Linie - Irinotecan+Cetuximab

Pacient netolerující intenzívní terapi:

- Capecitabine nebo 5-FU/Leu, nebo dlohodobé podání 5-FU/Leu

- zlepšení stavu 2. Linie

- stav nezlepšen symptomatická léčba

Principy radioterapiePrincipy radioterapie

Pole pro irradiaci má obsahovat lůžko nádoru, definované před výkonem na základě zobrazovacích metod nebo peroperačně pomocí klipů umístěných do lůžka nádoru.

Doporučené dávky záření:

• 45-50 Gy v 25-28 frakcích

• Dávka pro tenké střevo je omezená na 45 Gy

• Podávání konkomitantní chemoradioterapie 5-fluorouracilu

IORT (peroperační radioterapie)

- význam u pacientů s T4 či recidivou karcinomu

Předoperační ozáření pro dosažení resekability

(preference dlouhodobé konvenční RT 45-50 Gy

při 25-28 frakcích předcházející operaci o 4-6 týdnů)

Stadium I (T1-2 N0M0, dobře a stř. diff. bez lymfoinvaze)

Lož. do velikosti do 3 cm - do vzdálenosti 8 cm od anu indikováni k transanal. ecizi

- nad 8 cm transabdominální resekce

- bez adjuvantní terapie

Stadium I (T1-2 N0M0, špatně diff. a nediferencovaný)- Indikace k transabdominální či abdominoperineální resekci dle výše ložiska

- s důrazem na TME

- bez adjuvantní terapie

Léčba invazívního karcinomu Léčba invazívního karcinomu rektarekta

T3-4N1-2

• indikace neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapii 5-6 týdnů za účelem snížení masy tumoru a možnosti zachování funkce sfinkterů

• chirurgický výkon následuje za 5-6 týdnů

• po chirrugickém výkonu lze podat adjuvantní chemoterapii (tento postup je vhodný, nehrozí-li obstrukce lumen tumorem)

• hrozí-li obstrukce střeva tumorem, je indikována primárně resekce a zajištní adjuvantní konkomitantní chemoradioterapií

• Tento postup nezvyšuje 5 leté přežití nemocných, ale snižuje počet lok. recidiv a umožňuje sfinkter zachovávající resekci

Léčba invazívního karcinomu Léčba invazívního karcinomu rektarekta

Dispenzarizace po ukončení léčbyDispenzarizace po ukončení léčby

Anamnéza a fyzikální vyšetření každé 3 měsíce po dobu 2 let a dále každých 6 měsíců po dobu celkem 5-ti let.

Pro T2 a pokročilejší léze je dop.:

- stanovení CEA každé 3 měsíce po dobu 2 let a dále každých 6 měsíců po dobu 2-5 let

- koloskopie je indikována do 1 roku po resekci, nebo do 3 až 6 měsíců po operaci pro obstrukci a opakována po 1 roce, při přítomnosti mal. polypů, jinak za 2-3 roky.

- CT hrudníku a břicha je doporučováno ročně po dobu 3 let u pacientů s high risk gradem.

ZávěrZávěr

Děkuji Vám za pozornost!