12/12/2012

1

Tverrfaglig utredning og oppfølging av kognisjon og kommunikasjon hos

barn med store tale- og bevegelsesvansker

Heldagskurs ved Oslo Universitetssykehus

Seksjon for Nevrohabilitering Mandag 19. november 2012

Program for dagen

0900-0905: Velkommen, ved avdelingsleder Gunnar Åbyholm 0905-0930: Begrepsbruk og ramme for dagen 0945-1030: Betjening og posisjonering 1045-1130: Utredning av kognisjon 1145-1245: Utredning av potensiale for å bruke avansert grafisk kommunikasjon 1245-1330: Lunsjpause 1330-1415: Bruk av grafiske symbolsystemer til kommunikasjon 1430-1500: Avanserte kommunikasjonshjelpemidler 1515-1550: Alternativ kommunikasjon i et utviklingsperspektiv 1550-1600: Avslutning

Kursansvarlige

«ASK-gruppa» ved Seksjon for Nevrohabilitering

• Ergoterapeut Hilde Aven Lillehaug

• Spesialpedagog Kerstin Hellberg

• Psykolog Kristine Stadskleiv

Velkommen!

ved dr. Gunnar Åbyholm

Leder for

Barneavdeling for Nevrofag

BEGREPSBRUK RAMMER FOR OPPFØLGING

Innledning

• Kommunikasjon • ASK • Klassifiseringer

– CFCS – ASK-brukergrupper: Uttrykksmiddelgruppen

• Helhetlige modeller for utredning og oppfølging – Internasjonalt – OUS-modellen: En tre-trinnsprosess – ASK modellutprøvingsprosjektet – Kognisjonsoppfølging i regi av CPOP

• Kommunikasjonsplan; et rammeverk for oppfølging av enkeltbarn i uttrykksmiddelgruppen?

12/12/2012

2

Kommunikasjon • Grunnleggende fellesmenneskelig aktivitet

• Fra det latinske ”communicare”: Å gjøre felles

• Kommunikasjon (Tetzchner, 2001)

– Danner grunnlaget for å

• Å dele kunnskap, opplevelser og følelser

• Lære om det som ikke er selvopplevd

• Sosialt fellesskap og kulturalisering

– Formålet med kommunikasjon er å

• Dirigere av oppmerksomhet mot noe

• Få noe

• Formidle en idé

– All kommunikasjon har en hensikt som er bestemt av konteksten

• Kan anta ulike former, som ofte kombineres

Former for kommunikasjon

• Språklig

• Tale

• Grafiske symboler

• Tegn

• Ikke-språklig • Tonefall • Gester • Mimikk • Bevegelse • Blikk • Lyder/ikke-språklige vokaliseringer

• Formene kombineres som oftest

Språk

Bygd opp av symboler som representerer

omverdenen. Kan formidles med tale, skrevet tekst, symboler

eller tegnspråk. Kjennetegnes av at man kan fremstille et uendelig

antall ytringer ved hjelp av språket. Det finnes regler for hvordan dette gjøres.

Alternativ og supplerende kommunikasjon

• ASK er språk som ikke er en persons egen tale (von Tetzchner og Martisen, 2000)

– Alternativ kommunikasjon

– Supplerende kommunikasjon • Vanligste former for ASK er

– Håndtegn – Grafiske symboler (foto, piktogram, PCS, Bliss) – Skrift

• ASK er språk => ASK hjelpemidlene må være tilgjengelig i alle situasjoner • ASK er ikke

– En opplæringsmetode – Et struktureringssystem – Et skriftsystem

Linda J. Burkhard/Gayle Porter, ISAAC Barcelona 2010

Hva er målet for ASK-tiltakene vi iverksetter for barna?

Evnen til å si det de ønsker å si,

til dem de ønsker å si det,

på den måten de vil og

‘på det tidspunktet de ønsker

12/12/2012

3

Når et barn kommuniserer med ASK, kan man skille mellom:

• Hjulpet kommunikasjon

• Ikke-hjulpet kommunikasjon

• Avhengig kommunikasjon

• Uavhengig kommunikasjon

(von Tetzchner og Martisen, 2002)

Communication Function Classification System (CFCS) for CP. (Hidecker et al,2011; Sandmo, Mjøen og van Dijk, 2011)

Nivå Beskrivelse Kommunikasjonspartnere

Nivå 1 Effektiv sender og mottaker Med både kjente og ukjente partnere

Nivå 2 Effektiv, men langsom, sender og mottaker

Med både kjente og ukjente partnere

Nivå 3 Effektiv sender og mottaker Med kjente partnere

Nivå 4 Noen ganger effektiv sender og/eller mottaker

Med kjente partnere

Nivå 5 Sjelden effektiv sender og mottaker

Med kjente partnere

ASK brukergrupper

Uttrykksmiddelgruppen • Har ofte omfattende motoriske vansker • Har betydelig bedre språkforståelse enn talespråk • Har kognitive, men ikke motoriske, forutsetninger for

talespråk • Trenger som regel et omfattende grafiske

kommunikasjonssystem, gjerne med avanserte tekniske løsninger som databaserte talemaskiner

Støttespråkgruppen • Utviklingsgruppen: Trenger støtte i form av tegn eller

symboler – på veien mot utviklingen av et talespråk • Situasjonsgruppen: Trenger ASK i enkelte situasjoner Språkalternativ gruppen • Har omfattende kognitive- og motoriske vansker • Trenger ASK-tiltak på et grunnleggende nivå

(Tetzchner og Martinsen, 2000)

Betydelig redusert

talespråk?

Talespråk mulig på sikt?

Støttespråk-

gruppen

Språkforståelse ves. bedre enn

talespråk?

Uttrykksmiddel-

gruppen

Språkalternativ-

gruppen

Ikke aktuell for ASK-oppfølging

Fokus for dagens forelesning er:

- Barn med behov for ASK - Som er i uttrykksmiddelgruppen

- Som benytter hjulpet kommunikasjon (grafisk)

- Har behov for avanserte kommunikasjonsløsninger, enten de er papir- eller databaserte

- Har en utfordrende motorikk

- Målene er - Best mulig kommunikasjonsfunksjon

- Mest mulig uavhengig kommunikasjon

- Håpet for dagens forelesning er at vi kan tenke i fellesskap på gode løsninger

Uttrykksmiddelgruppen: Forekomst i barnepopulasjonen

• Ikke publisert tall for kun uttrykksmiddelgruppen • ASK-behov i barnepopulasjonen:

o von Tetzchner og Martinsen (2000): 0,5 % av barnepopulasjonen har utviklingsmessige språk og kommunikasjonsvansker => 300 pr årskull

o Andersen, Mjøen og Vik (2010): Om lag 1/3 (35%) av CP populasjonen har ASK-behov; dvs ca 40 per

årskull o Andersen et al (2008): Forekomst CP 2,1/1000

Omlag 10-20 % har kvadriplegi og 5-10 % dyskinesi; kognitiv fungering svært varierende

18-36 barn per årskull o Andre diagnosegrupper:

o Downs syndrom (deler av gruppen) o Sjeldne tilstander som avleiringssykdommer, kromosomavvik,

progredierende lidelser o Ervervede hjerneskader

12/12/2012

4

Modeller for utredning

• Retten til utredning

• «OUS modellen»

• Modell for Helse Sør-Øst; Modellutprøvingsprosjektet

• Kommunikasjonsplan

Rettigheter til oppfølging av kommunikasjonsvansker i henhold til prioriteringsveileder for

barnehabiliteringstjenesten

Tretrinnsprosess «OUS-modellen»

ASK-

oppfølging

ASK-utredning

Grunnutredning

Grunnutredning

Helse

Motorikk

Kognisjon

Miljø

ASK-utredning

Symbol-system

Kompleksitet

Bruk

Betjening

PCS/ Symbolstics Bliss Skrift

Hierarkiske systemer

Avanserte bøker og tale-hjelpemidler

Direkte valg: - Blikk - Hodemus Skanning - Partnerass - Brytere

Oppfølgingsprosedyrer fra ASK Modellutprøvingsprosjekt

Barnehabiliteringstjenestene i

Helse Sør-Øst Prosjektperiode:2008-2011

Prosjektleder: Tone Mjøen, HABU Vestfold Presentert: ASK-dag i Helsedirektoratet 13.

september 2012 Rapport – under utarbeidelse

Plan for oppfølging av ASK behov hos barn og unge

med CP, 0-18 år

12/12/2012

5

Alder GMFCS Prosedyretrinn Oppgaver for HABU

0-3 år

Alle nivå

1 Identifisering av ASK-behov (ASK-ID)

2 Informasjon om CP og ASK

3 Kartlegging SVKS, CDI Kognitiv utredning ved 2/3 års alder

4

Tiltaksutprøving og valg av kommunikasjonsformer: Ikke-hjulpet kommunikasjon (tidlig samspill, håndtegn)

Hjulpet kommunikasjon (symbolsystem, oppsett, betjening)

Veiledning lokalt hjelpeapparat

Tverrfaglig oppfølging minimum hvert halvår (koordiner med CPOP, samt se ASK-oppfølgingsskjema)

Klassifisering av kommunikasjon (CFCS og Viking taleskala) ved 2 år og 3 år

Identifisering av ASK-brukergruppe (uttrykksmiddelgr., støttespråkgr. (utvikling/situasjon) eller språkalternativgr.):

Uttrykksmiddelgr. & Støttespråkgr. (situasjon) Støttespråkgr. (utvikling) & Språkalternativgr.

KONSULTASJONSFORM KONSULTASJONSFREKVENS KONSULTASJONSFORM KONSULTASJONSFREKVENS

3-6 år

I

3 og 4

Kartlegging (CDI, SN) Oppfølging

Tverrfaglig/CPOP: Årlig Kognitiv: Før skolestart ASK: Hvert kvartal Klassifisering: Årlig

Kartlegging (SVKS, CDI, SN) Oppfølging

Tverrfaglig/CPOP: Årlig Kognitiv: Før skolestart ASK: Etter henvisning Klassifisering: Årlig

II-V

Kartlegging (CDI, SN) Oppfølging

Tverrfaglig/CPOP: Halvårlig Kognitiv: Før skolestart ASK: Hvert kvartal Klassifisering: Årlig

Kartlegging (SVKS, CDI, SN) Oppfølging

Tverrfaglig/CPOP: Halvårlig Kognitiv: Før skolestart ASK: Etter henvisning Klassifisering: Årlig

6-18 år

I

3 og 4

Kartlegging (SN) Oppfølging

Tverrfaglig/CPOP: Annethvert år Kognitiv: Ved 12, 15 og 18 år ASK: Hvert kvartal Klassifisering: Årlig

Kartlegging (SVKS, CDI, SN) Oppfølging

Tverrfaglig/CPOP: Annet hvert år Kognitiv: Ved 12, 15 og 18 år ASK: Etter henvisning Klassifisering: Årlig

II-V

Kartlegging (SN) Oppfølging

Tverrfaglig/CPOP: Årlig Kognitiv: Ved 12, 15 og 18 år ASK: Hvert kvartal Klassifisering: Årlig

Kartlegging (SVKS, CDI, SN) Oppfølging

Tverrfaglig/CPOP: Årlig Kognitiv: Ved 12, 15 og 18 år ASK: Etter henvisning Klassifisering: Årlig

Ved planlagt

konsultasjon

når barnet har

ASK-behov:

Behov for kartlegging

og/eller oppfølging?

Se prosedyre for

konsultasjonsfrekvens.

Sett dato for neste

konsultasjon

Behov for

grunnutredning

og/eller

ASK-utredning?

Behov for oppfølging i

form av:

Kurs

Workshop

Individuell

veiledning

Foreldrekurs

(AKKtiv)

ASK-kurs

Andre kurs (eks

CP, progr.vare)

ASK-UTREDNING

Behov for videre

henvisning?

GRUNNUTREDNING:

Nevrologi

Syn/hørsel

Ernæring

Motorikk

Kognisjon/språk

ADL

Rammebetingelser

ASK-oppfølgingsskjema

JA

NEI

Når utreding, oppfølging og evt. videre henvisning er gjennomført settes dato for neste konsultasjon.

3

3 4

Prosedyretrinn

1 og 2 utført

Fra oppfølging i

et systemperspektiv til

oppfølging i et individperspektiv

”Kommunikasjonsplan”

Kommunikasjonsplan

• Tenker oppfølging på tre nivå:

– Individuelt

– Miljø

– System

• Mål med planen: Langsiktig planlegging

• En slags ”IP” for kommunikasjon

SELMA’S KOMMUNIKASJONSPLAN VED 5-ÅRS ALDER

Faktorer Status Behov Ansvar Oppfølging

INDIVIDFAKTORER

Posisjonering

Betjening

Ikke-grafisk komm.

Symbolsystem

Oppsett papir

Organisering

Oppsett data

MILJØFAKTORER

Bruk hjemme

Bruk i barnehagen

Bruk andre arenaer

SYSTEMFAKTORER

Kunnskap om ASK

Kunnskap om komm.oppl

Ressurser til oppdatering og videreutvikling

Kontinuitet

BETJENING OG POSISJONERING

12/12/2012

6

Grunnutredning

Helse

Motorikk

Kognisjon

Miljø

ASK-utredning

Symbol-system

Kompleksitet

Bruk

Betjening

PCS/ Symbolstics Bliss Skrift

Hierarkiske systemer

Avanserte bøker og tale-hjelpemidler

Direkte valg: - Blikk - Hodemus Skanning - Partnerass - Brytere

OPTIMAL SITTESTILLING

- en forutsetning for ASK

33 Seksjon for nevrohabilitering

Spesialergoterapeut Hilde Aven Lillehaug

Utgangsstilling

sittestilling

+ hva barnet er i stand til å gjøre i sittende

= utgangsstilling

= OPTIMAL SITTESTILLING

Seksjon for nevrohabilitering 34

Barn, aktivitet og rullestol

UTGANGSPUNKT:

• AKTIVITET er naturlig del av ALLE barns liv

• en optimalt tilpasset rullestol gir muligheter til aktivitet og selvstendighet

Seksjon for nevrohabilitering 35

God i toppen, dårlig i kroppen

• Uttrykksmiddelgruppen: relativt god talespråkforståelse, men problemer med å produsere forståelig tale

• Store motoriske vansker, hovedsakelig barn med CP (Gross Motor Function Classification System E&R, Expanded and Revised, GMFCS IV/V og Manual Ability Classification System MACS IV/V ) eller andre nevrologiske sykdommer

36 Seksjon for nevrohabilitering

12/12/2012

7

Kartlegging av håndfunksjon • gripe, holde, slippe

• ballgrep, sylindergrep, pinsettgrep

• leddbevegelighet aktivt og passivt i arm og hånd

• spastisitet (Modified Ashworth, 1987)

• klassifisering av spastisk hånd (Zancolli, 1981)

• tommelens stilling (House, 1981)

• kraft (Grippit) og tempo (Box and Block Test manual dexterity 1985)

• Stereognosi/ taktil sans

• øye-håndkoordinasjon (Bruininsk-Oseretsky Test of Motor profiency SE, 1978/2008)

Seksjon for nevrohabilitering 37

4-18 år I Håndterer gjenstander lett og med godt resultat II Håndterer de fleste gjenstander, men med noe begrenset

kvalitet og/ eller hurtighet. III Håndterer gjenstander med vanskelighet og trenger hjelp til å

forberede og/ eller tilpasse aktiviteter. IV Håndterer et begrenset utvalg av letthåndterlige gjenstander i

tilpassede situasjoner. V Håndterer ikke gjenstander og har svært begrenset evne til å

utføre selv enkel håndtering Arner et al. 2005

Gross Motor Function Classification System

GMFCS - E&R (2007)

Nivå I: Går uten begrensninger Nivå II: Går med begrensninger Nivå III: Går med håndholdt forflytningshjelpemiddel Nivå IV: Begrenset selvstendig forflytning; kan bruke elektrisk rullestol Nivå V: Transporteres i manuell rullestol

Kartlegging i rullestol

• bekkenets stilling (hoftevinkel / knevinkel)

• ryggen og nakkens stilling

• hodekontroll

• spastisitet

• bevegelsesmønster

• armer: stilling og funksjonell bruk av hender

• understøttelsesflate: bekken, sete, rygg, nakke, hode, lår, legg, fot

• feste- og støtteutstyr

• dynamisk (spasmereflekterende) eller statisk rullestol

Seksjon for nevrohabilitering 40

Hva påvirker sittestillingen?

• Bekkenet er utgangspunktet for en funksjonell sittestilling

• Hos barn med CP og andre nevrologiske tilstander kan bla. økt tonus eller vekslende tonus (dvs. spastisitet eller dyskinesi) eller generell hypotoni påvirke bekkenets stilling: – bekkenskjevhet - skjevstillinger i ryggsøylen

– hofteluksasjoner - smerte

– kontrakturer - sårproblematikk

Seksjon for nevrohabilitering 41

Målsetning

• Å tilpasse en sittestilling som gir best mulig funksjon med minst mulig bruk av krefter

– en sittestilling som gir best mulig motorisk kontroll og stabilitet

– barnet skal bruke energien til kommunikasjon, ikke til å opprettholde og balansere en god kroppsposisjon

Seksjon for nevrohabilitering 42

12/12/2012

8

Støtte for hodet… En optimal sittestilling kan gi:

– stabilitet

– energifrigjøring

– hodekontroll

– funksjonell bruk av hender

– mobilitet

– oppmerksomhet, konsentrasjon, læring

– selvstendighet

– aktiv deltagelse i lek og fritid

Seksjon for nevrohabilitering 44

Bevegelsesvalg for betjening av kommunikasjonshjelpemiddel:

• Observasjon: spontanmotorikk i lek og samhandling i hånd, arm, hode, ansikt, fot, ben (etter gitt rekkefølge). Hvordan bruker barnet blikket.

• Mål: valg av kroppsdel(er) for betjening av kommunikasjonshjelpemiddel

• Fokus: den bevegelsen som krever minst energibruk, har den beste kvaliteten og største presisjonen

Seksjon for nevrohabilitering 45

•utprøving av brytertype(r) •plassering av betjeningsutstyr

•Fingerbryter •Lydbryter •Klemmebryter •Mønebryter •Hodebryter •Hodemus •Blikkpeking

MOTIVASJON…!!

Seksjon for nevrohabilitering 47

Arbeidsprosess – utprøving

Bakgrunnsinformasjon

Målformulering

Evaluering

Ny målformulering

Tilpasningsfase

Tilpasningsfase

Treningsfase

Treningsfase

Evaluering

Ny målformulering?

Brænde & Halvorsen, 2003

12/12/2012

9

UTREDNING AV KOGNITIVE FORUTSETNINGER FOR AVANSERTE KOMMUNIKASJONSLØSNINGER

Grunnutredning

Helse

Motorikk

Kognisjon

Miljø

Temaer

• Behovet for utredning – Generelle betraktninger om testing

– Aktuelle diagnosegrupper

– Kognitive vansker hos barn med CP

• Forhold som gjør det utfordrende å utrede

• Prinsipper for tilrettelegging

• Eksempler på tilrettelagt testmateriell

• Eksempelvideoer – utredning ved hjelp av databasert øyestyringsmetodikk

Formålet med utredning av kognisjon

Mer presis forståelse/diagnose: • Vurdering av generelt evnenivå (fare både for over- og undervurdering) • Mer presis kunnskap om både sterke og svake sider • Diagnostisering (både av generelle og spesifikke kognitive vansker) • Følge et barns kognitive utvikling over tid (bedre grunnlag for å estimere

fremtidig funksjonsnivå)

Intervensjoner: • Kunnskap om kognitiv funksjon er viktig for iverksettelse og

videreutvikling av ASK-tiltak • Tilpasninger og spesialundervisningsbehov i skole/barnehage.

– Har større utfordringer når de skal lære seg å lese og skrive • Barn som har store kommunikasjonsvansker er i en risikosone for å

utvikle vansker på andre områder som: – Sosial utvikling/vennskap med jevnaldrende – Funksjonell kommunikasjon (ofte passive kommunikasjonspartnere) – Språkutvikling (uttrykker seg ofte med enkeltord/korte fraser) – Livskvalitet

Utredning av kognitiv fungering

• Informasjon om (evt utredning av) forutsetninger for testutredning:

– Syn (visus, øyemotorikk, kortikal synshemming)

– Hørsel

– Motoriske ferdigheter

– Tale/kommunikasjonsform

• Utredning omfatter utredning av

– Generelt kognitivt nivå

– Spesifikke områder som

• Språk og kommunikasjon

• Ikke-språklig resonnering

• Oppmerksomhet

• Læring og hukommelse

• Problemløsning

• Organisering og planløsning

• Arbeidstempo

Psykologiske instrumenter (tester)

• Tester er

– Standardisert

– Normert (alder/utdanning)

• Krever testkompetanse å tolke resultatene

• Testresultatene er hypotesegenererende

• Finnes en rekke tester

– Ulike kognitive funksjoner

– Ulike alderstrinn

• Noen tester krever spesiell sertifisering

12/12/2012

10

Normalfordelingskurven Resultater fra evnetester

Etter utredning vurderes generelt evnenivå:

=> generelt evnenivå innen det normale variasjonsområdet

=> omfattende generelle vansker som tilsier at barnet kognitivt sett fungerer på nivå med diagnosen psykisk utviklingshemning

Barn som har et generelt evnenivå innenfor det normale

variasjonsområdet, kan likevel ha vansker på noen områder

=> spesifikke vansker

Testresultatene må sammenholdes med øvrig informasjon om

barnets funksjonsnivå.

Ny definisjon av CP

CP describes a group of disorders of the development of movement and posture, causing activity limitation, that are attributed to non-progressive disturbances that occured in the deceloping fetal or infant brain. The motor disorder of CP are often accompanied by disturbances of sensation, cognition, communication, perception, and/or behaviour, and/or by a seizure disorder.

(Rosenbaum et al, 2005)

CP og psykisk utviklingshemning • Anslag varierer mellom 40-70% PU

• Anderson et al, 2008:

• Formelt testet hos 85 av 294 barn (29%) • Estimert basert på klinisk skjønn hos 161 av 294 (54%) • 31% ansett for å ha en psykisk utviklingshemning

• Sigurdardottir et al, 2008 (nasjonal kohort):

– 127 islandske barn født mellom 1985-2000 • Forekomst av undergrupper stemmer godt med ”norske”

tall – Mellom 4;0-6;6 år – WPPSI eller en utviklingskvotient – 60% hadde IQ eller DQ >70 – Median fullskala IQ skåre på WPPSI var 84

Prosent av CP populasjonen som er

psykisk utviklingshemmet

Spastisk;

Unilateral; 19% IQ < 70

25% IQ <70 Bilateral;

Diplegi;

29% IQ < 70

15-30% IQ<70

Kvadriplegi;

64% IQ < 70 Nesten alle IQ <70

Dyskinetisk; 57% IQ < 70

Mange fungerer innen

normalområdet

Ataktisk; 67% IQ < 70

66% IQ < 70

Basert på artikkelen “Median IQ in a population of children with CP aged 4-6 years” (Sigurdardottir et al, 2008) og på informasjon fra “Referanseprogram for cerebral parese” (Habiliteringssenteret i Vestfold)

Hvorfor utrede kognisjon hos barn med CP?

• Økt forekomst av psykisk utviklingshemning

• Økt forekomst av spesifikke lærevansker

– Lesevansker hos 19% av barn med hemiplegi og normalt evnenivå (Frampton, Yude and Goodman, 1998)

– Økt forekomst av non-verbale lærevansker (Christie og Dalen, 2004)

• Relatert til skader i hvit substans (PVL)

• Økt forekomst av matematikkvansker (Jenks et al, 2007; Rasmussen og Tvedt, 2002)

• Ikke noe 1:1 forhold mellom kognisjon og motorikk

• Tidlig, og riktig, intervensjon kan minske konsekvensene av barnets vansker, samt være viktig for barnets selvfølelse og opplevelse av mestring

12/12/2012

11

De aller fleste tester forutsetter at barnet har: • God nok motorikk til å peke og/eller manipulere objekter (og

gjerne god nok motorikk til å skrive) • Godt nok ekspressivt språk til å formulere setninger • Godt nok syn og god nok øyemotorikk til at det å se små detaljer

spredt over et stort synsfelt er uproblematisk • Rask reaksjonstid og evne til umiddelbar respons • Evne til å holde fokus på testmateriellet • Evne til å foreta reelle valg, ikke bare se på det mest interessante • En konsistent måte å uttrykke ”ja” og ”nei” på

Det kan derfor være utfordrende å utrede barn som: • ikke har talespråk eller har svært lite tale

• har store bevegelsesvansker

Konsekvenser:

=> Begrenset antall tester som egner seg => Testene må tilrettelegges spesielt for denne gruppen barn

Tre nivåer av test tilpasning:

(Alant & Casey, 2005)

Type tilpasning: Eksempel: Estimert ekvivalens til orignial test:

Modifikasjon Enklere instruksjoner – forandre innhold

Lav

Adaptering Oversette fra ett språk til et annet

Medium

Tilrettelegging Endret responsmodalitet Tilrettelegge testsituasjon

Høy

Prinsipper for tilrettelegging

1. Tilrettelegge testsituasjonen

2. Tilrettelegge måten barnet besvarer oppgaver på (responsmodalitet)

3. Tilrettelegge selve testmateriellet

(Schiørbeck og Stadskleiv, 2008)

1. Tilrettelegge testsituasjonen

• Kortere arbeidsøkter og hyppigere pauser

• Tilpass tidsrammen slik at barnet får god tid til oppgavebesvarelse

• Fordel testutredningen på flere dager

• Gi rom for stillingsforandringer

• Stimulere barnet til innsats

• Legg opp til at barnet opplever mestring

• Ta hensyn til døgnrytme og allmenntilstand

2. Alternative måter å bevare oppgaver på – tilrettelagt responsmodalitet

– Peking: I stedet for peking med en finger kan barnet peke med:

• Hele hånden

• Pekepinne (festet eksempelvis til hake)

• Blikket

– Skanning: I stedet for at barnet peker direkte på svaralternativet, kan testleder skanne over de mulige svaralternativene

• Hele hånden

• Skanningen må skje på en systematisk måte – for ikke å være ledende

• For hvert alternativ svarer barnet enten avkreftende eller bekreftende

• Barnet svarer verbalt eller ved å peke/blikkpeke på grafiske symboler

– Besvare oppgaver med alternative kommunikasjonshjelpemidler

Eksempel på bruk av ASK i testutredning i form av grafiske symboler for «ja» og «nei»

JA NEI

12/12/2012

12

Eksempler på tilrettelagt administrasjon

?

Partner assistert skanning

• Test materiale i original form

• Indirekte besvarelsesmåte

• Svært tidkrevende

• Kan være vanskelig å være sikker på når barnet bekrefter/avkrefter et svar

Øyepeking (papir)

• Test materialet ikke i original form

• Direkte besvarelsesmåte

• Omtrent samme administrasjonstid som original test

• Kan være vanskelig å bedømme blikkretning, særlig når originalutgave av test benyttes

3. Tilrettelegging av tester/testmateriale

• Plassering av testmateriell innenfor barnets synsfelt:

– Skråsilte velcrotavler/magnettavler

– Blikkpekingstavler

• Øke avstanden mellom svaralternativene

• Presentere ett og ett svaralternativ ad gangen

• Tydeliggjøre visuelle figurer

JA NEI

12/12/2012

13

Eksempel på databasert øyestyringsutstyr

1. Kamera fanger opp refleksjoner i pupillene - beregner hvor barnet fester blikket

2. Øynene styrer ”musa” – kan velge og klikke.

3. Når maskinen er festet til bordet med en fleksibel arm, kan maskinen tilpasses barnets rullestol

4. Direkte valg

5. Enkelt for den som ser på å se hvor barnet fester blikket

Eksempel på ordforståelsestest; endring i presentasjon:

Aktuelle instrumenter

• Utviklingsvurdering

• Testing av kognitivt nivå

Bayley-III

• Nancy Bayley

• Bayley Scales of Infant and Toddler development, third edition

• 1-42 måneder

• 5 skalaer:

– Cognitive

– Receptive language

– Expressive language

– Fine motor

– Gross motor

• Tilleggsmateriell: – Social-Emotional subtest

– Adaptive Behavior subtest

• Også utgitt en Screening Test (kortversjon)

12/12/2012

14

Hvilke områder ønsker vi å vite noe om?

Sansning (syn og hørsel) Finmotorikk Evne til imitasjon Objektpermanens Forståelse av årsak-virkning Språkforståelse (utenfor kontekst) Ekspressive ferdigheter Oppmerksomhet Læring og hukommelse Samspillsferdigheter og lekeferdigheter

Bayley-III Språkforståelsesskalaene Forståelse for handlingsord

Nevropsykologisk utredning

• Språkforståelse (enkeltord og setninger/grammatikk) – Bracken Concept Scale, revised – British Picture Vocabulary Scale (norske normer) – WPPSI-III: Receptive Vocabulary (norske normer) – Test for Reception of Grammar, sec. ed (norske normer)

• Visuell persepsjon – Motor-free test of visual perception

• Non-verbal resonnering – WPPSI-III: Matriser – Raven’s fargematriser – WASI: Matriser

• Fokusert oppmerksomhet/minnespenn – Leiter-r: Forlengs og baklengs hukommelse – WISC-III: Tallhukommelse (peke på tall 1-9)

Områder som er vanskeligere å utrede med databasert øyestyringsutstyr: • Eksekutiv fungering • Ekspressivt språk (avhengig av ASK-hjelpemiddel) • Læring og hukommelse

Wechslertestene

• WPPSI-III: 2 ½ - 7 år • WISC-IV: 6- 16 år • WAIS-IV: Eldre enn 16 år • WASI: Kortversjon, fra 6 år

• Alle består av flere deltester, som kan grupperes • Indekser, eks WISC-IV:

– Verbal forståelse – Perseptuell organisering – Arbeidsminne – Prosesseringshastighet

82

1. Hva sier forskning om endring av respons modalitet?

2. Hvordan er den kliniske

erfaringen når det gjelder det å endre respons modalitet?

Studier som undersøker effekten av endret respons modalitet:

Forfattere År Populasjon Test/Omr Respons måte Resultater

Wagner 1994 Store språk + PPVT

Finmotoriske

vansker

Partnerassistert

skanning vs peking

N.S

Arvidson 2000 Barn 10 år

(uten vansker)

Direkte valg vs

skanning

N.S

Casey

Tonsing

Alant

2007 Barn 6 år Fonologi

(uten vansker)

Tale vs blikkpeking

(“ja”/”nei”)

N.S

Thurén 2010 Voksne PPVT

(Uten vansker)

Peking vs databasert

blikkpeking

N.S

12/12/2012

15

Formidling av testresultater

• Utredningen er kun ”halvveis” når testingen er gjennomført – Tilbakemelding av testresultater; muntlig og skriftlig – Diskutere hvilke tiltak testresultatene skal lede til

• Ved tilrettelagt testing må normer brukes med stor grad av forsiktighet – Eksakte tallverdier oppgis sjelden – vil ofte bli tillagt for mye

betydning – Utfordringer knyttet til bruk av aldersnormer – Skåring av testresultatene er ikke det samme som tolkning

• Gi foreldre korrekt informasjon om barnets kognitive fungering. Ta alltid individuelle hensyn.

Oppfølging av kognisjon hos barn med CP

• Ny skandinavisk prosedyre i ferd med å bli utviklet

• Vil knyttes til CPOP/CPUP

• I Norge: Er samkjørt med Modellutprøvingsprosjektets forslag til nå en bør undersøke kognisjon hos barn med CP som har behov for ASK

• Er en minimumsprosedyre – dette for å øke sannsynligheten for at den systematiske oppfølgingen kommer i gang i alle de landene

Prosedyre for oppfølging av kognisjon:

Alder Begrunnelse Andre vurderinger/ registreringer

Instrument ved GMFCS I-III

Instrument ved GMFCS IV-V

5/6 år

I forkant av skolestart

Norge: CPRN Sverige: HabQ

WPPSI-III VMI BRIEF

Tilrettelagte utredning med deltester fra standardiserte tester.

Bør gjennomføres ved instanser med spesiell kompetanse på dette.

12/13 år

I forkant av overgang til ungdomsskole

Sverige: HabQ

WISC-IV VMI BRIEF

Alder

Begrunnelse Andre vurderinger/ registreringer

Instrument GMFCS I-III

Instrument GMFCS IV-V

2 år Særlig viktig hvis språket er forsinket

Norge: CPRN Bayley-III Tilrettelagte utredning med deltester fra standardiserte tester. Bør gjennomføres ved instanser med spesiell kompetanse på dette.

5/6 år I forkant av skolestart

Norge: CPRN Sverige: HabQ

WPPSI-III VMI BRIEF

12/13 år I forkant av overgang til ungdomsskole

Sverige: HabQ WISC-IV VMI BRIEF

15 år I forkant av overgang til videregående skole

Norge: CPRN ung

WISC-IV VMI BRIEF

18 år/ ung voksen

Videre utdanning og arbeid.

WAIS-IV VMI BRIEF

BRUK AV GRAFISKE KOMMUNIKASJONSSYSTEMER

ASK-utredning

Symbol-system

Kompleksitet

Bruk

Betjening

PCS/ Symbolstics Bliss Skrift

Løse symboler /tavler Tematisk, Hierarkisk, pragmatisk oppbygging

Bruk i lek og spill, i skolefag Avanserte bøker og tale-hjelpemidler

Direkte valg: - Blikk - Hodemus Skanning - Partnerass - Brytere

12/12/2012

16

UTREDNING AV POTENSIALE FOR Å BENYTTE AVANSERT GRAFISK KOMMUNIKASJON

• Ask-utredning av

-”små barn”

- eldre barn

• Bliss, et avansert grafisk symbolsystem

• Bruk av grafiske symbolsystemer

• Oppbygning av bøker

ASK-utredning av ”små” barn i uttrykksmiddelgruppen

Områder som utredes • Grunnleggende nivå:

- ”Sikre valg ” mellom ”favoritt” leke og ”kjedelig” leke - Ja- og nei- signal ved ”provokasjon”

• Tolking • Valg av symbolsystem

- Overgang fra gjenstander, via foto til symboler - Gjenkjenning av ulike typer symboler

• Størrelse • Plassering • Antall

”Sikkert valg”

Valg av symbolsystemer

Fortsetning, ASK-utredning • Kategorisering

- Tematisk oppbygging?

- Hierarkisk oppbygging?

• Betjening - Utprøving av hånd som betjeningsmetode - Peking med blikk - Partner assistert skanning (valg av sang…)

• Innhold i kommunikasjonen

– Videreutvikle lek fra funksjonslek til rollelek

• Oppsett

- Fra løse symboler til tematavle-nivå

Utredningsmetodikk • Avhengig av alder

• Konkret - i forhold til valg av materiell og symboler

• Utgangspunkt i barnets interesser

”Verktøy for utredning” er lekepregede aktiviteter – Instrumenter og sang

– Lek (dukke-, bil-…lek)

• Modellering - som demonstrasjon/innlæringsteknikk

- for å redusere krav til utføring, eks. med dukke

• Kort vei fra utredning til bruk

12/12/2012

17

Fritt etter Gayle Porter, ISAAC Düsseldorf 2006

Symbolnivå:

Konkret

Foto

Ikonisk symbol

Ikke-ikonisk symbol

Bliss

Skrift

ASK-utredning av eldre barn

• Valg av symbolsystem

• Ikoniske, som pictogram, BPS, Symbolstics, bliss

• Overgang fra ikoniske symbolsystem til bliss

• Utredning av forutsetninger for lesing og skriving

• Organisering

– Størrelse

– Plassering

– Antall

Fortsetning, eldre barn

• Kategorisering - Hierarkisk oppbygging

• Betjening - Utprøving av hånd som betjeningsmetode - Peking med blikk - Partnerassistert skanning

• Innhold i kommunikasjonen - Spill

- Tavler om interesser

- Tavler om fag

- Fortelle noe ukjent

Kategorisering, kjøretøyer som går i vann, i luften og på land

12/12/2012

18

Utredningsmetodikk Metodikk

– Utgangspunkt i barnets interesser

– Temabasert samtale

”Verktøy for utredning”

– Bruk av spill i utprøving - Lotto

- ”Gjett hvem?”

- Bo Ege, ”Terningspill”

– Tema-tavler - Interesser

- fag

Bo Ege, ”Terningspill”, tilrettelagt for blikkpeking

”Gjett hvem”, tavle for peking med hånd, øyepeking eller skanning

Samtale med partnerassistert skanning Samtaletema: Bursdag Hvem vil du ha med?

Hva skal dere gjøre? Hva skal dere spise og drikke?

Kommentar til lysbildene 109-122: Når det gjelder lysbilde 109-122 så understrekes det at dette ikke er ment som en

fullverdig introduksjon til symbolsystemet Bliss, men som en kort presentasjon.

Bakgrunnen for ønsket om å ha en presentasjon av Bliss var å vise: 1. At symbolsystemet består av grunnelementer 2. At disse grunnelementene settes sammen slik at symbolet består av de mest fremtredende

trekkene ved begrepet 3. At denne oppbygningen av symboler medfører at symbolene er mer allmenngyldige enn

symboler fra andre ikoniske system 4. At Bliss er et "kreativt" språk, hvor det går å skape nye symboler 5. Og at Bliss, i motsetning til andre ikoniske symbolsystem, full grammatikk 6. Samlet sett medfører dette at det er mulig å utrykke seg nyansert ved hjelp av Bliss enn det

er ved bruk av andre ikoniske symbolsystem

For å lære mer om Bliss anbefales det å melde seg på kurs i regi av Bredtvet

kompetansesenter (Statped.no)

(Kerstin Hellberg, 2012)

Bliss

• Bakgrunn

• Hvem kan bruke bliss

• Grunnsymboler og oppbygning av symbolene

• Blisstavla

• Grammatikk

• Kreativt språk

12/12/2012

19

Bliss, et grafisk symbolspråk

• Charles Bliss, 1897 - 1985

– Født 1897 i Østerrike - Ungarn

– Fange i Dachau og Buchenwald

– Studerte og ble inspirert av kinesisk skriftspråk

– Konstruerte et symbolspråk, et ”skriftlig esparanto”

– Systemet først benyttet i Canada – 1971

– I Norge benyttet man symbolene første gang i 1977

Hvem har bruk for bliss? • Barn som har forsinket språkutvikling

• Barn med spesifikke språkvansker

• Barn som mangler eller har lite forståelig tale

Hva kreves? • Kognisjon på ca. 4-årsnivå

• God visuell tolkings- og assosiasjonsevne

• Ikke problemer med ´visual crowding´

Hva kjennetegner bliss?

Bliss består av geometriske grunnformer

Formene settes sammen til symboler

jente blomst himmel jordbaby

Symbolene viser de viktigste trekkene ved begrepene

• Symbolene settes sammen av de viktigste trekkene ved begrepene

• Kan settes sammen for å danne nye begreper

• Bliss er derfor et kreativt språk

+ = =

Kategorisering

Nye symboler lages ut fra et grunnsymbol

Ordklassene er fargekodet

personer/pronomen

handling/verb

egenskaper adjektiv/adverb

ting/substantiv

uttrykk

småord

12/12/2012

20

Blisstavlen med ca. 400 symboler

Kan lastes ned fra abilia.no

Fra substantiv til verb

• Med utgangspunkt i substantiv-symboler lages verb ved hjelp av fargekoding og verbindikator

(”vulkan” – handling, rød farge)

Substantiv – verb - adjektiv

• Med utgangspunkt i substantiv-symboler lages adjektiv ved hjelp av fargekoding og adjektiv-indikator (vurdering, grønn farge)

Grammatikk

• Ved hjelp av indikatorer kan vi

– vise verbets tider

– vise substantivet i ubestemt/bestemt form, entall/flertall

– vise adjektiv og adverbs gradbøying

– vise pronomens forskjellige stilling i setnings-bygningen, samt genitiv

Verbets tider Substantivets bøyinger

12/12/2012

21

Hvorfor bliss? Bliss er allmenngyldig, har grammatikk

og er et ”kreativt” språk

Innlæring av bliss-symboler

• Eksempel på innlæring av symboler

– ”Skrivebordsmetodikk”

- Utgangspunkt i barnet

- Utgangspunkt i konkreter fra forskjellige kategorier

– Kategoriserings-lotto

- Eks. dyr og kjøretøy

- Overgang fra ikoniske symboler til bliss

– ”En passent-metodikk”

– Bruk av symboler i lekpreget lesing av bok

Kategoriserings-lotto

Dyr, bliss Dyr, PCS

Symbolbruk i hverdagen • Rollelek

– dukke-, kjøkken-, garasje-, butikk-, lego-…lek

• Regel-lek – ”Stigespillet”, ”Gjett hvem?”, kortspill…

– ”Stiv heks”, ”Kongen befaler”…

• Bliss-støttet lese-og skriveinnlæring • Lisbet Kristiansen sitt materiell ligger på www.isaac.no

• Tematavler til aktuelle temaer og fag

• Skjønnlitterære tekster – PCS- og blissede bøker på www.isaac.no

Lunsj ASK-utredning

Symbol-system

Kompleksitet

Bruk

Betjening

PCS/ Symbolstics Bliss Skrift

Løse symboler /tavler Tematisk Hierarkisk oppbygging Pragmatisk

Bruk i lek og spill, i skolefag Avanserte bøker og tale-hjelpemidler

Direkte valg: - Blikk - Hodemus Skanning - Partnerass - Brytere

12/12/2012

22

BRUK AV GRAFISKE KOMMUNIKASJONSSYSTEMER

• Enkel lek – rollelek

• Regellek

• Fonologisk bevissthetstrening

• Lese- og skriveinnlæring

• Tematavler til temaer/fag

• Skjønnlitterære tekster

• Hverdagskommunikasjon

• Avansert kommunikasjon

Løse symboler

Tavler

Hefter

PCS/

Symbolstics

Bliss

Skrift

Papirbasert

IT-basert

Gi barnet ”aha-opplevelse” av nytten av å bruke symboler

Gi barnet ”aha-opplevelse” av nytten av å bruke symboler

• ”Opplevelsesbilder” med symboltekst

• Tavler til enkel lek –rollelek – Inne: Rollelek som dukkelek, billek…

– Ute: Sandkasse…

• Regellek og spill - Inne: ”Stigespillet”, ”Gjett hvem?”, kortspill…

- Ute: ”Stiv heks”, ”Kongen befaler”…

Metodiske poeng: Ved dyspraktisk mønster: Redusere krav

Utvidelse av lek i retning mer avansert lek

Kongen befaler

Billek-hefte: pragmatisk meny med tematisk, hierarkisk og dynamisk oppbygging

Bil-hefte: uten symboler, for ”lesende” gutt med godt ”indre språk”, men begrenset motorikk

12/12/2012

23

Fortsetning, nytten av å bruke symboler

• Samtaletavler om tema som interesserer barnet

• Kommunikasjonsoppgaver – I motsetning til i lek, kreves det adekvate svar

– Kommunikasjonspartner vet ikke på forhånd hva barnet skal fortelle

• Barnet beskriver et scenario med miniatyrer

• Barnet forteller hva som skjer på et bilde

Bruk av kommunikasjonsbøker og støttende dialog

Til bruk i ”skolesammenheng”

• for å svare i timen

• for å snakke om et tema, konkret eller abstrakt

• som støtte i fag

• som støtte ved arbeid med fonologisk bevissthet

• som støtte ved lese- og skrive innlæring

• som støtte ved lesing av fagtekster og skjønnlitterære tekster

Tematavle ”Vår”

Tematavler for liten talemaskin for blikkpeking eller partnerassistert skanning

Veien videre etter utredning

• Oppbygning av bøker

Hensyn til – Kognisjon

– Språkforståelse

– Syn

– Motorikk

12/12/2012

24

Nedsatt kognisjon

og nedsatt språkforståelse God kognisjon

og god språkforståelse

Dårlig

peke-

motorikk

Pictogram, PCS, Symbolstics,

Løse symboler, tematavler og hverdags-

kommunikasjons-bok med tematisk

(hierarkisk oppbygging,) ev. med fargekoding

(dynamiske funksjoner)

Ordbilder

PCS, Symbolstics, bliss

Tematavler, kommunikasjonsbok med

pragmatiske startere og hierarkisk

oppbygging ev. med fargekoding

(dynamiske funksjoner)

Skriving

God

peke-

motorikk

Pictogram, PCS, Symbolstics

Tematavler og hverdags-kommunikasjons-

bok med tematisk (hierarkisk) oppbygging og

dynamiske funksjoner

Ordbilder/skriving

PCS, Symbolstics, bliss

Tematavler, kommunikasjonsbok med

pragmatiske startere og hierarkisk

oppbygging med dynamiske funksjoner

Skriving

Godt syn

og øye-

motorikk

Pictogram, PCS, Symbolstics

Blikkpeketavler med fargekoding til tema og

hverdagskommunikasjon, bygget opp etter

tematiske/hierarkiske prinsipper og

(dynamiske funksjoner)

(ABC-tavle m. fargekoding )

PCS, Symbolstics, bliss

Blikkpeketavler med tallkoding til tema og

kommunikasjon, bygget opp med

pragmatiske startere etter hierarkiske

prinsipper (dynamiske funksjoner)

ABC-tavle m. fargekoding

Dårlig

syn

(Pictogram, PCS)

Assistert auditiv skanning, ev. med visuell

støtte, til tematavler og hverdags-

kommunikasjonsbok m tematisk/ hierarkisk

oppbygging og (dynamiske funksjoner)

Assistert auditiv skanning

til tema, alfabet og kommunikasjonsbok

bygget opp med pragmatiske startere

etter hierarkiske prinsipper (dynamiske

funksjoner)

Oppbygning av bok

• Tematisk oppbygning

• Hierarkisk oppbygning

• Pragmatiske startere/utsagn

• Bruk av faste ”samtale”-fraser

• Dynamiske funksjoner

• ”Askeladden”

• ”PODD”

• ”MeToo”

Prinsipper ved

oppbygging av

kommunikasjonsbøker/

kommunikasjonsoppsett

”Ferdige” kommunikasjonsoppsett

som kan brukes som utgangspunkt

og kan tilrettelegges, slik at barnet

får en kommunikasjonsbok etter sitt

eget behov

Til å underlette ”navigering”

Eksempler på kommunikasjonsbøker

PODD

(Gayle Porter/podd.dk)

Mee Too

(Barnas språksenter)

ASKeladden

(Abilia)

Tematisk oppbygging

Meny Underside

Tematisk oppbygging

Meny Underside

Hierarkisk oppbygging

Kategoriside med overbegreper

Underside for detaljerte valg

12/12/2012

25

”Første”-side med pragmatiske startere ”Faste samtale”-fraser på meny og undersider

Kombinasjon, partnerassistert skanning med og uten visuell støtte

Partnerassistert auditiv skanning

Oppsummering utredning og bruk

• Barnet er utgangspunktet for både utredning og tiltak – Barnets hverdag og erfaringsgrunnlag

– Interesser

– Nivå/alder

– Motoriske forutsetning

• Overordnede målsettinger – Størst mulig grad av selvstendighet

– Å gi barnet en egen stemme

AVANSERTE PAPIR- OG DATABASERTE KOMMUNIKASJONSHJELPEMIDLER

12/12/2012

26

ASK-utredning

Symbol-system

Kompleksitet

Bruk

Betjening

PCS/ Symbolstics Bliss Skrift

Hierarkiske systemer

Avanserte bøker og tale-hjelpemidler

Direkte valg: - Blikk - Hodemus Skanning - Partnerass - Brytere

Linda J. Burkhard/Gayle Porter, ISAAC Barcelona 2010

Hva er målet for ASK-tiltakene vi iverksetter?

Evnen til å si det de ønsker å si,

til dem de ønsker å si det,

på den måten de vil og

‘på det tidspunktet de ønsker

Utfordringen

“Personer, som bruker normal tale vil selvstendig velge de ord hun ønsker at bruke fra det rike utvalg av ord hun hører eller ser hver dag.

Personer som bruker ASK vil selvstendig velge de ord hun ønsker å bruke fra det ordforråd andre mennesker har valgt å vise og for symbolbrukere, gjort tilgjengelige for henne”

Porter & Kirkland

(HABU SiV, 2010)

Utgangspunkt for en ASK-utredning

Områder som utredes • Grunnleggende nivå: Sikre valg og «ja»/ «nei» • Tolking • Valg av symbolsystem • Betjening Utforming av hjelpemiddel • Størrelse • Plassering • Antall Utredningsmetodikk • Avhengig av alder • Beholdet barnets motivasjon Utredningsform: • Konkret • Relevant for barnet • Kort vei fra utredning til bruk

ASK hjelpemidler

Finnes «uendelig» mye. Veldig ofte lages materialet fra bunn av foreldre og personale i barnehage/ skole. Før hjelpemiddel velges må vi vurdere behov, personens utviklingsnivå og betjeningsmåte. Vanlig å dele hjelpemidlene inn i tre grupper: • Papirbaserte hjelpemidler (presenteres på tre ulike nivå) • Lavteknologiske hjelpemidler • Høyteknologiske hjelpemidler

Symbolnivå:

Konkret

Foto

Ikonisk symbol

Ikke-ikonisk symbol

Bliss

Skrift

12/12/2012

27

Nivåer på oppsett:

Nivå talemaskin:

Papirbaserte hjelpemidler

Enkeltsymboler

Kommunikasjonstavler

Kommunikasjonsbøker

Ulik oppbygging

Eksempler på kommunikasjonsbøker

PODD

(Gayle Porter)

Mee Too

(Barnas språksenter)

ASKeladden

(Abilia)

VoiSec enkel og multimessage Step by Step

Lavteknologiske talehjelpemidler

Little mack

I talk 2

Go talk 9+ (4+ og 20+) Vocaflex

Tech talk

Supertalker

Toobi S32

Databaserte talehjelpemidler

Rolltalk, compact/ light/ micro

Tobii C8

Lightwriter

Tobii C15 m/øyestyring

I tillegg til «hardware» trengs software

• Boardmaker: Papirbasert materiale + lavtekn.maskiner som Techtalk og Gotalk

• Programsnekker: Papir + til Rolltalk

• Symbolmate: Papir + S32

• Communicator: Toobi-maskiner

12/12/2012

28

Søknad om kommunikasjonshjelpemidler

• Personer med ASK-behov kan få innvilget utlån av kommunikasjonshjelpemidler fra NAV.

• Foreldre søker, men fagpersoner fra Barnehage/ skole, PPT og eventuelt seksjon for barne/voksenhabilitering bistår med faglig begrunnelse.

• Søknadsskjema Nav.no(Hjelpeskjema H08)

Fordeler med hjelpemidler for grafisk kommunikasjon

• Positivt – og livsviktig: – Gir mulighet til å uttrykke seg for personer som

ikke har talespråk

– Uten hjelpemidler: • Begrenset til å snakke om ting i umiddelbar nærhet

• Begrenset til å bekrefte eller benekte det andre sier – Upresist

– Helt avhengig av kommunikasjonspartner

– Svært begrenset mulighet for kommunikativt intiativ

– Teknologisk utvikling gjør hjelpemidlene bedre og mer tilgjengelige

Utfordringer med hjelpemidler for grafisk kommunikasjon

• ASK = hjelpemidler – Eksempelvis ble ASK forstått som Grunnpakka

– Symboler brukt til strukturering Kommunikasjon begrenset til dette

• Hjelpemidlene er avanserte – Tid- og ressurskrevende å lære seg

– Redd for at hjelpemidlene skal ødelegges

– Fokus blir på hjelpemidlet, og ikke på barnet, kommunikasjon og samspill

• Utvikling, tilgjengelighet og kontinuitet

Utfordringer ved hjulpet kommunikasjon:

Komme tidlig i gang med ASK anbefales

Gap mellom behovet for og tilgangen til ASK-hjelpemidler.

• Beckung et al (2008): 11% hadde tilgang til ASK hjelpemidler til tross for at 26% manglet tale

• Andersen et al (2010): 54% av de som har behov for et ASK-hjelpemiddel har det

ALTERNATIV KOMMUNIKASJON I ET UTVIKLINGSPERSPEKTIV

Grunnutredning

Helse

Motorikk

Kognisjon

Miljø

12/12/2012

29

Utvikling Utvikling

- Ordnet: Bestemt tid og i en bestemt rekkefølge - Positiv retning - Stabil - Universell

«Tidsbundne endring i menneskers fungering som et resultat av biologiske og miljømessige forhold» (Tetzchner, 2001) Utvikling er noe annet enn

- Modning: Sekvens med forandringer som skjer av seg selv etter hvert som vi blir eldre

- Læring: Ferdigheter vi aktivt tilegner oss

Hjerne og sinn

Hjernen: Basis for menneskelige aktiviteter som

- Å forme og lagre representasjoner av opplevelser - Utføre kognitive operasjoner - Planlegge det å utføre fysiske oppgaver

Sinnet: - Det observerbare nivået/atferd - Utviklingspsykologiske teorier handler som oftest om sinnet, evt om

relasjonen mellom sinn og hjerne - Kognitive tester er av sinnet, ikke av hjernen Skilles tydelig på diagnosenivå: - Biomedisinske årsaksdiagnoser: Asfyksi, hjerneblødning - Atferdsbaserte symptomdiagnoser: Språkvanske, PU

Sårbarhet og plastisitet Utviklingsområder

• Kognisjon

• Språk

• Sosial fungering

• Lek

• Emosjoner

• Moral

• Identitet

• Motorikk

Samspill og kommunikasjon

Utvikling av kommunikasjon; kan se både på Språklige former

Ikke-språklig former

Kommunikasjon starter fra fødselen og skjer i samspill med omgivelsene – Intresse for menneskelige bevegelser, ansikter,

stemme og tale

– Tidlig imitasjon av enkle ansikts- og håndbevegelser

En sosial prosess

Det tidlige samspillet danner grunnlaget for den senere språkutviklingen

”Infants and their caretakers are engaged participants in their interactions, not

detached, contemplative observers of them, , and their engagement is conducted in real

time with a spontaneous responsiveness to each other’s actions”

Lock, A. (2010)

12/12/2012

30

Nivå i tilegnelse av språk

Tidlige trinn: 0-3 år Forståelse kommer før bruk Første ord kommer vanligvis rundt 1-års alderen Når har ca 50 ord; setter sammen til to-ords ytringer Vokabularspurt mot slutten av andre leveår Midtre trinn: 3-7 år Økning i ordforråd. Mange nye ord daglig. Kunnskap om språklyder, grammatikk og setningsoppbygging etableres. Bedre sosialt språk Sene trinn: skole- til voksenalder Nyansering av begreper, abstraksjoner. Kompleks setningsoppbygging. Mestring av skriftspråk. Skriftspråk og talespråk påvirker hverandre

Inndelinger av språk

176

Uttrykksevne Forståelse Språk

Innhold

(semantikk)

Bruk (pragmatikk)

Form

(fonologi, morfologi og

syntaks)

Bloom og Lahey, 1978

Inndelinger av ASK (J. Light, 1989)

177

Innhold

Bruk

Form

Lingvistisk

Sosial Strategisk

Operasjonell

Lingvistisk komp - innhold + form

Sosial komp - pragmatisk/bruk

Strategisk komp – innhold + bruk

Operasjonell komp -

Språkutvikling når barnet har store tale- og bevegelsesvansker:

Få (ingen?) forløpsstudier av språkutvikling hos barn uten talespråk

• Hva er betydningen av å ha begrensede muligheter for viljestyrte bevegelser?

• Hva er betydningen av å ikke kunne spørre om, peke på, håndtere gjenstander etc.?

• Hva kan omgivelsene gjøre for å kompensere? Studier har vist: • Benytter i mindre grad lingvistisk kommunikasjon (Falkman,

Sandberg & Hjelmquist, 2002), • Er mer passive kommunikasjonspartnere (Pennington, 1999) • Har forsinket utvikling av Theory of Mind (Dahlgren, Sandberg

and Larsson, 2010)

Speilnevroner (Rizzolatti og Craighero, 2004)

• Viktig for primater å forstå hva andre mener med sin atferd

– Grunnleggende for overlevelse

– Nødvendig for sosial fungering i grupper

– Muliggjør imitasjonslæring

• Basis for menneskelig kultur

• Speilnevroner = den nevrofysiologiske mekanismen som gjør dette mulig.

• Lokalisert i premotoriske hjernebarken

– Aktiv når vi gjør aktiviteten selv og

– når vi observerer at andre gjør den

Opprinnelig oppdaget hos aper,

i område F5 (premotorisk cortex)

Teorier om utvikling av kognisjon og språk

• To hovedtrender – Nativisme

– Empirisisme

• Konsekvenser for hva man ser som drivende faktorer – Medfødte egenskaper (eks Nativisme; Chomsky)

– Erfaringer (eks atferdsteoretiske)

– Kombinasjon (eks Konstruktivisme; Piaget og Vygotsky)

• Konsekvenser for hvordan man ser på kognitiv utvikling – Domenegenerell

– Domenespesifikk

12/12/2012

31

Teorier om språktilegnelse • Nativisme

– Chomsky: universalgrammatikk – Trevarthen: medfødt evne til intersubjektivitet (medfødt

motivasjon for, ikke evne til, å lage setninger)

• Atferdsanalytiske: – Tilegnelse av språk via læring (betinging og imitasjon)

• Konneksjonisme – Språkets modulære egenskaper et resultat av en

utviklingsprosess der ulike nevrologiske prosesser og erfaringer virker sammen

• Sosialkonstruktivisme – Vygotsky: Tilegnelse av språk skjer innenfor en sosial ramme – Bruner: Språktilegnelsesstøttesystem – voksnes evne til å følge og

lede barns oppmerksomhet og tilpasse seg deres kommunikative forutsetninger

– Tomasello: evne til å forstå og formidle intensjoner

181

Teorier om kognitiv utvikling

To paradigmer i studiet av utvikling av kognisjon 1. Informations-prosesserings paradigmet 2. Vitenskap om prosessene hvorved mening skapes og formes innen

et samfunn Bruner, J. (1990), p. 6: ”…computing became the model of the mind,

and in place of the concept of meaning there emerged the concept of computability”

”It is necessary for psychologist to understand the nature of the child’s

experience at different points in development” K. Nelson (1996)

Utviklingseffekter

• Hovedeffekt

• Interaksjonseffekt

– Et samvirke av faktorer

– Utviklingen på et område vil påvirkes av utviklingen på et annet

• Transaksjonseffekt (Sameroff)

– Et samvirke av faktorer over tid

– Utgangspunkt i temperamentsstudier til Thomas, Chess et al (1963)

=> bevegelse bort fra å forklare psykopatologi hos barnet utelukkende med mors atferd

– Sameroff & Chandler (1975) foreslo at transaksjonelle prosesser burde sees på som sentrale i utviklingspsykologisk teori

Transaksjonsmodeller for utvikling

- ”Developmental outcomes are neither a function of the individual alone nor a function of the experiental context alone”

- ”The development of any process in the individual in influenced by an interplay with the individual’s context”

- ”To predict outcome, a singular focus on the characteristics of the individual [child] will frequently be misleading”

- ”Experiences provided by the environment is not viewed as independent of the child”

- ”What is central to the transactional model is the equal emphasis placed on the bidirectional effects of the child and of the environment”

Sameroff & MacKenzie (2003)

Konsekvenser av en transaksjonell utviklingsforståelse:

Skal vi forstå den utviklingsmessige betydningen av å ha omfattende tale- og bevegelsesvansker vil det ikke være tilstrekkelig å bare undersøke barnet

Barnets muligheter for utvikling påvirkes ikke bare av barnet, men av det miljøet barnet er i

• Mor risikoatferd når gravid

MOR

• Barn urolig som spedbarn

BARN • Lite respons

• God respons

MOR

• Utrygg tilknytn

• Trygg tilknytning

BARN

Konstruktivisme To konstruktivistiske tilnærminger som har fokus på utvikling av kognisjon. I begge ligger transaksjonell utviklingsforståelse til grunn 1. Logisk konstruktivisme (Piaget) ”Et individuelt prosjekt” - Barn oppfatter ikke objekter og hendelser som voksne

- Ikke en enkel refleksjon av erfaringer, men en gjenskapning - Barns søken etter å forstå (en tilpasningsprosess) - Utvikling ikke bare et resultat av modning, men avspeiler en prosess der barn

aktivt prøver ut omgivelsene, høster erfaringer og søker kunnskap - Utviklingen drives av kognitiv konflikt og søken etter likevekt

- Stadieteori (Sensori-motorisk, preoperasjonell, konkret-operasjonell formell-operasjonell)

2. Sosial konstruktivisme (Vygotsky) ”Et sosialt prosjekt” - Barns erkjennelse formes gjennom samhandling med andre og internalisering av

kulturens redskaper og tenkemåter - Barns mestring kan beskrives på to måter:

- Hva de klarer alene - Hva de får til med hjelp fra en mer kompetent

- Differansen mellom disse to mestringsområdene kalles ”den nære utviklingssonen” – her finner læring sted

- Hjelpen den voksne gir kalles ofte ”scaffolding”

12/12/2012

32

Probabilistisk epigenese (Gottlieb, 2007)

Miljø (fysisk, sosial, kulturelt) Individets atferd Nevral aktivitet Genetisk aktivering

UTVIKLING

Nevrokonstruktivisme • Større vektlegging av nevrologi og genetikk

• Meningssøken driver utviklingen fremover

• Vekt på at utviklingen påvirkes av biologiske begrensninger:

- Språk: Mennesker har en medfødt kapasitet

- Infrarødt lys: Oppfatter ikke => påvirker oss ikke

(Mareschal, 2011; Goswami, 2008; Allen, 2009; Segalowitz, 2007)

Nivå Begrensning

Genetisk Genenes uttrykk blir påvirket av miljøfaktorer

«Encellment» Nevronenes utvikling begrenses av det cellulære miljøet

«Enbrainment» De funksjonelle egenskapene til regioner er begrenset av

deres konntektivitet til andre hjerneregioner

«Embodiment» Kroppen eksisterer i et fysisk og sosialt miljø

«Ensocialment» Det sosiale og fysiske miljøet begrenser utviklingen av

nevrale representasjoner

Språkmiljø

Jørn Østvik, Dialog 2/2008.

“Communication in not an end in itself, but rather a means to many ends in all aspects of life.”

Blackstone & Wilkins, 2009

Utvalgte referanser

Andersen, G. L., Irgens, L. M., Haagaas, I., Skranes, J. S., Meberg, A. E. & Vik, T. (2008). Cerebral palsy in Norway: Prevalence, subtypes and severity. European Journal of Paediatric Neurology, 12, 4-13. Hidecker, M.J.C, Paneth, N., Rosenbaum, P. L., Kent, R. D., Lillie, J., Eulenberg, J.B,

Chester, K., Johnson, B., Michalsen, L., Evatt, M. & Taylor, K. (2011). Developing and validation the Communication Function Classification System (CFCS) for individuals with cerebral Palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 53, 704-710.

Sameroff, A. J. & MacKenzie, M. J. (2003). Research startegies for capturing transactional models of development: The limits of the possible. Development and Psychopatology, 15, 613-640

Sigurdardottir, S., Eiriksdottir, A., Gunnarsdottir, E., Meintema, M., Arnadottir, U. & Vik, T. (2008). Cognitive profile in young Icelandic children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 50, 357-362. Von Tetzchner, S. & Martinsen, H. (2000). Introduction to Augmentative and Alternative

Communication, sec. ed. London: Whurr Publishers

Referanser og linker:

• Engstrøm B (1993). Ergonomi, sittande og i rullstolar

• Velde E (2001). Funksjonell sittestilling for rullestolbrukere

• Sätt dej själv får du se… i en rullstol. Hjälpmedelinstitutet

• Funktionell siddestilling (1993): Hjælpemiddelinstituttet

• Brænde E. & Halvorsen, A K. (2003) Fra vilje til uttrykk, Kommuneforlaget

• Tetzchner S og Martinsen H. (2002) Alternativ og supplerende kommunikasjon. En innføring i tegnspråkopplæring og bruk av kommunikasjonshjelpemidler for mennesker med språk- og kommunikasjonsvansker. Oslo: Gyldendal Akademisk

Seksjon for nevrohabilitering 192

12/12/2012

33

Referanser og linker forts.

• Østvik J, Almås H. (2006) Social Networks Manual, En kommunikasjonsoversikt for mennesker med store kommunikasjonsvansker og deres kommunikasjonspartnere, Trøndelag kompetansesenter

• Ask- loftet.no – fagstoff om kommunikasjon hos mennesker som helt eller delvis mangler tale

• Isaac.no- internasjonal organisasjon for alle som bruker og legger til rette for ASK

Seksjon for nevrohabilitering 193

Kontaktinformasjon

• Spesialpedagog Kerstin Hellberg

– khellber@ous-hf.no

• Ergoterapeut Hilde Aven Lillehaug

– hillil@ous-hf.no

• Psykolog Kristine Stadskleiv

– kstadskl@ous-hf.no