UAS da CPAP Titrasyonu - file.toraks.org.tr · UAS da CPAP Titrasyonu Dr.Sadık Ardıç Dıkapı Yıldırım Beyazit Eğitim Ve Aratırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği

UAS da CPAP Titrasyonu

Dr.Sadık Ardıç

Dışkapı Yıldırım Beyazit Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği ve

Uyku Bozuklukları Merkezi

TTD 12.Ulusal Kongresi8-12.Nisan 2009

Sungate Otel- Kemer

CPAP Tedavisi

Nazal-CPAP tedavisi Uyku Apne Sendromunda ilk kez 1981 yılında Colin Sullivan tarafından kullanıldı.

CPAP Tedavisi

CPAP Tedavisi; obsturiktif uyku apne sendromunda görülen;

Horlama , Arousal , Apne, Hipopne , Oksijen desaturasyonunu ortadan kaldırmayı amaçlar.

CPAP tedavisi Oksijen Desaturasyonunuortadan kaldırarak; tekrarlayan hipoksiye bağlı gelişen oksidatif strese engel olur.

POLİSOMNOGRAFİ(CPAP Titrasyonunda PSG de Minimum Parametreler)

EEG, EOG, EMG (Submental)

Oro-Nazal Hava Akımı (Airflow)Torako-Abdominal

HareketlerOksimetreEKGEMG (Tibial)Vücut PozisyonuTrakeal mikrofon

OUAS da CPAP öncesi Histogram OUAS da CPAP sonrası Histogram

OUAS da CPAP öncesi ve sonrası Histogram

CPAP Titrasyonu( Tedavi Basıncı Saptanımı)

Gece boyunca, tüm uyku evreleri ve vücut pozisyonlarında,

Apne,Hipopne ve RERA ları ortadan kaldıran,

Yeterli Oksihemoglobin Satürasyonu sağlayan,

Arousal’ları yok edip uyku devamlılığını sürdüren ve yapısını düzelten ,

En düşük CPAP basıncını saptama yöntemidir.

CPAP Titrasyon YöntemleriTerminoloji

1.AHI yerine RDI kulanılacak,

2.RDI:Apne+Hipopne+RERA /TUS(st)

PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171


OUAS Ağırlık Sınıflaması(Çocuk≤12 y);

1.Hafif OUAS RDI : ≤5

2. Orta OUAS RDI : 5-≤10

3. Ağır OUAS RDI : ≥10PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171


OUAS Ağırlık Sınıflaması (Erişkin);

1.Hafif OUAS RDI : 5- ≤15

2. Orta OUAS RDI : 15- 30

3. Ağır OUAS RDI : ≥ 30PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP Titrasyon Yöntemleri

PAP titrasyonu için aday olan tüm Hastalar( OUAS tanısı kesin ya da Split Night Pro.olasılık) uygun eğitimi almalı,

Cihaz tanıtılmalı görsel olarak,

Uygun maske seçimi yapılmalı,

Standart titrasyondan önce alıştırma yapılmalı PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP Titrasyon Yöntemleri

1.PSG eşliğinde tüm gece elle (manuel titrasyon)

2. Yarı Gece Titrasyon3. Otomatik Titrasyon4.Evde Titrasyon

PSG Eşliğinde Tüm Gece Manuel CPAP Titrasyonu

Uyku laboratuvarında

Birinci gece tanı gecesidir, burada OUAS tanısı konur.

İkinci gece hasta CPAP cihazına bağlanarak tedavi basıncı saptanımı sağlanır.

CPAP Titrasyonu, (<12 yaş için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night)

• Burada Minimum CPAP başıncı 4 cm.H₂Oseçilir.

• Maksimum CPAP basıncı 15 cm H₂O seçilir,

• Her 5 daika da bir 1 cm H₂O yükseltilir.

• PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171


• Her 5 daika da bir 1 cm H₂O yükseltilir.

• 1 Apne ya da 1 Hipopne,

• 3 RERA varlığında ya da

• Bir dakika süre ile gürültülü ve kesin horlama olduğunda her 5 dakikada basınç, 1cm H₂O

artırılır. • PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171


• CPAP Eksplorasyonu: Hastanın solunumsal olayları ortadan kalkmasına karşın, üst solunum yolu direnç (UARS) artışına bağlı tekrarlayan Arousallar ve İnsomnia oluşur.

• Bu residuel direnci kırmak için

2cm H₂O- 5 cm H₂O artırılabilir.• PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171


• Tüm solunumsal olaylar elimine olduktan sonra 30 dakika boyunca solunumsal olay olmazsa, REM’ e kadar aynı basınçla gidilir.

• REM de sırtüstü solunumsal olay kontrol edilir, hasta 15 dakika sırtüstü pozisyonda yatması sağlanır.



Solunumsal olay olursa basınç 1 cm H₂O yükseltilir.

Yine basınç artırma gereksinimi için 10 dakika izlenir, gerekiyorsa o zaman artırılır.

Eğer hasta solunumsal olayların elimine edilmesine karşın, basınç intoleransından söz ediyorsa daha alçak basınçla yeniden denenir.



• Geri titrasyon gerekli değildir, ancak bir yöntem olarak akılda kalabilir.

• Burada yüksek basınca çıkıp, hastanın solunumsal yakınmalarının kaybolduğu basınç, basınç azaltma yöntemiyle saptanmaya çalışılır.

• Solunumsal olayların görülmeye başlandığı basınç titrasyon basıncıdır.

Şekil1.CPAP Titrasyonu (12 yaş altındakiler için)

CPAP Titrasyonu, (Erişkin için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night)

• Diğer tüm işlemler <12 yaş grubundaki gibi yapılır.

• Eğer birey başlangıç değerlerinde Beden Kitle İndeksi büyükse, daha yüksek CPAP basıncı ile titrasyona başlanabilir.


• Başlangıç 4 cm.H₂O basınçla başlanır.

• 2 adet obstruktif apne

• 3 adet obstruktif hipopne

• 5 adet RERA varlığı

• 3 dakika görültülü ve kesin horlama varlığı

• Maksimum CPAP basıncı 20cm.H₂O

2.CPAP Titrasyonu ( >12 yaş ve Erişkinler için)

BPAP Titrasyonu Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night)

• BPAP kullanımı için hastanın yüksek basınç intoleransı, konforunun yetersiz olması gerekir,

• CPAP basıncının 15 cm.H₂O olmasına karşın halen obstruktif respiratuvar olayların varlığı nedeniyle BPAP ’ a geçilir.


• BPAP (IPAP Ve EPAP) tüm solunumsal olaylar elimine edilene kadar ya da maksimum IPAP basıncına erişene kadar.

• İşlem sırasında apne ve hipopne olmaksızın, SaO₂ düşme ve anormalleşme olmasına karşın basınç değişikliği yapılmaz.


• BPAP (IPAP Ve EPAP) başlangıç basınçları 8 cm H₂O ve 4 cm H₂O hem çocuk, hem de erişkin hastada aynı değerler uygulanır.

• Maksimum BPAP basıncı çocukta 20cm.H₂O, erişkinde ise 30cm.H₂O


• BKİ yüksek olan ve tekrar titrasyon yapılacak hastalarda daha yüksek basınç değerleri ile başlanır.

• IPAP-EPAP basınçları arası fark minimum 4 cm.H₂O , maksimum fark ise 10 cm.H₂O dir.

BPAP Titrasyonu <12yaş için;Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night)

• Her 5 daikada bir 1 cm H₂O yükseltilir. Amaç obstruktif solunumsal olayı elimine etmektir.



• Bir dakika süre ile gürültülü ve kesin horlama olduğunda,

• Her 5 dakikada basınç,1cm H₂O artırılır.

3.BPAP Titrasyonu (12 yaş altındakiler için.)

BPAP Titrasyonu, >12yaş ve Erişkin için; Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night)

• Her 5 daikada bir 1 cm H₂O yükseltilir. Amaç obstruktif solunumsal olayı elimine etmektir.



• Üç dakika süre ile gürültülü ve kesin horlama olduğunda,

• Her 5 dakikada basınç, 1cm H₂O artırılır

BPAP Titrasyonu, Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night)

• BPAP Eksplorasyonu: Hastanın solunumsal olayları ortadan kalkmasına karşın, üst solunum yolu direnç artışına bağlı tekrarlayan Arousallar ve İnsomnia oluşur.

• Bu residuel direnci kırmak için 2cm H₂O-5 cm H₂O artırılabilir.

BPAP Titrasyonu, Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night)

• Eğer hasta uykudan uyanırsa ve basıncın yüksekliğinden yakınırsa,

•

• Basınç tekrar IPAP basıncından ayarlanarak, hastanın uykuya gidebildiği ve uygun olduğu basınca kadar çıkılır.

• Santral apne varsa IPAP basıncı düşürülür, BPAP basıncı BPAP ST( spontaneous timed) ye geçilir.

4.BPAP Titrasyonu ( >12 yaş ve Erişkinler için)

BPAP Titrasyon Yöntemleri

•Geri titrasyon gerekli değildir, ancak bir yöntem olarak akılda kalabilir.

•Burada yüksek basınca çıkıp, hastanın solunumsal yakınmalarının kaybolduğu basınç, basınç azaltma yöntemiyle saptanmaya çalışılır.

•Solunumsal olayların görülmeye başlandığı basınç titrasyon basıncıdır.


CPAP ve BPAP Titrasyon Yöntemleri

Optimal titrasyonda, seçilmiş basınçta RDI< 5 olması gerekir.

Hastanın en az 15 dakika sırtüstü yatması ve REM uykusunun arousal ve uyanmalarla bölünmemesi gerekir.

İyi titrasyon RDI≤10 olması gerekir ya da bazal değer RDI≤15 ise % 50 azalması gerekir.

Oksijen saturasyonun deniz kenarında % 90 nın üzerinde olması gerekir.

CPAP ve BPAP Titrasyon Yöntemleri

Uygun titrasyon sadece gece boyunca RDI ≤10 olmasını sağlamaz,

Aynı zamanda ağır OUAS da RDI i %75 azaltır.

Uygun olmayan titrasyon bu koşulların hiç birini sağlamaz



• Split Night CPAP titrasyonu tam gece titrasyonu gibidir.

• Tam gece ve Yarı gece arasında CPAP kabulü ve kullanımı arasında bir fark gösterilememiş.

• CPAP titrasyonu gecenin ikinci kısmında yapılacağı için basınç yükseltme 2cmH₂0 ve 2.5cmH₂0 şeklinde dilimler halinde yapılmalıdır.


• 12 yaş altı için yarı gece titrasyonu için yeterli çalışma yoktur.

• O nedenle nasıl yapılacağı konusunda önerme için yeterli bilgilenim yoktur.

Yarı Gece Titrasyon Yöntemleri

A) İki saatlik PSG de AHI > 40, bazen AHI 20-40 arasında kabul edilebilir, güvenirlik zayıflar.

B) CPAP titrasyonu en az 3 saat yapılmalıdır.

C) PSG dökümanlarında CPAP ın solunumsal olayları elimine ettiği ve REM, NREM uykunun bütünlüğünün korunması gerekir.

D) PSG de kriterlerde B ve C karşılanmıyorsa CPAP titrasyonu tam geceye çevrilmelidir.


CPAP Titrasyon YöntemleriKaçak ve Konfor

PAP maskesi uygun ve istenmeyen kaçağı kontrol etmelidir,

Maskeden CO2 in atılması için istenen kaçak vardır.

Ağızdan kaçak olur,

Maskeden kaçak olur.

Full Face ya da Oro-nasal maske kaçak önleme ve konforda uygundur.


Hangi hastada– Cheyne-Stokes Solunumu/ Santral Uyku Apnesi/Kompleks Uyku Apne sendromu

• Amaç– Hastaya gerekli minimum basıncı uygulamak

– Sürekli değişen basınç ihtiyacına cevap vermek

– Gereksiz basınç artışlarının oluşturacağı santral apneleri önlemek

Adaptif Servo Ventilasyon (ASV)

• ASV klinisyen veya teknisyenin ayarladığı EPAP basıncı ile primer obstrüktif olaylar tedavi edilir.

• ASV rezidüel Cheyne-Stokes solunumunu ise:

– IPAP basıncını değiştirerek

– Zaman ayarlı back-up solunum hızını apne durumuna göre cihaz otomatik olarak ayarlayarak düzeltmektedir

Adaptif Servo Ventilasyon (ASV) Ayarları

APAPAutotitrating continuous positive airway pressure

Practice parameters for the use ofAuto-Titrating CPAP devices for

Titrating pressures andTreating adult patients with OSA

An Update for 2007An AASM ReportSleep Vol.31, No:1 2008

Auto-Titrating PAP An AASM Report 2007

APAP OUAS tanısında kullanılmamalıdır.


2.APAP ; a) Konjestif kalp yetmezliği,

b) KOAH gibi belirgin akciğer hastalığı olan olgularda ,

c) OHS ve Obezite gibi nokturnal arteriyaldesatürasyon görülen durumlarda,

d) Santral Apneleri olan hastalarda APAP kullanılması uygun değildir.


3. APAP cihazı Split Night protokolünde kullanılamaz

4. APAP cihazı teknisyen kontrolünde PSG altında orta ve ağır OSA lı hastaların CPAP tedavisi için sabit basınç saptamak için kullanılabilir.


5. Polisomnografi ve teknisyen kontrolü olmadan da APAP cihazları,

a) Orta ve ağır OUAS hastalarda;Automodunda kullanılabilir.

b) Burada hastalığa eşlik eden ciddi rahatsızlık olmaması gerekir (Örneğin KOAH, Kalp Yetmezliği,Santral Uyku Apne Sendromu ve OHS gibi.)


6. APAP cihazları,teknisyen kontrolü olmadan da,

a) Orta ve ağır OUAS hastalarda sabit CPAP basıncını saptamak için kullanılır;

b) Hastalığa eşlik eden ciddi rahatsızlık olmaması gerekir (Örneğin KOAH, Kalp Yetmezliği,Santral Uyku Apne Sendromu ve OHS gibi.)

APAP-Autotitrating continuous Positive Airway Pressure

7.APAP cihazı ile CPAP basıncı belirlenmiş veya,

7i.Auto modun da APAP kullanan orta ve ağır hastalarda CPAP kullanımı ve etkinliği ilk haftalarda yakından kontrol edilmelidir.

APAP-Autotitrating continuous Positive Airway Pressure

8. APAP cihazı ile CPAP basıncı belirlenmiş veya

8i. Auto modunda APAP kullanan orta ve ağır hastalarda semptomlar düzelmediğinde veya kullanım sorunlu olduğunda CPAP titrasyonu laboratuarda kontrol edilmelidir.

OUAS SUAS CSS UHHS

Obstrüktif UykuApneSendromu

Santral Uyku Apne Sendromu

Cheyne-StokesSolunumu

Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemikSendromlar

BPAP BPAP (ST) BPAP (ST, ASV)BPAP (S/T,T,PC,AVAPS)

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLULARININ NIMV TEDAVİSİ

Oto-CPAP

Oto-BPAP

CPAP Tedavisinin Sonuçları

Apne-hipopne, artmış solunum çabası ve arousallar azalır

Oksijen satürasyonu normalleşir,

Uyku yapısı düzelir, Üst solunum yolu

lateral çapı artar, Horlama ve gündüz

uyku eğilimi kaybolur, Bellek ve dikkat gibi

bilişsel işlevler düzelir

CPAP’ın Diğer Sonuçları

Uyanıklık kan gazları düzelir Sistemik hipertansiyon, aritmiler engellenir. Sağ ve sol ventrikül fonksiyonları düzelir,

pulmoner arter basıncı düşer,hematokrit azalır

Noktüri ortadan kalkar. Ürik asit / Kreatinin oranı normale döner Büyüme hormonu normale döner,lipolizis

düzelir. Aşırı platelet aktivasyonu, plazma fibrinojen ve kan viskozitesi artışı engellenir.

Bi-PAP Tedavisi Endikasyonları

Yüksek basınç intoleransı,

BiPAP tedavisi OUAS a eşlik eden ;

Nokturnal solunum hastalığı,

Restriktif akciğer hastalığı,

KOAH,

Obezite-hipoventilasyon sendromu varlığında önerilebilir.

Birlikte koruyucu hekimlik seçenekleri üretme ve başarma dileklerimle.

Dr. Sadık ARDIÇ

Documents

UAS da CPAP Titrasyonu - file.toraks.org.tr · UAS da CPAP Titrasyonu Dr.Sadık Ardıç Dıkapı Yıldırım Beyazit Eğitim Ve Aratırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği