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U eb er
Refrakturen der Pate a
d urch Mu sk el zug .
INAUGURAL-DISSERTATION
WELCHE
Z U R E R LANG U NG D E R D O CT ORWU RDE
IN DER
M E D I C I N U N D CH I R U R G I EMI T ZUSTIMMUNG
DE R ME D IC IN ISCHE N FACU LTAT
DER
FRIEDRICH-W ILHELMS-UN IVERSITAT ZU BERLIN
AM 4. MAI 1894
NEBST DEN ANGEF"GTEN THESEN
"FFENTLICH VERTEIDI GEN WIRD
DER VERFASSER
O tto Stumpfi"
aus Seelow.
OPP ONENTEN
Herr cand . med . Bachmann .
Dr. med . Weber.Dr. med . Moxter.
BERLIN .
0. VOGTS BUCHDRU CKEREI (E . EBERING).L inkstrasse 16 .
D em And enk en meines V aters .
D ie umfangreiche L itteratur uber Kniescheibenbruche hat in der Hauptsache d ieBehandlung derselben
zum G egenstande Nur selten finden sich in einer
Arbeit Angaben uber den Entstehungsmechanismus,
über Präd iswsitionsverhältnisse, über irgendwelche für
das Entstehen besonders wichtige Arten der G ewalteinwirkung .
Im allgemeinen nimmt man an , dass derMuskel
zug beim Rückwärtswerfen des Korpers , dass eine
scharfe Kante,welche im Falle d ie Kniescheib e trifft
,
d ie Ursachen fur die Frakturen sind , und unterscheidetdanach d ie Frakturen durch Riss und d ie Frakturendurch direkte G ewalt . Welche von beiden Formend ie wichtigere ist
,will ich nicht entscheiden
,d ie inter
essanteren sind ohne Zweifel d ie durch Riss entstandenen
Frakturen schon wegen der Analogie mit RadiusMal leolen O lekranonbrfichen.
Um wieviel grösser muss das Interesse fur diedurch Riss entstandenen R efrak turen der Patellasein
,(1. h . für die Fälle
,wo eine schon früher einmal
frakturierte Patella neuerdings durch Muskelzug brichtoder misst und zwar an irgend einem ihrer knöchernen
oder bindegewebigen AbschnitteDieseFälle
,so selten sie zunachst scheinen
,bieten
zusammengestellt und gesichtet einen interessantenBeitrag für d ie Lehre von den Rissfrakturen im all
gemeinen und lassen statistisch gewiss manchen be
sonderen Schluss zu . Es sei mir daher gestattet, hi er
näher auf diese sogg . Refrakturen, d ie erneuten Brüche
6
der Patella einzugehen,die
,wie ich aus der Statistik
gefunden,des öfteren nach Heilung der ersten Fraktur
früher oder später eintreten . Dabei werde ich die
durch direkte G ewalt entstandenen Fälle ausschliessenund mich auf die durch Muskelzug verursachten Refrakturen beschränken .
Veranlassung zur Bearbeitung dieses Themas gabmir ein im Frühjahr 1893 in der chirurgischen Privat
klinik des Herrn Dr . P eruiee-Frankfurt a . O . beob
achteter eigenartiger Fall von Refraktur durch Muskelzug , dessen genauere G eschi chte unten veröffentlichtwird
,und von dem ich hi er nur angeben will
,dass
der alte ligamentöse Gal lus erhalten blieb,während
das untere Fragment des ersten Bruches "uer durchrissen wurde.
Zunächst lasse ich eine kurze Uebersicht derFalle von wiederho ltem Bruch resp . W iederzerreissungder Patell a folgen
,soweit mir dieselben aus derLitte
ratur zugängli ch waren ; dabei erscheint es zweckmässig
,auch die ganz analogen Falle von Zerreissungen
der Quadricepssehne sowie des Ligamentum patellaeproprium nach einer früheren Patel larfraktur mit in
den Kreis der Betrachtung zu ziehen .
B ei den kurz gefassten,zumeist der L itteratur
entnommenen Kraxikengeschi chten soll en folgende Momente besonders b erücksichtigt werden : bezüglich derPrädisposition d ie Länge der Zeit zwischen erster
Fraktur resp . ihrer Heilung und derW iederzerreissungder bindegewebigen Fragmentvereinigung ; bezüglichder Prognose ein eventuell vorhandener Unterschiedin der G ebrauchsfahigkeit nach Heilung der Frakturund nach beendigter Behandl ung der Refraktur .
Auf dieseW eise habe ich der Reihe nach erstens
die Fälle zu besprechen , bei denen nach alter Patel lar
fraktur durch Riss des fibrosen Gallus eine erneute
D iastase entsteht,zweitens die Fälle, bei denen die
Refraktur an einer anderen.
Stelle liegt und sie ent
weder das Lig . pat . sup . oder inf. oder aber eins der
alten P atellafragmente betrifft .
Die Ruptur d es flbro sen Cal l us
ist die bei weitem am häufigsten vorkommende Refraktur ; ich kanndafür 16 Fälle aus der Litteratur anführen , sowie eine Krankengesch ichte aus der G reifswalder ch irurgischen Univers itätsklinik .
Der letztere Fall i st mir gütigst von Herrn Prof. Dr . Helferich überlassen werden, dem ich an dieser Stel le meinen ehr
erb ietigsten Dank ausspreche.
Den Charité -Annalen entnommenI . (Bericht pro 50 jähriger Mann . Erste Fraktur
„gut geheilt“ , 8 Wochen nach derselben Refraktur. Heilung mit2 cm weiter Entfernung der Fragmente und guter Funktion .
II . 15 jähr. Knabe. 4 W ochen nach der erstenFraktur Zerreissen der schmalen neugebildeten Zwis chensubstanzbei den ersten Gehversuchen . Nach Heilung der Refraktur eineFragmentdiastase von 2 cm . Funktion in keiner Weise gestört .
III. Aus demselben Jahresbericht ein zwei ter ganz gleicher
IV. (1885) 3 ] jähr. Arbeiter. Erster Bruch ohne nachweisbare D iastase in 5 Wochen geheilt. 4 Tage, nachdem ihm dasUn1hergehen gestattet war, gleitet P . dabei aus, vermag sich durcheine kräftige Muskelaktion zwar aufrecht zu erhalten, erleidet aberdabei eine Zerreissung des fibrösen Gallus . Heilung jetzt mitfingerbreiter D iastase der Fragmente. Funktion gut.
V . (1888) 88 jähr. Frau . Vor 14 Monaten querer Kniescheibenbruch , bei dem eine knöcherne Vereinigung nicht erzieltwar, man hatte das Tragen eines Verbandes angeordnet . Als P .
dies eines Tages versäumte, Spürte sie beim G ehen plötzlich einenstarken Ruck in der verletzten Patel la : es handelte sich um einequere Zerreissung der Zwischensubstanz, die Fragmente waren8 cm von einander entfernt. Durch Behandlung mit HeftpflasterTestudo wurde Vereinigung mit 1 cm Zwischensubstanz erreicht.
VI . (1876) 25 jähr. Kutscher. Erste Fraktur, kombiniert miteiner Fraktur des anderseitigen O berschenkels , blieb ohneärztliche Behandlung. 3—4 cm Diastase. Funktion sehr beschränkt
8
Treppensteigen fast unmögl ich . 11 Monate später Zerreissung derl igamentösen Zwischensubstanz. Die jetzt 8 cm von einanderentfernten Bruchstücke werden mit der Malgaigneschen Klammergenähert . Anscheinend gut fixiert, entfernen sie sich doch nachAbnahme der Klammer auf 5 cm . Z iemlich erhebliche Funktionsstörung.
Hamilton hat einen Fall mit noch grösserer Zeitdifferenzzwischen erstem Bruch und angeblicher W iederzerreissung des
fibrösen Gallus beobachtetVII. Ein 38 jähr. Mann hatte vor 4 Jahren seine Kniescheibe
in querer Richtung gebrochen . Die Fragmente waren vereinigt,
als er durch einen Fall das Ligament von neuem zerriss . “
Weiter sah Hamilton folgende Beispiele von RefrakturVIII . Ein 40 jähriger Mann brach die Kniescheibe, d ie Schiene
wurde nach Ablauf von 4 Wochen entfernt . Als P . nach einerweiteren Woche zu gehen anfing, fühlte er beim ersten Versuche,dass an der inneren Seite der alten Fraktmstel le ein Riss entstand .
Hamilton fand die Patel la von knöchernem Gallus umgeben unddadurch verbreitert . Die Fragmente waren durch ein kurzes Ligament vereinigt, nur an der inneren Sei te befand sich eine Rupturdes Bandes in der Ausdehnung von Zoll .
IX. 50jähr. Mann gab an, vor 8 Wochen die Kniescheibegebrochen zu haben ; der Bruch hatte sich vereinigt . Am Tagevor der Aufnahme sei die Vereinigung, als P . vom Boden , aufdem er sass aufzustehen versuchte, plötzlich zerrissen Fragmente 1 Zol l von einander entfernt ; leichteKrepitation . GeneigteEbene. Vereinigung erfolgte bald .
X . 19 jähr. Mann erlitt einen queren Bruch derKniescheibedurch Fal l . Nach dreimonatlicher Immobilisation auf geraderSchiene waren d ie Fragmente vo llständig miteinander verbunden ,standen aber Zol l von einander ab . Bald danach kam es zueiner Zerreisssung der Zwischensubstanz ; nur ein schmales an deninneren Rändern angeheftetes Band unterhielt den Zusammenhangder beiden Fragmente, deren Distance 3 Zo ll betrug. P. strekt undbeugt das Gelenk vo llständig und geht ohne zu h inken , d och er
müdet das kranke Bein früher als das gesunde.
Die nächsten der Litteratur entnommenen Fälle sind zu einemTeil bereits in einer Abhandlung von Maydl : „"ber subkutaneMuskel und Sehnenzerreissungen sowie Rissfrakturen
“ zusammengestell t.
9
XI . Smith behandel te mit sekundärer Naht des veralteten
(1 Jahr alten) Patel larbruchs einen 22 jährigen Matrosen . Hei lungerfolgte durch eine l igamentöse Masse. 15 Wochen später fiel
der Kranke, d ie Zwischenmasse gab nach . P. wurde nach 13
weiteren Wochen entlassen , konnte also nur mit lederner Kniehülse und zwei Stöcken gehen .
XII . Cameron verfügt über eine ähnl icheBeobachtung. Die
Querfraktur einer Patella war durch straffen l igamentö sen Gallusgeheilt. D iese Narbenmasse riss aber wenige Tage nach der Entlassung aus demHospital durch unzweckmässige, in der Trunkenheitausgeführte Muskelaktion wieder entzwei . " Knochennaht nachExcision der alten Narbenverbindung . Rasche Heilung durchfibrösen Gallus . Gute Brauchbarkeit.
XII I. Die folgende Refrakturbeobachtung stammt von Uhde2 ] jähr. Mann . Der erste Bruch erfolgte am 10. November 1877.
Heilung durch bandartige Schwielen. Am 24 . Januar 1878, alsoca. 6 W ochen nach der Heilung Zerrei ssen der bindegewebigenVereinigung beim Ausgleiten nach rückwärts . Knochennaht nachAnfrischung der Ränder durch Abkratzen der B indegewebs
massen .
XIV. Der Fal l ist in der von Bruns’schen Klinik zur B eobachtung gekommen und von Gerok veröffentlicht. 40jähr. Frauhatte sich einen Bruch der rechten Kniescheibe z
'
ugezogen undwar nach achtwö chentlicher Behandlung und Bettlage fähig , anfangs nur wenig, später gut am S tock umherzugehen . 6 Wochennach der Heilung erfolgte Refraktur. Die Distan ce der Fragmentebetrug über 4 cm . Die Behandlung mit dem von Pelikan angegebenen Patel larbruchapparat wurde nicht ertragen , Patientins chl iessl ich nach ca . 8 Wochen mit cm Abstand der Fragmente ungeheilt entlassen . Ueber die Spätere G ebrauchsfähigkeitleider nichts bekannt .
XV. Aus der Königsberger chirurgischen U niversitatsklinik22jäh rig . Knecht erlitt am 8 . Juni 1886 einen Bruch der l inkenKniescheibe. Nach sechs Wochen aus der ärztlichen Behandlungals geheil t entlassen , zieht er sich ca . 6 Wochen nach Heilungder ersten Fraktur, indem er im Stall rücklings überfällt, wiedereinen Bruch derselben Patella zu .
Wegen der anfänglich mangelhaften Heilung wird am
1 . Februar 1887 die Knochennaht ausgeführt.
10
9 Monate darauf fällt P. so unglücklich, dass er sich wiederveranlasst sieht , in der Königsberger chirurgischen Klinik Hülfezu su chen . Hier wurde eine erneute Refraktur der Patella festgestellt , die gleichfalls mit Knochennaht nach Excision deralten Narbe und Anfrischung der Fragmente behandel t wurde.
Nach 6 Wochen P . entlassen , kein Spalt in der Patella zu fühlen ,keine abnorme Bewegl ichkei t. Endresultat unbekannt.
XVI. L e Gros Clark hat folgende Beobachtung veröffentlicht23 jahr. Mann . Erster Bruch durch direkte Gewal t entstanden,war mit guter Vereinigung geheilt, ein Zwischenraum zwi schenden Fragmenten kaum wahrnehmbar. 2 Monate nach der Heilungriss die l igamentö se Verbindung der Fragmente, die auch nachWied erherstellung der Patella eine zwei Finger breite Diastasebehiel ten .
XVII. (Aus der G reifswalder chirurgischen Universitätsklini k .
cf. p . Der 30jähr. Arbeiter Karl Bergmann aus Jagetzow wurdeam 24 . 11 . 92 auf die Klinik aufgenommen mit einer wenige Tagebestehenden Querfraktur derPatel la . Da trotz korrekter Lagerungauch nach der Punktion des im Kniegelenk vorhandenen Blutergusses und trotz geeigneter Verbände eine Aneinanderlegungder Fragmente nicht nach Wunsch zu erzielen war, wurde am3 . 12. 92 eine subkutane Nah t der Patel larfragmente mit Si lberdraht vorgenommen. D ies geschah mit Hilfe einer langen gestieltenNadel und zweier ober und unterhalb der Patel la angelegterkleiner Inci sionen in der Medianlinie in der von Baker (London)angegebenen Weise. Die Drahtnaht wurde versenkt, die kleinenInci sionen durch die Naht gesch lossen . Der Verlauf war günstigund Patient konnte in leidlichem Zustand im Anfange des Jahres1898 entlassen werden.
Am 24 . Juli wurde er wieder aufgenommen . Ein Ende derSil berdrahtsutur hatte die Haut durchbohrt . Der Draht war gelockert und konnte nach einer l ncision ohne Mühe entfernt werdenin zwei Stücken . Ein gutes Aneinanderl iegen der Patellarfrag
mente war leider nicht zu konstatieren, d och lag zwischen denbeiden Fragrnenten nur eine kurze derbe B indegewebsrnasse.
Am 21. 10. 98 wurde B . wieder aufgenommen . Da er seitfrüher Jugend an epileptischen Anfällen litt, hatte er auch in derZwischenzeit wiederho lt epileptische Anfälle durchgemacht und beieinem so lchen das Unglück gehabt, auf das kranke Knie zu fallen
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und d ie al lerdings nicht knöchern verheilte Patella an der altenBruchstelle wieder auseinander zu reissen .
Am 11 . 11. wurde das Kniegelenk durch einen Querschnitteröffnet, d ie Patellarfragmente, von welchen das obere etwas amFemur bindegewebig fix iert war, gelockert und dieselben mit denan ihnen festsitzenden bindegewebigen und schwieligen—Teilen zurAneinanderbefestigung geeignet gemacht . Die Annäherung der
Fragmente war al lerdings erst möglich,nachdem in der zuerst von
Bergmann ausgeführten Weise die Tuberositas tibiae abgemeisselt
und mit dem Ligamentum patel lae und dem unteren Fragmenteselb s t nach oben geschoben war. Die Tuberositas w urde an
_
der
neuen Stelle durch zwei eingetriebene Nägel fixiert . Nun konntend ie Patel larfragmente mit den b indegewebigen Schichten in mehrfachen Lagen etagenförmig durch versenkte Gatgutnähte vereinigtwerden .
DerWundverlauf war völlig aseptisch und Patient wurde am22. Januar in leidlichem Zustand entlassen .
Alle Bemühungen mit Massage, pass iven Bewegungen , B enutzung des Krukenbergschen Apparates führten leider nur einmässiges Resultat herbei. da es dem Patienten an Energie undIntelligenz feh lte.
Wir sehen , die Falle von Zerreissung der l igamentösen
Fragmentverbindung sind nicht allzu selten in der Litteratur er
wähnt. Ueber eine weitere Anzah l davon standen mir Referatezur Verfügung. Hätte ich sie noch zu meiner Statistik hinzugenommen, so wäre diese zwar umfangreicher, aber bezüglich der
Genauigkeit unsicherer geworden , und habe ich mich daher aufdie mir im Original zugänglichen Fälle beschränkt .
Dagegen darf d ie folgende Zusammenstellung von Fälleneiner unzweifelhaft selteneren Kategori e der Refrakturen einigenAnspruch auf Vol lständigkeit machen ; es sind dies d ie
Refrakturen unter E rhal tung d es fibrösen Gal lus,
Fälle, wo die vom ersten Bruch herrührende bindegewebige Fragmentvereinigung sich stark genug ervi eist, der G ewalt einesMuskelzuges zu widerstehen , und nun eineRuptur zu stande kommt ,d ie entweder eines der alten Bruchstücke oder gar d ie L igamenteder Patella betrifft.
Von solchenS ehnenrupturen n a c h v o r a u s g eg a n g en em P ate l l arb ruc hhabe ich dieRuptur derQuadricepssehne nur einmal erwähnt gefunden.
12
XVIII . Von Binet veröffentlicht : Die Patientm une princesse du sang il lustre“ , die sich einigeJahre zuvor dieKniescheibegebrochen hatte und , obwoh l der Gal lus solide war, beständig einelederne Kniekappe trug, erlitt bei demVersuch , einen Fal l zu vermeiden , einen Riss der Quadricepssehne, F inger breit über derPatella. Dauerndes Hi nken .
Es folgen drei Beobachtungen von Ruptur des Ligamentumpatellae nach einer mit l igamentösem Gal lus geheilten Frakturder Kniescheibe.
X1X. (Der Fall ist an gleicher Stelle wie der vorige vonBinet veröffentlicht. D ie Beobachtung stammt von Nelaton.)
59jähr. Mann hatte sich eine Patellarfraktur zugezogen,d ie von Malgaigne selbst mit dessen Klammer behandel t und mitfibrösem Gall us gehei lt war. 3 Jahre später kam es an demselbenBein zu einer Abreissung des Lig . pat. von seiner Ansatzstel lean der Knies cheibe. Die Mögl ichkeit, leise Krepitation hervorzurufen , bewies das Anheften von Knochenpartikel chen an der
abgerissenen Sehne, obgleich sich so lche dem F inger auch beigenauer Palpation n icht fühlbar machten . Nach erfolgter Abschwellung Imm obil isation auf schiefer Ebene ; vier Wochen daraufist keine abnorme Beweglichkeit , keine Krepitation mehr nachweishar
,und sechs Wochen nach dem Unfall , a ls P . das Hospital
verlässt, vermag er am Stock ohne—Schwierigkei t zu gehen .
XX . Bul ley : E in Zimmermann hatte sich einen Querbruchder Patell a zugezogen , der, mit Streckverband und Hochlagerungbehandelt, durch eine kurze ligamentosa Zwischensubstanz geheiltwar . Beugung im Kni egelenk beschränkt .
Ein Jahr spater fiel P als er eine Treppe h inabstieg, underlitt dabei eine erneute Verletzung am Knie ; eine genaue Diagnose feh lte diesmal . Er trug dann eine Zeit lang eine Schiene,um plötzliche Beugungen zu vermeiden ; nach weiteren zweiJahren , also drei Jahre nach dem ersten Bruch , erlitt P . eineRuptur des Kni escheibenbandes derselben Seite : der Beobachterfand d ie Kniescheibe oberhalb der Kondylen des Femur gelegen,an ihrer unteren Portion hafteten d ie U ebe '
rreste ihres zusammenges chrumpften Bandes ; die a lte B andmasse von Zo ll Breite,welche d ie Fragmente vereinigte, war unverletzt .
Brauchbarkeit des G l iedes gegen früher nicht erheblichverringert.
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D ie Patel la war in drei Fragmente, ein oberes , mittleresund unteres geteilt, jedes durch einen zwei Querfinger breitenZwischenraum vom andern getrennt. Nach der Ansicht des
Beobachters handelte es sich um Ruptur des fibrösen Gal lus. Nunscheint es mir aber nicht leicht möglich , auf di eseWeise das Vorhandensein von drei Bruchstücken zu erklären ; vielmehr halte iches für wahrscheinlicher , dass eines der alten Fragmente welchesvon beiden ist nicht zu entscheiden durch Muskelaktion querdurchriss
'
en war.Es bestand sehr starker Erguss ins Gelenk , der nach vierzehn
Tagen den Kompressivverbänden noch nicht gewichen war unddaher zur Punktion Veranlassung gab ; es wurden 250—300 grgeronnenes B lut durch den Troikart entleert.
Das weitere Resultat war bei der Veröffentlichung nochnicht bekannt.
XXIV. Einen von Fergusson beobachteten Fall erzähl t Bulley.
Die erste Fraktur , vor 5 Jahren entstanden, war mit einer D istance der Fragmente von ungefähr l Zoll geheilt . —DieRefrakturbetraf das untere Fragment, während das neugebildete Band darüber unversehrt war.
XXV . Von Pineau veröffentlicht : 50jähr. Mann erlitt eineFraktur der l inken Patella, sechs Monate darauf eine der rechten .
Beide Brüche heil ten durch fibrösen Gall us von 8 cm Länge. DasGehen war erschwert.
18 Monate nach der zweiten Verletzung erfolgte eine Refraktur der rechten Patella : P . verfing sich mit demFuss in einerRanke, geriet ins Fallen , wol lte durch ein kraftvo lles Hintenüberwerfen des Körpers sich aufrecht erhalten, verspürte aber bei
diesem Versuch einen heftigen Schmerz im rechten Bein ; er thatnoch einige Schritte, dann stürzte er nieder.
Es handel te sich um eine unzweifelhaft durch Muskelkontraktion zustandegebrachte Fraktur der rechten Kni escheibe, undzwar war das untere Fragment quer durchtrennt, der fibröseGal lusder al ten Fraktur hatte nicht nachgegeben.
Heilung durch fibröse Vereini gung. Gehen, namentli chTreppensteigen sehr erschwert.
XXVI. Leigh 1 spricht von einem Manne von 37 Jahren , der
1 DerFall ist derMaydlschen Abhandlung (s . o .) entnommen,da er an der dort angegebenen Litteraturstelle : St . Georges Hosp ital Rep orts for 1869 nicht zu finden war.
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vor 8 Jahren einen Querbruch der rechten Patella erlitten ; damalswar feste Vereinigung erziel t. Zur Zeit wurde er wieder miteinem Patel larbruch derselben Seite aufgenommen, der sich Zol lunter der ersten Bruchstel le al so im unteren Fragment desersten Bruches befand. Weitere Angaben fehlen bei Maydl .
XXVII. Aus der Züricher Kli nik von Brunner publ iciert
40 Jahre alter Landwirt war an einem Kniescheibenbruch behandeltwerden, der durch ligamentöse Verbindung der Fragmente ge
heilt war.Nach ca. 12 Monaten Querfraktur des unteren Fragmentes
durch Muskelzug. Vier Wochen Bettruhe keine ärztlicheBehandlung. Sehr gute Funktion des G l iedes .
XXVI II . Beobachtet vonDr. L . Pernice. An am n es e vom Jan .
1898 : Herr von R . , 58 Jahre alt, erhielt am 16 . August 1870 beiVionville eine Chassepotkugel durch das unterste Drittel desl inken O berschenkels , nach seiner Angabe „einen L ochschuss durchden Knochen “ . Durch Incisionen und Einführung von Kanülenwurde für den Abfluss des Eiters aus der stark secernierenden
Wunde gesorgt. Trotzdem kam es, wie der Kranke von den behandelnden Aerzten erfuhr, zu einer Entzündung und Vereiterungder Bursa subcruralis . Nur ganz allmählich trotz des Gebrauchsvon Bädern heil te P . so weit aus , dass er im Jahre 1872 zu seinemRegiment nach Frankreich gehen und dort seinen Dienst verrichtenkonnte. Es bestanden noch bis 1873 eiternde F isteln, die sichdann erst nach Ausstossung eines Knochensplitters sch lossen.
Die aktive B eugungsfähigkeit des Unterschenkels im Kniegelenk blieb nach Angabe des sehr intel ligenten Kranken seitjener Zeit erheblich gegen einen rechten Winkel zurück . Bei
längerem Gebrauch der Extremität schwollenWade und Fuss starkan . Dennoch konnte P . ohne grosse Ermüdung reiten und vomMorgen bis zum späten Abend gehen .
Im März 1878 erlitt P . einen Querbruch der linken Kniescheibe. Die Behandlung bestand nach Anschwellung der Kniegelenksgegend in Immobilisation des G elenks durch Gypsverbandund Annäherung der Fragmente durch Heftpflasterstreifen.
Nach 3 Monaten Gehversuche mit leichtem Schutzverband .
Das Bein war nach der Angabe des Pat. sehr abgemagertund entkräftet ; d ie frühere auch schon unvo llkommeneB eugungsfähigkeit des Gelenks stellte sich nur allmählich underst im Verlauf von Jahren wieder ein.
16
Jan. 1893 Refraktur im unteren Fragment unter Erhaltung desfibrösen Gallus : Aufder Jagd befindl ich , geriet Herr v. R . mit demeinen Fuss in eine von frisch gefallenem Schnee verdeckteB odenverti efung . Um einen Sturz mit geladenem Gewehr zu vermeiden,warf er sich mit G ewalt h intenüber, kam aber trotzdem zu Fal l.
Wie mit ab soluter S icherheit angegeben wird, empfand er,
noch bevor er den Boden berührte, im l inken Knie ein heftigesKrachen , verbunden mit lebhaftem Schmerzgefühl .
Der Fall ereignete sich 2000 Schritt von der Forsterei, sodass P . genötigt war , auf Büchse und S itzstock gestützt, dieseStrecke zurückzulegen .
S t a t u s : Das linke Kni e war bedeutend geschwo llen . Die
abnorme Bewegli chkeit des unteren Tei ls der Patella , sowie derheftige Schmerz , der sich bei Druck auf diese Stell e bemerkbarmachte, li essen von vornherein an eine Fraktur der Knies cheibedenken .
Die Schwellung wurde nach Lagerung des Beins auf Volkmannscher T-Schi ene durch Einwicklung mit ü bersponnener Gummib inde binnen 2 Tagen besei tigt, und di e dann vorgenommeneUntersuchung ergab , dass der alte strafl
‘
e ligamentöse Gallus völli gunversehrt das obere Fragment des früheren Bruches mit dem
unteren verband , dass letzteres aber ungefähr in der Mitte eineschmale, viell eicht cm betragende; jedenfal ls deutli ch fühl barequere Lücke aufwies .
Es bestand al so eine Querfraktur des unteren Fragmentsmit Trennung desselben in 2 Bruchstü cke.
Th er a p i e : D ie Lag erung des Beins auf V olkmannschér
Schiene wird beibehal ten , am dritten Tage ein Heftpflasterverbandangelegt : Pflasterstreifen mit eingeschaltetem G ummi zü ge werdenüber und unter dem G elenk derart befestigt, dass das Gummiband des oberen Streifens , b ogenförmi g oberhalb des Randes derPatell a verlaufend, di ese nach unten drängt, der Wirkung
‘
des
Qnadricep5 entgegen während der untere Gummizug einenBogen mit der Konkavität nach oben bes chreibt, so das s dadurchdas untere Fragment dem oberen entgegengedrängt wird .
Am 5 . Tage wird mit der Massage angefangen und 8 Tagespäter beginnt P . , geschützt durch eine abnehmbare Gypskapsel ,Gehversuche zu machen . Als Herr
'
v. R . nach 3 Wochen die
Kl inik verlässt, ist er bereits fähig ohne Hi lfe sogar Treppenhinabzusteigen.
17
Die Schutzschiene wird noch einige Zeit getragen . Fortsetzung der Massage wurde empfohlen .
S t a t u s v om A n fa n g N o v em b er 1893 .
D ie Fraktur ist vol lkommen fest geheilt , eine querverlaufende ca . 3 mm breite Furche deutet die Stelle der er
l ittenen Verletzung an .
Der Unterschenkel kann im Kniegelenk jetzt vö llig bis zumrechten Winkel flektiert werden . Die G ebrauchsfäh igkeit is t dementsprechend eine sehr günstige. P . selbst urteilt darüber wiefolgt
„Leider muss ich gestehen, dass ich zur Erlangung einergrösseren Bewegl ichkeit einer Massage mich nicht unterzogenhabe, sondern nur viel gelaufen bin ; ich kenne infolgedessenkeine Ermüdung des Fusses , auch wenn ich den ganzen Taglaufe. Ich glaube vers ichern zu können , dass ich bedeutendleichter und schnel ler jetzt gehen kann als früher auch stosse
ich mit der Fussspitze nicht mehr an Unebenheiten an, was früherdurch die herunterhängende Fussspitze am verwundeten Fusse beider geringsten Unebenhei t geschah
,und besonders nach dem
ersten Kniescheibenbruch s ich in vermehrtem Mass'e eingestellthatte.
“
Um aus dem statistischen Material die Resultateziehen zu können
,wird es zweckmässig s ein
,d ie An
gaben . die für Beurteilung der einzelnen Momentewichtig erscheinen
,vergleichsweise zusammenzustellen .
Berücksichtigen wir zunächst d ie Länge der
Zeitdauer zwischen den beiden Verletzungen,d . h .
zwischen Fraktur und Refraktur,so erfolgte in
den 17 Fallen von Z e r re i s s u n g d es fi b ro s en G al l u s
die Ruptur 6 mal b ei den ersten G ehversuchen (Fall
II,II I , IV,
VIII,X
,XI I ) , 6 mal innerhalb der ersten
zwei Monate nach der Heilung (Fall I , IX ,XIII
,XIV ,
XV,XVI) . Nur 5 Fälle weisen einen längeren Zeit
raum zvvischen erstem und zweitem Unfal l auf,und
zwar Fall V : 13 Monate,Fall VI : 10 Monate
,Fall VI I :
4 Jahre , Fall XI : Monat,Fall XVII : 10 Monate.
Hiervon ist nur ein einziger Fall,nämlich V, sicher
2
18
durch Muskelzug, nicht durch direkte G ewalt entstanden ; bei den anderen fehlt eine Angabe über den
Entstehungsmechanismus entweder ganz so bei derHamiltonschen Beobachtung (Fall VII), wo erst nach4 Jahren d ie Refraktur eintrat oder sie Sprichtmehr für eine direkte Ursache ; am ehesten kann mannoch in Fall VI forcie rte Muskelakti on als das ätiolo
gisehe Moment ansehen .
B ei Fall V,in dem die Refraktur nach 13 Mo
naten , wie schon erwähnt,unzweifelhaft durch Muskel
zug zustande gekommen ist,muss offenbar berücksichtigt
werden , dass di e Ruptur beim ersten G ehversuch erfolgte , den di e Patientin ohne einen bis dahi n getragenen, vom Arzte angeordneten Schutzverbandunternahm
,also
,wie wohl anzunehmen
,bei der ersten
stärkeren Anspannung,die der li gamentosen Fragment
verbindung zugemutet wurde.
Hiernach können wir für di ese Art der Refrak
turen wenigstens für die grosse Mehrzahl unserer
Fälle einem Ausspruche Hamiltons beipfii chten,
der in seiner Study of 127 cases etc .
“ sagt, „das s
nach seiner Erfahrung di e W iedertrennung der Fragmente beinahe in jedem Fall e bald nach dem ersten
Unglücksfall erfolgt sei,
“ und der dringend empfiehlt,
man solle sehr sorgsam sein,diesen Zufall in den drei
ersten Monaten zu verhüten . Bei uns überschreitet,auch wenn wir di e möglicherweise durch direkte G ewalt verursachten Gallusrupturen mitsmechen lassen
,
jener Z eitraum doch nur ein einziges Mal (VI I) die
Dauer eines Jahres .
Dagegen sind di eR efrakturen mi t E r h a l t enb l ei b e n d e r Fragmentzw i s ch ensub stan z all er
1 J. A . Hamilton . A study of 127 cases of fractures ofthepatella. New-"ork . 1880.
19
fruhestens ein Jahr nach dem ersten Bruche beobachtet
werden, und eine zeitlich—obere G renze lässt sich beiihnen anscheinend gar nicht ziehen
,wenigstens ist
Refraktur eines alten Fragments einmal (XXIII) nochnach 30 Jahren
,in unserem Falle (XXVIII) nach 15
Jahren erfolgt .Re s u l t a t : T r i t t i n n e rh a l b e i n e s J ah r es
n a ch Hei l u n g einerP atel l arfraktur e i n e r
j e n e r typ i s c h e n Un fä l l e e i n,w e l c h e d i e
K n i e s c h e i b e e i n em a u s s e r g e w ö h n l i c hs t a rken Muskel zuge au s s e t z e n
,s o z e r
rei s s t d i e b i n d eg e we b i g e V e r e i n i g u n g
d e r B r u c h s t ü ck e.
E rfo l g t d ag e gen d e r Un fa l l n a c h Abl aufd es e r s ten Ja h r es
,s o b r i ch t e h e r d e r
K n o ch en,a l s d a s s d e r fi b r ö s e G a ll u s z e r
r e i s st
In besonderen Fallen ist nach Verlauf eines Jahres
oder spater nicht Ruptur der Fragmente beobachtetwerden, sondern es wird das sonst seiner Festigkeitwegen bekannte Kniescheibenband als zerrissen bezeichnet .
Meines Erachtens handelt es sich aber in all endiesen Fällen von Riss des Ligamentum patellae nichtum eine wirkliche Ruptur des Bandes . sondern umeinHerausreissen von Knochensubstanz aus der Patella
(XIX ,XXI) reSp. der Tuberositas tibiae (XX) . In
dem N é latonschen Falle (XIX) war ja auch Krepitation nachweisbar ; wenn dieser Nachweis in Fall XXInicht gelang
,so mochte ich diesem negativen Resultat
keine allzugrosse Bedeutung zuschreiben . Spricht doch
namentlich auch di e Lokalisation der sogg . Rupturen
des Ligament . pat . dafür,dass es sich bei dieser Ver
letzung meistenteils um ein Herausreissen der S ehne
20
aus dem Knochen handelt : nach einer grosseren Zusammenstel lung (im Dictionnaire ency010p. des sciencesmed .) erfolgte nämlich d ie Ruptur : 17 mal an der
Insertion derTibia,7 mal an der Insertion der Patella
,
nur 4 mal in der Mitte des Ligaments .
W ie wir oben sahen,gewinnt d ie B indegewebs
masse zwischen den Fragmenten einer"uer gebrochenenPatella mit der Zeit eine solche Festigkeit
,dass sie
bereits nach Jahresfrist wi derstandsfähi ger ist als derKnochen selb st . Mag dies auch auf den ersten Blickbefremdlich erscheinen
,so darf man sich bei der Er
klärung hierfür doch nicht versucht fühlen,zur An
nahme einer besonderen Knochenbrüchigkeit seine Zu
flucht zu nehmen,wie es z B . Zeiss (Fall XXI) ge
than hat . Zeiss sagt namlich : W ird man doch
schon,wenn die Patella allein durch Muskelz ug zer
rissen wird,geneigt zu glauben
,dass eine solcheKnie
scheibe nicht die normale Festigkeit b esitzen müsse ,wieviel mehr also dann
,wenn einige Zeit darauf ein
zweites gleiches oder ähnliches Ereignis hinzukommt .
Auch Vrolik 1 und Moreau 2 haben es mit einem
vorhergehenden krankhaften Zustand der Patella zu
erklären gesucht,dass forcierte Muskelaktion di ePatella
zu durchreissen vermag . Einer solchen Hypothese bedarf
es doch wohl durchaus nicht . Bekanntlich ist auchdie typische Radiusfraktur ein Rissbruch
,und doch
ist als Ursache für dieselb e niemals eine besondereBrüchigkeit des Knochens angenommen werden
,wohl
ab er immer ein bestimmter Verletzungsmechanismusund diese Annahme hat sich in Hunderten von
1 Chirurg . Almanach von Baumgarten 1844 u . 45, p . 259.
Essa i sur les Fractures transvers . simples de la rotule.
These 1884.
22
der Kni egelenksgegend (die Patellarfraktur mit einbezogen) dadurch zu einer Fraktur der Kniescheibe derselben Seite führe
,dass sie eine Brüchigkeit derselben
erzeuge.
“ Es ist nicht d ie Texturveränderung derKnochen
,Sehnen
,L igamente, sondern die durch Ver
letzungen oder Erkrankungen bedingte temporäre oderdauernde Verminderung der Brauchbarkeit eines Kniegelenks (sei es durch Schmerz , Steifigkeit, Ankylose),welche j ene Folgeverletzungen herbeiführt .
“
Ich schliesse mich den MaydlschenAusfuhrungenan und möchte nur versuchen
,aus meiner Statistik
vielleicht einen Beitrag zur Beantwortung dieser Fragezu liefern .
Bei den Fallen von Refraktur in einem der altenFragmente legt nämli ch das überwiegend häufige B etroffenwerden des unteren Bruchstückes den G edankennahe
,dass di eses viell eicht ungünstigeren Ernährungs
verhältni ssen ausgesetzt sei soweit es sich dabeium di e G efässversorgung handelt . Dies wäre ja in
der That der Fall,wenn z . B . ein besonderes grosseres
vas nutriens im oberen Teile der Kni escheib e in den
Knochen träte .
Den Aufschluss hi eruber geben uns nachstehendeAngaben über di e
“
Ernährungsverhältnisse der Patella ,gewonnen durch di e Untersuchung der bezüglichenPräparate in derG reifswalder anatomischen Sammlung.
(etwa eines Dutzend knöcherner Patellen und eines
halben Dutzend Injektionspräparate) .
Ich verdank e di ese Angaben der G ute des HerrnProfessor Dr . B all owitz-G reifswald , dem ich an di eser
S tell e meinen gehorsamsten Dank dafür au33preche.
1 . Ein besonderes grosseres Foramennutritiumwie
an denRohrenknochen ist an derP atel lani chtvorhanden.
23
2 . Statt dessen finden sich zahlreiche Ernahrungs
locher von verschiedener G rösse .
Dieselb en liegen an der Vorderflache der Patellain einer breiteren Zone derselben , welche ziemlich in
der Mitte"uer von der einen Seite zur anderen herüberreicht . Es sind dies meist eine ganze Anzahl
,6
bis 12 und darü ber,einzelne bisweilen relativ gross .
Die Richtung der Kanäle,in welche die Foramina
ü berführen,ist meist direkt von vorn nach hinten in
den Knochen eindringend ; an den Foramina j edoch,
welche mehr gegen die untere Spitze hinliegen, nehmendie Kanäle mehr einen aufsteigenden
,an den der
oberen Basis zugewandten mehr einen absteigendenVerlauf .
Nächstdem sind die Foramina nutritia am zahlreichsten und grössten an dem unteren Rande und der
U nterfläche der Spitze. Die Richtung aller dieser Ernährungskanälchen ist eine aufsteigende.
Schliesslich finden sich auch an dem oberenRande der Patella (Bas is), besonders hinten in der
Nähe der Knorpelgrenze und auch ganz vorn vereinzelte kleine Foramina
,deren Richtung absteigend ist .
Auch am Seitenrande der Patella finden sich hi eund da kleine O effnungen, welche di rekt in den Knochenhineinführen .
3 . D iese Anordnung und Richtung der Er
nahrungskanälchen der Patella erklärt sich nun
j e aus dem Verlauf der zutretenden Ernährungs
gefä sse ; es treten ja von allen Seiten die Ver
ästelungen der Arterien des Rete arteriosum genuan den Seitenrand und d ie Vorderfläche der Pat . heran ,an der Vorderfläche des Knochens unter sich anasto
mosierend . Be sonders folgen die Arterienäste dem
Verlauf der Sehnenzüge der Quadricepssehne und des
24
Lig . pat . propr .
,sind also zum grossten Teil absteigend
und aufsteigend .
Die absteigenden Ernahrungsarterien kommen,
wie die Injektionspräparate zeigen , aus den beiden Aa .
articulares genu superiores und der A . genu suprema,
die aufsteigenden aus den Aaf articull . genu inff. undder A . recurrens tibialis antica .
D ie absteigenden (oberen) Ernahrungsgefasse
dringen in den grössten Teil derForamina der Vorder
fiäche der Patella ein. Da die Vasa nutrientia in der
reichlichen Spongiösen Substanz der Pat . unter sich
überall anastomosieren,ist schwer zu sagen
,ob die
obere oder untere Hälfte besser oder schl echter er
nährt sei ; j edenfalls aber lässt sich feststellen,dass
sich an der u n t eren H ä l fte m e h r F o r am i n anutri ti a vorfinden
,hi er mithi n m eh r (makroskopisch
sichtbare) E rnährung s g efä s s e eindringen . Es
kommt d ies wohl hauptsächli ch daher,dass an der
unteren Hälfte der nur in betracht kommenden Vorderfiäche der Patella mehr Raum zur Verfügung steht
,
da das schmale Ligament . pat . propr . sich an die her
vorragende Spitze des unteren Randes anheftet ; derganze obere Rand der Patella hi ngegen wird eingenommen von der auf das innigste mit dem Knochenverwachsenen breiten Quadricepssehne.
W ie sich hieraus ergiebt, ist unsere oben gemachte
Annahme unrichtig : die unterePartie der Patella steht“
im G egenteil , wenigstens hinsichtlich der B luternährung,unter günstigeren Verhältnissen als die obere . Wenn
sie trotzdem häufiger bricht,so Spricht dies meines
Erachtens sehr zu G unsten der Maydlschen Theorie,nämlich : n i c h t e i n e T exturverä nd erung ,
s o n d e r nr e i n m e c h an i s c h e V e rh ä l tn i s s e f ü h r en R efrak
t u r e n d e r P a t e l l a h e r b e i .
25
Von diesem G esichtspunkte aus mochte ich dennauch den häufigeren Bruch des distalen Fragmentsganz einfach durch die geringere Dicke erklärt wissen ,d ie d ie Patella in diesem Teile besitzt, sowie durch
die Art und Weise, in der sich das schmale Lig . pat .
propr . am unteren Kniescheibenrande inseriert, indem
es nur die hervorragende Spitze der Patella umgre ift .
Im G egensatz hierzu ist der oberen Portion , d ie schonan und für sich stärker ist
,durch die Ausbreitung der
innig mit dem Knochen verwachsenen Quadricepssehne
ein besonderer G rad von Festigkeit verliehen .
Fur unseren Fall (XXVIII) liegt noch eine weitere
Erklä rung nahe. W ie aus der Anamnese zu ersehen ,war es bei unserem Patienten im Anschluss an die
Schusswunde zu einer Entzündung und Vereiterung der
Bursa subcruralis gekommen . D ieser Process hatte zurvö lligen Verödung und Verwachsung der Serosataschegeführt . Man darfdemnach annehmen
,dass das obere alte
Patel larfragment unbeweglich am Femur festgeheftetund in derbes Narbengeweb e sicher eingebettet warund es leuchtet ein
,dass im Falle geeigneter G ewalt
einwirkung eher ein Riss im frei beweglichen unterenals in dem fest eingebetteten oberen Fragment Zustandekommen musste.
Wenden wir uns von diesen Erorterungen, die einmehr theoretisches Interesse beansmuchen,
nunmehr
den praktischen G esichtspunkten zu,so wird zunächst
die Frage nach der P r o g n o s e der Refrakturen zu
erledigen sein .
Man sollte glauben,d ieFolgen einer solchen zweiten
Verletzung , d ie einen so kleinen , durch seine Lage inunmittelbarer Nähe des Kniegelenks sowie durch seine
Beziehungen zu diesem so wichtigen Knochen betrifft,
mussten recht erheblich und namentlich auf die Funktionvon recht ungünstigem Einfluss sein .
Eine passende Berücksichtigung der Funktionsverhä ltnisse unserer Statistik giebt uns Aufschlusshierüber .
Zunä chst ist eine grossereDiastase derB ruchstuckeals F o l g e d e r Rup tu r d es fi b r ö s en G a l l u s in einer
Anzahl von Fällen (I , IV,VI
,X
,XIV
,XVI ) angegeben .
Eine geringe G ebrauchsfähigkeit ist dabei nicht immerkonstatiert
,und es stimmt dies ja auch mit der bei
Heilung einmaliger Patel larfrakturen beobachteten Thatsache überein
,dass die Funktion nicht von der Länge
der neugebildeten Zwischensubstanz abhängt . In Fall
XI V (Bruns G erek) wird angegeben, „die Patientin
musste nach achtwöchentlicher Behandlung schliesslich
ungeheilt mit cm Fragmentdi stance entlassenwerden .
“ Leider war hier nichts über die Spätere
G ebrauchsfähi gkeit in Erfahrung zu bringen .
In anderen Fällen,auch wo eine grössere Diastase
der Bruchstücke nicht angegeben ist,wird der Erfolg
hinsichtlich der Brauchbarkeit des G elenks als wenigzufriedenstellend bezeichnet : bei Fall VI b esteht einezieml ich erhebliche Funktionsstorung all erdingswar hi er di e Funktion auch nach Heilung des ersten
sehrvernachlassigtenB ruches sehrbeschränkt, Treppensteigen z . B . fast unmöglich .
“ In Fall XI kann der
P . 13 W ochen nach der Refraktur nur mit lederner
Kniehü lse und an zwei Stöcken gehen . In Fall XVveranlasst die mangelhafte Heil ung“ der RefrakturAusführung der Knochennaht.
D ie gleiche Operation nach Anfrischung der Fragmente ist auch von Cameron (XII), Uhde (XIII) undHelferich (XVID mit gutem Erfolge hinsichtlich der
Brauchbarkeit ausgeführt werden.
27
In den ubrigen,nicht besonders erwahntenFallen
ist das funktionelle Endresultat zufriedenstellend .
Demnach ist die Prognose b ei Gal l usrupturen
als dubia“ zu bezeichnen .
Bei E rh a l t e n b l e i b e n d e r a l ten F r a gm e n tzw i s ch e n s u b s t an z ist sie entschieden günstiger. Zunächst ist in keinem der Fälle ein operativer Eingriff
(Knochen oder Sehnennaht) vorgenommen , auf den manetwa wi e in dreien unserer Fälle von Gallusruptur
den günstigen Ausgang zurückführen könnte . Nureinmal (XXV) ist ein unbefriedigendes Ergebnis beobachtet : „der G ang ist mühsam ,
der Fuss hebt sichkaum vom Boden ; das Hinabsteigen einer Treppe fälltdem Patienten sehr schwer“ Zu beachten ist hierbeiaber gewiss
,dass sich die gleiche Störung der Funktion
bereits nach Heilung der ersten Fraktur fand .
Für die günstige Prognose spricht besonders FallXXVII : hier hatte sich der Patient
,ohne einen Arzt
zu Rate zu ziehen,mit vierwöchentl icher Bettruhe be
gnügt; trotzdem konnte schon relativ kurze Z eit nach
demUnfall bei einer Nachuntersuchung in der ZüricherKlinik
,wo das Endresultat der erstmaligen dort be
handelten Patel larfraktur festgestellt werden sollte ,die Funktion als sehr gut bezeichnet werden Im
gleichen Sinne beachtenswert ist d er überaus gü nstige
Krankheitsverlauf in Fall XXVIII : hier war derPatient ,als er 3 W ochen nach dem Unfall d ie Klinik verliess ,bereits imstande
,ohne Unterstützung Treppen hinab
zusteigen,ein Manöver
,das bekanntlich bei allen Er
krankungen derKniegelenkgegend eins der schwierigstenzu sein pflegt . Nach Verlauf eines halben Jahresvollends konnte P . nach seiner Angabe sich stundenlang zu Fuss bewegen
,ohne eine Ermüdung des kranken
G liedes zu spüren . Ja noch mehr,er versicherte
,j etzt
28
leichter und schneller zu gehen als vor dem letztenUnfall , dabei auch nicht mehr an j eder kleinen Unebenheit des Bodens mit der Fussspitze sich zu stossen
,
was ihm n amentlich nach dem ersten Kniescheibenbruch recht lästig gefallen war .
In drei Fällen fehl t leider d ie Angabe uber dasEndresultat ; in den übrigen war di e Hei lung einerasche , die Brauchbarkeit gut .
Es ergiebt sich also :D i e Pr o gn o s e i s t g ü n s t i g fü r d i e F a l l e
v o n R e fr ak tu r, b ei d enen d i e a l te F r agmentv erb i nd ung erh a l t en b l ei b t .
D i e Pr o gn o s e i s t z wei fel h a ft fu r d i e
F a l l e v o n Rup t u r d es f i b r ö s e n G a l l u s
b e s o n d e r s u n gü n s t i g d a w o au c h n a chd er er s ten F r ak tu r d i e F un kt i o n m an ge lh a f t w ar ; i n d i es en F ä l l en l ä s s t s i e s i c hb es o n d e r s g ün s t i g b e e i n fl u s s e n d ur chAus füh ru n g d er Kno ch ennaht.
B ei den Rupturen des fibrösen Gallus ist wohl dasEinlagern zerrissenen Narbengewebes zwischen d ieFragmente als Ursache einer schwierigeren Heilung anzusehen .
Der gü nstigere Verlauf der anderen Refrakturen
dagegen lässt sich vielleicht damit erklären,dass es
sich wie bei einer erstmaligen Patellarfraktur
um zwei knocherne B ruchfiächen handelt d ie sich mit
einander wieder vereinigen sollen,wobei aber im
G egensatz zu einer ersten Fraktur d ie Bruchstü cke
nur eine unbedeutende D iastase aufweisen . Es werden
nämlich,wie man annehmen darf, die gelegentlich der
ersten Fraktur gesetzten,mehr oder weniger aus
gedehnten Zerreissungen der G elenkkapsel zu festen
N arb enverwachsungen geführt haben , und diese werden
80
des neugebildeten Ligaments beitragen, di e Sicherheit
der Funktion wiederherzustell en,so besteht
,wie Fall
V und XX bewei sen,d ie G efahr, da ss beim ersten
Male,wo der Patient den Schutzapparat anzulegen
unterlasst, eine ungewohnt ausgiebige Flexion den
Gallus durchreisst.
Ist eine Refraktur erfolgt,so sei mir fur ihre Be
handlung nach unseren bisherigen Ergebnissen,be
sonders soweit sie di e Prognose betrafen,folgender
Vorschlag gestattet
F ür Rupturen d e s fi b ro s en G a l l u sKno ch ennahtnach Anfri s chung d erFrag
m en t e .
F ü r R efrakturen m i t E r h a l t u n g d e r
al tenFragmentv ereini gung und mä s s i gem
Hämarthro s d i e i n u n s er em F a l l e (XXVII I)a n g ewan d t e T h e r ap i e : Hef tp fl a s t e rv e r b an d m i t e i n g e s c h a l t e t em G ummi
z ug e u n d fr ü h z e i t i g e Ma s s age.
Fur die Anregung zu di eser Arbeit, dieForderungderselben
,sowi e für die U eberlassung seines Fall es b in
ich Herrn prakt . Arzt Dr . Pernice-Frankfurt a . G . zu
grossem Danke verpfli chtet , dem ich auch an dieser
Stelle Ausdruck gehen möchte .
Herrn Privatdocenten Dr . Schlange spreche ich
fur die gütige Durchsicht und Empfehlung der D issertation meinen ehrerbietigsten Dank aus .
L itteratur .
Malgaigne, Knochenbrüche u . Verrenkungen . Deutsch von Burger.F . A . Hamilton , Knochenbrüche u. Verrenkungen . Deutsch von
Rose. 1877 .
v. Pitha-Billroth . Handbuch der allg. u . Spec . Ch irurgie.
B inet,Ruptures du tendon rotulien , Arch . gén. 1858 . "I .
Bulley, Med . Times and Gaz . 1864 . Febr.Le G ros Clark. Lancet 1866 , Mai 12 .
Zeiss , Zur Lehre von der Zerreissung des Kniescheibenbandes .Langenbecks Arch iv 1866 .
Chr. Gerok, Die Brüche der Kniescheibe. Inang.-Diss . Tüb ingen
1872 .
Smith , Lancet . 1878 . II. p . 144 .
Pineau , Le Progrés med . 1878 .
Uhde, Deutsche med . Wochenschrift 1878 No . 17.
Cameron , Referat : Centralblatt für Chirurgie, Bd . X. No . 7 .
Richet, Gaz . des Höp. 1880 No . 49 .
Maydl ,"ber subkutane Muskel und Sehnenrisse sowieRissfrakturen .
Deutsche Zeitschrift für Ch irurgie 1882 u . 83 .
Brunner , Ueber Behandlung und Endresultate der Querbrücheder Patella , Deutsche Zeitschrift f. Chirurg ie, 1886 .
Frank , Em . , Zur Statistik u . Behandlung der Querbrüche der Patella . h ang—Diss . , G reifswald . 1887 .
Müller, Gast. , Zur Behandlung der queren Kniescheibenbrüchemittels Naht. D iss . Königsberg, 1889
Charité -Annalen . Berichte aus der chirurgischen Klinik des HerrnG eh . O ber-Med .
-Rat Prof. Dr . Bardeleben.
Th es en .
I .
Fur d ie Behandlung inficierterWunden empfiehl tsich die Anwendung der Jodoformgazetamponade
ohne vorhergehende antiseptische Ausspülung .
II .
Bei Patel larfrakturen mit bedeutendem Hae
marthros ist Punktion und Knochennaht indiciert.
II I .
D ie Prot0plasmafortsatze der G anglienzell enleiten nicht .
L eb ens l auf.
Verfas ser d ieser Arbeit,Otto Stumpfi
‘
,Sohn des zu
Seelow (B randenburg) ver sto rbenen prakt. Arztes Dr. Stumpff,
evangel i scher Konfes s ion, wurde am 27 . September 1871zu Seelow gebo ren. Seine wi ssen schaftliche Vo rb il dungerh ielt er auf dem Kg] . Fr iedrichs - Gymnas ium zu Frankfurt a . C .
,das er O stern 1890 mit dem Zeugn i s der
Reife verl iess . Am 3 1 . März desselben Jah res al s Stud ierender in das Kon igl iche med ieinisch ch i rurg i sche Fr iedrichW ilhelm s - Institut aufgen
’
ommen, genügte er v om 1 . April
b is 1 . Oktober 1890 seiner D ienstpfl icht mit der W affe imGarde-Fü s il ier-Reg iment. Am 19 . und 20. Februar 1892bestand er d ie ärztl iche V o rprüfung und am 2 . Feb ruar 1894das E xamen r igorosum .
W ährend seiner Stud ienzeit besuchte er d ie Verlesungen, Kl iniken und Kurse fo lgender Herren :
v . Bardeleb en,v . B ergmann, du B o i s-Reymond , D i lthey,
Engler, Ewald , Frantzel , Fritsch , Gerhardt,G o ldscheider
,
Gurlt,Gusserow,
Hartmann(j ) , Hertw ig , Hir sch vonHof
mann (i ) , I srael, Jo lly , A . Köhler
,R . Kö h ler
,Ko ssel
,
Kundt,G . Lewin
,Leyden, L iebreich , O l shausen , Oppen
heim ,Rubner
,Salkowski
,E . F . S chul ze
,Schweigger ,
Schwendener,S iemerl ing , Strassmann
,R . Virchow ,
Wal
deyer.
Allen d iesen Herren,seinen ho chverehrteu Lehrern
,
spr icht Verfasser seinen ehrerb ietigsten Dank au s .
