ÜNİVERSİTE HASTANELERİ VE ÜNİVERSİTE HASTANELERİ VE SOSYAL GÜVENLİK KURUMUSOSYAL GÜVENLİK KURUMU

Prof. Dr. Akın TurgutESOGÜ Hastanesi Başhekimi

SGK: TEK HİZMET ALICI

Devlet gücü desteği Hizmet sunucularını denetim altına

alma Tıbbi hedefler koyma Maliyetleri düşürme SGK’ya bağımlı hizmet sunucuları Rekabetçi ortam, stratejik işletme

yönetimi

HİZMET SUNUMUNDAKİ SORUNLAR

Hastanın öğretim üyesine ulaşamamasıYetersiz asistan ve hemşire sayısı Alt yapı ve demirbaş alımındaki sıkıntılarHizmetin ücretlendirilmesi ( Tıbbi malzeme temini,

fiyatlandırılması, vakabaşı uygulamaları)Geri ödeme aşaması (kesintiler, itiraz süreci, yönetmelikler, üst

kurul )

GERİ ÖDEMEDEKİ SORUNLAR

SGK örnekleme incelemesinde standardizasyon olmaması

- Kurullarda alanla ilgili uzman azlığı - Kesinti nedenlerinin subjektifliği - SUT ve fatura inc. usul esaslarının yetersizliği - Endikasyona/tıbbi uygunluğa müdahale

GERİ ÖDEMEDEKİ SORUNLAR

İtiraz üst kurulları - Giriş ekranı ayrıntılı açıklama için yetersiz - Tıbbi bilgi yetersizliğine bağlı haksız kesintiler - Kurulda üniversite öğretim üyesi olmaması - Kararların büyük ölçüde SGK lehine çıkması

Son 4 Ayda Üst Kurula Giden İtirazlar

İtiraz edilen olgu sayısı 68

Kabul edilen 3

Reddedilen 65

ÖRNEKLER

Hasta 70 yaşında kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği var. YBÜ 2’den 1’e düşürülmüş

Hasta 59 yaşında 24 ünite TDP 3 ünite ES kullanılmış gastrektomi yapılmış, kalp yetmezliği var. YBÜ 2’den 1’e düşürülmüş: Yansıması 53.796,58 TL

Bir ay önceki operasyonda aynı işlemler sağ bölgeye yapılmış. Kesinti açıklaması: İkinci operasyon nedeni anlaşılamadı.

Parkinson hastası konsey kararı gereği cerrahi ile kasılmalar önlenmiş. Ameliyat endikasyonu için son 1 yıldaki nörolojik takibi yetersiz denmiş.

Hasta 28 yaşında kritik hasta: Yutma güçlüğü, oral alımı bozuk, hasta ex olmuş: Tekrarlanan tüm tetkikleri kesilmiş (8 bölüm konsültasyonu mevcut)

Tamamlayıcı ve aynı seansta yapılan ameliyatların ayrı SUT kodu olmasına ve engelleyici, sınırlayıcı ibare olmamasına rağmen tek kabul edilmesi

KBB ve Göz hast aynı seansta işlem yapıyor. 2. anestezi ve cerrahi işlemden kaçınılmasına rağmen kesintti yapılıyor

Hasta 60 yaşında felç geçirmiş, refakatçi bedeli kesilmiş nedeni epikrizde açıklama olmaması…yansıyan tutar 5.334.00TL

Endikasyon nedenli kesintiler*

Kesinti tutarı Endikasyon kesintisi %

5.500.730,56 990.131,50 19.80

*Mutabık öncesi son 4 aya ait kesintiler

Kesinti oranları

Kesinti oranları (2012)

Ocak-Haziran

Temmuz Ağustos Eylül

Mutabık öncesi % 8.8 %11 %15 %18

Mutabık sonrası %2.3 -* -* -*

*Sonuçlanmadı

Tıbbi malzeme kesintileri örnekleme yüzdesine yansıtılmamalı

*Hasta bazlı alımlarda % 35 kayıp söz konusu

2011* 2012*

Malzeme kalem sayısı 5.221 5.085

Toplam malzeme sayısı 1.879.032 1.493.781

Toplam tutar (TL) 19.290.000 23.310.000

ÖNERİLER-BEKLENTİLER

REKABET KOŞULLARININ SAĞLANMASI

Özel hastanelere tanınan ilave ücret alma hakkının üniversitelere de tanınmasıGlobal bütçe uygulamasının 3. basamak ve eğitim hastanesi

koşulları göz önünde bulundurularak düzenlenmesiReferans ve az sayıda yapılan işlemler konusunda

üniversitelerin özendirilmesiDöner sermaye üzerindeki gider yüklerinin artması (hizmet alımları, tıbbi atık, denge tazminatları, avuç içi vb.)

3. BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDAKİ HİZMETLERİN YENİDEN TANIMLANMASI

Yüksek maliyetli, yatış endikasyonu olmayan hastaların vakabaşının dışında fatura edilebilmesi

(uyuşturucu testleri, adli vakalarda nüks tedaviler, komplike vakalar, fetal eko, endokrinolojik, üreme sağlığı olguları)Konsültasyon ücretlerinin yatış süresi boyunca ödenmesi

(özellikle EHU gerektiren durumlar: Konsültasyon notu eşliğinde)

3. BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDAKİ HİZMETLERİN YENİDEN TANIMLANMASI

Endikasyon ve kullanım gerekçesi ile, paket kapsamına bakılmaksızın malzemelerin ödenebilmesi

Demirbaş ve tek kullanımlık olmayan malzemelerin kullanım sayısına bölünerek fatura edilebilmesi

Taburcu günü yapılan tetkik ve ilaç kesintilerinin düzenlenmesi Paket işlemlerde patoloji ücretinin özellikle boyama ve

bloklarda paket dışında fatura edilmesi

3. BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDAKİ HİZMETLERİN YENİDEN TANIMLANMASI 2. ve 3. BT ve MR’larda özellikle acil ve onkolojik hastalarda

% 50 kesintinin kaldırılması Yıldızlı işlemlerde paket zorunluluğun kaldırılması

(laparotomi, boyun diseksiyonu, doğumlar)vakaya göre tercih hakkının sağlanması)

YBÜ olgularında faktör ve kan ürünlerinin paket dışına alınması (Human albumin, Novaseven vb.)

YBÜ’lerde girişimsel işlemlerin sınıflandırılması (girişimsel radyoloji işlemlerinin sınıflandırması olmadığından fatura edilemiyor)

3. BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDAKİ HİZMETLERİN YENİDEN TANIMLANMASI

Birlikte fatura edilemeyen işlemlerde takip bazlı değil, gün sınırının getirilmesi

(debridman-yara pansumanı, anestezi-damar yolu, genel anestezi-biyopsi) YBÜ’lerde yapılan paket işlemlerde diğer branşa devri

olduğunda paket gün süresinin kaldırılması (yatak ücreti vb.) Öğretim üye muayenesine ilave ücret uygulaması SUT’ta uygulanan %10 farkın arttırılması

İşlem 3. Basamak Hastane (puan)

Hıfzıssıhha Merkezi(puan)

Barbiturat tayini 10 67

Kanda alkol düzeyi 10 92

HIV p24 antijen (ELISA) 12* 94

Modifiye ARB boyama 5.9 25

*p24 antijenine ilaveten antikor bakılıyor

SGK Sağlık Bakanlığı