UKH XX, 1200 Wien

Walter MAURITZ

Projekt „Optimierung der Erstversorgung

von Patienten mit SHT“Teil 1

Projekt gefördert von

BMG und AUVA

Dauer: 3/2008 – 12/2012

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Inhalt

• Epidemiologie des SHT in Österreich• Frühere Studien• Ziele des Projekts• Methodik des Projekts• Durchführung des Projekts

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Epidemiologie• 5,5% aller Todesfälle durch „Verletzungen und

Vergiftungen“ • Häufigste Todesursache zwischen dem 1. und 40.

Lebensjahr• Verlust an produktiven Lebensjahren (15. - 65. LJ)

– Männer: 32.283 (27,7% des gesamten Verlusts)– Frauen: 3.673 ( 6,1% des gesamten Verlusts)– Gesamt: 35.956 (20,4% des gesamten Verlusts)

Quelle: Statistik Austria 2012

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SHT: ca. 25.000 Fälle/Jahrca. 15% davon „schweres/mittelschweres“ SHT

0-4 5-9 10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

95+

0.0

200.0

400.0

600.0

800.0

1000.0

1200.0

1400.0

1600.0femalemale

46,9 % aller Fälle

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SHT: Todesfälle 2009-201131,6% aller Todesfälle durch Verletzungen

0-4 5-9 10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

95+

0

50

100

150

200

250

femalemale

12,6% aller Todesfälle

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Schweres SHT• Ca. 2000 Fälle von schwerem SHT / Jahr• Ca. 1/5 versterben am Unfallort (380/Jahr;

Rate an extra-hospitalen Todesfällen altersabhängig)

• Ca. 1/3 der in ein KH eingelieferten Patienten verstirbt (515/Jahr)

• Insgesamt etwa 900 Todesfälle/Jahr• 3/4 der Überlebenden haben „gutes“ Ergebnis

Quelle: eigene Daten

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Ziel• Das Ziel wäre die Senkung der Morbidität und

Mortalität von Patienten mit SHT. Dies ist erreichbar durch– Prävention: durchaus erfolgreiche Ansätze –

Senkung der Unfallzahlen– Optimierung der Behandlung, v.a. in der frühen

Phase (Präklinik, frühe klinische Phase)

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Methodische Probleme

• Es gab einige Ideen für präklinische interventionelle Studien (Intubation ja-nein; Infusionstherapie); diese sind jedoch – Ethisch problematisch – „informed consent“ ist

bei Bewusstlosen nicht möglich– Praktisch nicht finanzierbar (wegen

Versicherung, Studien-Monitoring, fehlendem Sponsoring, etc.)

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Methodische Probleme

• Lösung: „observational studies“, mit deren Hilfe sich die offenen Fragen ebenfalls beantworten lassen sollten – erste Studie in Österreich 2002-2005

• Eventuell mehrstufig, wobei immer alle Kohorten die gleiche Therapie erhalten – keine Interventionen, die einen „informed consent“ erfordern würden

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Prüfung der EffektivitätMögliche Methodik: • Überprüfen des Effekts der „guideline-

compliance“• erfordert „Scoring“ für die „guideline-

compliance“• Erfordert „Gewichtung“ der Empfehlungen der

guideline• Logistische Regression Compliance vs.

Ergebnis

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Prüfung der Effektivität

Mögliche Methodik: • Vergleich der „observed mortality“ mit der

„expected mortality “• deutliche Abweichungen nach oben oder

unten sind ein Hinweis für einen Effekt • Erfordert gut validierte prognostische

Scores

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Schlussfolgerung Studie 2002-05• Die einzige Richtlinie, deren Einhaltung Einfluss

auf das Überleben hat, ist die Empfehlung, so rasch wie möglich den Kreislauf und die Oxygenierung wieder herzustellen.

• OR für Überleben 1,25 [CI 1,12 – 1,39]• OR für gutes Ergebnis 1,18 [CI 1,04 – 1,34]• Einhaltung bei allen Patienten wurde 1/5

Patienten das Leben retten, und 1/6 der Patienten einen gutes Ergebnis sichern

Rusnak M, et al, Wien Klin Wochenschr 2007

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Methodik Studie 2008-12

• Dokumentation der Erstversorgung (Präklinik, frühe klinische Phase)

• Erhebung, welche Maßnahmen besonders effektiv waren

• Betonung dieser Maßnahmen in neuen Empfehlungen

• Überprüfung des Effekts der Implementierung dieser Empfehlungen

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• 03-06/08: Rekrutierung von 16 Zentren• 11/08: Meeting, Diskussion des Ablaufs• 05/09-03/10: Einschluss von Patienten (Phase 1)• 08-09/10: Analyse der Ergebnisse• 11/10-01/11: Meeting; erste Empfehlungen• 01-03/11: Implementierung erste Empfehlungen• 04/11-03/12: Einschluss von Patienten (Phase 2)• 08-10/12: Analyse der Ergebnisse, Endbericht• 11/12: Formulierung definitive Empfehlungen• 01/13-04/13: Peer-Review (ÖGU, ÖNK, ÖGARI)• 05/2013: Definitive Empfehlungen Endversion

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Datensammlung

Bei jedem Patienten• Prähospital: Zustand und Behandlung• Schockraum: Zustand und Behandlung• Zeiten• ICU: Zusammenfassung der Behandlung• Zustand bei Entlassung aus dem Spital und

nach 6 Monaten

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Errechnete Daten

Bei jedem Patienten• Intervalle (EMS-KH, KH-Ankunft-CT, CT-

OP, etc.)

• Probability of mortality = PM

• Probability of poor outcome = PP

Hukkelhoven CW, Steyerberg EW, Habbema JD, et al. Predicting outcome after traumatic brain injury: development and validation of a prognostic score based on admission characteristics. J Neurotrauma 2005;22(10):1025-1039

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Definition TherapieaufwandMaximal:

Venenweg, Intubation, Beatmung, Monitoring incl. Kapnographie und Blutdruck, Infusion 500+ mL

Standard:Venenweg, Intubation, Beatmung,

Basismonitoring (EKG, Pulsoximetrie), Infusion Minimal:

Einzelne der obigen Optionen

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IMPACT-Score

points 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Pmort (%) 4,3 5,7 7,1 10,0 12,8 18,6 24,3 32,0 41,5

Ppoor (%) 7,9 12,9 21,0 32,0 47,4 60,0 72,9 82,6 90,0

Prognosis of death or poor outcome for patients with traumatic brain injury (%) – validated in >9000 pts!

points 9 10 11 12 13 14 15 16

Pmort (%) 51,9 61,4 69,0 77,0 82,7 87,4 91,1 95,9

Ppoor (%) 93,1 95,9 97,6 99,0

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Errechnete Daten

Für alle Behandlungsoptionen

• PM und PP (mean P aller Patienten, die eine Behandlungsoption hatten oder nicht hatten)

• Ratio zwischen observed (mortality oder „poor outcome“) und „expected (probability für Mortalität oder schlechtes Ergebnis) (O/E-Ratio)

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O/E-Ratio

• Liegt diese O/E-Ratio über 1, dann führt eine Maßnahme zu einer höheren als erwarteten Mortalitätsrate oder Rate an schlechtem Behandlungserfolg – i.e. diese Maßnahme ist nicht vorteilhaft, möglicherweise sogar schädlich.

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O/E-Ratio

• Liegt diese O/E-Ratio unter 1, dann führt eine Maßnahme zu einer geringeren als erwarteten Mortalitätsrate bzw. Rate an schlechtem Behandlungserfolg – i.e. diese Maßnahme ist zumindest nicht schädlich, wahrscheinlich sogar vorteilhaft.

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Statistik

• Unterschiede zwischen Proportionen wurden mittels Chi²-Test auf statistische Relevanz geprüft. Unterschiede zwischen Mittelwerten wurden mittels T-Test auf statistische Relevanz geprüft. Eine Irrtumswahrscheinlichkeit von <5% (= p-Wert von < 0,05) wurde als signifikant gewertet.

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Ergebnisse

Die erste Phase der Studie bestätigte dass– Alter– Schwere des SHT (= GCS score, Pupillen), und – Schwere des Traumas

den größten Einfluss auf Mortalität und Morbidität nach SHT haben; die Faktoren erklären >80% des beobachteten Ergebnisses!

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Relevant für Empfehlungen

• Einfluss von Zeitfaktoren: – rascher Transport an ein geeignetes Zentrum – rasche Durchführung der ersten CT-

Untersuchung– kurzes Intervall zwischen CT und Operation

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Relevant für Empfehlungen

• Adäquates Monitoring:– Verwendung der Kapnografie bei allen

beatmeten Patienten– Verwendung der Thrombelastografie zur

Optimierung der Gerinnung vor allem bei Patienten jenseits des 60. Lebensjahres, die sehr häufig gerinnungshemmende Mittel einnehmen

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Relevant für Empfehlungen

• Infusionstherapie:– Keine Verwendung von Ringerlaktat– Verwendung von HES, Ringerlösung, oder

anderen balancierten Elektrolytlösungen– Großzügige Indikationsstellung für die Infusion

von hypertonem NaCl (bzw. HyperHES)

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Relevant für Empfehlungen

• Adäquate Ventilation: Normoventilation als Zielgröße, monitiert durch Kapnografie

• Keine Verwendung von Steroiden

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Vorläufige Empfehlungen

• Die zuvor genannten Punkte wurden in die vorläufigen Empfehlungen eingearbeitet

• Im übrigen orientierten sich die vorläufigen Empfehlungen an vorliegenden guidelines

• Die vorläufigen Empfehlungen wurden in den beteiligten Zentren implementiert, und die Ergebnisse ausgewertet

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Kosten des ProjektsBMG AUVA

Datum Summe Datum SummeDez.08 24933,94 Apr.09 13918,80Dez.09 45143,80 Sep.09 5698,80Dez.10 43738,79 Jul.10 11925,00Dez.11 28211,15 Okt.11 10340,36Dez.12 31806,33 Jun.12 11622,00

Jän.13 20000,00Summe 173834,01 Summe 59586,16Budget 174918,97 Budget 60000,00

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DanksagungBMG: MR Dr. M. Arrouas, V. Plank

AUVA: Dir. Prof. Dr. H. Pelinka, Dir. Dr. A. Greslehner

Ärztinnen/e der beteiligten Zentren• KH Amstetten: Dr. A. Frisch, Dr. A. Liedler, Dr. H. Schmied • LKH Feldkirch: Dr. R.Folie, Prim. Doz. Dr. R. Germann, J. Graber • Uniklinik Graz: Dr. K. Michaeli, Dr. R. F. Oswald, Dr. A.

Waltensdorfer • UKH Graz: Dr. T. Haidacher, Dr. J. Menner • KH Horn: Dr. A. Hüblauer, Dr. E. Nödl • Uniklinik Innsbruck: Dr. C. Freund, Doz. Dr. KH Stadlbauer • LKH Klagenfurt: Dr. M. Oher, Dr. E. Trampitsch, Dr. A. Zechner• AKH Linz: Dr. F. Gruber, Dr. W. Mitterndorfer, Mag. S. Rathmaier

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Danksagung• UKH Linz: Dr. N. Bauer • LKA Salzburg: Dr. P. Hohenauer • UKH Salzburg: Dr. J. Lanner, Prim. Prof. Dr. W. Voelckel • KH Sankt Pölten: Dr. C. Mirth • KH Schwarzach: Dr. H. Artmann, Dr. B. Cudrigh • KH Wiener Neustadt: Dr. D. Csomor, Dr. G. Herzer, Dr. A. Hofinger ,

Prim. Dr. H. Trimmel • UKH Wien XII: Dr. V. Lorenz, Prim. Prof. Dr. H. Steltzer

INRO: Dr. A. Brazinova, Prof. Dr. M. Rusnak, Dr. J. Leitgeb, Dr. M. Majdan

Datenbank-Service: Dr. I. Janciak, M. Navratil

Freie Mitarbeiterinnen: Dr. C. Hauser, L. Krajcovicova, D. Mastelova, V. Rehorcikova, F. Riedler

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DANKE FÜR IHR INTERESSEwalter.mauritz@igeh.org

International Neurotrauma Research Organisation (IGEH/INRO)

www.igeh.org