1

ВАРІАНТИ ПЕРЕБІГУВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

ШЛУНКА ТА ДПКЛЕКЦІЯ

професор кафедри внутрішньої професор кафедри внутрішньої медицини, клінічної фармакології та медицини, клінічної фармакології та

професійних хворобпрофесійних хвороб

д.м.н. Хухліна О.С.д.м.н. Хухліна О.С.

2

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА (ПЕПТИЧНА ВИРАЗКА) – ПЕРВИННЕ ХРОНІЧНЕ РЕЦИДИВУЮЧЕ

ЗАПАЛЬНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ З ФОРМУВАННЯМ ЛОКАЛЬНОГО ЕРОЗИВНО-ВИРАЗКОВОГО

УШКОДЖЕННЯ (ДЕФЕКТУ) СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ШЛУНКА ТА ДПК ІНФЕКЦІЙНОГО ЧИ

НЕІНФЕКЦІЙНОГО ПОХОДЖЕННЯ, ЯК ВІДПОВІДІ НА ПОРУШЕННЯ ЕНДОГЕННОГО

БАЛАНСУ МІЖ МІСЦЕВИМИ ЧИННИКАМИ АГРЕСІЇ ТА ЗАХИСТУ.

ЗАХВОРЮВАНІСТЬ 6-10%МСКХ 10 перегляду ВХ належать рубрики: К 25.0 – К 28.0

3

ФАКТОРИ РИЗИКУ:1. Чоловіча стать (4:1).2. Генетична схильність:

• успадковується збільшена кількість обкладових клітин в залозах шлунка (> к-ть HСl),

• високий вміст пепсиногену І, ІІ, гастрину;• підвищена чутливість обкладових клітин до гастрину;• наявність 0(І) групи крові, Rh+;• НLA-антигени В15, В5, В35;• < активності α1-антитрипсину, α2-макроглобуліну;• дефіцит шлункового слизу (фукоглікопротеїнів);• дефіцит секреторного Ig A;• дефіцит ЛФ, 3-ї фракції холінестерази;• розлади моторики гастро-дуоденальної зони (підвищений

тонус n. vagus (ваготонія)).

4

ФАКТОРИ РИЗИКУ:3. Паління.4. Психоемоційні стресові стани.5. Зловживання екстрактивними стравами (бульон,

копчення), гострою, кислою, пряною, грубою, гарячою, холодною їжею, кавою, алкогольними напоями.

6. Порушення режиму харчування (тривалі перерви між вживанням їжі).

7. Вживання медикаментозних засобів: НСПЗ, ГКС, резерпіну.

8. Хронічні захворювання: ХОЗЛ, БА, ХСН, ЦП, хронічний холецистит, панкреатит.

9. Шкідливі професійні фактори.

5

ЕТІОЛОГІЯ

• Продукує ферменти: уреазу, ЛФ, глюкофосфатазу, протеазу, муциназу, фосфоліпази, СОД, гемолізін, білки, що гальмують секрецію HCl, адгезини.

• Середовище проживання: шлунковий слиз, шлункові ямки, здатен до адгезії до шлункового епітелію, штопороподібного руху. рН – 4-6.

• У несприятливих умовах набувають кокової форми – неактивні.

• Знаходять у слині, зубному нашаруванні, випорожненнях.

• Н.Р. виявляють у 100% хворих на ВХ ДПК, 80-90% - ВХ шлунка.

1. Helicobacter pylori – мікроаерофільна, Грам-негативна бактерія, S-подібної форми (Б.Маршалл, Д.Уоррен (1983)).

6

ПАТОГЕНЕЗHelicobacter pyloriУреаза Н.р. розщеплює сечовину з утворенням аміакуАміак нейтралізує HCl з утворенням лужного середовища,

олужнення мембран клітин, дистрофія, цитоліз.Адгезія Н.р. на покривно-ямковому епітелії антрального відділу

шлунка.Муциназа, протеази, фосфоліпази Н.р. розщеплюють муцин,

фосфоліпіди, білки – зниження в’язкості слизу, пошкодження слизутворюючого епітелію, проникнення Н.р. вглиб слизової оболонки, розмноження.

Аміак: посилює секрецію гастрину, ослабляє – соматостатину, що підвищує кислотність шлункового соку в 2-3 рази і секрецію пепсину.

Ендотоксин Н.р. індукує продукцію медіаторів запалення: ІЛ-1, ІЛ-8, ВРОЛ нейтрофілами, лімфоцитами – вторинне пошкодження.

Цитотоксини Н.р.: вакуолізуючий, СаGA-токсин (асоційований білок) – структурні зміни слизової оболонки

ВИРАЗКА

7

ЕТІОЛОГІЯ2. Н.р.-негативні виразки: вживання

нестероїдних протизапальних засобів дуоденальна карцинома, целіакія, хвороба

Крона, пенетруючий рак головки підшлункової залози, цироз печінки, ниркова недостатність, цукровий діабет, лімфома, саркома, лейоміома, поліцитемія, амілоїдоз IV типу, сифіліс, ВІЛ-інфекція, цитомегаловірус, вірус простого герпесу, туберкульоз

8

Дисбаланс захисних та агресивних факторів у розвитку ВХ:

1. Захисні:• захисний слизовий бар’єр• секреція бікарбонатів• активна регенерація поверхневого епітелію• оптимальне кровопостачання• антродуоденальне кислотне гальмування• противиразкові аліментарні фактори• локальний синтез захисних простагландинів,

ендорфінів, енкефалінів• імунний захист

9

Дисбаланс захисних та агресивних факторів у розвитку ВХ:

2. Агресивні:• гіперпродукція соляної кислоти та пепсину:• гіперплазія обкладових клітин, головних клітин• ваготонія• підвищення чутливості шлункових залоз до нервової та

гуморальної стимуляції• хелікобактерна інфекція• ульцерогенні аліментарні фактори• дуодено-гастральний рефлюкс, гастро дуоденальна

дисмоторика• зворотна дифузія Н+• автоімунна агресія.

10

Клініка типового варіанту ВХ:1. Больовий синдром (подразнення HCl симпатичних

нервових закінчень у ділянці дна виразки, моторні розлади (пілороспазм), спазм судин (ішемія) навколо виразки):

Локалізація: епігастральна ділянка (шлунок - центр, зліва, ДПК – справа);

кардіальний відділ шлунка – біль за грудиною, у ділянці серця;постбульбарний відділ – у спині, правій епігастральній ділянці.

Час виникнення: ранній (30-60хв після їди), тривалість 1,5-2год.- шлунок; пізній (через 1,5-2 год після їди), нічний, „голодний” (ч-з 6-7 год після їди) - ДПК.

Характер болю: ниючий, тупий – 70%, у 30% - інтенсивний.Купування болю: антациди, молоко, вживання їжі - ДПК, голод, блювання приносить полегшення - шлунок.

Періодичність болю: загострення до 6-8 тижнів – весна, осінь.

11

Клініка типового варіанту ВХ:

2. Диспептичний синдром:• (шлунково-стравохідний рефлюкс, подразнення HCl

слизової оболонки стравоходу):• Печія, відрижка кислим, їжею.• Нудота, блювання кислим шлунковим вмістом, що

приносить полегшення (зникає біль).• Розлади апетиту („ситофобія”).3. Розлади моторної функції товстої кишки:• Закрепи (спастичні скорочення товстої кишки,

вживання антацидів).

12

Об’єктивне дослідження• Астенічний тип конституції• Ваготонія: холодні, вологі кінцівки,

мармурового відтінку, брадикардія, артеріальна гіпотензія.

При пальпації живота:• Болючість у епігастральній ділянці,• Локальне напруження передньої черевної

стінки.• +С-ми Менделя, Образцова-1, Образцова-2

13

Лабораторна діагностика:

1. Дослідження секреторної функції шлунка (з пентагастрином, гістаміном):• МАО (максимальна кислотна продукція) – к-ть обкладових

клітин та їх функціональний стан. N чол. – 18-26 ммоль/год• ВАО (базальна) – до 5 ммоль/год• МАО чол. ≥32-35 ммоль/год, жін ≥ 22-26 ммоль/год • ВАО≥ 7 ммоль/год - гіперацидність, гіперплазія

обкладових клітин• МАО чол. ≤4-5 ммоль/год, жін ≥ 2,5-3,5 ммоль/год – атрофія

слизової оболонки шлунка.2. рН-метрія : підвищення кислототвірної функції

шлунка (N в тілі шлунка=1,3-1,7).3. Ан. кала на скриту кров (р-я Грегерсена) - +

при кровотечах

14

Інструментальна діагностика:1. ЕГДФС: виразковий дефект• округлої, овальної, щілиноподібної форми від 1мм до 5-6

см,• дно гладке, покрите фібринозним нашаруванням, краї

підняті, щільні, слизова навколо гіперемована, набрякла.• загоєння супроводжується зменшенням зони гіперемії,

розмірів виразки з утворенням рубця „червоного”, „білого”.

2. Дослідження біоптату: з дна – детрит, слиз з домішками лейкоцитів, еритроцитів, злущеного епітелію; слизової – гостре запалення (набряк, інфільтрація лімфоцитами, розширення судин).

15

ЕГДФС:

16

ЕГДФС:

17

18

19

20

Інструментальна діагностика:3. Визначення контамінації Helicobacter pylori:• Уреазний тест (експрес, де-нол-тест Яманучі):

сечовина+бактеріостатичний препарат+фенол-рот. Зміна забарвлення індикатора рН на малинове у випадку

олужнення середовища (сечовина розщеплюється уреазою до аміаку).

• С13-уреазний дихальний тест (масс-спектрометр)– з утворенням аміаку і СО2 (інфікованість Н.р. – за кількістю С13 у повітрі, що видихається (N=1%):

3,5% - легка; 3,5-6,4% - середня; 6,5-9,4% - тяжка; ≥9,5 - вкрай тяжка інфікованість.

21

Інструментальна діагностика:3. Визначення контамінації Helicobacter pylori:• Цитологічне дослідження: мазки-відбитки слизової

оболонки антрального відділу шлунка при ГДФС із забарвленням за Романовським-Гімзе: Зб. Х 360.

+ - до 20 мікробних тіл в п.з.; ++ - до 50 мікробних тіл в п.з.; +++ - ≥50 м.т.в п.з.• Мікробіологічний метод: посів з біоптатів слизової

оболонки на кровяне середовище.• Гістологічний метод: виявлення Н.р. у біоптатах слизової

оболонки.• Імуногістохімічний метод - з моноклональними антитілами.• Імунологічний метод дослідження титру а/т проти Н.р.

22

Інструментальна діагностика:

23

Інструментальна діагностика:

4. Рентгенологічне дослідження: • симптом „ніші”, стійка контрастна пляма; • дуоденогастральний рефлюкс;• конвергенція складок у місці виразки;• локальні спазми шлунка та ДПК;• с-м „вказуючого пальця” де Кервена;• деформація шлунка;• ДПК внаслідок перигастриту, перидуоденіту.

24

Рентгенологічне дослідження:

25

Рентгенологічне дослідження:

26

Рентгенологічне дослідження:

27

Рентгенологічне дослідження:

28

КТ перфоративної виразки:

29

Класифікація ВХ 1. Локалізація із

вказівкою на розміри виразки:

• Шлунка• ДПК (цибулини,

постбульбарна)• Поєднана ВХ шлунка та

ДПК• Гастроєюнальна

виразка (анастомозу)2. Етіологія: • Н.р.-позитивна виразка• Н.р.-негативна виразка• змішана

3. Фаза ВХ: • Активна (загострення)• Рубцювання• Рубця• Тривало не рубцюється

4. Стадія: І – передвиразка (гастрит В)ІІ – пептична виразка

неускладненаІІІ – пептична виразка

ускладненаIV – хвороби оперованого

шлунка

30

Класифікація ВХ 5. Ускладнення:• Кровотеча, перфорація,

пенетраця, стеноз воротаря, малігнізація

6. Супутні морфо-функціональні зміни:

• Локалізація та активність гастриту, дуоденіту;

• Наявність та ступінь атрофії;• Наявність та ступінь

метаплазії;• Наявність ерозій та поліпів;• Гастро-езофагеальний,

дуодено-гастральний рефлюкс;

• Стан секреторної та моторної функції.

7. Ступінь тяжкості перебігу: • Легкий (загострення 1 раз

у 1-3 роки, помірний біль 4-7 днів, виразка неглибока, малих розмірів ≤0,5см)

• Середньої тяжкості (рецидиви 2 рази в рік, виражений біль 10-14 днів, диспепсичні розлади, виразка глибока)

• Тяжкий перебіг (загострення ≥2-3 разів в рік, тривалий, резистентний больовий синдром, виражена диспепсія, схуднення, часті ускладнення).

31

Приклад формулювання діагнозу:

Виразкова хвороба шлунка ІІст., Нр-позитивна, з локалізацією на задній стінці тіла (1,0см), фаза загострення середньої тяжкості.

Хронічний ерозивний гастрит В, асоційований з Нр, фаза загострення.

32

Варіанти перебігу ВХ:• Виразка кардіального відділу шлунка –

у чоловіків ≥45 років;• Ранній біль - 15-20 хв після їди під

мечоподібним відростком;• Ірадіація у ділянку серця• Вираженя печія, відрижка (недостатність

кардіального сфінктера, кила стравохідного отвору діафрагми)

33

Варіанти перебігу ВХ:• Виразка малої кривизни шлунка –

найчастіша локалізація у шлунку• вік ≥40 років, похилий, старечий вік• Біль у лівій епігастральній ділянці, ч-з 1-1,5

год після їди, іноді пізні• Інтенсивність значна• Супроводжуються печією, нудотою,

блюванням• Ускладнення: кровотеча – 15%, малігнізація

10%.

34

Варіанти перебігу ВХ:

• Виразка великої кривизни шлунка (рідко): чоловіки похилого віку

• Біль справа• Ускладнення: малігнізація 50%.• Виразка антрального відділу шлунка (препілоричні)

10-16%• Молодий вік• Клінічно = виразка ДПК, + с-м Менделя справа у

епігастральній ділянці.• Кислототвірна функція підвищена.• Ускладнення: кровотеча – 15-20%, малігнізація – у

осіб похилого віку.

35

Варіанти перебігу ВХ:• Виразка пілоричного каналу (3-8%)• Тривалий перебіг загострення• Виражений больовий синдром, біль

переймоподібний (3-40хв), у 30% - пізні, голодні, нічні, у 70% - не пов’язані з вживанням їжі;

• Часте блювання кислим вмістом• Постійна печія, гіперсалівація, відчуття

переповнення епігастрію після їди.• Ускладнення: стеноз воротаря, кровотечі,

перфорація, пенетрація у підшлункову залозу, 3-8% - малігнізація.

36

Варіанти перебігу ВХ:• Виразка цибулини ДПК:• Вік ≤40 років;• Частіше чоловіки• Біль у правій епігастральній ділянці – ч-з

1,5-2 год після їди, нічні, ранні, ранішні, голодні.

• Характерна сезонність загострень (весна, осінь)

• +с-м Менделя справа.• Ускладнення: перфорація виразки.

37

Варіанти перебігу ВХ:• Задня стінка цибулини ДПК: • +спазм сфінктера Одді, дискінезії жовчного міхура

(тупий біль у правій підреберній ділянці, під лопаткою)• Ускладнення: Пенетраця виразки в ПЗ, печінково-

дуоденальну зв’язку, реактивний панкреатит.• Постбульбарні виразки 5-7%:• Частіше - чоловіки ≥40-60 років• Інтенсивний біль в правому верхньому квадранті

живота, ірадіація у спину, переймоподібний (жовчокам’яна хвороба)

• Біль через 3-4 год після їди, біль знімається вживанням їжі (ч-з 20 хв)

• Ускладнення: кишкова кровотеча, перивісцерит, перигастрит, пенетрація, стеноз ДПК, механічна жовтяниця.

38

Варіанти перебігу ВХ:

• Поєднані і множинні (більше 2-х) виразки шлунка та ДПК:

• Повільне рубцювання, часте рецидивування, часті ускладнення, атипова клініка.

• Великі (≥0,7см ДПК, ≥1см – шлунок), гігантські виразки (≥2см):

• Локалізація на малій кривизні.• Значна інтенсивність болю• Швидке виснаження (кахексія)• Ускладнення: кровотечі, пенетрація в ПЗ,

перфорація, малігнізація.

39

Варіанти перебігу ВХ:• Особливості перебігу ВХ у осіб

підліткового та юнацького віку:• Висока частота ВХ ДПК• Латентний, атиповий перебіг, слабко

виражений больовий синдром• Значні нейро-вегетативні розлади:

пітливість, артеріальна гіпотензія, дратівливість.

• Підвищена кислототвірна функція шлунка.• Шлункова гіпертензія• Рідко ускладнюється• Швидко загоюються.

40

Варіанти перебігу ВХ:• Особливості перебігу ВХ у осіб похилого

та старечого віку:• Слабкий больовий синдром• Локалізація у шлунку• Значний діаметр та глибина виразкового

дефекту• Резистентність до терапії, погано

загоюються.• Часте ускладнення кровотечею,

малігнізація• Постійна необхідність диф. діагностики з

раком шлунка.

41

Лікування ВХ:МААСТРИХТСЬКИЙ КОНСЕНСУС-ІІІ (2005)1. Стандартна ерадикаційна терапія Helicobacter pylori• Перша лінія терапії (7 днів) три- або чотирикомпонентна:

Варіанти ІПП Кларитроміцин Метронідазол Амоксицилін

Варіант 1 Омепразол 20мг 2 рази*

500мг 2 рази - 1000мг 2 рази

Варіант 2 Омез 20мг 2 рази*

500мг 2 рази 400 (500) мг 2 рази

-

• * - або Ланзап (Ланзопразол) 30 мг 2 рази• Пантопразол 40мг 2 рази• Рабепразол 20мг 2 рази• Езомепразол 20 мг 2 рази

42

Лікування ВХ:Друга лінія терапії (7 днів) :

Вісмут ІПП Тетрациклін Метронідазол

Вісмуту субцитрат 120мг 4 рази

Вісмуту субсаліцилат 600мг

4 рази

Омез 20мг 2 рази*

500мг 4 рази 500 мг 3 рази

• * - або Ланзап 30 мг 2 рази• Пантопразол 40мг 2 рази• Рабепразол (парієт) 20мг 2 рази• Езомепразол (нексіум) 20 мг 2 рази

43

Лікування ВХ:• Комбіновані лікарські засоби:• Пілорид (рантідин-вісмут цитрат 400мг)• Гастростат (вісмуту діцитрат 107,7мг + тетрацикліну гідро

хлорид 250 мг +метранідазол 200мг).• Пілобакт (омепразол 20 мг, кларитроміцин 250 мг, тінідазол

500мг).• Пілобакт-нео (омепразол 20 мг, кларитроміцин 500 мг,

амоксицилін 1000мг).• Орністат (рабепразол 20 мг + орнідазол 500мг +

кларитроміцин 500мг). • При неефективності – терапія відчаю:• Омез (Ланзап) + амоксіцилін (3г/добу) 10-14 днів;• Омез + амоксіцилін (2г/добу)+левофлоксацин 7-10 днів;• Ланзап + вісмут + тетрациклін+фуразолідон 7 днів;• Виявлення чутливості Н.р. за антибіотикограмою.

44

Лікування ВХ:2. Терапія антисекреторними антацидними

препаратами 6-8 тижнів • ІПП: Омез (омепразол) 20 мг 2 рази, Ланзап (ланзопразол)

30 мг 2 р., пантопразол 40мг 2 рази, рабепразол (парієт) 20мг 2 рази, езомепразол (нексіум) 20 мг 2 рази

• Блокатори Н2-гістамінових рецепторів: Зоран (ранітидин) 300-600мг, фамотидин (квамател) 40мг

• М-холінолітики: гастроцепін 50-100мг, бускопан 30-60мг• Антациди: фосфалюгель, гастерін, маалокс, альмагель,

алюмаг, кондрацид, топалкан, ренні3. Прокінетики: перистил, метоклопрамід (церукал),

домперидон (мотиліум), периліум, цизаприд (координакс)4. Цитопротектори: мізопростол (сайтотек), сукральфат

(алсукрал, вентер) 5. Стимулятори репарації у СОШ: рибоксин, ербісол.

45

Ускладнення ВХ:

• Кровотеча з виразки

Діагностичні критерії:• Криваве блювання, мелена, с-ми гострої крововтрати;ЕГДФС:• Наявність у кратері виразки судини, що кровоточитьЗАК: постгеморагічна анеміяГематокрит нижче 35, позитивна реакція Грегерсена.

46

Лікування кровотечі:

Фіброгастроскопічні:• електрокоагуляція• діатермокоагуляція• лазерна коагуляція• склеротерапія• емболізаціяв/в Омез, Ланзап,свіжозаморожена плазма,

поліглюкін, рефортан, реосорбілакт

соматостатин, діцинон

47

Перфорація виразки:Діагностичні критерії:• Кинжальний біль;• Напруження ПЧС;• + с-м Щоткіна-

Блюмберга ЗАК: Лейкоцитоз, зсув

формули вліво, ↑ШОЕ.R: наявність газу праворуч

під діафрагмою.УЗД: вільна рідина,

запальний інфільтрат у черевній порожнині

48

Перфорація виразки:

Діагностичні критерії:

R: наявність газу праворуч під діафрагмою.

49

Пенетрація виразки:Діагностичні критерії:• Збільшення

інтенсивності та тривалості болю, поява ірадіації болю у бік органа пенетрації.

Лапароскопія: Виявляються припаяні органи.

R: значна глибина виразки, відсутність перистальтики у зоні виразки.

УЗД: зміна УЗ картини органа у який пенетрувала виразка

50

Хронічна виразка:Діагностичні критерії:• Періодичний

ниючий біль у епігастральній ділянці при порушенні дієти, “німа” виразка.

R: значні розміри виразки.

ЕГДФС: великі, гігантські виразки, кальозні

51

Пілородуоденальний стеноз:

Діагностичні критерії:• Переповнення,

розпирання після їди, відрижка тухлим, блювання вчорашньою їжею, схуднення;

• Шум плескоту ч-з кілька годин після їди, опущена н/межа шлунку

ЕГДФС: Наявністьшлункового вмісту натще

52

Пілородуоденальний стеноз:

R: розширення шлунку, залишок контрасту більше 6 годин

53

• Julio Alejandro Murra-Saca MD. Notes on Cyber Gastroenterology http://www.murrasaca.com/endoscopy• Johns Hopkins Medical Institutions Gastroenterology & Hepatology

resource center http://hopkins-gi.nts.jhu.edu/