Upload
amiruddin
View
232
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ustek pengawasan sanitasi
Citation preview
7/21/2019 Ulfa Consultant PGWS SANITASI
http://slidepdf.com/reader/full/ulfa-consultant-pgws-sanitasi 1/14
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Amiruddin
Jabatan : Pimpinan Cabang
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. ULFA CNSUL!AN!
A"amat : J". #kan $urami %e". Bu&" %e'. Biau
!e"eph&ne ( Fa) : *
+mai" : *
,enyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
-. Saya se'ara hukum mempunya kapasitas menandatangani k&ntrak
berdasarkan Akte N&taris: N&./0 !angga" / Juni 120 dengan N&taris Sri
3artini 4id5a5a0 S3. Serta Akte Perubahan Anggaran 6asar Perser&an
%&manditer N&: 7 tangga" -8 Pebruari 19 dengan N&taris ,asnawati0 S30
,.%n. 6an Akte Pendirian Cabang dan %uasa N&: -8 tangga" -/ kt&ber 1-1
dengan N&taris V&nny Anastasia0 S30 ,.%n.
1. Saya bukan sebagai pegawai %ementrian ( Lembaga ( Satua %er5a Perangkat
6aerah ( #nstitusi "ainnya.
. Saya tidak sedang men5a"ani sanksi pidana.
8. Saya tidak sedang dan tidak akan ter"ibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait0 "angsung maupun tidak "angsung da"am pr&ses
pengadaan ini.
2. Badan usaha yang saya waki"i tidak masuk da"am da;tar hitam0 tidak da"am
pengawasan pengadi"an0 tidak pai"it0 dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan.
/. Sa"ah satu dan atau semua pengurus badan usaha yang saya waki"i tidak
masuk da"am da;tar hitam.
<. 6ata = data saya ( badan usaha yang saya waki"i ada"ah sebagai berikut :
7/21/2019 Ulfa Consultant PGWS SANITASI
http://slidepdf.com/reader/full/ulfa-consultant-pgws-sanitasi 2/14
A. Data Administrasi.
Umum
-. Nama >P!(CV(Firma(
%&perasi (Per&rangan
: CV. ULFA CNSUL!AN!
1. Status Pusat Cabang
. A"amat %ant&rPusat
N&m&r !e"eph&ne
N&m&r Fa)
+*,ai"
: J". %erukunan Barat - B"&k % N&.<8 >B!P?,akassar
: *
: *
: *
8. A"amat %ant&rCabang
N&. !e"eph&ne
N&. Fa)
+*,ai"
: J". #kan $urami %e". Bu&" %e'. Biau
:
:
:
B. Izin Usaha.
N&. S#UP
,asa Ber"aku #5in Usaha
#nstansi Pemberi #5in
Usaha
: 2(<<8(S#UP%*P(-8(%PAP !angga" : -9 Juni
1-
: -9 Juni 1-2
: %ant&r Pe"ayanan Administrasi Peri@inan,akassar
C. Izin Lainnya.
N&. #UJ%
,asa Ber"aku #5in Usaha
#nstansi Pemberi #5inUsaha
: 2(-7<(#UJ%(%PAP(-(1-
: 2(-77(#UJ%(%PAP(-(1-
!angga" : -< Januari 1-
: - 6esember 1-2
: %ant&r Pe"ayanan Administrasi Peri@inan
,akassar
N&. !6P
,asa Ber"aku #5in Usaha
#nstansi Pemberi #5in
: 2(-79(!6PCV*(-8(%PAP !angga" : -9 Juni
1-
: -9 Juni 1-2
X
7/21/2019 Ulfa Consultant PGWS SANITASI
http://slidepdf.com/reader/full/ulfa-consultant-pgws-sanitasi 3/14
Usaha : %ant&r Pe"ayanan Administrasi Peri@inan
,akassar
7/21/2019 Ulfa Consultant PGWS SANITASI
http://slidepdf.com/reader/full/ulfa-consultant-pgws-sanitasi 4/14
D. Landasan Huum P!ndirian P!rusahaan.
-. Akte Pendirian P!(CV(Firma(%&perasi
a. N&. Akte : /
b. !angga" : / Juni 12
'. Nama N&taris : Sri 3artini 4id5a5a0 S3
1. Akte Perubahan !erakhir
a. N&. Akte : -8
b. !angga" : -/ kt&ber 1-1
'. Nama N&taris : V&nny Anastasia0 S30 ,.%n.
E. P!n"urus#. K$misaris % untu P& '
N$
Nama N$. K&P (a)atan Da*am P!rusahaan
+. Dir!si , P!n"urus Badan Usaha
N$
Nama N$. K&P (a)atan Da*am
P!rusahaan
-.
1.
3a5i ,uhammad %irsan0S+
Amir S0 S!
1-.2--.-8//.1
1-.2-8.1<9./-
6irektur
4aki" 6irektur
F. Data K!uan"an
#. Susunan K!-!mi*ian Saham
N$ Nama N$. K&P A*amat P!rs!nta!
-. 3a5i ,uhammad %irsan0S+ 1-.2--.-8//.
1
J". %erukunanBarat - B"&k % N&.<8 >B!P?,akassar
<
1. Amir S0 S! 1-.2-8.1<9./-
J". %erukunanBarat - B"&k % N&.8 >B!P?,akassar
7/21/2019 Ulfa Consultant PGWS SANITASI
http://slidepdf.com/reader/full/ulfa-consultant-pgws-sanitasi 5/14
+. Paa
a. N&m&r P&k&k 4a5ib Pa5ak : 1.8/.1<.7*98.
b. Bukti "ap&ran Bu"anan
-. PPh Pasa" 1-
a. N&m&r
!angga"
b. N&m&r
!angga"
'. N&m&r
!angga"
1. PPh Pasa" 12
a. N&m&r
!angga"
b. N&m&r
!angga"
'. N&m&r
!angga"
. PPN
a. N&m&r
!angga"
b. N&m&r
!angga"
'. N&m&r
!angga"
: !er"ampir: !er"ampir
: !er"ampir
: !er"ampir
: !er"ampir
: !er"ampir
: !er"ampir
: !er"ampir
: !er"ampir
: !er"ampir
: !er"ampir
: !er"ampir
: !er"ampir
: !er"ampir
: !er"ampir
: !er"ampir
: !er"ampir
: !er"ampir
7/21/2019 Ulfa Consultant PGWS SANITASI
http://slidepdf.com/reader/full/ulfa-consultant-pgws-sanitasi 6/14
/. Data P!rs$na*ia
N$ Nama&m-,&"*,B*n,&hn
LahirP!ndidian
(a)atan da*am-r$y!
P!n"a*aman K!ra
&hnS!rti0at,Iaza
# + 1 2 3 4 5
-.1.
.
8.
2.
Abdu" 4ahab0 S!Abdu" 3amid0 S!
Sar5imin0 S!
!. +"an Siddik0S!
Akbar #dris
U5ung Pandang0 12 ,ei-7</
Buttadidia0 ,aret -7<<
Jenep&nt&0 -/ Ju"i -7<
U5ung Pandang0 2 ,ei-7<
B&ne*B&ne0 1- Pebruari-7</
S-0 !eknik Sipi"S-0 !eknik Sipi"
S-0 !eknikArsitektur
S-0 !eknikArsitektur
S!, Pembangunan
Sit +ngineeringSta; Ah"i Sipi"
Sta; Ah"iArsitektur
6ra;ter
#nspe't&r
< !ahun< !ahun
< !ahun
9 !ahun
< !ahun
<71 UJB(<9!(1-1(F!S(SL*U,#(1-
--(A.9(F!%*A(S-*U,#(18
(F!A(SLN*U,#(-77
/ B && 9
7/21/2019 Ulfa Consultant PGWS SANITASI
http://slidepdf.com/reader/full/ulfa-consultant-pgws-sanitasi 7/14
H. DA&A FASILI&AS,PERALA&AN , PERLEN/KAPAN
N$ (!nis
P!ra*atan
(um*a
h
Ka-asitas , Out-ut
-ada saat iniM!r dan &y-!
&ahun
P!m)uat
an
K$ndisi
Bai,Rus
a
L$asi
S!aran
"
Buti
!-!mi*i
# + 1 2 3 4 6 5 7
-.1.
.
8.
%&mputerPrinter
%amera
Sepeda ,&t&r
1 Unit1 Unit
- Unit
- Unit
C&re i<0 C&re i F&"i&0 A8
8 ,egapi)e"
-- CC
#nte" PentiumCan&n iP 1<<0
Can&n ,P 19
Can&n
Vega
1--01--
1--
1-
1/
BaikBaik
Baik
Baik
Bu&"Bu&"
Bu&"
Bu&"
,i"ik,i"ik
,i"ik
,i"ik
7/21/2019 Ulfa Consultant PGWS SANITASI
http://slidepdf.com/reader/full/ulfa-consultant-pgws-sanitasi 8/14
7/21/2019 Ulfa Consultant PGWS SANITASI
http://slidepdf.com/reader/full/ulfa-consultant-pgws-sanitasi 9/14
Pembangunan $edung%ant&r C
Bu&" Peker5aanUmum
-7(PU(1-0 1Apri" 1-
1- 1-
-. PengawasanPembangunan Pagar0Se"asar S dan $udang
Utama %ab.Bu&"
6inasPeker5aanUmum
%ab. Bu&" /(1-.b*-7(PU(1-0 1Apri" 1-
8<.-.0*
1 Apri"1-
12 kt&ber1-
--. Pengawasan !eknisPembangunan Sa"uran6rainase
Utama %ab.Luwu !imur
6inasPeker5aanUmum
%ab. Luwu !imur
-8(%!%(PPC%(6PU% (#V(1-0 -7 Apri"1-
28.8/2.0*
-7 Apri"1-
-2 September1-
-1. %egiatan Pengawasan !eknik ptima"isasi SPA,Pat&pakang0 ngk&a0Panda"a0 Parang Luara0B&r&ngramiDsi0 ParangLabbua0 Lantang0PaD"a"akkang0 ehabSarana dan Prasarana AirBersih 6usun Panda"a%e'. ,arb&0 SanitasiSumur Umum dusunB&ddia %e'. ,arb&0Pengadaan danPemasangan P&mpaSPA, B&nt&kadatt& %e'.P&se" %ab. !aka"ar
Utama %ab. !aka"ar
6inasPeker5aanUmum
%ab. !aka"ar 1-(%!(PU*S6A(E(1-0 - kt&ber1-
12..0* - kt&ber1- 6esember1-
-. Pengawasan !eknisLan5utan Pembangunan
5a"an Bet&n ,anurung* !awakua
Utama %ab.Luwu
!imur
6inasPeker5aan
Umum
%ab. Luwu !imur
/(1(SL(Superisi(A(PU*P(V##(1-0
-7 Ju"i 1-
7<..0*
-7 Ju"i1-
1 6esember1-
-8. Pengawasan Superisi%&nstruksi 170 6s.B&nt&manai0 6s. Jeneta""asa 6s.Labangmani Utara0 6s.Sunggumanai0 6s.B&nt&marannu0 6s. %assi%e'. umbia %ab. Jenep&nt& Pe"abuhan
Utama %ab.Bantaeng
6inasPerikanandan %e"autan
%ab.Bantaeng
%U.9.9(11*PL(APBN(%NS*P+N$(P%P*A,(17011 ,ei 17
87.222.0*
11 ,ei17
-7 kt&ber17
7/21/2019 Ulfa Consultant PGWS SANITASI
http://slidepdf.com/reader/full/ulfa-consultant-pgws-sanitasi 10/14
Laut ,att&angin %ab.Bantaeng
-2. Pengawasan !eknisLan5utan Pengaspa"an%&mp"eks F. 6s. ,aganiLan5utan Pengaspa"anArea %ant&r Camat Nuha0Lan5utan Pengaspa"an Ja"an !&sa"i"i Lan5utanPengaspa"an Ja"an 6a"am
%&ta S&r&aka0Pengaspa"an Ja"an$unung !amb&ra
Utama %ab.Luwu !imur
6inasPeker5aanUmum
%ab. Luwu !imur
/(-('(SU(SUP+V#S#*B,(PU*P(V##(170 < Ju"i17
9.21.0*
< Ju"i 17 9 6esember17
-/. Peker5aan Pengawasan !eknis uas Ja"an*!&wata%e'. P&"ut >3&tmi)? Ja"an %e"urahan,a"ewang %e'. P&"ut>Sirtu? Ja"an B&nt&rit&*,an&ngk&ni %e'. P&"ut>Pas. !a"ud?
Utama %ab. !aka"ar
6inasPeker5aanUmum
%ab. !aka"ar
8(%!(PU6*B,(#E(170 <September 17
.2.0*
<September 17
2 6esember17
-<. Pengawasan !eknisPembangunan (ehabi"itasi Sedang (Berat Bangunan Sek&"ah
Utama %ab.Bantaeng
6isdikp&ra %ab.Bantaeng
27(-8.A(6#%PA(170 9 Juni 17
1.2.0*
9 Juni17
8 N&pember17
-9. Pengawasan %&nstruksi
19 6esa Batu Lappa%ab. Pinrang
Utama %ab.
Pinrang
6inas
%e"autan danPerikanan
%ab.
Pinrang
%u(9.9(-1*
PL(APBN(%NS*P(P%PA,*SS(1907 ,ei 19
87.<2. 7 ,ei
19
/ kt&ber
19
7/21/2019 Ulfa Consultant PGWS SANITASI
http://slidepdf.com/reader/full/ulfa-consultant-pgws-sanitasi 11/14
#. DA&A PEKER(AAN ;AN/ SEDAN/ DILAKSANAKAN > 3anya Untuk Jasa Pemb&r&ngan ?
N$
Bidan"P!!raan
Bidan" ,Su)Bidan" ,
P!!raanL$asi
P!m)!ri &u"as ,P!n""una (asa
K$ntra <' Pr$"r!s &!rahir
NamaA*amat ,&!*-$n
N$ ,&an""a*
Ni*ai K$ntra Pr!stasi
K!ra
7/21/2019 Ulfa Consultant PGWS SANITASI
http://slidepdf.com/reader/full/ulfa-consultant-pgws-sanitasi 12/14
6emikian penyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung 5awab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa data ( d&kumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pema"suan0 maka saya dan badan usaha yang saya
waki"i bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrati;0 sanksi pen'antuman
da"am 6a;tar 3itam0 gugatan se'ara perdata0 dan ( atau pe"ap&ran se'ara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang = undangan.
Bu&"0 -/ September 1-
CV. ULFA CNSUL!AN!
Amiruddin
Pimpinan Cabang
7/21/2019 Ulfa Consultant PGWS SANITASI
http://slidepdf.com/reader/full/ulfa-consultant-pgws-sanitasi 13/14
PAK&A IN&E/RI&AS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Amiruddin
Jabatan : Pimpinan Cabang
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. ULFA CNSUL!AN!
6a"am rangka pengadaan Peren'anaan 6esain Partisipati; 6# pada 6inas
Peker5aan Umum dengan ini menyatakan bahwa:
-. !idak akan me"akukan praktek %&rupsi0 %&"usi0 dan Nep&tisme >%%N?.1. Akan me"ap&rkan kepada AP#P 6inas Peker5aan Umum yang
bersangkutan dan(atau L%PP apabi"a mengetahui ada indikasi %%N
da"am pr&ses pengadaan ini.
. Akan mengikuti pr&ses pengadaan se'ara bersih0 transparan dan
pr&;essi&na" untuk memberikan hasi" ker5a terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang = undangan.
8. Apabi"a me"anggar ha"*ha" yang dinyatakan da"am PA%!A #N!+$#!AS
ini0 bersedia menerima sanksi administratie0 menerima sanksi
pen'antuman da"am da;tar hitam0 digugat se'ara perdata dan(atau
di"ap&rkan se'ara pidana.
Bu&"0 -8 Juni 1-
CV. ULFA CNSUL!AN!
Amiruddin
Pimpinan Cabang
7/21/2019 Ulfa Consultant PGWS SANITASI
http://slidepdf.com/reader/full/ulfa-consultant-pgws-sanitasi 14/14
PEMERIN&AH KABUPA&EN BUOL
DINAS PEKER(AAN UMUM Alamat : Jl. Batalipu No. 09 Telp. Kel. Leok II, Kec. Biau Kab. Buol
DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI
PEKER(AAN =
PEN/A>ASAN &EKNIS SARANA SANI&ASI DAK ? DAU
DAN SANI&ASI DESA NE/ERI LAMA
C@. ULFA CONSUL&AN&